Anaphylaxie (RS)

Um den Einstieg in das Thema Anaphylaxie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Anaphylaxie
• Ort: Einfamilienhaus
• Alarmzeit: 15:22 Uhr
• Anrufer: Ehepartnerin
• Zusatzinfo: Männlich, 34 Jahre alt, Patient hat eine bekannte Allergie gegen Erdnüsse

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes befindet sich der Patient in sitzender Position auf einem Stuhl und nimmt eine atemerleichternde Haltung mit nach vorn gebeugtem Oberkörper ein.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient wirkt deutlich ängstlich und zeigt eine ausgeprägte Atemnot
• Eine verbale Kommunikation ist nur eingeschränkt möglich, Antworten erfolgen lediglich einsilbig
• Zusätzlich besteht eine ausgeprägte Heiserkeit
• Klinisch imponieren ein deutlicher inspiratorischer Stridor (= pfeifendes Geräusch beim Einatmen) sowie ein anhaltender Hustenreiz
• Die Haut zeigt eine Urtikaria im Bereich von Gesicht und Armen
• Darüber hinaus fällt eine Schwellung der Lippen im Sinne eines Angioödems auf
• Die Ehefrau berichtet, dass der Patient versehentlich erdnusshaltige Bestandteile des Abendessens konsumiert habe
• Wenige Minuten nach der Nahrungsaufnahme sei zunächst ein Kribbeln im Mundbereich aufgetreten
• Im weiteren Verlauf entwickelte sich eine rasch zunehmende Atemnot

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege geschwollen Schleimhäute insgesamt blass Patient ist ansprechbar, antwortet aber nur einsilbig Deutlich ausgeprägter inspiratorischer Stridor + Hustenreiz	Akutes A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion normal Keine Verletzungen oder Abnormalitäten sichtbar Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe Auskultatorisch: Inspiratorischer Stridor Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 86%, schlecht ableitbar   Atemfrequenz: 27/min	Akutes B-Problem
C	Hautkolorit: Urtikaria Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelek: Rhythmisch Mäßig tastbar Tachykard: 124/min	Mittelbares C-Problem
D	Wach, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: ausgeprägte Dyspnoe, deutlicher Stridor + Hustenreiz, Angioödem Allergien/Infektionen: Allergie gegen Erdnüsse Medikamente: keine Dauermedikation, keine Akutmedikation Patientengeschichte: keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: vor 20 Minuten, Abendessen Ereignis: Beginn nach Nahrungsaufnahme Risikofaktoren: Allergie gegen Erdnüsse	Kein E-Problem

 Definition

Anaphylaxie

Anaphylaxie bezeichnet eine akute, systemische und potenziell lebensbedrohliche Reaktion des Immunsystems auf normalerweise harmlose Allergene wie Nahrungsmittel, Insektengifte oder Medikamente.

 Definition

Anaphylaktischer Schock

Schwere Anaphylaxie (Grad III) mit distributivem Schock infolge einer ausgeprägten Vasodilatation und erhöhten Gefäßpermeabilität, die zu einer relativen Hypovolämie, Hypotonie und Kreislaufinsuffizienz führt.

Einteilung nach Schweregrad

 Info

Die Einteilung richtet sich nach den jeweils am stärksten ausgeprägten Symptomen. Das Auftreten einzelner Symptome ist dabei nicht zwingend erforderlich.

Eine Anaphylaxie kann beispielsweise durch Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente ausgelöst werden.

Zu den typischen Auslösern zählen:

• Nahrungsmittel: Nüsse, Milch, Eier, Soja, Weizenprodukte, Fisch und Schalentiere. Erdnüsse zählen zu den häufigsten Auslösern schwerer und potenziell tödlicher anaphylaktischer Reaktionen
• Insektengifte: Wespen- und Bienenstiche. Das Risiko schwerer Verläufe kann durch die Einnahme von Betablockern oder ACE-Hemmern erhöht sein
• Medikamente: Antibiotika (insbesondere Penicilline und Cephalosporine), NSAR oder Kontrastmittel
• Andere Ursachen bzw. Summationsfaktoren: intensive körperliche Belastung, Alkoholkonsum, Infektionen, Stress sowie gleichzeitige Allergenexposition

 Merke

Bestimmte endogene und exogene Faktoren können das Auftreten und den Schweregrad einer Anaphylaxie begünstigen. Sie können auch selbst der Auslöser sein.

Bei der allergischen Anaphylaxie löst der Kontakt mit dem Allergen eine Mastzelldegranulation aus. Dabei werden vasoaktive Mediatoren freigesetzt, allen voran Histamin.

Auswirkungen von Histamin

Histamin ist der zentrale Mediator und wirkt auf drei Systeme:

• Gefäßsystem: Vasodilatation, dadurch Sinken des systemischen Gefäßwiderstands und des Blutdrucks. Zugleich steigt die Gefäßpermeabilität. Plasma tritt ins Gewebe aus (Kapillarlecksyndrom) und es entsteht ein intravasaler Volumenmangel
• Bronchialsystem: Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur, dadurch Bronchokonstriktion mit Giemen und Hypoxie
• Nervensystem: Reizung sensibler Nervenendigungen in Haut und Schleimhäuten, dadurch Juckreiz und Brennen

Auswirkungen weiterer Entzündungsmediatoren

Neben Histamin werden weitere Mediatoren freigesetzt, darunter die Leukotriene. Sie wirken deutlich stärker und länger bronchokonstriktorisch als Histamin und verstärken so den Bronchospasmus. Im Magen-Darm-Trakt lösen sie eine Kontraktion der glatten Muskulatur aus, dadurch entstehen Bauchkrämpfe, Übelkeit und Erbrechen.

Systemische Auswirkungen

Daraus ergeben sich systemische Auswirkungen auf mehrere Organsysteme:

• Gefäßsystem: Vasodilatation und Kapillarleck vermindern den venösen Rückstrom und damit das effektive Herzzeitvolumen. Es entsteht ein distributiv-hypovolämischer Schock
• Respirationstrakt: Bronchospasmus und Larynxödem führen zu Atemwegsobstruktion, Hypoxie und respiratorischer Insuffizienz
• Herz-Kreislauf-System: Die verminderte Vorlast und die Hypoxie schwächen die Pumpleistung des Herzens und können Herzrhythmusstörungen auslösen. Der Schock schreitet dadurch fort
• Gastrointestinaltrakt und Haut: Bauchkrämpfe, Erbrechen und Diarrhö sowie Flush, Urtikaria und Ödembildung

 Achtung

Hauptverursacher tödlicher Verläufe:

• Hypoxie bei Atemwegsverlegung
• Anhaltender Schock

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme der Anaphylaxie

• Systemische Vasodilatation + Kapillarleck
• Bronchokonstriktion → Hypoxie
• Angioödem

 Merke

Leitsymptom: plötzliche Hautreaktionen wie Juckreiz, Flush, Urtikaria oder Angioödem nach Allergenkontakt. Bei schweren Verläufen kommen Atemwegsbeschwerden (Dyspnoe, Stridor) oder Kreislaufreaktionen (Hypotonie, Kollaps) hinzu.

Je nach Schweregrad können weitere Organsysteme betroffen sein:

• Atemwege: Heiserkeit, Dyspnoe, Tachypnoe, inspiratorischer Stridor. Bei schwerem Verlauf Larynxödem, Bronchospasmus und Zyanose
• Herz-Kreislauf-System: Tachykardie, Hypotonie, Schwindel, Herzrhythmusstörungen. Bei schwerem Verlauf Schock mit anhaltender Hypotonie
• Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Krämpfe
• Zentrales Nervensystem: Angst und Unruhe, Verwirrtheit, Vigilanzminderung

 Info

Untypische Verläufe

Je nach Organbeteiligung können bei einer Anaphylaxie einzelne Symptome fehlen. Eine schwere allergische Reaktion kann auch ohne Hautveränderungen oder allgemeine Symptome auftreten.

 Achtung

Red Flags

• Schluckbeschwerden, Heiserkeit oder inspiratorischer Stridor: Zeichen einer Schwellung der oberen Atemwege
• Zyanose oder eine Sättigung, die unter Sauerstoffgabe nicht ansteigt
• Schockzeichen: Hypotonie, Marmorierung der Haut, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Vigilanzminderung, Verwirrtheit oder Kollaps
• Rasch zunehmende Symptomatik nach der Allergenexposition

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

Anamnese

• S (Symptome): Je nach Schweregrad unterschiedlich
  • Haut und Allgemeinsymptome: Juckreiz, Flush (Hautrötung), Urtikaria (juckende Quaddel), Angioödem (Schleimhautschwellung, häufig an Lippen oder Augenliedern)
  • Respiratorische Manifestation: Heiserkeit, Dyspnoe, insp. Stridor, Larynxödem, Zyanose, Bronchospamus
  • Karidovaskuläre Manifestation: Tachykardie, Hypotonie → Schock
• A (Allergien, Infektionen): bekannte Allergien gegen Insektengifte, Nahrungsmittel oder Medikamente, frühere allergische Reaktionen
• M (Medikation): Einnahme von Risikomedikamenten (z.B. Betablocker, ACE-Hemmer, NSAR) sowie bereits verwendete Notfallmedikamente (z.B. Adrenalin-Autoinjektor)
• P (Patientengeschichte): Asthma bronchiale, kardiovaskuläre Erkrankungen, frühere anaphylaktische Ereignisse
• L (Letzte…): Zeitpunkt und Inhalt der letzten Nahrungsaufnahme, insbesondere bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie
• E (Ereignis): Art und Zeitpunkt einer möglichen Allergenexposition (Insektenstich, Medikament, Nahrungsmittel)
• R (Risiko): Asthma, kardiovaskuläre Erkrankungen, Mastozytose, höheres Lebensalter, Einnahme von Betablockern oder ACE-Hemmern
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen beachten

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hautkolorit: Blässe oder Marmorierung als Hinweis auf eine periphere Minderperfusion beim anaphylaktischen Schock
• Zyanose: Hinweis auf eine ausgeprägte Hypoxie
• Erythem, Urtikaria und Angioödeme: typische Hautzeichen einer anaphylaktischen Reaktion

Palpation:

• Rekapillarisierungszeit: eine Verlängerung spricht für eine eingeschränkte periphere Durchblutung bei Schockgeschehen

• Hauttemperatur: kalte, feuchte Haut weist auf eine kompensatorische periphere Vasokonstriktion hin
• Pulsqualität und Herzfrequenz: initial häufig Tachykardie, im fortgeschrittenen Stadium Bradykardie oder Herzrhythmusstörungen möglich

Perkussion:

• Perkussionsbefund: in der Regel unauffällig

Auskultation:

• Inspiratorischer Stridor: Hinweis auf eine obere Atemwegsobstruktion durch Schleimhautödem
• Giemen oder exspiratorischer Stridor: Zeichen einer bronchialen Obstruktion infolge eines Bronchospasmus

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden bei einer Anaphylaxie engmaschig kontrolliert, weil sich der Zustand innerhalb von Minuten verschlechtern kann.

Orientierende neurologische Untersuchung

Blutdruckabfall und Hypoxie wirken sich früh auf das Bewusstsein aus. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die Patientin oder der Patient in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Heiserkeit weist auf eine Schwellung im Bereich des Kehlkopfs hin
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Allergenzufuhr stoppen: Entfernung beziehungsweise Unterbrechung der weiteren Allergenexposition (z.B. Insektenstachel entfernen, laufende Infusion stoppen)
• Angepasste Lagerung: nach dem führenden Problem
  • Schocklagerung: bei Hypotonie oder Kreislaufversagen Hochlagerung der Beine um 30 bis 60° zur Verbesserung des venösen Rückstroms
  • Halb- oder Oberkörperhochlagerung: bei Dyspnoe oder Larynxödem zur Erleichterung der Atmung
• Beruhigen und beengende Kleidung öffnen
• Monitoring anlegen: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck. Werte regelmäßig wiederholen
• Sauerstoffgabe: hochdosiert (10 bis 15 l/min) per Maske, ggf. im Verlauf angepasst
• Vorbereiten: Adrenalin zur intramuskulären Gabe (Ampulle, Spritze, Kanüle) bereitlegen, Außenseite des Oberschenkels freimachen, Material für i.v.-Zugang und Infusion richten
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen. Auskühlung verschlechtert den Kreislauf zusätzlich

 Merke

Lagerung nach dem führenden Problem

Führt das Kreislaufproblem (Hypotonie, Schockzeichen), wird die betroffene Person in Schocklagerung gebracht. Führt das Atemproblem (Stridor, Heiserkeit, Dyspnoe), wird sie mit erhöhtem Oberkörper oder sitzend gelagert.

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jeder Anaphylaxie eingesetzt.

 Merke

Ziel der Behandlung durch den Rettungsdienst ist die rasche Stabilisierung von Kreislauf und Atmung. Die intramuskuläre Gabe von Adrenalin in die Außenseite des Oberschenkels ist hierzu die wichtigste und wirksamste Therapiemaßnahme.

 Info

Kortikosteroide: Nach den Leitlinien des ERC 2025 werden Kortikosteroide wie Prednisolon bei Erwachsenen in der Akuttherapie der Anaphylaxie nicht mehr routinemäßig empfohlen. Ob Prednisolon gegeben wird, bleibt eine individuelle Entscheidung des Teams vor Ort.

Grundsätzlich sollte der Transport in eine Klinik mit internistischer Fachabteilung erfolgen, bei schweren Verläufen mit Schockraum und Intensivkapazität.

Nach initialer Stabilisierung ist eine klinische Überwachung zum Ausschluss eines biphasischen Verlaufs nötig, der bis zu 24 Stunden nach dem Ereignis auftreten kann.

• Kein Gehen: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug. Durch die Vasodilatation besteht ein relativer Volumenmangel, beim Aufstehen sackt das Blut in die Beine ab und es droht ein Kreislaufkollaps. Die Lagerung richtet sich auch während des Transports nach dem führenden Problem
• Kontinuierliches Monitoring: EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Bewusstseinslage bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen. Besonders auf Herzfrequenz und Herzrhythmusstörungen achten, vor allem nach Adrenalingabe, da Adrenalin Tachykardien und Arrhythmien auslösen kann
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine erneute Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

Für das aufnehmende Team sind diese Angaben besonders wichtig:

• Art der Allergenexposition und Verlauf seit dem Kontakt
• Atemwegs-, Kreislauf- und Hautmanifestationen und ihr Verlauf
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen, einschließlich der Anzahl der Adrenalingaben
• Sauerstofftherapie und Volumentherapie
• Vorerkrankungen, Dauermedikation, bekannte Allergien

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand von Urtikaria, Angioödem, Heiserkeit und inspiratorischem Stridor nach dem Verzehr von Erdnüssen eine Anaphylaxie mit führendem Atemproblem. Aufgrund des Larynxödems liegt Grad III vor. Über die Leitstelle wird das NEF nachgefordert.

Der Rettungssanitäter belässt den Patienten sitzend mit erhöhtem Oberkörper, gibt bei einer Sättigung von 86 % 15 l/min Sauerstoff über die Maske und schließt das Monitoring an. Anschließend bereitet er Adrenalin zur intramuskulären Gabe vor und macht die Außenseite des Oberschenkels frei. Die Notfallsanitäterin verabreicht 0,5 mg Adrenalin i.m. Parallel richtet der Rettungssanitäter die Verneblermaske sowie das Material für den venösen Zugang und die Vollelektrolytlösung. Die Notfallsanitäterin verabreicht 4 mg Adrenalin inhalativ, legt einen venösen Zugang und gibt 500 ml Vollelektrolytlösung sowie 8 mg Dimetinden i.v.

Innerhalb weniger Minuten lässt der Stridor nach, die Sättigung steigt auf 94 %, die Herzfrequenz sinkt auf 108/min und der Blutdruck liegt bei 115/75 mmHg. Nach Eintreffen der Notärztin bereitet der Rettungssanitäter den Transport vor: Der Patient wird im Tragestuhl zum Fahrzeug gebracht und mit erhöhtem Oberkörper transportiert, das Monitoring bleibt angeschlossen. Ziel ist eine Klinik mit Intensivkapazität. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem die Art der Allergenexposition, den Symptomverlauf und die Anzahl der Adrenalingaben.

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

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