Akutes Koronarsyndrom (RS)

Um den Einstieg in das Thema akutes Koronarsyndrom etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Akuter Thoraxschmerz
• Ort: Einfamilienhaus
• Alarmzeit: 09:32 Uhr
• Anrufer:in: Ehefrau
• Zusatzinfo: männlich, 63 Jahre, starke Brustschmerzen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes wird die Tür von der Ehefrau geöffnet. Der Patient sitzt auf einem Sofa im Wohnzimmer und wirkt sichtlich ängstlich.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist wach und reagiert gezielt auf Ansprache
• Bei der Atemkontrolle wird eine regelmäßige Atemfrequenz von 22/min festgestellt
• Der Patient zeigt eine ausgeprägte Kaltschweißigkeit
• Die Ehefrau, die den Notruf abgesetzt hat, berichtet, dass ihr Mann seit ungefähr 30 Minuten über plötzlich einsetzende Schmerzen in der Brust klagt
• Es sind keine äußeren Verletzungen erkennbar

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine starke Blutung	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil SpO2: 94 % Atemfrequenz: 22/min, regelmäßig	Kein B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 119/min	Akutes C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen sichtbar Temperatur: 37,1 °C Symptome: Brustschmerzen, Angst, Übelkeit Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Ramipril, Insulin, Atorvastatin Patientengeschichte: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 1, Adipositas, Nikotinabusus, Hyperlipidämie Letzte Mahlzeit: Frühstück 07:30 Uhr Ereignis: Plötzliches Einsetzen der Symptomatik in Ruhe Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 1, Adipositas, Nikotinabusus, Hyperlipidämie	Kein E-Problem

 Definition

Akutes Koronarsyndrom

Ein akutes Koronarsyndrom umfasst mehrere Krankheitsbilder, die auf eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Herzens zurückzuführen sind. 

Es umfasst folgende drei Krankheitsbilder:

• ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
• Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)
• Instabile Angina pectoris 

Der STEMI und der NSTEMI können zum akuten Myokardinfarkt zusammengefasst werden. Die Krankheitsbilder sind nicht anhand der Symptomatik unterscheidbar.

Die instabile Angina pectoris und der NSTEMI werden als NSTE-ACS bezeichnet. Nur auf Grundlage von Laborwerten sind diese zu differenzieren.

 Merke

NSTEMI und instabile Angina pectoris lassen sich präklinisch nicht voneinander unterscheiden. Die Differenzierung gelingt erst laborchemisch, anhand des Troponinverlaufs im Krankenhaus. 

 Info

Alternative Einteilung: OMI und NOMI

Die Einteilung in OMI und NOMI orientiert sich daran, ob ein akuter Koronarverschluss eine sofortige Reperfusion erfordert:

• OMI (Occlusion Myocardial Infarction): Myokardinfarkt durch einen akuten oder nahezu vollständigen Koronarverschluss. Ein OMI kann sich als klassischer STEMI, aber auch ohne die dafür erforderlichen ST-Hebungen zeigen
• NOMI (Non-Occlusion Myocardial Infarction): Myokardinfarkt ohne akuten, unmittelbar reperfusionspflichtigen Koronarverschluss. Das weitere Vorgehen richtet sich nach Klinik, Risikoprofil sowie EKG- und Troponinverlauf

OMI ist nicht mit STEMI und NOMI nicht mit NSTEMI gleichzusetzen: Auch hinter einer NSTEMI-Konstellation kann sich ein akuter Koronarverschluss verbergen.

Angina pectoris

 Definition

Angina pectoris 

Angina pectoris ist ein plötzlich auftretendes, meist belastungsabhängiges Brustschmerz- oder Druckgefühl infolge einer vorübergehenden Minderdurchblutung des Herzmuskels. Sie ist ein typisches Leitsymptom der koronaren Herzkrankheit (KHK) und kann in stabile und instabile Formen unterteilt werden.

 Info

Ein ACS entsteht, wenn der Herzmuskel weniger Sauerstoff erhält, als er braucht. Die Ursachen lassen sich orientierend in ein vermindertes Sauerstoffangebot und einen erhöhten Sauerstoffbedarf einteilen.

Die häufigste Ursache ist die Arteriosklerose der Herzkranzgefäße.

Seltener entsteht ein ACS ohne Gerinnsel, zum Beispiel durch einen Krampf eines Herzkranzgefäßes oder wenn der Sauerstoffbedarf des Herzens das Angebot übersteigt.

Zu den Risikofaktoren zählen unter anderem:

• Rauchen
• Arterielle Hypertonie 
• Diabetes mellitus 
• Fettstoffwechselstörung
• Familiäre Häufung

Plaqueschädigung

Der häufigste Auslöser ist eine Verletzung einer Plaque in der Gefäßwand. Entweder reißt ihre dünne Deckschicht auf (= Plaqueruptur), oder ihre Oberfläche wird beschädigt, ohne dass sie ganz aufreißt (= Plaqueerosion). 

In beiden Fällen kommt Material aus dem Inneren der Plaque mit dem Blut in Kontakt. Das aktiviert die Blutgerinnung, und damit beginnt das akute Koronarsyndrom.

Thrombusbildung

Der Körper reagiert wie bei jeder Gefäßverletzung, nur verschließt die Gerinnung hier das eigene Gefäß von innen:

1. Thrombozyten lagern sich an der verletzten Stelle an
2. Sie setzen Botenstoffe frei, die weitere Thrombozyten anlocken und aktivieren
3. Gleichzeitig wird die Gerinnungskaskade aktiviert. Dabei entsteht Fibrin, das die Thrombozyten wie ein Netz zusammenhält. So entsteht ein fester Thrombus 

Gefäßverschluss

Je nach Größe des Thrombus entstehen unterschiedliche Formen des ACS:

• Vollständiger Verschluss: Der Herzmuskel hinter dem Verschluss wird gar nicht mehr durchblutet. Die Schädigung betrifft alle Schichten der Herzwand. Das ist der STEMI
• Teilweiser oder vorübergehender Verschluss: Es fließt noch teilweise Blut am Thrombus vorbei, aber nicht ausreichend. Betroffen sind vor allem die inneren Schichten der Herzwand. Das ist der NSTEMI oder die instabile Angina pectoris

Sauerstoffmangel am Herzmuskel

Der Herzmuskel hat keine Sauerstoffreserven und ist auf eine ständige Versorgung angewiesen. Wird ein Gefäß verschlossen, entsteht in den betroffenen Zellen innerhalb von Sekunden eine Ischämie. Steigt gleichzeitig der Sauerstoffbedarf, etwa durch einen schnellen Puls oder hohen Blutdruck, verschärft sich das Missverhältnis weiter.

Der Sauerstoffmangel hat drei Folgen:

• Schmerz: Die Zellen schütten Stoffe aus, die den typischen Brustschmerz auslösen
• Pumpschwäche: Der betroffene Herzmuskel zieht sich schlechter zusammen. Das Herz pumpt pro Schlag weniger Blut aus, dadurch sinkt das Herzzeitvolumen. Der Blutdruck kann fallen und Blut kann sich in die Lunge zurückstauen.
• Rhythmusstörungen: Die elektrische Steuerung des Herzens gerät durcheinander

Nach etwa 20 bis 40 Minuten beginnen die Herzmuskelzellen abzusterben (= Myokardnekrose). Das betroffene Areal wird narbig umgebaut und trägt zur Pumpleistung nicht mehr bei.

 Achtung

Kardiogener Schock

Ist ein großer Teil des Herzmuskels betroffen, reicht die Pumpleistung nicht mehr aus, um den Körper mit Blut zu versorgen. Es entsteht ein kardiogener Schock.

 Tipp

Kammerflimmern oder andere Herzrhythmusstörungen

Der Sauerstoffmangel bringt die elektrische Steuerung des Herzens durcheinander. Das kann jederzeit passieren, auch wenn die betroffene Person gerade noch gesprochen hat. Deshalb immer daran denken und auf eine Reanimation eingestellt sein. 

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme beim akuten Koronarsyndrom

• Verschluss eines Herzkranzgefäßes: Thrombus nach Plaqueverletzung → Sauerstoffmangel im Herzmuskel
• Herzrhythmusstörungen: gestörte elektrische Steuerung → Kammerflimmern jederzeit möglich
• Pumpschwäche: verminderte Kontraktion → Abfall des Herzzeitvolumens bis zum kardiogenen Schock
• Zeitfaktor: fortschreitender Untergang von Herzmuskelzellen → je schneller die Reperfusion, desto geringer der Schaden

 Merke

Leitsymptom: ein Druck, eine Enge oder ein Brennen hinter dem Brustbein, oft als „Vernichtungsschmerz" beschrieben. Er ist nicht atemabhängig und lässt sich nicht durch Bewegung auslösen.

Häufig treten weitere Begleitzeichen auf:

• Ausstrahlung in einen oder beide Arme, in Kiefer, Hals, Rücken oder Oberbauch
• Kalter Schweiß, Blässe, Übelkeit, Erbrechen
• Atemnot, auch ohne Schmerz
• Angst und Unruhe, oft ein Gefühl von Todesangst
• Herzklopfen, Schwindel, Schwäche

 Tipp

Nicht jeder Herzinfarkt tut in der Brust weh

Bei Frauen, älteren Menschen und Menschen mit Diabetes zeigt sich ein Herzinfarkt oft untypisch, etwa durch Übelkeit, Atemnot, Oberbauch- oder Rückenschmerzen, Schwäche oder Verwirrtheit. Bei Diabetes kann der Brustschmerz durch eine Schädigung der Nerven sogar ganz fehlen. 

 Achtung

Red Flags

• Die Vigilanz nimmt ab
• Der Blutdruck fällt plötzlich, der Puls wird schwach
• Der Puls wird schnell, langsam oder unregelmäßig
• Am Monitor erscheinen neue Herzrhythmusstörungen, zum Beispiel breite, verformte Herzschläge
• Die Atemnot nimmt zu

Anamnese

• S (Symptome): Druck, Enge oder Brennen hinter dem Brustbein, Ausstrahlung in Arme, Hals, Kiefer oder Oberbauch, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Atemnot
• A (Allergien): Allergie gegen ASS oder Heparin?
• M (Medikation): Blutverdünner? Potenzmittel? Eigenes Nitrospray?
• P (Patientengeschichte): Bekannte Herzerkrankung? Früherer Infarkt oder Stent? Bluthochdruck, Diabetes, Schlaganfall?
• L (Letzte…): Letzte Mahlzeit? Letzte Medikamenteneinnahme?
• E (Ereignis): Beginn in Ruhe oder bei Belastung? Verlauf der Beschwerden?
  • Hinweise auf eine andere Ursache? → Aortendissektion, Lungenembolie, Pneumothorax
• R (Risiko): Rauchen? Bluthochdruck? Diabetes? Fettstoffwechselstörung? Familiäre Häufung?
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen

Körperliche Untersuchung

Inspektion

• Haut: blass, kalt, verschwitzt, manchmal bläuliche Lippen
• Haltung: unruhig, oft an die Brust greifend 
• Atmung: schnell, angestrengt

Palpation

• Puls: oft schnell, manchmal langsam oder schwach. Rekap-Zeit messen

Perkussion

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation

• Lunge: feuchte Rasselgeräusche können auf ein begleitendes Lungenödem hinweisen

 Merke

Blutdruck immer an beiden Armen messen. Eine deutliche Differenz zwischen den Armen kann auf eine Aortendissektion hinweisen.

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden beim Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom engmaschig erhoben und wiederholt. Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf.

Orientierende neurologische Untersuchung

Eine verminderte Pumpleistung des Herzens zeigt sich früh am Bewusstsein, weil auch das Gehirn schlechter durchblutet wird. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die Patientin oder der Patient klar und in ganzen Sätzen?
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall nicht zu übersehen. Brustschmerz zusammen mit neurologischen Ausfällen kann außerdem auf eine Aortendissektion hinweisen

12-Kanal-EKG anlegen

 Achtung

Das 12-Kanal-EKG soll innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten Kontakt geschrieben sein. 

Ein EKG zeichnet die elektrische Aktivität des Herzens auf. Das 12-Kanal-EKG betrachtet das Herz aus zwölf Richtungen. Rettungssanitäter:innen legen es an und sorgen für eine saubere Aufzeichnung ohne Störungen. Die Beurteilung übernehmen Notfallsanitäter:innen oder Notärzt:innen. Auffälligkeiten können angesprochen werden.

• Arme und Beine: rot rechter Arm, gelb linker Arm, grün linkes Bein, schwarz rechtes Bein. Alternativ auf Schultern beziehungsweise Oberarmen und Unterbauch
• V1 und V2: rechts und links neben dem Brustbein im 4. Zwischenrippenraum 
• V4: 5. Zwischenrippenraum, senkrecht unter der Mitte des Schlüsselbeins
• V3: genau zwischen V2 und V4
• V5 und V6: auf Höhe von V4 weiter außen, vordere und mittlere Achsellinie 

Vor der Anlage wird die betroffene Person ruhig gelagert, die Haut trocken gewischt, bei Bedarf rasiert und die Elektroden fest aufgeklebt. 

 Tipp

EKG-Extremitätenableitungen: Farben wie bei der Ampel

Beginne am rechten Arm und gehe im Uhrzeigersinn um die Patientin oder den Patienten herum: Rot - Gelb - Grün, also genau die Reihenfolge der Ampel. Die schwarze Elektrode kommt ans rechte Bein, sie dient als Erdung.

• Rot: rechter Arm
• Gelb: linker Arm
• Grün: linkes Bein
• Schwarz: rechtes Bein

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Körperliche Anstrengung vermeiden: Jede Anstrengung erhöht den Sauerstoffbedarf des Herzens zusätzlich
• Angepasste Lagerung: 
  • Hämodynamisch stabil → Oberkörperhochlagerung
  • Hämodynamisch instabil → Flachlagerung erwägen
• Beruhigen und beengende Kleidung öffnen
• Monitoring anlegen: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck. Messungen regelmäßig wiederholen
• Sauerstoffgabe bei SpO₂ unter 90 %: Anpassung der Sauerstofftherapie im weiteren Verlauf entsprechend der klinischen Situation 
• Reanimationsbereitschaft bei instabilen Patient:innen vorbereiten
• 12-Kanal-EKG anlegen und schreiben
• Nachfordern: bei Warnzeichen frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen

Weitere Versorgung

 Merke

Ziel ist die Identifikation behandlungsbedürftiger Situationen, insbesondere eines STEMI. Hierzu sind die schnellstmögliche Ableitung und Befundung eines 12-Kanal-EKGs, notwendig. Bei Nachweis eines STEMI sollte umgehend der zügige Transport in ein Krankenhaus mit einem Herzkatheterlabor erfolgen.

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jedem Lungenödem eingesetzt.

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach dem individuellen Fall. Idealerweise wird eine Klinik mit Herzkatheterlabor und Intensivstation angesteuert. Bei einem STEMI soll die Reperfusion schnellstmöglich nach der Diagnose erfolgen. Die Klinik wird deshalb frühzeitig informiert, im Idealfall mit Übertragung des EKGs per Telemetrie. 

Während des Transports sollte eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei einem STEMI ist eine telefonische Voranmeldung zwingend notwendig.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen werden getragen und gehen nicht selbst zum Fahrzeug, auch nicht für eine kurze Strecke, da jede Belastung den Sauerstoffbedarf des Herzens erhöht
• Kontinuierliches Monitoring: Sättigung, Blutdruck, Herzfrequenz und EKG bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen, der Defibrillator ist griffbereit. Besonders auf neu auftretende Herzrhythmusstörungen und einen Blutdruckabfall achten
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

Für das Herzkatheterteam sind diese Angaben besonders wichtig:

• Uhrzeiten: Beginn der Beschwerden, erster Kontakt, erstes EKG
• EKG-Befund und Verlauf der Beschwerden
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen
• Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien, besonders Blutverdünner
• Verlauf der Werte und aufgetretene Rhythmusstörungen

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand der Brustschmerzen in Ruhe, der Kaltschweißigkeit und der Tachykardie bei bekannten Risikofaktoren ein mögliches akutes Koronarsyndrom. Wegen des akuten C-Problems wird über die Leitstelle das NEF nachgefordert.

Der Rettungssanitäter lagert den Patienten mit erhöhtem Oberkörper und schließt das Monitoring an. Bei einer Sättigung von 94 % erhält der Patient keinen Sauerstoff. Wegen des bekannten Diabetes misst er zusätzlich den Blutzucker, der mit 145 mg/dl im Normbereich liegt.

Das 12-Kanal-EKG liegt sieben Minuten nach dem ersten Kontakt vor. Die Notfallsanitäterin sieht ST-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF und stellt die Verdachtsdiagnose STEMI der Hinterwand. Sie lässt das EKG per Telemetrie an die Klinik senden und meldet den Patienten im Herzkatheterlabor an.

Der Rettungssanitäter misst den Blutdruck an beiden Armen: 148/88 und 145/86 mmHg, kein relevanter Unterschied. Der Patient verneint Blutverdünner, Allergien und Potenzmittel. Parallel richtet der Rettungssanitäter das Material für den intravenösen Zugang. Die Notfallsanitäterin legt den Zugang und verabreicht 250 mg ASS i.v. und 5.000 IE Heparin i.v. Auf Nitrospray verzichtet sie, weil bei einem Hinterwandinfarkt der rechte Ventrikel beteiligt sein kann und der Blutdruck dann stark abfallen könnte. Gegen die Übelkeit erhält der Patient 4 mg Ondansetron i.v.

Kurz darauf trifft das NEF ein. Es erfolgt eine kurze Übergabe an die Notärztin durch die Notfallsanitäterin. Wegen anhaltender starker Brustschmerzen fraktioniert die Notärztin insgesamt 5 mg Morphin i.v., die der Rettungssanitäter vorbereitet hat. Darunter lassen die Schmerzen deutlich nach.

Der Patient wird mit dem Tragestuhl zum Fahrzeug befördert und dort mit erhöhtem Oberkörper auf der Trage gelagert. Der Transport erfolgt unter engmaschiger Kontrolle der Vitalwerte. 

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den Beginn der Beschwerden, die Uhrzeit des ersten EKGs, den EKG-Befund und die verabreichten Medikamente.

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Akutes Koronarsyndrom (RD)
• Schock (RD)
• 12-Kanal-EKG schreiben
• Terminologie (RD)