Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (RD)

Um den Einstieg in das Thema beninger paroxymaler Lagerungsschwindel etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Neurologie sonstiges / Schwindel
• Ort: Wohnung, EFH
• Alarmzeit: 08:13 Uhr
• Anrufer: Ehemann der Betroffenen
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 63 Jahre alt
  • Plötzlicher Schwindel
  • Begleitet von Übelkeit und Schwindel

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt die Patientin im Bett. Der Ehemann hat die Tür geöffnet und wirkt besorgt.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach und adäquat ansprechbar 
• Die Patientin klagt über zeitweise auftretenden Schwindel 
• Der Ehemann berichtet, dass es kurz nach dem Aufstehen zu einem plötzlichen Sturzereignis kam. Anschließend habe er ihr zurück ins Bett geholfen
• Daraufhin alarmierte der Ehemann den Rettungsdienst

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem beningen, paroxymalen Lagerungsschwindel aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patientin spricht selbstständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Normofrequente Atmung, 15/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 99 %	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 103/min	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Anfallsartiger Schwindel	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 36,1°C Symptome: Schwindel Zunehmende Übelkeit Allergien/Infektionen: Keine Allergien bekannt Medikamente: Dauermedikation: L-Thyroxin, Insulin Patientengeschichte: Hypothyreose (unter Hormonsubstitution), Diabetes Typ-1 Letzte Mahlzeit: Abendessen, um ca. 19:30 Uhr Ereignis: Plötzlich aufgetretener Schwindel beim Aufstehen mit gefolgtem Sturzereignis Risikofaktoren: höheres Lebensalter	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Benigner paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS)

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS) ist eine periphere vestibuläre Störung, die durch kurze, lageabhängige Schwindelattacken gekennzeichnet ist. Diese werden durch Kopfbewegungen gegenüber der Schwerkraft ausgelöst und dauern typischerweise weniger als eine Minute an (etwa 20 Sekunden). Klassische Begleitsymptome sind Übelkeit, Oszillopsien (= Sehstörung, die feste Objekte wackeln oder schwankend darstellt) und ein charakteristischer Lagerungsnystagmus. Zu den häufigsten Auslösern zählen das Hinlegen, Aufrichten oder Umdrehen im Bett, auch Bewegungen wie Bücken oder Kopfreklination können eine Attacke provozieren.

Klassifikation

Nach Mechanismus (Otolithen-Lokalisation):

• Canalolithiasis: Die häufigste Form, bei der sich freibewegliche Kalziumkarbonat-Kristalle (Otolithen) in einem der Bogengänge befinden
• Cupulolithiasis: Hierbei haften die Otolithen an der Cupula (dem Gewebe, das das Ende des Bogengangs verschließt) und lösen dadurch den Schwindel aus

 Info

Die Otolithen werden den Patient:innen der Einfachheit halber oft als Kristalle beschrieben, da sie aus Calciumcarbonat bestehen und kristallartig geformt sind. 

Nach betroffenem Bogengang:

• Hinterer (posteriorer) Bogengang: Die mit Abstand häufigste Form, die in 80-90 % der Fälle auftritt
• Horizontaler Bogengang: Tritt in 10-20 % der Fälle auf
• Vorderer (anteriorer) Bogengang: Die seltenste Form, die nur bei etwa 3 % der Patienten vorkommt

Nach Nystagmus-Eigenschaften:

• Richtung (geotrop/apogeotrop): Die Richtung des unwillkürlichen Augenbewegens (Nystagmus), die Aufschluss über den betroffenen Bogengang gibt
• Zeitverlauf: Die Nystagmusintensität nimmt nach dem Einsetzen zu und nimmt dann wieder ab (Crescendo-Decrescendo-Verlauf)
• Latenz: Die Zeit zwischen der Auslösebewegung und dem Auftreten des Nystagmus (ca. 5 Sekunden bei Cupulolithiasis, 10-20 Sekunden bei Canalolithiasis)
• Habituation: Die Intensität des Nystagmus und Schwindels nimmt bei wiederholten Bewegungen ab

 Merke

Eine präzise Klassifikation ist entscheidend, da eine zielgerichtete Behandlung nur möglich ist, wenn der betroffene Bogengang korrekt identifiziert wird. Die Therapie erfordert unterschiedliche Lagerungsmanöver, weshalb die endgültige Zuordnung abschließend in der Klinik erfolgt.

 Info

Die Mehrheit der BPLS-Fälle entsteht idiopathisch, jedoch weisen viele Betroffene mindestens einen relevanten Risikofaktor auf.

Risikofaktoren:

• Degenerative Veränderungen der Otolithenmembran (altersbedingter Abbau der Sinnesstrukturen im Gleichgewichtsorgan)
• Otitis media (bakterielle oder virale Mittelohrentzündung)
• Vorausgegangene Virusinfektionen, z.B. virale Neuronitis (Entzündung des Gleichgewichtsnervs)
• Frühere vestibuläre Erkrankungen, z.B. 
  • Neuropathia vestibularis (akuter Funktionsausfall des Gleichgewichtsnervs)
  • Morbus Menière (Innenohrerkrankung mit Schwindel, Hörminderung, Tinnitus)
• Migräne (ca. 3-fach erhöhtes Risiko für BPLS)
• Vaskuläre Risikofaktoren:
  • Diabetes mellitus 
  • Arterielle Hypertonie 
  • Hyperlipidämie 

Weitere Ursachen: 

• Schädel-Hirn-Trauma, Schleudertrauma → Innenohrerschütterung nach Sturz oder Unfall
• Längere Immobilisation / Bettruhe → Inaktivität verändert die Otolithen
• Operationen in Allgemeinanästhesie → Lagerungswechsel und Narkoseeinflüsse begünstigen Otolithenablösung
• Operationen am Ohr → mechanische Reizung des Innenohrs kann ein Auslöser sein 
• Osteoporose → verminderte Knochen- und Kalziumstabilität → instabile Otolithen
• Vitamin-D-Mangel → Vitamin D ist wichtig für Otolithenstoffwechsel
• Okklusion der vorderen vestibulären Arterie → Verschluss eines Blutgefäßes, das Teile des Gleichgewichtsorgans versorgt

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

Die Otolithen (auch Statolithen oder Otokonien) sind kleine Kalziumkarbonat-Kristalle, die in der Otolithenmembran von Utriculus und Sacculus liegen. Zusammen bilden sie das otolithäre Organ, das für die Wahrnehmung linearer Beschleunigung und der Kopfposition zur Schwerkraft verantwortlich ist.

1. Struktur und Aufbau:

• Otolithen liegen in einer gallertartigen Membran, der sog. Otolithenmembran
• Unter dieser Membran befinden sich Sinneshärchen (Stereozilien) der Haarzellen
• Bei Kopfbewegung verschiebt die Trägheit der Otolithen die Membran → mechanische Auslenkung der Haarzellen.

2. Funktionsprinzip:

Bei Beschleunigung oder Neigung des Kopfes wirken die Otolithen wie Massekörper, die durch die Schwerkraft oder Bewegung träge nach hinten bzw. zur Seite ziehen. 

Das führt zu:

1. Verschiebung der Otolithenmembran
2. Auslenkung der Stereozilien der Haarzellen
3. Änderung der elektrischen Aktivität der Haarzellen
4. Weiterleitung der Information über den Nervus vestibularis zum Hirnstamm

3. Wahrnehmungsfunktionen:

Die Otolithen ermöglichen:

• Erkennung linearer Beschleunigung (z.B. Auto fährt an)
• Wahrnehmung der Kopfneigung zur Schwerkraft
• Stabilisierung des Gleichgewichts gemeinsam mit den Bogengängen
• Beitrag zum vestibulo-okulären Reflex → Blickstabilisierung
• Unterstützung der posturalen Kontrolle

4. Zentrale vestibuläre Verarbeitung:

• Nach der Signalübertragung gelangen die Informationen zu:
  • Den vestibulären Kernen im Hirnstamm
  • Dem Kleinhirn zur Feinkoordination
  • Den Augenmuskelkernen 
  • Dem Thalamus und weiter zur Großhirnrinde (bewusste Lagewahrnehmung)

Pathophysiologie 

Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPLS) lösen sich kleine Kristalle (Otokonien bzw. Otolithen) aus der Otolithenmembran des Utriculus und rutschen in einen der Bogengänge (meist in den hinteren Bogengang).

Dort bewegen sie sich bei Kopfbewegungen frei in der Flüssigkeit (Endolymphe) und erzeugen unnormale Strömungen. Diese reizen die Cupula (gelartige Sinnesstruktur in der Ampulle, die Drehbewegungen registriert) auf eine Art, die nicht zu der tatsächlichen Kopfbewegung passt.

Das führt zu einer ungleichen Aktivität der beiden Gleichgewichtsorgane → diese Asymmetrie verursacht die typischen Symptome wie Drehschwindel, Nystagmus und Übelkeit.

Drehschwindel:

• Beim Wechsel der Kopfposition (z.B. Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett) bewegen sich die gelösten Otolithen zeitverzögert in der Endolymphe und erzeugen eine Fehlstimulation des betroffenen Bogengangs → Das Gehirn interpretiert dies als plötzliche Rotationsbewegung → kurzer, intensiver Drehschwindel wird auslöst
• Da die Otolithen nach wenigen Sekunden zum Stillstand kommen, klingen die Symptome spontan nach etwa 20–30 Sekunden ab

Lagerungsnystagmus:

• Die abnorme Endolymphströmung durch die verlagerten Otokonien führt zu einer inadäquaten Auslenkung der Cupula → zentrale Nervensystem interpretiert dies als falsche Drehbewegung → über den vestibulo-okulären Reflex entsteht der typische lageabhängige Nystagmus: 
  • Langsame Phase: Augen folgen der fehlerhaft interpretierten Bewegung
  • Schnelle Phase: Zentrale Rückstellbewegung in die entgegengesetzte Richtung

Oszillopsien:

Während des Nystagmus kann der vestibulo-okuläre Reflex (VOR) die Augen nicht ausreichend stabilisieren. Dadurch bewegt sich das Bild auf der Netzhaut unkontrolliert, und die Umgebung erscheint den Betroffenen zitternd, springend oder schwankend.

Übelkeit:

Die fehlerhafte Reizung des Vestibularorgans führt zu einer Aktivierung zentraler Hirnstammregionen, darunter:

• Nucleus tractus solitarii 
• Weitere viszerale Kerngebiete, die mit dem Brechzentrum vernetzt sind

Das widersprüchliche Zusammenspiel zwischen optischen, propriozeptiven und vestibulären Informationen führt zu einer ausgeprägten vegetativen Reaktion, typischerweise:

• Übelkeit
• Gelegentliches Erbrechen
• Vegetative Symptome (Schwitzen, Blässe)

Lageabhängigkeit der Symptome:

 Tipp

Warum ist der Schwindel beim BPLS lageabhängig?

• Die Schwerkraft wirkt immer aus derselben Richtung, abhängig davon, wie der Kopf im Raum positioniert ist
• Wenn jemand z.B. liegt, wirkt die Schwerkraft dauerhaft in einer gleichbleibenden Richtung auf die losen Otolithen im Bogengang
• Solange der Kopf in dieser Position bleibt, liegen die Otolithen ruhig → es entstehen keine Endolymphbewegungen, daher keine Symptome

Die Beschwerden treten nur bei bestimmten Kopfbewegungen auf, weil die losen Otolithen ausschließlich dann in den Bogengängen bewegen, wenn sich die Kopfposition zur Schwerkraft verändert.

Typische Auslöser sind:

• Hinlegen
• Aufrichten
• Umdrehen im Bett
• Bücken
• Kopfreklination

 Merke

Zusammenfassung: 

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS) entsteht durch gelöste Otolithen, die in einen Bogengang gelangen und dort bei Kopfbewegungen abnorme Endolymphströmungen verursachen. Dies führt zu einer asymmetrischen vestibulären Erregung und den typischen Symptomen.

Typische Zeichen

• Kurze, lageabhängige Drehschwindelattacken (10-20 Sekunden)
• Verzögert beginnender und nach kurzer Zeit abklingender Lagerungsnystagmus
• Oszillopsien (wackelnde visuelle Wahrnehmung) während der Attacke
• Symptomfreiheit zwischen den Episoden

 Merke

Der lagerungsabhängige Nystagmus ist typischerweise durch bestimmte Kopf- und Körperbewegungen auslösbar, beispielsweise:

• Hinlegen
• Aufrichten
• Umdrehen im Bett
• Bücken

Generalisierte Zeichen 

• Übelkeit und/oder Erbrechen
• Schwitzen
• Blässe
• Wärme- oder Kältegefühl
• Ggf. Tachykardie
• Unruhe und Angstgefühl 

 Info

Typischerweise zeigen BPLS-Episoden einen ausgeprägten morgendlichen Häufigkeitsgipfel, während die Attacken im Verlauf des Tages deutlich an Intensität und Auftretenswahrscheinlichkeit abnehmen. Dieses Muster erklärt sich durch die wiederholte Bewegung der Otolithenpartikel, die im Tagesverlauf zunehmend zur Ruhe kommen und weniger stark auf Lagerungsänderungen reagieren.

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome)
  • Art des Schwindels: Drehschwindel, lageabhängig, plötzlich einsetzend, kurz (10–20 s)
  • Auslöser: Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett, Bücken, Kopfreklination
  • Begleitsymptome: Übelkeit, Oszillopsien, Schweißausbruch, Unsicherheitsgefühl
  • Symptomfreiheit zwischen den Attacken?
  • Nystagmus? 
• A (Allergien, Infektionen): Relevante Allergien zur Differenzialdiagnose, z.B. Ausschluss anaphylaktischer Reaktionen
  • Ausschluss: Ist der Schwindel tatsächlich lageabhängig oder liegt eine andere Ursache, wie eine Infektion, zugrunde?
• M (Medikation): 
  • Dauermedikation (z.B. Antihypertensiva, Psychopharmaka → Sturzrisiko)
  • Neue Medikamente?
  • Antivertiginosa bereits eingenommen?
• P (Patientengeschichte): 
  • Frühere Schwindelepisoden?
  • Vestibuläre Vorerkrankungen (Morbus Menière, Neuropathia vestibularis)
  • Migräne (erhöhtes Risiko für BPLS)
  • Osteoporose / Vitamin-D-Mangel (Risikofaktoren)
  • Schädel-Hirn-Trauma in der Vergangenheit oder kürzlich?
  • Neurologische Erkrankungen?
• L (Letzte): 
  • Kürzliche Operationen, längere Bettlägerigkeit oder Allgemeinanästhesie?
  • Infekte der letzten Wochen? (z.B. vestibuläre Neuropathie)
  • Sturzereignis oder Kopfanprall unmittelbar vor Auftreten des Schwindels? 
• E (Ereignis): Auftreten nach Lagerung oder dauerhafter Schwindel? 
• R (Risiko): Alter > 50 Jahre, weibliches Geschlecht, Osteoporose / degenerative Veränderungen, Migräne, Diabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie, SHT, Vestibuläre Erkrankungen in der Vorgeschichte, längere Bettruhe, Operationen
• S (Schwangerschaft): 

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Normale Hautfarbe
• Keine Zyanose
• Keine Hautreaktionen
• Patient:innen wirken gelegentlich unsicher, ängstlich oder vegetativ leicht beeinträchtigt (z.B. leichter Schweiß) aufgrund der Schwindelattacke

Palpation:

• Peripher warm, normale Hautdurchblutung
• Rekapillarisierungszeit normal
• Puls:
  • Meistens regelmäßig
  • Ggf. leicht tachykard durch Stress oder Übelkeit

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Der Auskultation sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Vitalparameter

• Atemfrequenz: normal
• Sauerstoffsättigung: normal
• Herzfrequenz: normal, Tachykardie möglich → Stress- oder Übelkeitsreaktion
• EKG: Sinusrhythmus, oder Normalbefund nach jeweiliger Vorerkrankung 
• Blutdruck: in der Regel normoton
• Temperatur: normal 
• Blutzucker: normal

Schwindeldiagnostik

 Merke

Eine präzise und strukturierte Schwindeldiagnostik ist entscheidend, da Schwindel sowohl harmlose als auch lebensbedrohliche Ursachen haben kann. 

Nur durch eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung, Nystagmusbeurteilung und ggf. Lagerungsmanöver lässt sich ein BPLS sicher von zentralen oder internistischen Notfällen abgrenzen. Fehlinterpretationen können zu Unterdiagnosen gefährlicher Ursachen oder zu einer Übertherapie harmloser Befunde führen.

 Tipp

Charakteristika des BPLS-Nystagmus

• Latenzbehaftet (verzögerter Beginn)
• Erschöpflich (klingt in Sekunden ab)
• Reproduzierbar (bei erneuter Provokation wieder auslösbar)
• Fatigue (wird bei Wiederholung schwächer)

 Merke

Wichtige Fragen zur Differenzierung der Genese des Schwindels

Die unten aufgeführte Tabelle zeigt eine klare Differenzierung zwischen der Schwindelgenese und der Darstellung der Symptomatik. Die wichtigen Fragen dazu sind hier aufgeführt, sollten aber mit der nötigen theoretischen Grundlage verstanden und interpretiert werden und nicht schlichtweg reproduziert werden. 

• Stellt der Schwindel sich als Drehschwindel, Schwankschwindel, oder Gangunsicherheit dar?
  • Oft genauere Beschreibung im Sinne von: Drehschwindel → wie auf einem Karussell, Schwankschwindel → wie auf einem Schiff, Gangunsicherheit → wie auf Watte zu laufen 
• Wie ist der Zeitverlauf? 
  • Attackenartig
  • Dauerhaft
  • Bei Lagerungsveränderungen
• Hat es solche Attacken bereits zuvor gegeben?
  • Wenn ja, wurden bildgebende Verfahren (wie ein MRT) angefertigt? 
  • Gibt es Vorbefunde in Form von Arztbriefen oder Ähnlichem

Verschiedene Arten von Schwindel:

 Achtung

Warnhinweise auf eine zentral-vestibuläre Ursache (zentral-vestibulärer Schwindel): HINTS

Head Impulse: normaler horizontaler Kopfimpulstest (Patient fixiert Ziel mit Augen während Kopf ruckartig bewegt wird) trotz Schwindel mit Bewegungsillusion

Nystagmus: blickrichtungsabhängiger, horizontaler Nystagmus (Nystagmus = unwillkürliches, rhythmisches „Augenzittern“)

Test of Skew: Skew Deviation (= vertikales Schielen): ein Auge wird abgedeckt, beim Aufdecken zeigt sich eine Einstellsakkade

 Merke

Das primäre Ziel der präklinischen Versorgung besteht darin, Patient:innen zu beruhigen, die Lagerungsabhängigkeit der Symptome zu erkennen und gefährliche Ursachen sicher auszuschließen. Bei typischer Symptomatik kann durch ein gezieltes Repositionsmanöver (z.B. Epley) häufig eine rasche und nachhaltige Symptomlinderung erreicht werden. Bei ausreichender Kenntnis kann dies präklinisch in Erwägung gezogen werden. Begleitend kann eine antiemetische Therapie erfolgen. 

Allgemeine Maßnahmen

• Ruhige, klare Aufklärung über die Gutartigkeit und typische Dauer der Attacken
• Beruhigung der erkrankten Person → Stressreduktion
• Kontrolle der Vitalparameter (RR, SpO₂, EKG)
• Vermeiden unnötiger Lagewechsel bis zur gezielten Diagnostik

Spezifische Maßnahmen

• Provokationstest (z.B. Dix-Hallpike) nur bei stabiler Gesamtsituation
• Durchführung eines Repositionsmanövers (z.B. Epley) bei klarer Diagnose
• Antiemetika bei starker Übelkeit ()
• Mobilisation nur unter Anleitung nach Besserung
• Dokumentation der Auslöser: Symptomdauer und Nystagmusbefund

Weitere Maßnahmen

Darüber hinaus ist eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter entscheidend, um auf Veränderungen des Zustands der Patient:innen schnell reagieren zu können. Die Kommunikation zwischen Rettungsdienst und der aufnehmenden Klinik ist ebenfalls von großer Bedeutung, um eine optimale Weiterbehandlung zu gewährleisten.

 Tipp

Lagerung bei benignen paroxysmalem Lagerungsschwindel

• Oberkörper leicht erhöht zur Reduktion von Übelkeit und Angst
• Kopf in neutraler Position halten → abrupte Bewegungen vermeiden
• Während einer Attacke: Patient:innen stabil lagern, Sturzrisiko vermeiden

Nach Operationen oder längerer Bettruhe:

• Häufiger BPLS beim ersten Aufrichten nach OP oder Bettruhe
• Patient:innen oft stark verunsichert → Beruhigung und sichere Lagerung wichtig

Ältere Patient:innen (Sturzgefahr):

• Attacken führen häufiger zu Stürzen
• Vorsichtige Lagerung und sichere Umgebung schaffen
• Repositionsmanöver langsamer und schonender durchführen

Mehrkanal-Beteiligung oder atypische Verläufe:

• Verdacht bei ungewöhnlichem Nystagmus oder fehlender Provokation
• Zentrale Ursache ausschließen, ggf. Transport indiziert 

BPLS nach Infekten:

• Nach viraler Neuropathie möglich
• Symptome oft stärker → schonende Maßnahmen, ggf. Transport zur Abklärung

Begleiterkrankungen (Migräne, vaskuläre Risiken):

• Können Symptome verstärken
• Diagnostik unverändert, aber höhere Sensibilität für Differenzialdiagnosen

 Merke

BPLS ist gutartig, kann aber starke vegetative Symptome, Sturzrisiken und Verunsicherung auslösen. Vorsicht ist geboten nach Trauma, OP, Immobilisation oder bei atypischer Symptomatik. In diesen Fällen: sichere Lagerung, Vitalparameter überwachen, ggf. Antiemetika, und zentrale Ursachen ausschließen.

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf sich der Patient potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Lagerungsprobe

 Info

Die Diagnose eines BPLS wird gestellt, indem der Schwindel gezielt durch eine Lagerungsprobe ausgelöst und dabei der typische Lagerungsnystagmus beobachtet wird. Für die Beurteilung des Nystagmus sind vor allem Latenz, Schlagrichtung, Verlauf über die Zeit und Dauer entscheidend.

BPLS des hinteren vertikalen Bogengangs:

Die wichtigste Untersuchung zur Diagnose ist die Hallpike-Lagerung:

1. Die betroffene Person sitzt auf der Liege
2. Die untersuchende Person dreht den Kopf 45° zur Seite
3. Anschließend wird die Person rasch nach hinten in Rückenlage gebracht → der Kopf bleibt überstreckt und 45° gedreht

 Merke

Die Lagerungsprobe wird beidseitig durchgeführt. Ein positiver Befund (Schwindel + Nystagmus) tritt immer dann auf, wenn das betroffene Ohr unten liegt.

Beispiel: 

• Bei Rechtslagerung sieht man einen nach oben schlagenden Nystagmus mit einer Drehkomponente nach rechts 
• Dies ist typisch für einen rechten posterioren Bogengang, in dem Otokonien verrutscht sind und sich nach unten bewegen

 Tipp

Charakteristika des BPLS-Nystagmus

• Latenzbehaftet (verzögerter Beginn)
• Erschöpflich (klingt in Sekunden ab)
• Reproduzierbar (bei erneuter Provokation wieder auslösbar)
• Fatigue (wird bei Wiederholung schwächer)

BPLS des horizontalen Bogengangs:

Die wichtigste Untersuchung zur Diagnose ist der Head-Roll-Test:

1. Die betroffene Person liegt flach auf dem Rücken.
2. Der Kopf wird etwa 30° angehoben 
3. Die untersuchende Person dreht den Kopf der betroffenen Person rasch zur Seite

 Merke

Der Kopf wird nacheinander in beide Richtung gedreht. 

• Die Schlagrichtung des Nystagmus ist horizontal (rechts- oder linksgerichtet)
• Die stärkere Reaktion (stärkerer Nystagmus, stärkerer Schwindel) gibt Hinweise auf die betroffene Seite 

 Info

Diese Manöver können theoretisch auch präklinisch durchgeführt werden, können aber mit einem gesteigerten Unwohlsein der Patient:innen verbunden sein. Um die Compliance weiter zu sichern, sollten diese Tests erst durchgeführt werden, wenn sie durch fachärztliches Personal adäquat eingeschätzt und bewertet werden können. 

Bildgebende Verfahren

Bei ungeklärtem Schwindel, atypischem Nystagmus oder neurologischen Begleitsymptomen muss eine zentrale Ursache ausgeschlossen werden. Dies erfolgt durch:

• MRT des Gehirns → Methode der Wahl zum Ausschluss zentraler Ursachen
• cCT → wenn MRT nicht sofort verfügbar oder Schlaganfallverdacht besteht
• Angiografie / Duplex-Sonografie → Beurteilung der vertebrobasilären Gefäße (bei Verdacht auf vaskuläre Genese)
• Vestibuläre Funktionsdiagnostik → bei Verdacht auf zusätzliche Innenohrerkrankungen 

Labordiagnostik:

• Basislabor bei unklarer Symptomatik oder Differenzialdiagnosen
  • Blutbild
  • Elektrolyte
  • Nieren- und Leberwerte
  • Glukose
• Entzündungsparameter bei Verdacht auf infektiöse bzw. entzündliche Ursachen des Schwindels

Therapie

 Merke

Das Grundprinzip der Behandlung besteht darin, die in den Bogengang gelangten Otokonien durch gezielte Befreiungs- und Lagerungsmanöver wieder zurück in den Utrikulus zu bewegen.

Befreiungsmanöver nach Semont:

1. Die erkrankte Person sitzt aufrecht auf der Behandlungsliege und dreht den Kopf um etwa 45° zur gesunden Seite, sodass der posterioren Bogengang der betroffenen Seite funktionell in die Frontalebene gebracht wird
2. Anschließend wird die Person zügig um etwa 90° auf die Seite des betroffenen Labyrinths gebracht, wobei die Kopfposition unverändert bleibt
3. Diese Lage wird mindestens eine Minute beibehalten, bis ein möglicher Nystagmus und die Schwindelsymptome abgeklungen sind
4. Es folgt der sogenannte „große Wurf“: Die Person wird rasch in die entgegengesetzte Seitlage gebracht (erneut unter konsequenter Beibehaltung der Kopfposition) → insgesamt erfolgt eine etwa 180°-Drehung
5. Die Position wird mindestens eine Minute gehalten, bevor der Patient zügig in den Sitz zurückgeführt wird

 Tipp

• Hinweis zur Durchführung: Wenn möglich, sollte der Kopf während Schritt 2 und 3 leicht über die Liegenkante hinausragen, da dies die Wirksamkeit des Manövers verbessern kann
• Beurteilung des Erfolgs: Tritt beim zweiten Seitenwechsel ein Nystagmus mit gleicher Schlagrichtung wie im ersten Schritt auf, gilt dies oft als Hinweis auf ein erfolgreiches Manöver

Befreiungsmanöver nach Epley:

1. Aufrecht hinsetzen und entspannt auf der Liege positionieren
2. Den Kopf leicht überstrecken und etwa 45° zur linken Seite drehen
3. Rasch in die Rückenlage gehen, während die Kopfhaltung unverändert bleibt. Anschließend ca. 30 Sekunden warten, bis Schwindel oder Nystagmus abklingen
4. Den weiterhin leicht überstreckten Kopf um 90° nach rechts drehen und erneut 30 Sekunden halten.
5. Danach den Körper weiter nach rechts drehen, sodass der Kopf mitdreht, bis der Blick fast nach unten gerichtet ist. Wieder etwa 30 Sekunden warten
6. Abschließend kontrolliert aufsetzen, dabei den Kopf zunächst etwas nach unten geneigt halten

 Info

Die Erfolgsrate mit beiden Manövern liegt über 95 % innerhalb weniger Tage.

Weitere Versorgung in der Klinik 

Maßnahmen auf der Station bei BPLS:

• Klinische Beobachtung: In der Regel ist keine Überwachung notwendig, da bei typischem BPLS weder Vitalparameterveränderungen noch relevante Komplikationen zu erwarten sind
  • Bei ausgeprägter Übelkeit, starker Verunsicherung oder unklarer Erstdiagnose: kurzzeitige klinische Beobachtung (in der Regel nur wenige Stunden)
• Ggf. Wiederholung oder Optimierung der Repositionsmanöver, falls initial keine ausreichende Besserung eintritt
• Symptomatische Therapie bei Bedarf, z.B. Antiemetika bei anhaltender Übelkeit
• Physiotherapeutisch angeleitete Lagerung und Vestibularübungen zur Stabilisierung und Rezidivprophylaxe
• Aufklärung über Rezidivrisiko, mögliche erneute Attacken und Anleitung zu Übungen für zu Hause 

Ursachenklärung und Prävention:

• Identifikation möglicher Risikofaktoren: Erfassung von auslösenden oder begünstigenden Faktoren wie vorausgegangenen Infekten, Trauma, längerer Immobilisation oder Migräne
• Patientenschulung: Aufklärung über den gutartigen Verlauf, typische Auslöser, korrektes Verhalten bei erneuten Attacken sowie Hinweise zur Sturzprävention
• Anleitung zu Eigenübungen: Vermittlung von häuslichen Lagerungsübungen (z.B. Brandt-Daroff) zur Rezidivprophylaxe und Selbstbehandlung bei erneuten Beschwerden
• Physiotherapie / Vestibulartraining: Einleitung gezielter vestibulärer Rehabilitationsmaßnahmen bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen
• Dokumentation und Verlaufskontrolle: Bewertung der Wirksamkeit der Repositionsmanöver und Planung einer neurologischen oder HNO-fachärztlichen Weiterdiagnostik bei atypischen Verläufen

Die Wahl des Zielkrankenhauses hängt vom konkreten Fall ab. Im Regelfall sollte eine Klinik angesteuert werden, die sowohl eine neurologische als auch eine HNO-Versorgung bietet, um eine vollständige vestibuläre Diagnostik zu ermöglichen.

• Liegt jedoch ein eindeutig diagnostizierter Lagerungsschwindel (BPLS) vor, reicht eine HNO-Klinik aus
• Bei allen anderen Schwindelformen oder unklarer Ursache ist eine neurologische Abklärung erforderlich

Während dem Transport ist auf folgendes zu achten:

• Regelmäßige Reevaluation des Befindens, insbesondere im Hinblick auf Schwindelintensität, Übelkeit und allgemeines Wohlbefinden
• Sichere Lagerung zur Vermeidung sturzgefährdender Situationen bei erneuten Attacken → abrupte Kopfbewegungen sollten vermieden werden
• Kontinuierliche Beobachtung der Vitalparameter, obwohl in der Regel keine relevanten Abweichungen zu erwarten sind
• Bereithalten von Antiemetika, falls ausgeprägte Übelkeit oder Erbrechen auftreten
• Beruhigung und Aufklärung der Patient:innen, um Angst und vegetative Begleitreaktionen zu reduzieren

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: 
  • Eindeutig diagnostizierter Lagerungsschwindel (BPLS) → Klinik mit HNO-Abteilung
  • Alle anderen Schwindelformen → Klinik mit neurologischer Abteilung 
• Reevaluation des Zustands
• Bei Bedarf → Antiemetika
• Beruhigung und Aufklärung

Definition:

 Definition

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS) ist eine periphere vestibuläre Störung, die durch kurze, lageabhängige Schwindelattacken gekennzeichnet ist. Diese werden durch Kopfbewegungen gegenüber der Schwerkraft ausgelöst und dauern typischerweise weniger als eine Minute an (etwa 20 Sekunden). Klassische Begleitsymptome sind Übelkeit, Oszillopsien und ein charakteristischer Lagerungsnystagmus. Zu den häufigsten Auslösern zählen das Hinlegen, Aufrichten oder Umdrehen im Bett, auch Bewegungen wie Bücken oder Kopfreklination können eine Attacke provozieren.

Ursachen:

 Info

Die Mehrheit der BPLS-Fälle entsteht idiopathisch, jedoch weisen viele Betroffene mindestens einen relevanten Risikofaktor auf.

• Risikofaktoren:
  • Degenerative Veränderungen der Otolithenmembran (altersbedingter Abbau der Sinnesstrukturen im Gleichgewichtsorgan)
  • Otitis media (bakterielle oder virale Mittelohrentzündung)
  • Vorausgegangene Virusinfektionen, z.B. virale Neuronitis (Entzündung des Gleichgewichtsnervs)
  • Frühere vestibuläre Erkrankungen, z.B. 
    • Neuropathia vestibularis (akuter Funktionsausfall des Gleichgewichtsnervs)
    • Morbus Menière (Innenohrerkrankung mit Schwindel, Hörminderung, Tinnitus)
  • Migräne (ca. 3-fach erhöhtes Risiko für BPLS)
• Weitere Ursachen:
  • Schädel-Hirn-Trauma, Schleudertrauma → Innenohrerschütterung nach Sturz oder Unfall
  • Längere Immobilisation / Bettruhe (Inaktivität verändert die Otolithen)
  • Operationen in Allgemeinanästhesie → Lagerungswechsel und Narkoseeinflüsse begünstigen Otolithenablösung)
  • Operationen am Ohr → mechanische Reizung des Innenohrs kann ein Auslöser sein 

Pathophysiologie:

• Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPLS) lösen sich kleine Kristalle (Otokonien) aus der Otolithenmembran des Utriculus und rutschen in einen der Bogengänge (meist in den hinteren Bogengang)
• Dort bewegen sie sich bei Kopfbewegungen frei in der Flüssigkeit (Endolymphe) und erzeugen unnormale Strömungen. Diese reizen die Cupula (gelartige Sinnesstruktur in der Ampulle, die Drehbewegungen registriert) auf eine Art, die nicht zu der tatsächlichen Kopfbewegung passt
• Das führt zu einer ungleichen Aktivität der beiden Gleichgewichtsorgane → diese Asymmetrie verursacht die typischen Symptome wie Drehschwindel, Nystagmus und Übelkeit.

 Merke

Zusammenfassung: 

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS) entsteht durch gelöste Otolithen, die in einen Bogengang gelangen und dort bei Kopfbewegungen abnorme Endolymphströmungen verursachen. Dies führt zu einer asymmetrischen vestibulären Erregung und den typischen Symptomen.

Klinischer Eindruck:

• Kurze, lageabhängige Drehschwindelattacken (10-20 Sekunden)
• Verzögert beginnender und nach kurzer Zeit abklingender Lagerungsnystagmus
• Oszillopsien (wackelnde visuelle Wahrnehmung) während der Attacke
• Symptomfreiheit zwischen den Episoden

 Merke

Der lagerungsabhängige Nystagmus ist typischerweise durch bestimmte Kopf- und Körperbewegungen auslösbar, beispielsweise:

• Hinlegen
• Aufrichten
• Umdrehen im Bett
• Bücken

Diagnostik:

 Info

Typischerweise zeigen BPLS-Episoden einen ausgeprägten morgendlichen Häufigkeitsgipfel, während die Attacken im Verlauf des Tages deutlich an Intensität und Auftretenswahrscheinlichkeit abnehmen. Dieses Muster erklärt sich durch die wiederholte Bewegung der Otolithenpartikel, die im Tagesverlauf zunehmend zur Ruhe kommen und weniger stark auf Lagerungsänderungen reagieren.

• Ausführliche Schwindeldiagnostik:
  • Ziel: Erkennen von gefährlicher Ursache 
  • Auswahl richtige Zielklinik 

Therapie:

 Merke

Das primäre Ziel der präklinischen Versorgung besteht darin, Patient:innen zu beruhigen, die Lageabhängigkeit der Symptome zu erkennen und gefährliche Ursachen sicher auszuschließen. Bei typischer Symptomatik kann durch ein gezieltes Repositionsmanöver (z.B. Epley) häufig eine rasche und nachhaltige Symptomlinderung erreicht werden. Bei ausreichender Kenntnis kann dies präklinisch in Erwägung gezogen werden. Begleitend kann eine antiemetische Therapie erfolgen. 

• Allgemeine Maßnahmen:
  • Ruhige, klare Aufklärung über die Gutartigkeit und typische Dauer der Attacken
  • Beruhigung der erkrankten Person → Stressreduktion
  • Kontrolle der Vitalparameter (RR, SpO₂, EKG)
  • Vermeiden unnötiger Lagewechsel bis zur gezielten Diagnostik
• Spezifische Maßnahmen:
  • Provokationstest (z.B. Dix-Hallpike) nur bei stabiler Gesamtsituation
  • Durchführung eines Repositionsmanövers (z.B. Epley) bei klarer Diagnose
  • Antiemetika bei starker Übelkeit ()
  • Mobilisation nur unter Anleitung nach Besserung
  • Dokumentation der Auslöser: Symptomdauer und Nystagmusbefund

Besondere Situationen:

• Nach Operationen oder längerer Bettruhe: Häufiger BPLS beim ersten Aufrichten nach OP oder Bettruhe
• Ältere Patient:innen (Sturzgefahr): Attacken führen häufiger zu Stürzen
• Mehrkanal-Beteiligung oder atypische Verläufe: Verdacht bei ungewöhnlichem Nystagmus oder fehlender Provokation → an zentrale Ursache denken 
• BPLS nach Infekten: Nach viraler Neuronitis möglich
• Begleiterkrankungen (Migräne, vaskuläre Risiken): Können Symptome verstärken

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Ausschluss einer zentralen Ursache 
• Lagerungsprobe mit anschließendem Lagerungsmanöver nach 
  • Semont
  • Epley
• Basislabor bei unklarer Symptomatik oder Differenzialdiagnosen:
  • Blutbild
  • Elektrolyte
  • Nieren- und Leberwerte
  • Glukose
• Entzündungsparameter bei Verdacht auf infektiöse bzw. entzündliche Ursachen des Schwindels

Transport:

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: 
  • Eindeutig diagnostizierter Lagerungsschwindel (BPLS) → Klinik mit HNO-Abteilung
  • Alle anderen Schwindelformen → Klinik mit neurologischer Abteilung 
• Reevaluation des Zustands
• Bei Bedarf → Antiemetika
• Beruhigung und Aufklärung