Amputationsverletzungen (RD)

Um den Einstieg in das Thema Amputationsverletzungen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Amputation Hand
• Ort: Schreinerei
• Alarmzeit: 17:08 Uhr
• Anrufer:in: Arbeitskollege des Betroffenen
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 45 Jahre alt
  • Amputation durch Kreissäge
  • RTH ist ebenfalls alarmiert

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt ein etwa 45-jähriger Patient, angelehnt an einer Werkbank. Die Finger der rechten Hand wurden teilweise durch eine Kreissäge amputiert. Ein Kollege hat bereits eine notdürftige Wundversorgung vorgenommen.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist ansprechbar, aber desorientiert
• Er hat starke Schmerzen
• Der Patient ist blass und kaltschweißig
• Die Wunde ist mit einem provisorischen Druckverband versorgt, es besteht dennoch eine sichtbare Blutung durch den Verband
• Die Umgebung ist stark mit Blut verunreinigt

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer Amputationsverletzung aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hintenangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Lebensbedrohliche, äußere Blutung an der rechten Hand sichtbar	Akutes x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patient spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 95 % Atemfrequenz: 24/min	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis nicht tastbar Zentraler Puls: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 134/Minute	Akutes C-Problem
D	Ansprechbar, desorientiert GCS 13 Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Weit Lichtreagibel	Mittelbares D-Problem
E	Keine weitere Verletzungen ersichtlich Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Mittagessen, um ca. 13:00 Uhr Ereignis: Teilweise Amputation der Finder von der rechten Hand mit Kreissäge Risikofaktoren: Keine	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einer Amputationsverletzung. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Amputationsverletzungen bezeichnen die vollständige oder teilweise Abtrennung einer Gliedmaße oder eines Körperteils infolge eines Traumas. Betroffen sein können z. B. Finger, Hand, Arm, Zehen, Fuß oder Bein.

Klassifikation

Totale und subtotale Amputation:

• Totale Amputation: Vollständige Durchtrennung des gesamten Gewebequerschnitts → keine anatomische Verbindung mehr zwischen proximalem und distalem Abschnitt
• Subtotale Amputation: Gewebeverbindungen (z. B. Haut, Sehnen, Nerven) bestehen noch, jedoch sind kritische Strukturen wie Arterien oder Venen unterbrochen → Eine mikrochirurgische Rekonstruktion ist erforderlich, um eine Nekrose des distalen Abschnitts zu vermeiden.

Subtotale Fingeramputationen können nach Meyer in fünf funktionelle Typen unterteilt werden:

Makro- und Mikroamputation:

• Makroamputation: Amputationen proximal des Hand- oder Sprunggelenks (z. B. Unterarm-, Unterschenkel-, Oberschenkelamputationen)
• Mikroamputation: Amputationen distal dieser Gelenke, z. B. Finger- oder Zehenamputationen
  Im weiteren Sinne werden gelegentlich auch Amputationen kleiner peripherer Strukturen (z. B. Nase, Ohr, Lippe, Zunge) dazugerechnet.

Amputationen entstehen in der Regel durch traumatische Gewalteinwirkung. Je nach Krafteinwirkung und Mechanismus unterscheidet man folgende Typen:

• Scharfe Gewalteinwirkung (z.B. durch eine Klinge):
  • Führt zu einer kompletten oder inkompletten Amputation
  • Glatte, unkontusionierte Wundrändern
  • Diese Verletzungen gelten als besonders günstig für eine Replantation
• Sägeverletzungen durch rotierende oder schwingende Sägen:
  • Verursachen typischerweise begrenzte Quetschungen und zerrissene Wundränder
• Abrissverletzungen (z.B. Hängenbleiben mit Arm oder Hand in rotierender Maschinenwalze):
  • Dehnende, axial wirkende Kräfte
  • Unterschiedlichen Abtrennungshöhe einzelner Strukturen sowie Überdehnung von Gefäßen und Nerven
• Quetschamputationen (z.B. Überrolltrauma)
  • Flächenhafte, stumpfe Gewalteinwirkung
  • Massive Gewebszerstörung 

 Info

Prozentuale Verteilung häufiger Ursachen:

• 53 % der Amputationsverletzungen entstehen im Rahmen eines Arbeitsunfalls
• 18 % entstehen bei Verkehrsunfällen
• 15 % treten bei landwirtschaftlichen Unfällen auf
• 10 % resultieren aus Sägeverletzungen
• 4 % entstehen durch sonstige Unfälle

 Tipp

Nice to know

• Mikroamputationen treten etwa 14-mal häufiger auf als Makroamputationen
• 90 % aller Amputationsverletzungen betreffen die obere Extremität
• Beidseitige Makroamputationen sind extrem selten

 Merke

Reminder: Grundlagen 

Anatomische Grundlagen:

• Haut und Subkutis: Barrierefunktion, enthält Blutgefäße, Schmerz- und Thermorezeptoren
• Muskulatur: Sehr stoffwechselaktiv, hohe Sauerstoff- und Energieabhängigkeit → empfindlich gegenüber Ischämie
• Gefäße: Arterien transportieren sauerstoffreiches Blut, Venen führen Blut ab – bei Durchtrennung Gefahr starker, lebensbedrohlicher Blutung
• Nerven: Sensible und motorische Leitungsbahnen → Ausfallerscheinungen und intensive nozizeptive Reize bei Läsion
• Knochen: Mechanische Stabilität der Extremität, dient als Ansatzpunkt für Sehnen und Muskelursprünge

Physiologische Grundlagen:

• Gewebeperfusion: Voraussetzung für Zellstoffwechsel; bei Amputation sofortige Unterbrechung der Perfusion → Sauerstoffmangel
• ATP-Verbrauch: nach Amputation rascher Verbrauch von ATP, Übergang zu anaerobem Stoffwechsel → Laktatbildung, Azidose
• Entzündungsantwort: Zell- und Gewebetrauma → Freisetzung von Zytokinen und Prostaglandinen → Vasodilatation, Ödem, Schmerz
• Ischämietoleranz: Abhängig von Gewebeart und Temperatur → Muskulatur toleriert Ischämie schlechter als Sehnen oder Haut
• Spontane Blutstillung bei arteriellen Verletzungen:
  • Nach kompletter Durchtrennung einer Arterie kann es zur vorübergehenden, spontanen Blutstillung kommen
  • Die wichtigsten Mechanismen dabei sind:
    • Retraktion des Gefäßes: Die durchtrennten Arterien ziehen sich aufgrund ihrer muskulären Wandstruktur reflexartig zurück, oft tief ins umgebende Gewebe
    • Vasospasmus: Die glatte Muskulatur der Arterien kontrahiert als Reaktion auf die Verletzung, was den Blutfluss weiter reduziert
    • Einrollen der Intima: Die innere Gefäßschicht (Tunica intima) klappt sich nach innen ein und kann das Lumen teilweise verschließen → ähnlich einem natürlichen Verschlussmechanismus
    • Thrombozytenaggregation: An der verletzten Intima lagern sich Thrombozyten an → erste Schritte der primären Hämostase

Amputationsverletzungen resultieren aus einer abrupten, traumatischen Durchtrennung anatomischer Strukturen – einschließlich Haut, Subkutangewebe, Muskulatur, Gefäßen, Nerven und ggf. Skelettanteilen. Die pathophysiologischen Vorgänge sind dabei vielseitig. Sie sind abhängig von Mechanismus, Ausmaß und Lokalisation der Verletzung sowie vom zeitlichen Intervall bis zur definitiven Versorgung.

Gefäßverletzung und Blutung:

• Durch die Durchtrennung von Arterien und Venen kommt es initial zu einer potenziell lebensbedrohlichen Blutung
• Je nach Lokalisation → Gefahr hämorrhagischer Schock

Weichteiltrauma und Entzündungsreaktion:

Insbesondere bei stumpfen, zerrissenen oder gequetschten Verletzungen kommt es zu:

• Zelluläre Desintegration und Freisetzung von proinflammatorischen Mediatoren (z.B. Zytokine, Prostaglandine) → Entwicklung einer lokalen Entzündungsreaktion
• Häufig begleitet von Ödembildung, Vasodilatation und Schmerz
• Bei Replantationsversuch: Risiko einer Ischämie-Reperfusionsschädigung

Neurovaskuläre Beteiligung und Schmerzentstehung:

• Die Läsion peripherer Nerven führt zu einem distalen Sensibilitätsverlust und motorischen Ausfällen
• Gleichzeitig resultiert eine ausgeprägte nozizeptive Aktivierung in einem ausgeprägten Schmerzempfinden

Ischämie-bedingte Schäden am Amputat:

• Ab dem Moment der Durchtrennung kommt es zu einem sukzessiven ATP-Verbrauch → gefolgt von anaerobem Stoffwechsel →  Laktatakkumulation → zelluläre Apoptose

 Info

Eine adäquate Kühlung verlangsamt den Zellstoffwechsel und verlängert die ischämische Toleranzzeit des Amputats.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei Amputationsverletzungen:

• Gefäßverletzung und Blutung → Gefahr hämorrhagischen Schocks
• Weichteiltrauma und Entzündungsreaktion
• Neurovaskuläre Beteiligung und Schmerzen
• Ischämie-bedingte Schäden am Amputat

Typische Zeichen

• Fehlendes Körperteil (sichtbare Amputation)
• Ggf. starke Blutung
• Offenliegendes Gewebe wie Muskeln, Sehnen, Knochen
• Kälte, Blässe und Pulslosigkeit distal bei subtotaler Amputation

 Achtung

Keine Blutung sichtbar? Trotzdem kritisch denken!

Wenn bei einer Amputation (z.B. Finger oder Hand) ein größeres Gefäß wie eine Arterie komplett durchtrennt wird, zieht sich das Gefäß reflexartig zusammen (sogenannte Retraktion) und die innere Schicht des Gefäßes (Intima) rollt sich ein. Dadurch kann sich das Gefäß selbst verschließen, zumindest vorübergehend→ Obwohl eine große Arterie verletzt wurde, sieht man vielleicht nur wenig Blut oder gar keine aktive Blutung.

Gefahren:

• Der Blutverlust kann trotzdem erheblich gewesen sein (z.B. vor Eintreffen des Rettungsdienstes)
• Die Verletzungsschwere wird leicht unterschätzt, weil „kaum etwas blutet“
• Ein hypovolämischer Schock kann sich trotzdem entwickeln

Generalisierte Zeichen 

• Tachykardie und Hypotonie bei Volumenmangel durch Blutverlust
• Blässe, kalter Schweiß durch Schockgeschehen
• Unruhe, Angst, Panikreaktion (z.B. durch visuelle Eindrücke oder Schmerzen)
• Übelkeit oder Erbrechen als Stress- oder Schmerzreaktion
• Tachypnoe durch Schmerz, Angst oder Schock
• Bewusstseinsstörungen bei massivem Blutverlust 

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Fehlendes Körperteil, ggf. starke Blutung, offenliegendes Gewebe wie Muskeln, Sehnen, Knochen, Schmerzen, Tachykardie, Hypotonie
  • Totale Amputation?
    → Nicht zwingend starke Blutung, Gefahr hämorrhagischer Schock
  • Subtotale Amputation?
    → Häufig Kälte, Blässe und Pulslosigkeit distal der Verletzung
• A (Allergien, Infektionen):
• M (Medikation):
  • Antikoagulantien?
  • Thrombozytenaggregationshemmer?
• P (Patientengeschichte): Gerinnungsstörung?
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme? (relevant für mögliche Narkoseeinleitung), Einnahme der Medikation?
• E (Ereignis): Stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung?
• R (Risiko): Antikoagulation
• S (Schwangerschaft): 

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei einer Amputationsverletzung abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hautkolorit & Durchblutung:
  • Blässe → Kreislaufinsuffizienz, Schock
  • Marmorierte Haut → Perfusionsstörung
• Atmung:
  • Tachypnoe
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Art der Amputation:
  • Total vs. subtotal
  • Glatt, zerrissen oder gequetscht?
• Blutung:
  • Sichtbare arterielle / venöse Blutung?
  • Aktiv oder spontan sistiert?
• Amputat:
  • Vollständig? Sauber? Stark zerstört?
  • Kühlung bereits erfolgt? Wenn ja → auf korrekte Ausführung überprüfen

Palpation:

• Pulsstatus:
  • Peripher oft schwach tastbar
  • Schnell
• Ggf. arrhythmisch
• Haut:
  • Kaltschweißige Haut
• Bei subtotaler Amputation prüfen:
  • Durchblutung prüfen: Puls, Recap-Zeit und Hauttemperatur beurteilen
  • Motorik prüfen: Aktive Bewegungen der betroffenen Extremität testen
  • Sensorik prüfen: Berührungsempfinden und Schmerzreaktion distal der Verletzung kontrollieren

Perkussion:

Da dieser Artikel sich auf die Versorgung von äußerlich sichtbaren Wunden beschränkt, ist eine Perkussion in den meisten Fällen nicht wegweisend. Das Erheben eines physiologischen Perkussionsbefundes wird hier nicht weiter ausgeführt. 

Auskultation:

• Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Vitalparameter:

• Herzfrequenz:
  • Tachykardie, bei dekompensierten Schock → Bradykardie möglich
• Blutdruck:
  • Hypotonie als Zeichen des Volumenmangels
  • Begleitfaktoren (z.B. massive Blutungen im Rahmen eines Polytrauma) können die Kreislaufstabilität zusätzlich gefährden
• Atmung:
  • Tachypnoe durch Schmerz, Angst oder Schock
• Körpertemperatur:
  • Normal oder erniedrigt
• Blutzucker:
  • Normal 

 Merke

Die präklinische Versorgung von Amputationsverletzungen orientiert sich am sogenannten Drei-Säulen-Konzept:

• Blutungskontrolle: Priorität hat die rasche Blutstillung durch Druckverband oder Tourniquet sowie die sterile Abdeckung des Wundgebiets
• Sachgerechte Versorgung des Amputats: Keimarme Lagerung, trockene Kühlung und Vermeidung von direktem Eis-Kontakt zur Erhaltung der Replantationsfähigkeit
• Überwachung der Ischämiezeit: Dokumentation des Zeitpunkts der Amputation und Einschätzung der maximal tolerablen Ischämiedauer zur Optimierung der klinischen Replantationschancen

Symptomatische Therapie

• Sauerstoffgabe / Atemwegssicherung: Bei Patient:innen mit einer verminderten Sauerstoffsättigung (Hypoxie) wird Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern und die Funktion lebenswichtiger Organe sicherzustellen
  → Bei Amputationsverletzungen ist eine Normoxie anzustreben
• Temperaturmanagement: Eine Hypothermie führt zu einer reduzierten Enzymaktivität der Gerinnungskaskade, was eine verstärkte Blutungsneigung begünstigen kann
  → Daher wird prähospital eine Normothermie angestrebt, wobei bei Bedarf ein aktiver Wärmeerhalt durchgeführt wird
• Kristalloide Infusionslösungen: Die Flüssigkeitstherapie ist essenziell zur Optimierung der Perfusion und zur Vermeidung einer Hypotonie
  → Nach der Blutstillung ist eine Normotonie anzustreben
  → Bei nicht beherrschbarer Blutung = permissive Hypotension 

Blutungskontrolle 

Blutstillung:

• Druckverband oder Tourniquet, um starke Blutungen zu kontrollieren
• Ein Tourniquet ist lebensrettend bei stark blutenden Extremitätenwunden

 Achtung

Vorgehen bei stark blutender Wunde

• Sofortmaßnahmen: Hochlagerung der betroffenen Extremität und direkte manuelle Kompression der Blutungsquelle
• Druckverband: Anlage eines Druckverbands mit punktueller Kompression, ggf. in Kombination mit Hämostyptikum
• Arterie abdrücken: Bei schwerer Blutung Abdrücken der Hauptarterie proximal der Verletzung:
  → Obere Extremität: A. brachialis / untere Extremität: A. femoralis
• Tourniquet: Bei nicht kontrollierbarer Blutung ggf. Anwendung eines Tourniquets
• Reevaluation: Blutung regelmäßig überprüfen und ggf. Maßnahmen anpassen

Druckverband:

Im Regelfall wird die Blutstillung am Stumpf durch einen korrekt angelegten Druckverband in Kombination mit einer Hochlagerung der betroffenen Extremität erreicht.

 Info

Druckverband

1. Sterile Kompresse auf die Wunde legen
2. Zweimal mit einer Mullbinde umwickeln
3. Nicht saugfähiges Druckpolster auf die Wunde legen (größer als die Wunde)
4. Restliche Mullbinde umwickeln
5. Enden der Mullbinde verknoten

Tourniquet:

Bei nicht kontrollierbarer Blutung kommt ein Tourniquet zur Anwendung, das proximal der Verletzungsstelle angelegt wird, um die Blutung effektiv zu stoppen.

 Tipp

Tourniquet richtig anwenden

• Uhrzeit dokumentieren: Notiere die Anlagezeit direkt am Tourniquet, um die Dauer der Anwendung im Blick zu behalten
• Komplikationen vermeiden: Ein Tourniquet sollte idealerweise vor Ablauf von 2 Stunden entfernt werden, da danach das Risiko einer Ischämie und Gewebsnekrose deutlich steigt
• Schnelle Versorgung: Sorge dafür, dass der Patient rechtzeitig in ärztliche Behandlung kommt, um das Tourniquet sicher zu lösen und weitere Komplikationen zu vermeiden
• Analgesie: Die Anlage verursacht starke Schmerzen. Sorge nach der Blutstillung für eine ausreichende Schmerztherapie

Versorgung einer subtotalen Amputation:

Auch bei einer subtotalen Amputation hat die Blutstillung oberste Priorität, gefolgt von der Immobilisation der betroffenen Extremität, um weitere Gewebeschädigungen zu vermeiden. 

Auf Folgendes soll bei der Versorgung von subtotalen Amputationen beachtet werden:

• Teilabgetrenntes Gewebe belassen - nicht durchtrennen!
• Schienung in funktionsgerechter Position zur Vermeidung von Zug oder Verdrehung
• Weich gepolsterte Immobilisation, ggf. mit Vakuumschiene oder einer formbaren Aluminiumschiene
• Hochlagerung der betroffenen Extremität zur Blutungsreduktion

Sachgerechte Versorgung des Amputats

Amputate sollen möglichst zeitnah versorgt werden, um die Replantationschancen zu optimieren. 

Das Vorgehen erfolgt nach einem standardisierten Schema, um eine sichere Kühlung und Gewebeschonung zu gewährleisten:

1. Sterile Versorgung des Amputats:
   1. Das Amputat vorsichtig in sterile, feuchte Kompressen einwickeln (z.B. mit steriler NaCl 0,9 %-Lösung befeuchtet)
2. Verpackung in den ersten Beutel (Innenbeutel):
   1. Das eingewickelte Amputat in einen sauberen, wasserdichten Plastikbeutel legen
   2. Beutel luftdicht verschließen
3. Vorbereitung des Außenbeutels:
   1. Den zweiten, größeren Plastikbeutel zu etwa 1/3 mit Eiswürfeln und zu 2/3 mit Wasser füllen
4. Innenbeutel in Eiswasser legen:
   1. Den ersten Beutel mit dem Amputat in den Eiswasserbeutel legen
   2. Ohne direkten Kontakt zwischen Eis und Amputat
5. Außenbeutel verschließen:
   1. Den äußeren Beutel ebenfalls sicher verschließen
6. Beschriftung des Beutels:
   1. Den äußeren Beutel gut lesbar mit folgenden Informationen beschriften:
      1. Name der erkrankten Person
      2. Zeitpunkt der Kühlung

 Achtung

Häufige Fehler im Umgang mit Amputaten 

• Direkter Kontakt zwischen Amputat und Eis → Gefahr von Kälteschäden
• Lagerung des Amputats in Flüssigkeiten → Risiko von Aufquellen des Gewebes
• Desinfektion des Amputats → Zusätzliche Gewebeschädigung
• Einfrieren des Amputats → Irreversible Zellschäden
• Unzureichend verschlossener Innenbeutel → Eindringen von Wasser oder Keimen möglich

 Tipp

Replantation-Sets

Im Rettungsdienst stehen zur Amputatversorgung alternativ spezielle Replantations-Sets in 3 Ausführungen (Hand, Arm, Bein) zur Verfügung. Diese Sets bestehen aus einem doppelwandigen, fest verschließbaren Beutel, bei dem Innen- und Außenbeutel wasserdicht und fest miteinander verbunden sind, sowie der nötigen Menge an Kältekompressen zur Kühlung. 

 Merke

„Life before limb“

„Life before limb“ ist ein präklinisches und klinisches Grundprinzip in der Traumaversorgung und bedeutet übersetzt: Das Leben hat Vorrang vor der Extremität.

Dieses Prinzip besagt, dass die Stabilisierung vitaler Funktionen (z.B. Atemwegssicherung, Kreislaufstabilisierung, Blutungskontrolle bei zentralen Verletzungen) immer oberste Priorität hat, selbst wenn dies bedeutet, eine Extremität nicht retten zu können.

Überwachung der Ischämiezeit

Die Ischämiezeit bezeichnet die Zeitspanne vom Moment der Amputation bis zum Wiederanschluss der Blutgefäße und der damit verbundenen Revaskularisation des Amputats.

 Merke

Formen der Ischämiezeit und beeinflussende Faktoren

Man unterscheidet zwei Formen:

• Warme Ischämiezeit: Zeitraum ohne Durchblutung bei Körpertemperatur
• Kalte Ischämiezeit: Zeitraum ohne Durchblutung bei gekühltem Amputat (ca. +4 °C)

Die Ischämietoleranz hängt entscheidend von zwei Faktoren ab:

1. Anteil des muskulären Gewebes des Amputats
2. Temperatur des Amputats

Je weniger Muskulatur vorhanden ist, wie z.B. bei Mikroamputationen, desto länger ist die Gewebetoleranz gegenüber Ischämie. Eine adäquate Kühlung verlängert die tolerierbare Ischämiedauer zusätzlich.

Bei der Einschätzung der Replantationsfähigkeit muss nicht nur die reine Transportdauer, sondern auch der zeitliche Aufwand für die operative Replantation berücksichtigt werden.

In der Fachliteratur werden folgende Operationszeiten angegeben:

• Fingerreplantation: ca. 3–6 Stunden
• Handreplantation: ca. 10–12 Stunden

 Achtung

Erfolgskritische Faktoren für die Replantation

Das präklinische Zeitmanagement spielt eine entscheidende Rolle für den Erfolg einer Replantation. Es beginnt mit der gezielten Erstbehandlung, umfasst die korrekte Versorgung des Amputats unter adäquater Kühlung, eine möglichst kurze Transportzeit sowie die gezielte Auswahl einer geeigneten Zielklinik mit Replantationsmöglichkeit. Nur durch koordiniertes, schnelles und fachgerechtes Vorgehen kann die Chance auf eine erfolgreiche Replantation deutlich erhöht werden.

Weitere Maßnahmen

• Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
• Allgemeine Versorgung von Begleitverletzungen
• Je nach Unfallmechanismus: Entkleidung von Patient:innen → Ausschluss von Begleitverletzungen
• Bedarfsgerechte Analgesie, z.B. mit Esketamin + Midazolam oder Opioiden

 Tipp

Lagerung von Patient:innen mit Amputationsverletzungen

Die betroffene Extremität soll hochgelagert werden, um Blutungen zu minimieren, Schwellungen zu reduzieren und die Gewebeschonung zu unterstützen. 

• Kreislaufstabile Patient:innen → Oberkörperhochlagerung
• Kreislaufinstabile Patient:innen → Flach- bzw. Schocklagergung

Miniamputationen

Kleinste Amputationen, etwa der Nasenspitze, von Teilen des Ohrläppchens, der Fingerkuppe oder anderer Gewebeteile im Gesichtsbereich sind grundsätzlich wie größere Amputationen zu behandeln. Das abgetrennte Gewebe muss steril und gekühlt asserviert werden, wie bei anderen Amputationen beschrieben.

 Tipp

Auch scheinbar irreparabel wirkende Miniamputate können, insbesondere im Gesichtsbereich, bei adäquater präklinischer Versorgung erfolgreich replantiert werden. Die Ergebnisse sind häufig sowohl funktionell als auch ästhetisch zufriedenstellend.

Penisamputation

Diese seltene, aber schwere Verletzungsform tritt meist im Kontext psychiatrischer Erkrankungen mit autoaggressivem Verhalten auf. Trotz der Komplexität ist die Replantation des Penis mikrochirurgisch häufig erfolgreich, insbesondere hinsichtlich der Wiederherstellung von erektiler Funktion und Sensibilität.

Das präklinische Management erfolgt analog zur Extremitätenamputation: sterile Versorgung, blutstillende Maßnahmen, korrekte Asservierung und rascher Transport in ein geeignetes Zentrum sind entscheidend.

Amputationsverletzungen bei Polytrauma

Häufig liegt eine Kombination aus Amputation und weiteren schweren Verletzungen vor, sodass das klinische Bild dem eines Polytraumas entspricht.

Die präklinische Versorgung solcher Patient:innen stellt eine erhebliche Herausforderung dar. Dabei kann es je nach Priorisierung zu entgegengesetzten Versorgungsstrategien kommen: 

• Einerseits neigen manche Teams dazu, die Amputationsverletzung als führendes Problem zu betrachten und in der Erstversorgung am Unfallort unverhältnismäßig viel Zeit auf deren Versorgung zu verwenden, mit der Folge einer Verzögerung der notfallchirurgischen und intensivmedizinischen Behandlung
• Andererseits kann ein starker Fokus auf die intensivmedizinische Stabilisierung des Polytraumas dazu führen, dass eine adäquate Versorgung des Amputats oder die rechtzeitige Ischämiekontrolle vernachlässigt wird

 Merke

Grundsätzlich gilt bei Polytrauma + Amputationsverletzung das Prinzip des „Damage Control“

• Eine aufwendige Bergung oder langwierige Suche nach dem Amputat am Unfallort ist zu unterlassen 
  → Hier andere Ressourcen einbinden, z.B. Suche des Amputats durch Kräfte der Feuerwehr
• In Extremfällen, etwa bei eingeklemmten Patient:innen oder nicht zu bergenden Gliedmaßen, kann es notwendig sein, eine subtotale Amputation unmittelbar zu komplettieren, um eine rasche und lebensrettende Weiterbehandlung zu ermöglichen 
  → Absolute Ausnamesituation!

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach Schweregrad und Dringlichkeit der Amputationsverletzung.

• Ist das Leben der erkrankten Person nicht unmittelbar durch eine kritische Blutung oder andere akute Verletzungen bedroht, sollte gezielt eine Klinik mit entsprechender Spezialisierung auf chirurgische Replantationsverfahren ausgewählt werden
  → Geeignete Zielkliniken für Replantationen sind in der Regel spezialisierte Zentren für plastische, rekonstruktive und mikrochirurgische Chirurgie oder handchirurgische Zentren
• Wenn das Leben der erkrankten Person unmittelbar bedroht ist, etwa durch massive Blutungen, einen hämorrhagischen Schock oder begleitende schwere Verletzungen, steht die lebensrettende Versorgung an erster Stelle
• In diesem Fall erfolgt der Transport in die nächstgelegene geeignete Klinik mit Schockraumversorgung, idealerweise ein überregionales Traumazentrum
• Erst nach Stabilisierung kann über einen möglichen Sekundärtransport in ein spezialisiertes Replantationszentrum entschieden werden

Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen. 

Erfolgt der Transport unter Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus abhängig von der Amputationsverletzung
  • Keine Lebensgefahr → Klinik mit Spezialisierung, z.B. Handchirurgie
  • Akute Lebensgefahr → Nächstgelegenes Traumazentrum
• Zügigen Transport anstreben → großzügige RTH-Indikation
• Bei Bedarf → Schockraum 

Zur Zusammenfassung hier die Hard facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Definition:

 Definition

Eine Amputationsverletzung bezeichnet die vollständige oder teilweise Abtrennung einer Gliedmaße oder eines Körperteils (z.B. Finger, Hand, Arm, Zeh, Fuß, Bein) durch ein Trauma. Dabei kann es sich um eine komplette Amputation (vollständige Durchtrennung) oder eine subtotale Amputation (Teil der Weichteile noch verbunden) handeln.

Ursachen:

• Scharfe Gewalteinwirkung (z.B. durch eine Klinge):
  • Führt zu einer kompletten oder inkompletten Amputation mit glatten, unkontusionierten Wundrändern. Diese Verletzungen gelten als besonders günstig für eine Replantation
• Sägeverletzungen durch rotierende oder schwingende Sägen:
  • Verursachen typischerweise begrenzte Quetschungen und zerrissene Wundränder
• Abrissverletzungen (z.B. Hängenbleiben mit Arm oder Hand in rotierender Maschinenwalze):
  • Durch dehnende, axial wirkende Kräfte kommt es häufig zu einer unterschiedlichen Abtrennungshöhe einzelner Strukturen sowie zu einer Überdehnung von Gefäßen und Nerven
• Quetschamputationen (z.B. Überrolltrauma)
  • Durch flächenhafte stumpfen Gewalteinwirkung resultiert eine massive Gewebszerstörung 

Pathophysiologie:

• Gefäßverletzung und Blutung → Gefahr hämorrhagischer Schock
• Weichteiltrauma und Entzündungsreaktion
• Neurovaskuläre Beteiligung und Schmerzen
• Ischämie bedingte Schäden am Amputat

Symptome:

• Fehlendes Körperteil (sichtbare Amputation)
• Ggf. starke Blutung
• Offenliegendes Gewebe wie Muskeln, Sehnen, Knochen
• Kälte, Blässe und Pulslosigkeit distal bei subtotaler Amputation
• Tachykardie und Hypotonie bei Volumenmangel durch Blutverlust
• Blässe, kalter Schweiß durch Schockgeschehen
• Unruhe, Angst, Panikreaktion (z.B. durch visuelle Eindrücke oder Schmerzen)

Diagnostik:

• Hautkolorit & Durchblutung:
  • Blässe → Kreislaufinsuffizienz, Schock
  • Marmorierte Haut → Perfusionsstörung
• Atmung:
  • Tachypnoe
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Art der Amputation:
  • Total vs. subtotal
  • Glatt, zerrissen oder gequetscht?
• Blutung:
  • Sichtbare arterielle / venöse Blutung?
  • Aktiv oder spontan sistiert?
• Amputat:
  • Vollständig? Sauber? Stark zerstört?
  • Kühlung bereits erfolgt? Wenn ja → auf korrekte Ausführung der Kühlung überprüfen
• Pulsstatus:
  • Peripher oft schwach tastbar
  • Schnell
• Ggf. arrhythmisch
• Haut:
  • Kaltschweißige Haut
• Bei subtotaler Amputation prüfen:
  • Durchblutung prüfen: Puls, Recap-Zeit und Hauttemperatur beurteilen
  • Motorik prüfen: Aktive Bewegungen der betroffenen Extremität testen
  • Sensorik prüfen: Berührungsempfinden und Schmerzreaktion distal der Verletzung kontrollieren

Therapie:

 Merke

Die präklinische Versorgung von Amputationsverletzungen orientiert sich am sogenannten Drei-Säulen-Konzept:

• Blutungskontrolle: Priorität hat die rasche Blutstillung durch Druckverband oder Tourniquet sowie die sterile Abdeckung des Wundgebiets
• Sachgerechte Versorgung des Amputats: Keimarme Lagerung, trockene Kühlung und Vermeidung von direktem Eis-Kontakt zur Erhaltung der Replantationsfähigkeit
• Überwachung der Ischämiezeit: Dokumentation des Zeitpunkts der Amputation und Einschätzung der maximal tolerablen Ischämiedauer zur Optimierung der klinischen Replantationschancen

Besondere Situationen:

• Zahnverlust → spezielle Rettungsbox
• Miniamputationen → identisch großer Amputationsverletzungen
• Amputation + Polytrauma → life before limb

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Radiologische Kontrollen
• Entscheidungsfindung Replantation vs. Amputation
• Operative Versorgung
• Nachsorge mit Fokus auf Komplikationen 

Transport:

• Zielkrankenhaus abhängig von der Amputationsverletzung
  • Keine Lebensgefahr → Klinik mit Spezialisierung, z.B. Handchirurgie
  • Akute Lebensgefahr → Nächstgelegenes Traumazentrum
• Zügigen Transport anstreben → großzügige RTH-Indikation
• Bei Bedarf → Schockraum 

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Anlegen eines Tourniquets
• Schockraum
• Tranexamsäure