Atopische Dermatitis

Die atopische Dermatitis ist eine Erkrankung des atopischen Formenkreises und eine der häufigsten, chronisch-rezidivierenden Hauterkrankungen. Sie kann alle Altersklassen betreffen und wird in drei Schweregrade eingeteilt, vor allem sind jedoch Kinder betroffen. Die im Laufe des Lebens mildert sich die Ausprägung der Erkrankung meist, gleichzeitig verändert sich auch die Morphe (atopischer Marsch). Die Pathogenese ist multifaktoriell, allerdings gibt es Assoziationen zu Nahrungsmittelallergien und anderen Erkrankungen des atopischen Formenkreises, genau so wie eine familiäre Prädisposition. Betroffene Patient:innen leiden besonders unter dem starken Juckreiz. Aufgrund der gestörten Hautbarriere kann es zu unterschiedlichen Komplikationen kommen, vor allem Sekundärinfektionen mit viralen, bakteriellen oder mykotischen Erregern stellen eine häufige Komplikation dar. Die Grundlage der Behandlung bildet eine konsequente Basispflege der Haut, ergänzt durch entzündungshemmende Maßnahmen in akuten Schüben. Bei schweren Formen stehen auch systemische Therapien zur Verfügung. Neben der symptomatischen Therapie ist es ebenfalls wichtig, potenzielle Komorbiditäten zu vermeiden und die psychosoziale Belastung zu adressieren.

Die atopische Dermatitis (AD), auch als Neurodermitis bekannt, ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Hauterkrankungen ohne Kontagiosität. 

• Etwa 13% der Kinder und 2% der Erwachsenen in Deutschland sind betroffen. Wobei die Ausprägung mit dem Alter in der Regel abnimmt. Trotzdem weisen etwa 10-15% der Erwachsenen eine mittelschwere bis schwere AD auf, die eine Systemtherapie verlangt
• Die Erkrankung beginnt meist im Säuglingsalter und verläuft in chronisch-rezidivierenden Schüben. Im Laufe des Lebens verändern sich sowohl Lokalisation als auch die Morphe der Hautveränderungen
• Die Jahresprävalenz zeigt ein Nord-/Südgefälle in Deutschland und liegt für Kinder bei etwa 10% und für Erwachsene bei ungefähr 1,7%
• Die Lebenszeitprävalenz beträgt ca. 3,5%
• Es wird eine genetische Prädisposition vermutet, wobei Umweltfaktoren, sowie westlicher Lebensstil zu einem Anstieg der Prävalenz von 1950 bis 2000 geführt haben. 

 Info

Gesundheitskosten 

 In Deutschland ist die Erkrankung mit hohen Kosten verbunden, die sich nicht nur aus Therapiekosten ergeben. Alle Altersklassen können betroffen sein. Die potentielle Arbeitskraft ist durch die Symptome und begleitende psychische Komorbiditäten eingeschränkt. Betroffene Erwachsene, genau so wie Eltern betroffener Kinder, fallen öfter auf der Arbeit aus und verursachen dadurch weitere Kosten.

 Merke

Die atopische Dermatitis ist eine der häufigsten chronisch-rezidivierenden Hauterkrankungen.

Die atopische Dermatitis ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung. Auf die Risikofaktoren kann nur teilweise Einfluss genommen werden, jedoch stellt die Optimierung dieser ein Teil der Behandlung dar. 

• Genetische Veranlagung
  • Wenn beide Elternteile eine atopische Erkrankung haben, liegt die Wahrscheinlichkeit bei 60-80%, dass das Kind ebenfalls eine Erkrankung des atopischen Formenkreises entwickeln wird
  • Positive Familienanamnese für Krankheiten des atopischen Formenkreises (Rhinokonjunctivitis allergica und Asthma bronchiale)
  • Inzwischen sind über 30 Genloci auf mehreren Chromosomen identifiziert worden
  • Vor allem eine Mutation im Filaggrin-Gen zeigt sich als relevant. Diese ist wichtig für die Hautbarriere
• Umweltfaktoren
  • Ernährung (Nahrungsmittelallergien, besonders bei Kleinkindern)
    • Am Häufigsten: Milch, Hühnereiweiß, Soja, Erdnüsse
  • Exposition gegenüber Allergenen (z.B. Hausstaubmilben, Pollen, Tierhaare)
  • Luftverschmutzung und Rauchen
    • Auch Passivrauchen stellt einen Risikofaktor dar
  • Trockene oder kalte Klimabedingungen (Verschlechterung im Winter)
• Alter
  • Höheres Risiko im Säuglings- und Kindesalter
• Immunsystemdysfunktion
  • Eine Überaktivität der Th2-Zellen des Immunsystems führt zu einer erhöhten Produktion von IgE und Entzündungsmediatoren
• Hautbarrierestörungen
  • Trockene Haut (Xerosis cutis)
  • Erhöhte Permeabilität der Haut für Allergene und Reizstoffe
• Psychosoziale Faktoren
  • Stress und emotionale Belastungen können das Risiko erhöhen und Schübe auslösen
• Hormonelle Einflüsse
  • Hormonelle Schwankungen, z.B. in der Pubertät oder während der Schwangerschaft
• Mikrobiomstörungen
  • Dysbalance der Hautmikroflora, insbesondere eine vermehrte Besiedlung mit Staphylococcus aureus

 Merke

Das Wichtigste im Überblick:

• Nicht ansteckende, chronisch-rezidivierende Hauterkrankung
• Beginnt oft bereits im Kindesalter
• Beruht auf einer genetischen Prädisposition mit Mutation im Filaggrin-Gen

 Definition

“Atopischer Marsch” beschreibt den Wandel der Erkrankungsmorphe im Laufe des Lebens und zusätzliches Auftreten weiterer atopischer Erkrankungen.

Der Befall der Körperregionen verändert sich bei den Patient:innen im Laufe der Zeit. Zur Objektivierung werden in der Klinik unterschiedliche Scores benutzt, vor allem der SCORAD (https://scorad.corti.li) und EASI (https://www.easiderm.com).

Hautscores zur Objektivierung der Hauterscheinungen und Symptomatik:

1. SCORAD (Scoring of atopic dermatitis): Kriterien sind Intensität, betroffene Körperoberflächen und subjektive Parameter wie Schlaflosigkeit und Juckreiz
2. EASI (Eczema area and severity Index): Betroffene Körperoberfläche in Prozent, Erythem, Ödem, Exkoriationen, Papeln und Lichenifikation werden mithilfe einer Formel quantifiziert und demnach in ihrem Schweregrad eingeteilt

Entstehungsprozess

Die Pathophysiologie der atopischen Dermatitis ist polyätiologisch und polygenetisch. Eine wesentliche Rolle spielt die Hautbarrierestörung, die auf verschiedene Loss-of-function-Mutationen des Filaggrin-Gens zurückgeführt wird, wodurch die Haut trockener (Xerosis cutis) und anfälliger für Irritationen und Allergene wird. Durch die Xerosis cutis kommt es zu veränderten epidermalen Differenzierungsprozessen, in denen die Proteasen der Epidermis und ihre Inhibitoren verändert sind. Insgesamt ist ebenfalls die Zusammensetzung der epidermalen Lipide verändert, was ebenfalls eine Rolle in der Pathophysiologie spielt, da die Haut mehr Flüssigkeit verliert. Dies führt zu einer erhöhten Hautdurchlässigkeit und zu daraus resultierenden Entzündungen. Zudem liegt eine Fehlregulation des Immunsystems vor, bei der das Gleichgewicht zwischen Th1- und Th2-Zellen zugunsten der Th2-Zellen verschoben ist: Aktivierte T-Zellen und IgE-Antikörper tragende dendritische Zellen, genau so wie phasenabhängige polarisierte Zytokinmuster sind in ihrer pathologischen Rolle bestätigt. 

Resultat

Studien konnten das Zytokinmuster zeigen, in dem Patient:innen gegenüber Allergenen exponiert wurde und die ausgelöste Ekzem-Reaktion molekularbiologisch analysiert wurde: Nach 24 Stunden war eine Immunantwort vom Th2-Typ und IL-4, -5 und -13-produzierende T-Zellen nachweisbar. Zur gleichen Zeit stieg die Dichte an IgE-tragenden dendritischen Zellen. Nach 48 bis 72 Stunden fand eine Umwandlung dieser initialen Th2-Antwort in eine Immunantwort mit einer Th1-Zell-dominierte Reaktion statt, bei der Interferon-produzierende T-Zellen dominieren. Die vermehrte Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen aktiviert dendritische Zellen sowie die Rekrutierung von Entzündungszellen in die Haut, wie z.B. T-Zellen. Die T-Zellen vermitteln die Apoptose der Keratinozyten, was zum Verlust von Zelladhäsionsmolekülen führt, wodurch die Keratinozyten sich aus dem Zellverband lösen und es zur histologisch charakteristischen Spongiose kommt. Es kommt zu einer Überproduktion von IgE und entzündungsfördernden Zytokinen, wobei 50-80% der IgE-Sensibilisierungen gegen Aeroallergene oder Allergene in Nahrungsmitteln gerichtet sind. Das Spektrum der Allergene ist inzwischen erweitert und umfasst neben den bekannten Allergenen auch Reaktionen auf mikrobielle Faktoren und Allergene sowie ggf. Reaktionen auf körpereigene Proteine. Umweltfaktoren wie z.B. Klima und Stress können die Symptomatik zusätzlich verschlimmern.

Einteilung

1. Man unterscheidet zwischen der extrinsischen Form, die mit einer Sensibilisierung sowie einer Assoziation zu Rhinoconjunctivitis allergica, mit oder ohne Polyposis nasi, Asthma bronchiale und klinisch relevanten Nahrungsmittelallergien, einhergeht
2. Die intrinsische Form geht ohne eine Sensibilisierung einher

 Info

Zusammenfassung der Pathophysiologie

• Die Hautbarriere ist aufgrund von Mutationen (v.a. Mutationen des Filaggrin-Gens) geschädigt und ist dadurch anfälliger für Flüssigkeitsverlust, mit dem Resultat der Xerosis cutis und für Entzündungen
• Eine Fehlregulation des Immunsystems führt zu einem geschädigten Gleichgewicht zwischen Th1- und Th2-Zellen, wodurch vermehrt IgE-Antikörper und entzündungsfördernde Zytokine gebildet werden
• Man unterscheidet zwischen der mit Sensibilisierung einhergehenden extrinsischen Form und der ohne Sensibilisierung stattfindenden intrinsischen Form

 Achtung

Die Existenz der intrinsischen Form der atopischen Dermatitis belegt, dass die atopische Dermatitis zwar häufig mit Sensibilisierungen (extrinsischen Form) einhergeht, diese aber nicht zwingende Voraussetzung für die Manifestation der Erkrankung sind.

Die Patient:innen präsentieren sich in der Regel vor allem aufgrund des quälenden Juckreizes und den an den klassischen Prädilektionsstellen auftretenden Ekzemherden. Die atopische Dermatitis manifestiert sich klinisch durch trockene, juckende Haut, die in verschiedenen Körperregionen auftreten kann.

 Info

Häufig betroffene Stellen

• Streckseiten der Extremitäten bei Säuglingen, betroffener Kopf und Wangenregion
• Beugeseiten der Extremitäten bei Kindern und Erwachsenen, zusätzlich betroffen ist oft der Halsbereich 

 Merke

Die Lokalisation der Hautveränderungen verändert sich mit dem Lebensalter.

Ekzemherde

• Stellen sich in der Regel auf dem Boden eines unscharf begrenzten Erythems dar (siehe Bild 2)
• Weisen eine fein-schuppige Oberfläche auf
• Im Laufe der Zeit kommt es vermehrt zu einer Lichenifikation der Haut mit Vergröberung der Hautfelderung
• Die Maximalform stellt die Erythrodermie (Erytheme >70% der Körperoberfläche betreffend) dar

 Merke

Typisch sind erythematöse, schuppende Ekzeme, die vor allem in den Beugeseiten von Armen und Beinen, aber auch am Hals, Gesicht und an den Händen zu finden sind. 

Weitere typische Symptome

• Zusätzlich zur Xerosis cutis kann eine begleitende Ichtyosis vulgaris ebenfalls eine bestehende Hautbarrierestörung verstärken
• Die häufigste kutane Komorbidität ist die Follikulitis
• Juckreiz, der die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann, ist eines der Hauptsymptome und oft nächtlich besonders ausgeprägt

 Achtung

Komorbiditäten können, müssen aber nicht – im Sinne einer Folgeerkrankung ursächlich mit der Grunderkrankung zusammenhängen.

Assoziierte Begleiterkrankungen

• Die atopische Dermatitis hat eine Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen wie CED, Zöliakie, Alopecia areata, Vitiligo und rheumatoide Arthritis
• Das Risiko extrakutane Infektionen z.B. in Form von Ohrenentzündungen, Harnwegs-Infekten und Pneumonie zu entwickeln, ist erhöht
• Außerdem kann es zusätzlich zu weiteren kutanen Erkrankungen kommen, hierzu zählen vor allem die Kontaktdermatitis oder das Handekzem, weshalb betroffenen Patient:innen von einigen Berufsfeldern abzuraten ist

 Info

Ebenfalls existieren Minimalvarianten der atopischen Dermatitis wie Cheilitis, Mundwinkelrhagaden, Ohrläppchenrhagaden, Mamillenekzeme und Pulpitis sicca an Händen und Füßen. 

Klinischer Verlauf

Die Hauterscheinungen beginnen meistens in den ersten sechs Lebensmonaten bis zum 5. Lebensjahr. Als Prädiktoren für die Persistenz im Erwachsenenalter gelten früher Erkrankungsbeginn, andere Erkrankungen des atopischen Formenkreises, schwerer Krankheitsverlauf in der Kindheit sowie eine positive Familienanamnese. Besonders in kälteren Jahreszeiten und bei trockenem Klima können die Hauterscheinungen exazerbieren.

• Säuglinge: Milchschorf, exsudativ-entzündliche Ekzemherde mit feiner Schuppung im Gesicht, Kapillitium und Streckseiten der Extremitäten, mit Aussparung der Windelregion. Die Herde zeigen sich meist nässend und aufgekratzt. In 50% der Fälle kommt es zur Spontanremission
• Kindheit: Lichenifikation der Haut, Kratzexkoriationen und trockene Haut an den Beugeseiten der Extremitäten sowie bei Befall des Gesichts ggf. ein begleitendes Lidekzem
• Jugend/Erwachsene: chronisch-lichenifiziertes Ekzem. Die chronischen Ekzeme zeigen sich verdickt und lichenifiziert. Exazerbationen sind durch Triggerfaktoren möglich, betroffen sind vor allem Gesicht, Hals und Beugeseiten der Extremitäten. Es zeigen sich unscharf begrenzte Ekzeme, die oft Kratzexkoriationen aufweisen, da die Patient:innen von Juckreiz gequält sind. Die Patient:innen nigen außerdem zu Handekzemen oder prurigoformer Ausprägung mit stark juckenden Knötchen und Knoten

 Achtung

Wenn Säuglinge Milchschorf haben, ist dies kein sicherer diagnostischer Nachweis. Es kann lediglich eine Atopieneigung vorliegen, die allerdings potenziell nie klinisch relevant wird.

 Info

Bei Säuglingen ist der Windelbereich oft ausgespart, da hier Harnstoff pflegend auf die Hautbarriere wirkt!

Atopiestigmata

• Milchschorf
• Weißer Dermografismus (physiologisch ist roter Dermografismus)
• Hertoghe-Zeichen (Ausdünnung der lateralen Augenbrauen)
• Dennie-Morgan-Falte (Einfaltung unterhalb des unteren Augenlids)
• Pseudo-Parrot-Furchen (radiäre Furchen im Bereich der Mundwinkel)
• Ichtyose (vergröberte Handlinienzeichnung)
• Halonierung (dunkle Augenringe)
• Hypo-/Hyperpigmentierungen nach Abheilung der Ekzemherde
• Narben
• Krusten und Erosionen, die sekundär durch Kratzen auftreten 

Ekzemschübe können durch unterschiedliche Triggerfaktoren hervorgerufen werden oder durch diese exazerbieren. 

• Irritation der Haut durch Textilien (Wolle), Schwitzen (im Schweiß ist Histamin enthalten, der den Juckreiz verschlimmern kann, trotzdem ist körperliche Aktivität für Patient:innen empfohlen), falsche Hautreinigung, bestimmte berufliche Tätigkeiten und Tabakrauch (auch passiv)
  • Inzwischen empfiehlt man moderate körperliche Betätigung für Patient:innen
• IgE-vermittelte Allergien: Hausstaubmilben, Tierepithelien (v.a. Katzen), Pollen (direkter Kontakt oder deren Inhalation, saisonale Exazerbation je nach Pollenflug), Nahrungsmittelallergien
• Mikrobielle Faktoren
• Klimatische Faktoren: extreme Kälte/Trockenheit, hohe Luftfeuchtigkeit
  • Verschlechterung des Hautzustandes im Herbst/Winter
• Psychischer Stress (Stress, Angst, PTBS)
• Hormonelle Faktoren (Schwangerschaft, Menstruation) 

Bei der atopischen Dermatis handelt es sich vor allem um eine klinische Diagnose, die aus Zusammenschau der Anamneseergebnisse und der körperlichen Untersuchung ergibt. Wegweisend sind Atopiestigmata und weitere Erkrankungen des atopischen Formenkreises. Anhand der Hanifin-Rajka-Kriterien lassen sich typische Haupt- und Nebenkriterien identifizieren. 

Die wichtigsten diagnostischen Kriterien sind:

• Chronischer oder chronisch-rezidivierender Verlauf
• Pruritus (Juckreiz)
• Typische Hautläsionen und Lokalisationen (z.B. Beugeseiten, Gesicht bei Kindern)
• Positive Familienanamnese für atopische Erkrankungen wie Asthma oder Heuschnupfen

Weitere Nebenkriterien, wie eine erhöhte IgE-Konzentration, eine Xerosis cutis (trockene Haut) oder die Neigung zu Sekundärinfektionen, können die Diagnose unterstützen. Die Durchführung spezifischer Allergietests ist nur indiziert, wenn ein klinischer Verdacht auf eine allergische Komponente besteht.

 Achtung

Um eine manifeste Allergie zu diagnostizieren, muss eine klinische Symptomatik gemeinsam mit einer laborchemisch nachgewiesenen Sensibilisierung auftreten. Eine Sensibilisierung alleine weist keine Allergie nach! Sensibilisierungen an sich rechtfertigen keine Therapie, die klinische Relevanz muss gegeben sein! 

Anamnese

 Tipp

Bei Säuglingen oder Kleinkindern bietet sich eine Fremdanamnese durch die Eltern an.

• Beginn der Hautveränderungen
• Besteht Juckreiz?
  • Durch Juckreiz bedingte Schlaflosigkeit oder Sekundärinfektionen
• Bestehen Allergien?
  • Nahrungsmittelallergien, Pollen etc.
• Familienanamnese
• Vorerkrankungen
  • Vor allem Erkrankungen des atopischen Formenkreises
• Hautpflegeroutine (Produktanamnese)
• Mögliche Auslöser identifizieren
  • Psychische Belastung
  • Ernährungsbedingt
  • Umgebungsfaktoren
• Lindernde Faktoren?
• Erhebung des SCORAD/EASI/DLQI (Sinnvoll nach der körperlichen Untersuchung)
• Quantifizierung der Lebensqualität durch von Patient:innen ausgefüllte DLQI-Fragebögen
• Medikamentenanamnese

 Info

Die Objektivierung der Schweregrade mittels Laborparametern eignet sich im klinischen Alltag nicht für die Individualdiagnostik, da die Laborparameter zu unspezifisch sind.

Körperliche Untersuchung

In der Regel genügt eine ausführliche körperliche Untersuchung, um die Diagnose zu stellen. Eine Probeentnahme ist nur in den seltensten Fällen nötig. Die atopische Dermatitis lässt sich nicht sicher histopathologisch von anderen Ekzemerkrankungen abgrenzen. Dies erklärt sich auch dadurch, dass weitere Ekzemerkrankungen auf dem Boden der atopischen Dermatitis entstehen können und es so zu Überschneidungen kommt.

 Merke

• Untersuchung des gesamten Integuments und Dokumentation
• Probebiopsieentnahme zur Differenzialdiagnostik, vor allem von Lymphomen, sind sehr selten nötig und werden meist nur im Erwachsenenalter durchgeführt

Labor

Die Labordiagnostik kann unterstützend angewandt werden. Die gemessenen Parameter können auch während der systemischen Therapie zur Verlaufskontrolle genutzt werden, allerdings ist für die Diagnostik die Laboruntersuchung nur zweitrangig.

• Gesamt-IgE: Erhöhte Werte zeigen eine atopische Diathese an, aber auch bei anderen Erkrankungen ist der Paramater erhöht
  • Unspezifisch, wenn der klinische Verdacht auf weitere Sensibilisierung besteht, wird spezifisches IgE untersucht
• Individuelle Allergiediagnostik bei entsprechender Anamnese
  • Epikutantest bei zusätzlichem V.a. auf Kontaktallergie (Allergien vom Typ IV)
    • Erhöhtes Risiko falsch-positiver Ergebnisse durch die gestörte Hautbarriere
  • Pricktest (Allergien vom Typ I)
  • RAST (Nachweis von spezifischem IgE)
• Nahrungsmittelallergien ggf. mit Provokationstestung und Karenz ermitteln
  • Bei klinischer Relevanz Eliminationsdiät
    • Eine Eliminationsdiät ist auch diagnostisch nutzbar, wenn bei Karenz die Symptomatik sistiert, spricht dies für eine Unverträglichkeit

 Achtung

Bei 20% der Patient:innen mit atopischer Dermatitis ist das Gesamt-IgE normwertig!

Die atopische Dermatitis tritt gleichzeitig mit anderen Ekzemerkrankungen auf, wodurch sich Mischbilder ergeben. Demnach erweitert sich unter Umständen auch die Therapie. Hier sind einige Differenzialdiagnosen der atopischen Dermatitis, die aufgrund ähnlicher klinischer Erscheinungen, oder auch vor allem atypischer Erscheinungen, in Betracht gezogen werden sollten:

• Seborrhoische Dermatitis
  • Tritt häufig bei Säuglingen und Erwachsenen mit Bart auf, vor allem in talgdrüsenreichen Bereichen (z.B. Kopfhaut, Gesicht) und zeichnet sich durch fettige, gelbliche Schuppen aus
• Psoriasis
  • Charakterisiert durch scharf begrenzte, silbrig-schuppende Plaques. Häufig an den Streckseiten der Gelenke (z.B. Ellbogen, Knie) und am unteren Rücken
  • Psoriasis palmoplantaris
• Kontaktekzem (allergisch oder irritativ)
  • Entsteht durch den direkten Kontakt mit Allergenen oder irritativen Substanzen. Die Läsionen sind oft scharf begrenzt und treten am Kontaktort auf
• Ichthyosis vulgaris
  • Verursacht trockene, schuppige Haut, meist ohne entzündliche Ekzeme. Sie kann bei atopischer Dermatitis auftreten oder eigenständig bestehen
• Nummuläres Ekzem
  • Ekzematöse Plaques, die münzförmig (nummulär) und scharf begrenzt sind. Sie unterscheiden sich durch ihre typische runde Form von der atopischen Dermatitis
• Lichen simplex chronicus
  • Entwickelt sich durch chronisches Kratzen, meist lokalisiert und mit dicklichen, lichenifizierten Hautveränderungen (verdickte Haut)
• Skabies (Krätze)
  • Stark juckende Hautveränderungen, die durch Milben verursacht werden. Typisch sind Gänge in der Haut, häufig an Händen, Handgelenken und Füßen
• Dermatomykosen
  • Pilzinfektionen der Haut können entzündliche Rötungen und Schuppungen verursachen, die atopischer Dermatitis ähneln, betreffen jedoch oft klar abgegrenzte Bereiche
• Zinkmangeldermatitis (Acrodermatitis enteropathica)
  • Tritt vor allem bei Säuglingen auf und führt zu schuppigen Hautläsionen um Mund, Augen und Anus sowie zu Durchfall und Wachstumsstörungen
• Periorale Dermatitis
  • Kleine, rote Papeln und Pusteln um den Mundbereich, die leicht mit einer atopischen Dermatitis verwechselt werden können, jedoch oft eine sparsame Beteiligung von Schuppen zeigen
  • Vor allem die Pseudo-Parrot-Furchen treten auch bei der perioralen Dermatitis oder dem Lippenleckekzem auf
• Mycosis fungoides
  • Insbesondere das Plaque-Stadium des kutanen T-Zell-Lymphoms kommt als Differenzialdiagnose infrage und sollte in diesem Fall durch eine Probebiopsie abgeklärt werden

 Merke

Die Behandlung der atopischen Dermatitis sollte stets in gemeinsamer Entscheidungsfindung („shared decision making“) mit den Patient:innen erfolgen und erfordert deren ausführliche Information über die Erkrankung und Therapieoptionen.

 In der Therapie der atopischen Dermatitis hat sich eine enge Verzahnung aus ambulanter, stationärer und rehabilitativer Versorgung bewährt, um alle Aspekte der Erkrankung abdecken zu können. Therapieziel ist die Kontrolle der Symptome und das Minimieren der Ekzemherde bei gleichzeitiger Bekämpfung der Xerosis cutis sowie erlangen der Krankheitskontrolle. Je nach Ausprägung sind unterschiedliche Therapiemodalitäten indiziert, die individuell angepasst werden, wobei allen gemeinsam eine Basistherapie zur Unterstützung der Hautbarriere ist. Obwohl in der Regel eine ambulante Therapie ausreichen ist, bietet sich bei einer starken Ausprägung und Symptomatik ist eine stationäre Betreuung sowie folgende Rehabilitationsmaßnahmen an. Die Rehabilitation hat vor allem das interdisziplinäre Ziel, die Patient:innen in den Alltag zu integrieren und eine bestmögliche funktionale Gesundheit zu ermöglichen, wenn andere Therapieoptionen ausgeschöpft sind oder die Therapieziele nicht erreicht wurden.

 Merke

Optimierung der Adhärenz

Um eine optimale Adhärenz der Patient:innen zu erreichen, ist es wichtig, den Patient:innen den genauen Ablauf der individuellen Therapie nicht nur verständlich zu erklären, sondern auch schriftlich zu mitzugeben. Inzwischen sind Schulungen für Patient:innen und Angehörige empfohlen, um die Therapie bestmöglich zu nutzen und um Komorbiditäten vorzubeugen, da viel Patient:innen in Umfragen angaben, dass ihre persönlichen Wünsche und Therapieziele trotz Therapie nicht erreicht wurden. Hierdurch zeichnet sich der Bedarf an umfassenderen Systemtherapien ab und gleichzeitig der aktuelle Mangel an Prävention und Edukation. 

 Info

Bis zu 30% aller Kinder entwickeln auch im Erwachsenenalter zeitweilig Ekzeme.

Patient:innen mit atopischer Dermatitis sollten darüber aufgeklärt werden, dass sie ein vierfach erhöhtes Risiko haben, beruflich bedingte Handekzeme zu entwickeln. Daher sollten Irritationen und Kontaktallergene gemieden werden und auch von „Feuchtberufen“ (z.B. Reinigung, Friseurbetrieb) abgeraten werden. 

 Merke

Bei dem begründeten Verdacht auf ein beruflich bedingtes Ekzem muss dies gemeldet werden und gleichzeitig ein dermatologisches Konsil erfolgen.

Basistherapie 

Die Stärkung der Hautbarriere und gleichzeitig Maßnahmen zur Vermeidung von irritativen Reizen sind Ziele der Basistherapie. Die Anwendung der Basistherapie sollte dauerhaft und auch außerhalb des Krankheitsschubes erfolgen. Bei milder Ausprägung der atopischen Dermatitis kann sie auch alleine ausreichend sein. Nur im akuten Schub sollte eine Kombination mit Entzündungshemmern und intensivierter Basistherapie zweimal täglich durchgeführt werden. Da die atopische Dermatitis durch unterschiedliche klimatische Bedingungen beeinflusst wird, muss auch bei der Basistherapie auf diese Unterschiede geachtet werden, da zum Beispiel vor allem im Winter eine Exazerbation zu befürchten ist, sollte die Hautbarriere hier besondere Pflege erfahren. In empfindlichen Arealen wie z.B. dem Gesicht sollten andere bzw. mildere Wirkstoffe Verwendung finden. Chronische Läsionen bedürfen ebenfalls einer Therapie mit lipophilen Grundstoffen. Nebenwirkungen der Basistherapie können vor allem bei akuten Läsionen auftreten und umfassen Stechen und Brennen, genau so wie andere irritative oder allergische Reaktionen. 

• Wirkstofffreie Emollienzien mit Haut-pH von 5,5 und ohne Duftstoffe
  • Duftstoffe können reizend wirken und Sensibilisierungen auslösen
  • Verzicht auf Konservierungsstoffe
• Hydratation des Stratum corneum durch Topika mit Propylenglykol, Harnstoff oder Glycerin
• Versorgung mit rückfettenden Topika

 Achtung

Chronische Läsionen benötigen, unabhängig von ihrer Entität, eine okklusive Therapie mit lipophilen Stoffen, wohingegen bei akuten Läsionen hydrophile Topika Anwendung finden. Durch Okklusion mit lipophilen Substanzen würden akute Läsionen verschlimmert werden.

Die richtige und vor allem ausreichende Menge der angewandten Topika ist entscheidend für eine erfolgreiche Basistherapie und wird mit der Finger-Tip-Unit beschrieben: Die Salbenmenge, die zwischen Fingerspitze und distalem Interphalangealgelenk aufgetragen wird, reicht für ungefähr 2% der Körperoberfläche.

• Ölhaltige Bäder sind für Patient:innen und vor allem betroffene Kinder dem Duschen vorzuziehen
  • Tägliches duschen korreliert nicht mit der Krankheitsschwere und ist deshalb nicht kontraindiziert, wie lange angenommen
  • Die Reinigung sollte gründlich, allerdings auch schonend und sorgfältig sein
  • Durch Zugabe von Natriumchlorid können die Bäder zur Keratolyse beitragen. Hierdurch wird durch Kombination mit UV-Therapie der Effekt der Balneotherapie im toten Meer nachgeahmt
• Feuchte Wickel: Anzuwenden bei akut nässenden Läsionen (bis das Nässen aufhört)
  • Bei Zeichen der Superinfektion erfolgt begleitend eine topische antiseptische Therapie (systemische Anwendung, wenn die Infektion ausgeprägt ist)
  • Wenn sinnvoll, auch in Kombination mit topischen Glukokortikoiden anwendbar

Die konsequente Anwendung der Basistherapie dient als Sekundär- und Tertiärprävention, indem eine Ausbreitung und Sekundärinfektion im Optimalfall verhindert wird. 

 Achtung

Wenn Patient:innen eine entzündungshemmende Therapie benötigen, allerdings nur Basistherapie erhalten, besteht ein erhöhtes Risiko der Dissemination von bakteriellen oder viralen Infektionen!

Antiinflammatorische Therapie

Angewandt werden vor allem Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren. Man unterscheidet zwischen der reaktiven Therapie an sichtbaren Hautläsionen, die nach Abklingen der Läsionen abgesetzt wird und der proaktiven Therapie. Die proaktive Therapie ist langfristig. Der Wirkstoff wird in der Regel zweimal wöchentlich auf ehemals entzündete Stellen aufgetragen. In Kombination mit täglich aufgetragenen Emollienzien ist diese Therapie im Anschluss an eine reaktive Therapie sinnvoll. Die Dauer wird an Schweregrad und Persistenz der Erkrankung angepasst. Aktuell sind weitere Topika in Studien, die bisher gute Wirksamkeit zeigten: 

• Delgocitinib und Ruxolitinib
  • Topische JAK-1/2 Inhibitoren
  • Befinden sich in Europa aktuell in Phase 3-Studien und zeigten sich sogar wirksamer als Triamcinolon (Glukokortikoid der Klasse III)
  • In Deutschland sind die Wirkstoffe allerdings noch nicht zugelassen
• Tapinarof
  • Ein Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor-Agonist
  • Ist in den USA bereits für die Therapie der Psoriasis vulgaris zugelassen
  • Zeigte in Phase 3-Studien in Bezug auf Fälle mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis ein gutes Ansprechen

Topische Glukokortikoide

Topische Glukokortikoide sind der First Line-Standard in der Therapie der atopischen Dermatitis. Insbesondere im Falle von akuten und chronischen Entzündungen der Haut und begleitendem Juckreiz sowie Schlaflosigkeit. Die Auswahl der Wirkstärke richtet sich nach der Ausprägung des Schweregrades. 

• Leichte AD: Hydrocortison 0,5-1%, 1-2x täglich
• Mittelschwere AD: Mometasonfuroat 0,1% oder Betamethason 0,05%, 1x täglich
• Schwere AD: Clobetasolpropionat 0,05%, 1x täglich, jedoch nur über einen begrenzten Zeitraum

 Info

Funktionsmechanismus der Glukokortikoide

Glukokortikoide sind lipophil und haben ein geringes Molekulargewicht. Diese Eigenschaften sorgen für gutes Eindringen in die Haut und Bindung an Steroidrezeptoren im Zytoplasma: Es kommt zu einer verringerten Synthese proinflammatorischer Zytokine bei gesteigerter Synthese entzündungshemmender Mediatoren.

• Glukokortikoide haben eine immunsuppressive Wirkung, hemmen u.a. T-Lymphozyten
• Nach Niedner werden topische Glukokortikoide in die Klassen I bis IV (schwach wirksam bis sehr stark wirksam) eingeteilt

 Achtung

Im Gesicht nur Klasse I und II, immer nur für wenige Tage.

• Die modernen, doppelt veresterten Glukokortikoide haben ein niedriges atrophogenes Potenzial (z.B. Prednicarbat)
• Langfristige Einsparung von Glukokortikoiden durch frühzeitigen Beginn und intensive Anwendung während des akuten Schubs
• Bereits eine einmal täglich angewandte Therapie mit einem Glukorkortikoid der Klasse I kann Juckreiz lindern
• Nach längerer Anwendung muss man auch die topische Therapie ausschleichen
• Langfristig proaktive Therapie bei mittelschwerer bis schwerer atopischen Dermatitis
  • Mittel/starke Glukokortikoide (z.B. Fluticasonproprionat III oder Methylprednisolonaceponat 0,1% II)
• Nebenwirkungen:
  • Klasse III/IV können systemisch resorbiert werden und führen eher zu Nebennierenrinden-Suppression
    • Fälle von signifikanter Suppression sind trotzdem selten
  • Hautatrophie (Verdünnung und Fältelung, Teleangiektasien, spontane Narbenbildung, Ekchymosen, Dehnungsstreifen und Hypertrichose)
  • Selten Kontaktallergie
  • Potenziell Erhöhung des Augeninnendrucks
  • Im Gesicht ist eine rosaceaähnliche Dermatitis möglich
• Monitoring durch körperliche Untersuchung und regelmäßige Juckreiz-Evaluation durch die numerische Rating-Skala (NRS)
• Keine Kombination mit Calcineurininhibitoren an der gleichen Lokalisation, beim Ausschleichen ist dies ggf. als Übergang sinnvoll

 Info

Im Gesicht werden eher Calcineurininhibitoren angewandt, da diese besser verträglich auf der empfindlichen Gesichtshaut sind

Topische Calcineurininhibitoren

Calcineurininhibitoren stellen vor allem in empfindlichen Hautbereichen (Gesicht, Genital, Achsel- oder Leistenfalte) die First-line-Therapie dar, da sie keine atrophen Eigenschaften aufweisen. Gleichzeitig sind die deshalb in der Langzeitbehandlung oft verwendete Wirkstoffe. Sie hemmen die Phosphorylase-Enzym-Aktivität und damit die Aktivierung der T-Lymphozyten. Die transepidermale Penetration ist schwächer als die der Glukokortikoide. 

 Merke

Bei längerfristiger Anwendung sollte von Steroiden auf alternative Wirkstoffe wie Tacrolimus 0,03% bis 0,1% oder Pimecrolimus 1% zurückgegriffen werden. 

• Proaktive Langzeitbehandlung über 12 Monate mit 0,1% Tacrolimus. Hiermit erreicht man eine gute Prävention von Schüben
• Nebenwirkungen:
  • Vorrübergehendes Wärmegefühl
  • Kribbeln oder Brennen an Applikationsstelle
  • Teilweise temporäre Verschlechterung des Hautbefundes

 Tipp

Empfohlen ist eine geringe Sonnenexposition. Die systemische Gabe erhöht das Hautkrebsrisiko.

• Monitoring durch körperliche Untersuchung auf kutane Veränderungen
• Off-label-use in Schwangerschaft und Stillzeit
  • Kein teratogenes Potenzial bekannt
  • Allerdings wurde aus ethischen Gründen auch keine Studie an Schwangeren explizit durchgeführt

 Merke

Topische Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren sind die einzigen in Europa zugelassenen topischen Therapieoptionen der atopischen Dermatitis.

Antibiotische Therapie

Eine antibiotische Therapie sollte nur bei Patient:innen mit evidenter Superinfektion eingeleitet werden. 

 Achtung

Bei großflächigem Befall sind systemische Antibiotika indiziert, weil die topische Anwendung die Gefahr der Resistenzentwicklung erhöht. 

Bei Patient:innen mit atopischer Dermatitis liegt die Prävalenz der Kolonisierung mit Staphylococcus aureus bei >80% für läsionale Haut und bei 40% für nicht läsionale Haut. Die Prävalenz bei gesunden Menschen liegt bei nur 10%. Die Dichte der Besiedlung korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung. Obwohl die Besiedlung hoch ist, entwickeln die meisten Patient:innen keine Infektion, da topische Therapien die Kolonisation reduzieren. Abstriche bei Patient:innen sind nicht sinnvoll, solange keine systemischen Antibiotika-Therapien geplant sind.

• Staphylococcus aureus kann ekzematöse Entzündungen durch eine Toxinfreisetzung und damit einhergehender verstärkter T-Zell-Aktivierung triggern
  • Zusätzlich wird spezifisches IgE gegen die Bakterien gebildet
  • Vermehrt produziertes IL-31 sorgt für vermehrten Juckreiz
  • Problematisch sind Superantigene, da diese zur Bildung von alternativen Glukokortikoidrezeptoren führen: Diese können eine Therapieresistenz der topischen Glukokortikoide hervorrufen
• Gabe von Cefuroxim oder Clindamycin (vor der Gabe empfiehlt es sich Blutkulturen zu kultivieren)s

Antivirale Therapie

Das Ekzema herpeticatum, welches durch Herpes simplex Viren HSV ausgelöst wird, ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen der atopischen Dermatitis und erfordert umgehend eine systemische antivirale Therapie. 

 Merke

Das Krankheitsbild zeigt monomorphe, disseminierte Bläschen und zusätzliche Allgemeinsymptome wie Fieber und Lymphadenopathie.

• Insbesondere Kinder sind betroffen, wenn sie eine Erstinfektion mit HSV durchmachen
• Eine Infektion kann lokale und systemische bakterielle Infektion begünstigen
• Klinische Diagnose = Therapiebeginn
• Therapie mittels Aciclovir oder Valaciclovir
• Die entzündungshemmende Therapie kann weitergeführt werden

 Info

Impfempfehlung

Die aktuellen Impfempfehlungen gelten für Patient:innen mit atopischer Dermatitis genau so wie für gesunde Kinder bzw. Erwachsene, demnach ist auch eine Varizella-Zoster-Impfung von Kindern mit atopischer Dermatitis empfohlen.

Differentialdiagnosen des Ekzema herpeticatum

Patient:innen mit atopischer Dermatitis neigen vermehrt zur Entwicklung von einem Molluscum contagiosum (Molluscipoxvirus), welches eine Hautinfektion darstellt

• I.d.R. selbstlimitierend, daher sollte die Therapie nach Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen
• Therapie potenziell mit Narbenbildung oder Trauma bei Kindern verbunden

Das Ekzema coxsackium tritt vorwiegend bei Kindern auf.

Antimykotische Therapie

Eine Infektion mit Dermatophyten sollte gemäß der Therapieempfehlungen behandelt werden.

• Malassezia furfur kann bei Patient:innen mit atopischer Dermatitis eine pathogene Funktion haben: durch die gestörte Hautbarriere aktiviert es dendritische Zellen und die Zytokinausschüttung
  • Sensibilisierung gegen Malassezia kann mit einer Krankheitsaktivität korrelieren
  • Für die Systemtherapie kommen Imidazolderivate infrage, auch eine topische Therapie mit Ketokonazol ist möglich, allerdings oft nicht ausreichend

Der Ansatz der Juckreiz-lindernden Therapie ist multidimensional und umfasst medikamentöse und psychische Aspekte sowie die Auslöschung von Triggerfaktoren.

• Stress-Reduktion, Psychoedukation, Psychotherapie (v.a. kognitive Verhaltenstherapie)
• Antiinflammatorische topische und systemische Behandlungen zur Juckreiz-Reduktion und gleichzeitig zur Kontrolle der Ekzemherde
• Dupilumab lindert als IL-4 und IL-13-Inhibitor den Juckreiz nach 2 bis 5 Tagen
• Capsaicin-Cremes
  • Durch die heiße bzw. scharfe Wirkung kommt es zu einer Depletierung von Neuropeptiden und somit zu einer Veränderung der neuronalen Antwort, initial ist die Therapie oft reizend und wird deshalb von Patient:innen nicht gut toleriert
• UV-Therapie ist zeitlich befristet bei Erwachsenen einsetzbar
  • Insbesondere die Nutzung von Schmalband-UVB- und UVA1-Strahlung
• Polidocanol +5% Harnstoff (nicht zugelassen in Europa, kann allerdings rezeptfrei gekauft werden)

 Achtung

Für eine Langzeittherapie mit systemischen Antihistaminika gibt es laut aktueller Leitlinie keine Empfehlung, da sich in Studien kein Beleg für die Juckreizreduktion liefern ließ. Lediglich Fexofenadin hatte minimal juckreizlindernden Effekt.

Bei schweren Verläufen, unter Ausschöpfen der topischen Therapiemodalitäten oder Komplikationen, ist die Einleitung einer systemischen Therapie indiziert. Hierzu stehen vor allem Antikörper und Immunsuppressiva zur Auswahl, vor deren Einsatz andere Differenzialdiagnosen und primäre Immundeffizienzsyndrome ausgeschlossen werden müssen. 

 Tipp

Auch um Glukokortikoide zu sparen, ergibt sich bei frustraner topischer Therapie der sinnvolle Nutzen von Systemtherapien. Auch wenn Glukokortikoide auch in systemischer Form kurzfristig Anwendung finden, um die Kontrolle über die Hauterscheinungen zu erlangen.

Die Indikation der systemischen Therapien soll standardisiert dokumentiert werden und ergibt sich aus drei unterschiedlichen Definitionen: 

1. Skalendefinition: Hohe Werte in den klassischen Scores (SCORAD oder EASI)
2. Funktionale Definition: Ausschöpfen der anderen Therapieoptionen und frustrane Therapie
3. Soziale Definition: Die angewandte Therapie ist zwar geeignet, allerdings ist für die Patient:innen keine Alltagsteilnahme möglich (Quantifizierung mithilfe des DLQI)

In der Vergangenheit wurden breit wirksame Immunsuppressiva angewendet, die einige Wochen bis zum Einsetzen der Wirkung benötigen und somit die Beschwerden der Patient:innen nicht akut lindern. Auch neuere Präparate (wie Dupilumab) brauchen lange, um ihre volle Wirkung zu erreichen. Ein schneller Wirkeintritt wird durch Glukokortikoide und Ciclosporin erreicht, die für diese Indikation zugelassen sind. Auch die neuen JAK-Inhibitoren zeichnen sich durch einen schnellen Wirkeintritt aus. 

 Merke

Bei manifesten Läsionen soll die Systemtherapie mit einer topischen antientzündlichen Therapie kombiniert werden. 

Biologika

• Dupilumab: Ein humaner monoklonaler IgG4-Antikörper, der auf IL-4 und IL-13 abzielt
  • Nutzung in der Intervall- und Langzeittherapie von Kindern und Erwachsenen zugelassen
  • Vor allem indiziert, wenn gleichzeitig Asthma, Rhinosinusitis, Purigo nodularis oder eosinophile Ösophagitis vorliegen (deckt mehrere Th2-assoziierte entzündliche Erkrankungen ab)
  • Mildert den klinischen Befund und lindert Juckreiz, ist bei intrinsischer und extrinsischer atopischer Dermatitis wirksam
  • Initialdosis: 600 mg subkutan (zwei Injektionen à 300 mg), danach 300 mg alle zwei Wochen
  • Kein Monitoring nötig
  • Nebenwirkungen:
    • Konjunktivitis (topische Therapie ohne Absetzen des Medikaments)
    • Assoziation zu Auftreten von Psoriasis vulgaris, rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn: Patient:innen mit Komorbiditäten sollten regelmäßig nach Symptomen gefragt werden
  • Kombinationstherapie mit einer topischen Therapie und UV-Therapie sind möglich
• Tralokinumab: monoklonaler IgG-Antikörper der IL-13 inhibiert
  • Initialdosis: 600 mg subkutan, dann 300 mg subkutan alle zwei Wochen und im Verlauf alle vier Wochen (Anpassung an die klinische Ausprägung)
  • Die Wirkung ist etwas schwächer als die von Dupilumab, hat aber weniger okuläre Nebenwirkungen

Ciclosporin A

• In schweren Fällen kann eine systemische immunsuppressive Therapie mit Ciclosporin A in Erwägung gezogen werden, die Anwendung findet vor allem im Intervall statt
• Ciclosporin A hemmt die Aktivierung und Vermehrung von T-Zellen, indem die NFAT-abhängige (nuclear factor of activated t-cells) Zytokinproduktion blockiert wird
• Initialdosis: 2,5-5 mg/kg Körpergewicht pro Tag in zwei Einzeldosen, Dauer je nach Ansprechen bis zur Besserung des Hautbefundes 
  • Akut: 4–5 mg/kg Körpergewicht pro Tag
  • Langzeittherapie: 2,5-3 mg/kg Körpergewicht pro Tag
  • Bei gutem Ansprechen ist eine Unterbrechung nach 4–6 Monaten möglich, bei schweren Verläufen kann die Therapie bis zu 6 Monate fortgeführt werden.
  • In Ausnahmefällen kann die Anwendung bis zu einem Jahr lang unter Monitoring erfolgen

 Tipp

Zu Beginn höhere Dosen (bis 5 mg/kg Körpergewicht), um schnelleres Ansprechen zu erreichen. 

 Achtung

Schrittweise Reduktion der Dosis um 0,5-1,0 mg/kg Körpergewicht pro Tag in zweiwöchigen Abständen bis die individuelle Erhaltungsdosis erreicht ist.

• Keine Kombination mit UV-Therapien
  • Auch Sonnenexposition sollte vermieden werden, da das Risiko der Hautmalignome erhöht ist
• Monitoring:
  • Blutdruck und Nierenfunktion
    • Befragung und klinische Untersuchung: In den ersten 2 Monaten alle 1–2 Wochen, danach alle 4 Wochen
    • Labor: BSG, CRP, Blutbild und Thrombozyten, AP, GPT, Kreatinin, Kalium, U-Stix
    • Dosisanpassung unter Therapie bei Kreatininanstieg und arterieller Hypertonie

 Merke

Bei Kindern Off-Label-Use (zugelassen ab 16 Jahren). Gabe auch in der Schwangerschaft möglich.

• Empfohlen wird eine Kombination mit Emollienzien in Form der Basistherapie und begleitender topischer Therapie (Glukokortikoide oder Calcineurininhibitoren)
• Wirkungseintritt nach ca. 4–8 Wochen, wenn sich nach 6 Monaten (inklusive 3 Monate Therapie unter der Maximaldosis) kein Erfolg einstellt, sollte die Therapie beendet werden

Systemische Glukokortikoide

• Der aktivierte Glukokortikoidrezeptorkomplex reguliert die Expression entzündungshemmender Proteine und unterdrückt entzündungsfördernde Prozesse
• Anwendung zur Kurzzeittherapie über maximal drei Wochen als Rescue-Therapie in akuten Fällen durch den schnellen Wirkeintritt
  • Keine Eignung zur Langzeittherapie aufgrund der Nebenwirkungen
  • Bei kurzer Anwendung weisen Glukokortikoide eine hohe therapeutische Breite auf, ihre Toxizität ist abhängig von der mittleren Dosis, der kumulativen Dosis und der Dauer der Anwendung
• Mit Glukokortikoiden ist eine langfristige Remission nicht erreichbar
• Initialdosis: 0,5 mg/kg Körpergewicht pro Tag im akuten Schub 
  • Zusätzlich Kombination mit der Basistherapie und topischer antientzündlicher Therapie sowie bei Bedarf UV-Licht
• Nebenwirkungen: Hautatrophie, Gewichtszunahme, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Hyperglykämie, neu aufgetretener Diabetes, Magengeschwüre/Gastritis, Osteoporose, Infektanfälligkeit, Nebennierensuppression

JAK-Inhibitoren

• Januskinasen sind zytoplasmatische Tyrosinkinasen, die an den intrazellulären Teil von Zytokinrezeptorketten andocken, um mit diesen Signalkomplexen zu bilden
• Die Signalkomplexe regulieren Entzündungsprozesse durch Aktivierung zytoplasmatischer Transkriptionsfaktoren. Diese wandern in den Zellkern und regulieren die Expression von Entzündungsmediatoren positiv oder negativ. Durch diese Art der Inhibition wird eine breitere Hemmung als die eines einzelnen Zytokinweges erzielt
• Je nach Präparat wird eine unterschiedlich starke Hemmung bewirkt, daher kommen unterschiedliche Wirkungsgrade zustande
• JAK-Inhibitoren haben zusätzlich zu ihrem schnellen Wirkeintritt einen positiven Einfluss auf die Hautbarriere und lindern den Juckreiz
• Intervall- oder Langzeittherapie sind mit JAK-Inhibitoren möglich
  • Langzeittherapie der atopischen Dermatitis und Intervalltherapie bei Sonderformen

 Tipp

Eine Kombination mit der topischen Therapie ist möglich und kann einen synergistischen Effekt bewirken

 Achtung

Eine Antivirale Wirkung von Typ-1-Interferonen wird blockiert, daher Infektanfälligkeit erhöht

• Kontraindikationen: Vorbekannte thromboembolische Ereignisse oder genetisch bedingtes erhöhtes Thromboserisiko
  • Wenn Lymphozyten <500/µl, neutrophile Granulozyten <1000/µl oder Hb <8 g/dl keine Therapie oder Unterbrechung

 Achtung

Der Einsatz sollte nur erfolgen, wenn alle Therapieoptionen ausgeschöpft wurden. Bei Patient:innen über 65 Jahren, kardiovaskulären Vorerkrankungen, Raucher:innen, Patient:innen mit erhöhtem Krebsrisiko, vorherrschendes Thrombembolierisiko (TVT, Lungenembolie) sollte die darauf verzichtet werden.

• Ein Screening vor Einleitung der Therapie, zur Risikoermittlung von latenten und chronischen Infektionen, wird von Rheumatolog:innen empfohlen:
  • Evaluation des Allgemeinzustandes und Ausschluss einer aktiven Infektion
  • Impfstatus
  • Hepatitis B
  • Schwangerschaftstest
  • Testung auf latente oder aktive Tuberkulose: Röntgen-Thorax, IGRA
  • Labor: BSG, CRP, großes Blutbild, GOT/GPT, Kreatinin, Lipidstatus
• Monitoring:
  • Regelmäßige Hautuntersuchungen bei allen Patient:innen
  • Infektionszeichen (v.a. Infektionen der oberen Atemwege oder Herpes zoster), andere Infektzeichen wie Fieber, Diarrhoe oder auch Gewichtsverlust
  • BSG/CRP, großes Blutbild, GOT und GPT in den ersten 3 Monaten alle 4 Wochen, danach größere Intervalle

 Info

Eine Erhöhung der Kreatinkinase unter der Therapie ist möglich, es kommt in der Regel aber nicht zur Rhabdomyolyse

Weitere Wirkstoffe

• Abrocitinib bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis bis zu einem Alter von 64 Jahren
  • Eingeleitet wird in einer höheren Dosierung, danach erfolgt entsprechend dem klinischen Verlauf eine Anpassung
  • Zulassung für 100 und 200 mg oral
• Baricitinib vor allem bei gleichzeitiger Alopecia areata und rheumatoider Arthritis
  • Dosis zwischen 2 und 4 mg/d oral
  • Nebenwirkungen: Akne, Kopfschmerzen, Infekte der oberen Atemwege, Erhöhung des LDL-Cholesterin
  • Kombination mit MTX bei rheumatoider Arthritis
• Upadacitinib bei gleichzeitigem Vorliegen von rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Colitis ulcerosa oder ankylosierender Spondylitis
  • Vor allem zu Beginn ist das Ansprechen im Vergleich zu Dupilumab besser 
  • Dosis 15 und 30 mg oral
  • Nebenwirkungen: Infekte der oberen Atemwege, Akne, Übelkeit und Kopfschmerzen
  • Kombination mit MTX bei rheumatoider Arthritis

 Achtung

Sowohl Biologika als auch JAK-Inhibitoren sind sehr teuer und benötigen deshalb eine genaue Prüfung der Indikation.

 Info

Off-label Therapien

Off-label Therapien treten zunehmend in den Hintergrund und ihre Anwendung ergibt nur Sinn, wenn andere Therapien ausgeschöpft sind. Zu den Off-label angwandten Präparaten gehören Azathioprin, Mycofenolat-Mofetil (MMF), Methotrexat (MTX) und Alitretinoin.

 Achtung

Der IgE-Antikörper Omalizumab wird nicht bei der atopischen Dermatitis angewandt, kann aber bei chronisch spontaner Urticaria und Asthma bronchiale eingesetzt werden.

Die nicht-medikamentösen Therapieoptionen haben vor allem einen ergänzenden Effekt in der Therapie mit topischen Mitteln oder der Systemtherapie. Sie zielen insbesondere auf die Begleitsymptome ab.

Lichttherapie

• Die UV-Therapie (vor allem UVB-Schmalspektrum und UVA-Strahlung) wird bei mittelschweren bis schweren Verläufen eingesetzt, wenn topische Behandlungen nicht ausreichend wirken
• Mittlere Dosen und maximal zwei Zyklen pro Jahr
• Während Phototherapie Begleitbehandlung mit Topika
• Kontraindikation: erhöhtes Hautkrebsrisiko und Immunsuppression

Psychoedukative, psychosoziale und psychotherapeutische Maßnahmen

• Bedarfsgerechter Einsatz
• Schulungen für Sorgeberechtigte von Kindern und Patient:innen über 13 Jahren
  • Patient:innenzentriert, ganzheitlich orientiert und interdisziplinär
• Das Ziel der Maßnahmen sind bessere Adhärenz, besseres Coping mit der Erkrankung und dadurch eine Erhöhung der Lebensqualität
• Psychoedukation

 Info

Die reduzierte Lebensqualität der Patient:innen ergibt sich oft durch eine geringe Therapieadhärenz, die durch Aufklärung und Patient:innenschulungen optimiert werden soll.

 Merke

Es existiert eine wechselseitige Beziehung zwischen der atopischen Dermatitis und der psychischen Komorbidität. Stress und belastende Emotionen können Erkrankungsschübe auslösen, genau so können allerdings Erkrankungsschübe bei den Patient:innen psychische Auswirkungen haben.

Entspannungsverfahren

• Progressive Muskelrelaxation PMR, autogenes Training, Yoga oder andere Methoden zum Stressabbau
• Ziel: Entspannungsförderung

Nahrungsmittelallergien und diätische Interventionen

• Es sind keine allgemeinen diätischen Maßnahmen empfohlen
• Vor allem Kinder sind häufiger von Nahrungsmittelallergien betroffen, hierbei ist die Komorbidität mit dem Schweregrad assoziiert
  • Mit dem Alter kommt es oft zum spontanen Ausheilen der Nahrungsmittelallergien
• Testung auf Sensibilisierung mit in-vivo (Pricktest) und in-vitro (IgE im Serum)-Testungen
• Provokationstest unter ärztlicher Aufsicht und mit Notfallausrüstung bei V.a. klinische Relevanz bei bekannter Sensibilisierung

 Info

Eisen und Folsäure bieten einen schützendem Effekt.

• Allergenspezifische Immuntherapien sind bei Asthma und Rhinokonjunktivitis indiziert, allerdings gibt es keine Zulassung für die atopische Dermatitis

Die atopische Dermatitis geht sowohl ohne als auch mit adäquater Therapie mit unterschiedlichen Komplikationen und Komorbiditäten einher. Hierzu gehören zum einen durch das von der Norm abweichende Hautbild, durch Stigmatisierung bedingte psychische Erkrankungen sowie Sekundärinfektionen durch die gestörte Hautbarriere. Somatische Komplikationen treten in seltenen Fällen auf und betreffen dann vorrangig Augenerkrankungen, Gedeihstörung bei schwer betroffenen Säuglingen sowie Alopecia areata.

 Merke

Das Risiko von Hautinfektionen kann durch die Kontrolle der Hauterkrankung gemindert werden.

Sekundäre Hautinfektionen

Eine der häufigsten Komplikationen der atopischen Dermatitis sind sekundäre bakterielle Hautinfektionen. Diese werden meist durch Staphylococcus aureus verursacht. 90% der Patient:innen weisen eine Besiedlung mit dem Bakterium auf, die Besiedlung kann eine pathogenetische Bedeutung für die Ausprägung des Ekzems haben. Die gestörte Hautbarriere und das ständige Kratzen schaffen ideale Bedingungen für bakterielle, virale und mykotische Erreger. Typische klinische Manifestationen sind:

• Impetiginisierung: Krustige, nässende Läsionen, die oft durch bakterielle Superinfektionen entstehen.
• Erysipel: Scharf begrenzte, schmerzhafte Rötungen und Schwellungen, die Fieber verursachen können.
• Follikulitis: Entzündungen der Haarfollikel durch bakterielle Infektionen.

Neben bakteriellen Infektionen treten auch virale Infektionen auf, wie etwa das Ekzema herpeticatum, eine Infektion durch den HSV verursacht. Diese kann schwerwiegende systemische Komplikationen zur Folge haben und erfordert eine schnelle antivirale Therapie. Patient:innen sind zusätzlich öfter von Mollusca contagiosa und Verrucae vulgares betroffen. Eine weitere Sonderform ist das Ekzema coxsackium bei atopischer Dermatitis. Ebenfalls haben Betroffene ein erhöhtes Risiko Mykosen zu entwickeln, hierbei sind neben den klassischen Dermatophyten, Malassezia Spezies verantwortlich.

Ekzembedingte Augenkomplikationen

Atopische Dermatitis kann auch Komplikationen im Augenbereich verursachen. Die Haut um die Augen ist besonders empfindlich und kann durch ständiges Kratzen und Entzündungen beeinträchtigt werden. Mögliche Augenkomplikationen umfassen:

• Blepharitis: Entzündung der Augenlider
• Keratokonjunktivitis: Entzündung der Binde- und Hornhaut des Auges, die das Risiko für Sehstörungen erhöht
• Keratokonus: Eine Ausdünnung und Verformung der Hornhaut, die durch mechanische Reizung (z.B. häufiges Reiben der Augen) verstärkt werden kann

 Achtung

Bei schweren und unbehandelten Fällen kann es zu bleibenden Sehstörungen kommen.

Neurodermitis-Handekzem

Patienten mit atopischer Dermatitis haben ein erhöhtes Risiko, ein Handekzem zu entwickeln. Insbesondere dann, wenn sie in Berufen arbeiten, in denen die Hände häufig chemischen Substanzen, Wasser oder Reizstoffen ausgesetzt sind. Diese berufsbedingte Verschlechterung kann zu erheblichen Einschränkungen im Alltag führen und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen.

Allergische Begleiterkrankungen

Die atopische Dermatitis gehört zum atopischen Formenkreis, der auch andere allergische Erkrankungen umfasst. Betroffene haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von:

• Asthma bronchiale: Bei vielen Patienten mit atopischer Dermatitis treten im Laufe des Lebens weitere Erkrankungen des atopischen Formenkreises auf („atopischer Marsch“), hierzu gehört auch das allergische Asthma
• Allergische Rhinitis (Heuschnupfen): Häufig in Verbindung mit atopischer Dermatitis, besonders bei Kindern

Die Prävalenz dieser Begleiterkrankungen ist bei Patienten mit atopischer Dermatitis deutlich erhöht, was eine umfassende allergologische Abklärung erforderlich macht.

 Info

Erkrankungen des atopischen Formenkreisen können auch alleine auftreten, allerdings haben viele Patient:innen die Neigung zu weiteren Erkrankungen.

Psychosoziale Komplikationen

Eine oft unterschätzte, aber schwerwiegende Komplikation der atopischen Dermatitis sind die psychosozialen Auswirkungen. Der chronische Juckreiz, das sichtbare Erscheinungsbild der Haut und der unberechenbare Verlauf der Krankheit können zu erheblichen psychischen Belastungen führen:

• Depression und Angststörungen: Patienten mit atopischer Dermatitis haben ein erhöhtes Risiko, psychische Erkrankungen zu entwickeln, da die Erkrankung oft mit Schlafstörungen, sozialer Isolation und einem verminderten Selbstwertgefühl einhergeht
• Schlafstörungen: Nächtlicher Juckreiz führt zu chronischem Schlafmangel, was wiederum die Lebensqualität und die psychische Gesundheit weiter verschlechtert

 Merke

Zusätzlich gefördert wird das Auftreten von psychischen Erkrankungen durch Hilflosigkeit in Bezug auf die Erkrankung und fehlende Krankheitsbewältigung.

Nahrungsmittelallergien

Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern mit atopischer Dermatitis besteht ein erhöhtes Risiko für Nahrungsmittelallergien. Häufig betroffene Nahrungsmittel sind Milch, Eier, Erdnüsse, Soja und Weizen. Diese Allergien können nicht nur Hautreaktionen, sondern auch systemische Symptome wie anaphylaktische Reaktionen hervorrufen.

Wachstumsstörungen bei Kindern

Kinder mit schwerer atopischer Dermatitis können aufgrund des chronischen Krankheitsverlaufs und möglicher Einschränkungen in der Nahrungsaufnahme (aufgrund von Nahrungsmittelallergien) ein erhöhtes Risiko für Wachstumsverzögerungen haben. 

 Achtung

Da systemische Glukokortikoide das Wachstum beeinträchtigen können, sollen diese weder in der Kindheit noch im Erwachsenenalter langfristig verabreicht werden.

Therapiebedingte Komplikationen

Einige der eingesetzten Therapien zur Behandlung der atopischen Dermatitis können ebenfalls Komplikationen verursachen:

• Langfristige Anwendung von topischen Kortikosteroiden: Dies kann zu Hautverdünnung (Atrophie), Teleangiektasien und Striae führen
• Calcineurininhibitoren: Tacrolimus und Pimecrolimus sind zwar sicherer für den Langzeitgebrauch als Steroide, es gibt jedoch Berichte über ein leicht erhöhtes Risiko für Hautinfektionen und potenziell Hautkrebs bei langfristiger Anwendung
• Systemische Immunsuppressiva: Medikamente wie Ciclosporin können bei langfristiger Anwendung Nierenprobleme und Bluthochdruck verursachen

Das Ekzema herpeticatum wird durch HSV ausgelöst und beschreibt eine flächenhafte Infektion der Haut. Die Assoziation zur atopischen Dermatitis rührt daher, dass das infektiöse Sekret durch Autoinokulation beim Kratzen verbreitet wird.

• Flächenhafte Ausdehnung der klassischen Herpesbläschen mit Ulzeration im Verlauf
• Fieber
• Schweres Krankheitsgefühl

Insbesondere bei Kindern und immunsupprimierten Patient:innen gilt das Ekzema herpeticatum als lebensbedrohlicher Notfall, der bereits bei Verdacht eine stationäre Krankenhauseinweisung und eine sofortige Therapie mit hochdosiertem intravenösem Aciclovir und topischer Desinfektion erfordert. Komplikationen sind die Herpessepsis oder die Herpes-simplex-Enzephalitis.

 Info

Unbehandelt liegt die Sterblichkeitsrate bei 6-10%.

Das Ekzema coxsackium, auch atypische Hand-Fuß-Mund-Krankheit genannt, tritt in der Regel nur bei der atopischen Dermatitis auf und wird durch Coxsackieviren der Typen A16 und A6 ausgelöst.

• Initial weisen die Patient:innen ein vesikulobullöses, symmetrisches Exanthem auf
• Befall von über 10% der Körperoberfläche bei einem Großteil der Patient:innen
• Das Exanthem ist nicht nur an den klassischen Bereichen der Hand-Fuß-Mund-Erkrankung zu finden, sondern auch perioral, an den Extremitäten und am Rumpf
• Andere Morphologien: Petechiale bzw. purpurische Veränderungen sowie groblamelläre Abschuppungen an Handflächen und Fußsohlen

Die Therapie erfolgt in der Regel symptomatisch mit klassischen Ekzem-Therapien. Die Erkrankung ist selbstlimitierend und hat keine schwerwiegenden Komplikationen zur Folge.

Patientinnen mit atopischer Dermatitis können unter Umständen eine Verschlimmerung der Erkrankung, meist im 2. oder 3. Trimenon erfahren. Möglich ist auch eine Erstmanifestation während der Schwangerschaft, dann treten die Hautveränderungen bereits im ersten Trimenon auf. Während der Schwangerschaft neigen sowohl Ärzt:innen als auch Patientinnen dazu, topische und systemische Therapeutika zu reduzieren. Potenziell sind allerdings schwerwiegende Nebenwirkungen wie Staphylococcus aureus Infektionen oder ein Ekzema herpeticatum zu befürchten, weshalb hier ein sorgfältiges Abwägen nötig ist.

 Merke

Atopische Dermatitis stellt einen Risikofaktor für eine Staphylokokkensepsis des Kindes dar, deshalb ist eine konsequente Therapie von Ekzemen und Zeichen von Superinfektionen vor allem vor der Geburt nötig.

Therapie der ersten Wahl 

• Die Anwendung der Basistherapie soll auch in Schwangerschaft erfolgen, da die Hautbarriere weiter gefördert wird und dadurch das Risiko von Infektionen reduziert wird

 Info

Studien haben gezeigt, dass das Auftragen von Emmolienzien auf gesunder Haut bei Kindern, deren Eltern atopische Dermatitis haben, keine sinnvolle Primärprävention darstellt.

• Topische Glukokortikoide der Klasse II/III und Calcineurininhibitoren in sensitiven Arealen
  • Sie gelten bei zweimal wöchentlicher Anwendung als sicher
• Kein auftragen der Topika im Brustbereich während des Stillens
• Wenn Topika nicht zur Krankheitskontrolle ausreichen, ist die Indikation einer zeitlich limitierten Schmalspektrum-UVB-Therapie gegeben, allerdings darf kein orales Psoralen eingesetzt werden
• Vor allem in der Schwangerschaft vermeidet man eine langfristige Anwendung von systemischen Glukokortikoiden, da das Risiko eines Gestationsdiabetes steigt
  • Unter strenger Indikation und sorgfältiger Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses kann eine kurzzeitige Prednisolon-Stoßtherapie mit einer Maximaldosis von 0,5 mg/kg Körpergewicht pro Tag angewendet werden

 Achtung

Die Anwendung hochwirksamer topischer Kortikosteroide kann mit einem geringen Geburtsgewicht assoziiert sein.

• Falls eine systemische Therapie notwendig ist, sollte diese mit Ciclosporin Off-label (2nd line) erfolgen, da für andere systemisch wirksame Medikamente die Studienlage zu gering ist oder Kontraindikationen vorliegen

Die atopische Dermatitis ist nicht Lebenszeit-limitierend, allerdings variiert die Prognose der atopischen Dermatitis stark und hängt von mehreren Faktoren ab:

• Der Schweregrad
• Das Alter bei Krankheitsbeginn
• Die familiäre Veranlagung

 Merke

Die individuelle Prognose hängt auch von der adäquaten Hautpflege, der Vermeidung von Triggern und der konsequenten Behandlung ab. 

 Info

Bei den meisten Kindern bessert sich die Erkrankung mit zunehmendem Alter, wobei etwa 60-70% eine deutliche Verbesserung oder sogar eine spontane Remission in der Pubertät erleben. Allerdings kann die Erkrankung bei einigen Patienten bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben oder später im Leben erneut auftreten. 

Bei einem Teil der Betroffenen entwickelt sich ein chronisch-rezidivierender Verlauf, der mit Schüben und symptomfreien Phasen einhergeht. Schwerere Formen der atopischen Dermatitis, insbesondere solche mit Begleiterkrankungen wie Asthma oder allergischer Rhinitis, sind oft langwieriger und erfordern eine intensivere Therapie.

• Oft sind die Lebensqualität und das Selbstwertgefühl der Patient:innen signifikant durch die psychische Krankheitslast sowie die Einschränkung der Funktionsfähigkeit im Alltag eingeschränkt
• Die hohe Krankheitslast in Deutschland übersteigt auch die Einbußen durch internistische Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, kardiovaskuläre Erkrankungen und Hypertonie

Da die atopische Dermatitis eine multifaktoriell bedingte Erkrankung ist, lassen sich nicht alle Faktoren der Erkrankung präventiv beeinflussen, dennoch kann die (sekundäre) Prävention das Auftreten von Erkrankungsschüben und die Intensität der Erkrankung vermindern. Die tertiäre Prävention bei bestehenden Ekzemherden hat das Ziel, Komplikationen zu verhindern.

Impfungen

Es wird ein Befolgen der regulären Impfempfehlungen empfohlen, allerdings sollten akute Exazerbationen abgewartet und zunächst eine Besserung des Hautbefundes erzielt werden.

• Kein erhöhtes Risiko für Impfungen und dem damit verbundenen Erstauftreten der atopischen Dermatitis
• Impfungen weisen einen protektiven Effekt auf (z.B. BCG, Masern, VZV)
• Stimulatoren des Immunsystems können Ekzemschübe auslösen

 Achtung

Keine Lebendimpfstoffe bei einer Therapie mit Immunsuppressiva!

Vermeidung von Umweltfaktoren

Schon frühzeitig sollte auf den Kontakt mit potenziellen Reizstoffen und Allergenen geachtet werden:

• Tabakrauch in der Schwangerschaft und im Haushalt erhöht das Risiko für atopische Erkrankungen
• Haustiere: Der Kontakt zu Katzenhaaren in den ersten Lebensmonaten kann bei genetisch prädisponierten Kindern das Risiko für atopische Dermatitis erhöhen
• Hausstaubmilben: Eine Kontrolle der Allergenexposition durch regelmäßige Reinigung, das Vermeiden von Teppichen und das Verwenden von milbendichten Bezügen kann hilfreich sein

Vermeidung von Schüben

Bei Patienten, bei denen bereits eine atopische Dermatitis diagnostiziert wurde, liegt der Fokus der Prävention auf der Vermeidung von Krankheitsschüben und der Linderung der Symptome. Eine konsequente Hautpflege sowie die Vermeidung von Triggerfaktoren sind hier entscheidend.

• Regelmäßige Hautpflege mit rückfettenden Pflegeprodukten, dabei sollte auf Duft- und Konservierungsstoffe verzichtet werden
  • Cremes oder Lotionen mit Inhaltsstoffen wie Urea oder Glycerin sind zu bevorzugen, da sie Feuchtigkeit in der Haut binden (siehe Basispflege)

Vermeidung von Triggern

Individuelle Triggerfaktoren spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Schüben. Häufige Auslöser sind:

• Allergene (z.B. Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare)
• Wollkleidung oder andere raue Textilien, die die Haut reizen
• Stress und psychosoziale Belastungen sind bekannte Auslöser für Schübe und sollten vermieden oder aktiv bewältigt werden, beispielsweise durch Entspannungstechniken
• Hitzestau und Schwitzen durch Vermeidung enger Kleidung und überhitzter Räume
• Allergenkarenz

Vermeidung von Infektionen

Patienten mit atopischer Dermatitis sind anfälliger für bakterielle, virale oder mykotische Hautinfektionen. Um das Risiko zu minimieren, sollten:

• Kratzen möglichst vermieden werden, indem der Juckreiz kontrolliert wird (z.B. durch kühlende Umschläge oder juckreizlindernde Cremes)
• Regelmäßige Pflege mit antimikrobiellen Produkten wie Chlorhexidin-haltigen Bädern kann bei Patienten mit wiederkehrenden Infektionen sinnvoll sein

Psychosoziale Unterstützung

Chronischer Juckreiz und sichtbare Hautveränderungen können das Selbstwertgefühl der Patienten stark beeinträchtigen. Eine begleitende psychosoziale Betreuung kann helfen, Stress abzubauen, der wiederum ein Triggerfaktor für Schübe ist. Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder Meditation können hier unterstützend wirken.

 Merke

Bei vielen dermatologischen Erkrankungen wird die psychosoziale Komponente unterschätzt, obwohl eine regelmäßige Evaluation der psychischen Belastung und ggf. eine angemessene Diagnostik auch die Therapie beeinflussen können.