Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (RD)

Um den Einstieg in das Thema beninger paroxymaler Lagerungsschwindel etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Neurologie sonstiges / Schwindel
• Ort: Wohnung, EFH
• Alarmzeit: 08:13 Uhr
• Anrufer: Ehemann der Betroffenen
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 63 Jahre alt
  • Plötzlicher Schwindel
  • Begleitet von Übelkeit und Schwindel

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes befindet sich die Patientin liegend im Bett. Die Haustür wurde vom besorgten Ehemann geöffnet.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach, orientiert und adäquat ansprechbar. Sie berichtet über intermittierend auftretenden Schwindel
• Der Ehemann schildert, dass die Beschwerden kurz nach dem morgendlichen Aufstehen begonnen hätten. Dabei sei es zu einem plötzlichen Sturzereignis gekommen. Anschließend habe er seiner Frau zurück ins Bett geholfen
• Aufgrund des Sturzereignisses und der anhaltenden Beschwerden alarmierte der Ehemann den Rettungsdienst

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem beningen, paroxymalen Lagerungsschwindel aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patientin spricht selbstständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Normofrequente Atmung, 15/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 99 %	Kein   B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 103/min	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Anfallsartiger Schwindel	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 36,1°C Symptome: Schwindel Zunehmende Übelkeit Allergien/Infektionen: Keine Allergien bekannt Medikamente: Dauermedikation: L-Thyroxin, Insulin Patientengeschichte: Hypothyreose (unter Hormonsubstitution), Diabetes Typ-1 Letzte Mahlzeit: Abendessen, um ca. 19:30 Uhr Ereignis: Plötzlich aufgetretener Schwindel beim Aufstehen mit gefolgtem Sturzereignis Risikofaktoren: höheres Lebensalter	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS) ist die häufigste Ursache eines peripheren vestibulären Schwindels. Charakteristisch sind kurz anhaltende, lageabhängige Schwindelattacken, die durch Veränderungen der Kopfposition gegenüber der Schwerkraft ausgelöst werden. Die Beschwerden dauern in der Regel weniger als eine Minute (meist jedoch nur etwa 20 Sekunden).

Typische Begleitsymptome sind Übelkeit, Oszillopsien (subjektive Wahrnehmung scheinbar schwankender oder bewegter Umwelt) sowie ein charakteristischer Lagerungsnystagmus.

Die Schwindelattacken treten hauptsächlich bei Lagewechseln des Kopfes auf, beispielsweise beim Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett, Bücken oder bei einer Kopfreklination. Diese Bewegungen führen zur Auslösung der typischen Beschwerden.

Klassifikation

Nach Mechanismus (Otolithen-Lokalisation):

• Canalolithiasis: häufigste Form, bei der sich freibewegliche Kalziumkarbonat-Kristalle (Otolithen) in einem der Bogengänge befinden
• Cupulolithiasis: hierbei haften die Otolithen an der Cupula (dem Gewebe, das das Ende des Bogengangs verschließt) und lösen dadurch den Schwindel aus

 Info

Die Otolithen werden den Patient:innen der Einfachheit halber oft als Kristalle beschrieben, da sie aus Calciumcarbonat bestehen und kristallartig geformt sind. 

Nach betroffenem Bogengang:

• Hinterer (posteriorer) Bogengang: die mit Abstand häufigste Form, die in 80-90 % der Fälle auftritt
• Horizontaler Bogengang: tritt in 10-20 % der Fälle auf
• Vorderer (anteriorer) Bogengang: die seltenste Form, die nur bei etwa 3 % der Patienten vorkommt

Nach Nystagmus-Eigenschaften:

• Richtung (geotrop/apogeotrop): die Richtung des unwillkürlichen Augenbewegens (Nystagmus), die Aufschluss über den betroffenen Bogengang gibt
• Zeitverlauf: Nystagmusintensität nimmt nach dem Einsetzen zu und nimmt dann wieder ab (Crescendo-Decrescendo-Verlauf)
• Latenz: Zeit zwischen der Auslösebewegung und dem Auftreten des Nystagmus (ca. 5 Sekunden bei Cupulolithiasis, 10-20 Sekunden bei Canalolithiasis)
• Habituation: Intensität des Nystagmus und Schwindels nimmt bei wiederholten Bewegungen ab

 Merke

Eine präzise Klassifikation ist entscheidend, da eine zielgerichtete Behandlung nur möglich ist, wenn der betroffene Bogengang korrekt identifiziert wird. Die Therapie erfordert unterschiedliche Lagerungsmanöver, weshalb die endgültige Zuordnung abschließend in der Klinik erfolgt.

 Merke

Die Mehrheit der BPLS-Fälle entsteht idiopathisch, jedoch weisen viele Betroffene mindestens einen relevanten Risikofaktor auf.

Gesicherte Risikofaktoren

• Weibliches Geschlecht (Frauen sind etwa 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer)
• Höheres Lebensalter, insbesondere zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr
• Vitamin-D-Mangel
• Osteopenie oder Osteoporose, vermutlich aufgrund einer verminderten strukturellen Stabilität der Otolithen

Mögliche oder sekundäre Auslöser

• Schädel-Hirn-Trauma, Schleudertrauma, länger andauernde Bettlägerigkeit oder Operationen unter Allgemeinanästhesie können zur Ablösung von Otolithenfragmenten führen
• Frühere vestibuläre Erkrankungen (z.B. Neuropathia vestibularis, Morbus Menière) sowie Migräne werden als Assoziationen beschrieben, gelten jedoch nicht als primäre Ursache des BPLS
• Vaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen werden vereinzelt diskutiert, ein eindeutiger Zusammenhang konnte bislang jedoch nicht belegt werden
• Eine Okklusion vestibulärer Arterien gilt nicht als typische oder wissenschaftlich belegte Ursache eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Otolithen (auch Statolithen oder Otokonien) sind kleine Kalziumkarbonat-Kristalle in der Otolithenmembran von Utriculus und Sacculus
• Zusammen bilden sie das otolithäre Organ, das für die Wahrnehmung von linearer Beschleunigung und der Kopfposition zur Schwerkraft verantwortlich ist
• Die Otolithen liegen in einer gallertartigen Otolithenmembran, unter der sich die Haarzellen mit ihren Stereozilien befinden
• Bei Kopfbewegungen führt die Trägheit der Otolithen zu einer Verschiebung der Otolithenmembran und damit zur mechanischen Auslenkung der Haarzellen
• Die Signalentstehung erfolgt über:
  • Auslenkung der Stereozilien
  • Änderung der elektrischen Aktivität der Haarzellen
  • Weiterleitung der Information über den Nervus vestibularis zum Hirnstamm
• Die Otolithen ermöglichen:
  • Erkennung linearer Beschleunigung (z.B. Anfahren eines Autos)
  • Wahrnehmung der Kopfneigung gegenüber der Schwerkraft
  • Stabilisierung des Gleichgewichts gemeinsam mit den Bogengängen
  • Beitrag zum vestibulo-okulären Reflex (VOR) zur Blickstabilisierung
  • Unterstützung der posturalen Kontrolle
• Die zentrale vestibuläre Verarbeitung erfolgt über mehrere Strukturen:
  • Vestibuläre Kerne des Hirnstamms → erste zentrale Verschaltung
  • Kleinhirn → Koordination und Feinabstimmung von Bewegungen
  • Augenmuskelkerne → Steuerung der Blickstabilisierung
  • Thalamus und Großhirnrinde → bewusste Wahrnehmung von Lage und Bewegung

Störungen der Otolithenfunktion können zu Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und gestörter räumlicher Orientierung führen.

Pathophysiologie 

 Info

Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel lösen sich kleine Kalkkristalle (Otolithen) aus dem Gleichgewichtsorgan und gelangen in einen Bogengang des Innenohrs. Dadurch werden bei bestimmten Kopfbewegungen falsche Bewegungsreize ausgelöst.

• Grundmechanismus: Ablösung von Otolithen → Eintritt in einen Bogengang (meist hinterer Bogengang) → Bewegung der Kristalle bei Kopf- oder Lageänderung → Reizung des Gleichgewichtsorgans → Schwindel
• Mechanische Fehlreizung: Die Kristalle bewegen sich verzögert in der Innenohrflüssigkeit (Endolymphe) → Reizung des Gleichgewichtsorgans → asymmetrische Aktivität der Vestibularorgane → das Gehirn erhält widersprüchliche Informationen über die Kopfbewegung → Interpretation einer scheinbaren Rotationsbewegung → Drehschwindel

Klinische Manifestationen

• Lagerungsabhängiger Schwindel: Kopfbewegung (z.B. Umdrehen im Bett, Hinlegen oder Aufrichten) → kurzfristige Fehlreizung des Gleichgewichtsorgans → anfallsartiger Drehschwindel
• Kurze Beschwerdedauer: die Symptome dauern meist weniger als 60 Sekunden, da sich die Otolithen rasch wieder absetzen
• Lagerungsnystagmus: Aktivierung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) → unwillkürliche Augenbewegungen als Reaktion auf die scheinbare Drehbewegung:
  • Posteriorer Bogengang → typischer upbeat-torsionaler Nystagmus
  • Horizontaler Bogengang → horizontaler Nystagmus
• Oszillopsien: gestörte Blickstabilisierung während des Nystagmus → der vestibulo-okuläre Reflex (VOR) kann die Augenbewegungen nicht ausreichend ausgleichen → die Umgebung erscheint wackelnd oder schwankend
• Vegetative Reaktionen: Fehlreizung vestibulärer Afferenzen → Aktivierung von Hirnstammzentren und Brechzentrum → Übelkeit, Erbrechen, Blässe und Schweißausbruch

 Info

Warum ist der Schwindel beim BPLS lageabhängig?

Beschwerden treten nur auf, wenn sich die Kopfposition zur Schwerkraft verändert.

• Mechanismus: Bewegte Otolithen versetzen die Endolymphe in Bewegung → Reizung des Gleichgewichtsorgans → Drehschwindel
• In Ruhe: Bei unveränderter Kopfposition kommen Otolithen und Endolymphe zur Ruhe → keine Reizung → keine Beschwerden
• Typische Auslöser: Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett, Bücken oder Blick nach oben

 Merke

Zusammenfassung: die kritischen Probleme des BPLS

• Ablösung von Otolithen → Eintritt in einen Bogengang → Fehlreizung des Gleichgewichtsorgans
• Kopf- oder Lageänderung → Bewegung der Otolithen in der Endolymphe → anfallsartiger Drehschwindel
• Fehlinterpretation von Bewegungsreizen → scheinbare Rotationsbewegung → Unsicherheit und Sturzgefahr
• Aktivierung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) → Lagerungsnystagmus und gestörte Blickstabilisierung
• Gestörte Blickstabilisierung → Oszillopsien (wackelnde oder schwankende Umgebung)
• Fehlreizung vestibulärer Afferenzen → Aktivierung von Brechzentrum und Hirnstammzentren → Übelkeit, Erbrechen, Blässe und Schweißausbruch
• Lageabhängigkeit der Beschwerden → Auslösung durch Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett oder Blick nach oben
• Kurzzeitige Schwindelattacken → Beschwerden dauern meist weniger als 60 Sekunden und verschwinden zwischen den Anfällen vollständig

Typische Zeichen

• Lagerungsabhängiger Drehschwindel: anfallsartig auftretender Schwindel mit Bewegungsillusion der Umwelt
• Rezidivierende Schwindelattacken: wiederkehrende Beschwerden bei erneuter Auslösung durch bestimmte Kopfbewegungen
• Rascher Beginn: plötzliches Einsetzen der Beschwerden mit an- und wieder abschwellender Intensität
• Kurze Beschwerdedauer: die Schwindelattacken dauern meist nur wenige Sekunden bis maximal eine Minute
• Lageabhängige Auslösung: Beschwerden treten typischerweise beim Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett, Bücken oder Blick nach oben auf
• Spontane Remission: nach Ruhigstellung des Kopfes klingen die Beschwerden rasch wieder ab
• Beschwerdefreie Intervalle: zwischen den Attacken meist vollständige Symptomfreiheit, solange keine auslösende Kopfbewegung erfolgt
• Lagerungsnystagmus: unwillkürliche Augenbewegungen als Folge der vestibulären Fehlreizung
• Fehlen kochleärer Symptome: keine Hörminderung, kein Tinnitus und kein Ohrdruckgefühl

Generalisierte Zeichen 

• Übelkeit und/oder Erbrechen: häufige Begleitsymptome infolge der vestibulären Fehlreizung
• Oszillopsien: vorübergehender Eindruck einer schwankenden oder wackelnden Umgebung während der Schwindelattacke
• Schwitzen: Ausdruck der vegetativen Aktivierung
• Blässe: häufige vegetative Begleitreaktion
• Wärme- oder Kältegefühl: Folge der autonomen Reaktion auf die vestibuläre Fehlreizung
• Tachykardie: gelegentlich auftretende vegetative Kreislaufreaktion
• Unruhe und Angstgefühl: häufige Reaktion auf plötzlich auftretenden Drehschwindel

 Info

Typischerweise zeigen BPLS-Episoden einen ausgeprägten morgendlichen Häufigkeitsgipfel, während die Attacken im Verlauf des Tages deutlich an Intensität und Auftretenswahrscheinlichkeit abnehmen. Dieses Muster erklärt sich durch die wiederholte Bewegung der Otolithenpartikel, die im Tagesverlauf zunehmend zur Ruhe kommen und weniger stark auf Lagerungsänderungen reagieren.

Anamnese

• S (Symptome): attackenartig auftretender lageabhängiger Drehschwindel mit einer Dauer von meist 10–60 Sekunden
  • Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen, Oszillopsien, Schweißausbruch, Blässe und ein Unsicherheitsgefühl
  • Zwischen den Attacken besteht meist vollständige Beschwerdefreiheit
  • Typischer lagerungsabhängiger Nystagmus 
• A (Allergien/Infektionen): kein direkter Zusammenhang mit allergischen oder infektiösen Erkrankungen. Wichtig sind das Fehlen von Fieber, Ohrenschmerzen oder allgemeinen Infektzeichen als Hinweis gegen andere Schwindelursachen
• M (Medikation): Einnahme von Medikamenten mit Einfluss auf Gleichgewicht oder Sturzrisiko erfragen, insbesondere Sedativa, Psychopharmaka und Antihypertensiva
  • Bereits eingenommene Antivertiginosa (z.B. Dimenhydrinat) dokumentieren
• P (Patientengeschichte): Frühere Schwindelattacken und bekannte vestibuläre Vorerkrankungen erfragen
  • Relevante Vorerkrankungen sind Morbus Menière, vestibuläre Neuropathie oder Migräne
  • Risikofaktoren umfassen Osteoporose, Vitamin-D-Mangel, Schädel-Hirn-Trauma und neurologische Erkrankungen
• L (Letzte…): Operationen, insbesondere im Kopf- oder Ohrbereich, längere Immobilisation oder Bettlägerigkeit
• E (Ereignis): Beschwerden beginnen typischerweise unmittelbar nach einer Lagerungsänderung
  • Besserung nach stabiler Kopfhaltung durch Sistieren der Endolymphbewegung
• R (Risiko): Erhöhtes Risiko bei Frauen über 50 Jahren sowie bei degenerativen Veränderungen des Innenohrs
• S (Schwangerschaft): Keine spezifische Assoziation mit dem BPLS bekannt
  • Lagerungsmanöver sollten aufgrund der veränderten Kreislaufsituation vorsichtig durchgeführt werden, insbesondere in fortgeschrittener Schwangerschaft

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Allgemeinzustand: Während der Schwindelattacke häufig Unsicherheit, vegetative Reaktionen oder Schonhaltung
• Vegetative Zeichen: Blässe oder leichter Schweißausbruch während der Attacke möglich
• Augenbewegungen: In Ruhe meist kein Spontannystagmus, typischer Nystagmus bei Provokation durch Lageänderung

Palpation:

• Haut: Meist unauffälliger Befund
• Puls: Meist regelmäßiger Puls, leichte Tachykardie möglich als Ausdruck vegetativer Aktivierung

Perkussion:

• In der Regel unauffälliger Befund: Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel verursacht typischerweise keine perkutorischen Veränderungen
  • Auffällige Befunde: Können auf Differenzialdiagnosen oder Begleiterkrankungen hinweisen

Auskultation:

• Lunge: Meist keine pathologischen Atemnebengeräusche
  • Auffällige Befunde: Können auf nicht-vestibuläre Ursachen des Schwindels hinweisen

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, beispielsweise mittels GCS-Score
• Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion auf Hinweise für neurologische Defizite
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion sowie möglicher Blickabweichungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen
• Fokalneurologische Zeichen: Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen als Hinweis auf eine neurologische Ursache des Bewusstseinsverlustes

Spezielle Schwindeldiagnostik und Differenzialdiagnosen

 Merke

Das Ziel der Schwindeldiagnostik besteht darin, gefährliche zentrale oder systemische Ursachen frühzeitig zu erkennen und von meist harmlosen peripheren Schwindelformen abzugrenzen.

Verschiedene Arten von Schwindel:

 Tipp

Wichtige Fragen zur Differenzierung der Genese des Schwindels

• Stellt sich der Schwindel als Drehschwindel, Schwankschwindel, oder Gangunsicherheit dar?
  • Oft genauere Beschreibung im Sinne von: Drehschwindel → wie auf einem Karussell, Schwankschwindel → wie auf einem Schiff, Gangunsicherheit → wie auf Watte zu laufen 
• Wie ist der Zeitverlauf? 
  • Attackenartig
  • Dauerhaft
  • Bei Lagerungsveränderungen
• Hat es solche Attacken bereits zuvor gegeben?
  • Wenn ja, wurden bildgebende Verfahren (wie ein MRT) angefertigt? 
  • Gibt es Vorbefunde in Form von Arztbriefen oder Ähnlichem

Weiterführende apparative Diagnostik

 Info

Beim BPLS stehen insbesondere die Anamnese, die Lagerungsprüfung sowie die Beurteilung des Nystagmus im Vordergrund.

• 12-Kanal-EKG: Bei Verdacht auf kardiale oder systemische Ursachen des Schwindels bzw. im Rahmen der Differenzialdiagnostik relevant

 Merke

Therapeutisch stehen die Symptomkontrolle sowie die Reduktion von Übelkeit, Erbrechen und Sturzgefahr im Vordergrund. Bei gesicherter Diagnose kann durch ein Repositionsmanöver häufig eine rasche Symptomlinderung erreicht werden.

Basismaßnahmen

• Lagerung: Bequeme Position mit möglichst wenig auslösenden Kopfbewegungen
  • Akute Schwindelattacke: Kopf ruhig halten bis zum Abklingen der Beschwerden
• Beruhigung und Aufklärung: Information über die gutartige Ursache der Beschwerden zur Reduktion von Angst und Unsicherheit
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontrolle von EKG, SpO₂, Blutdruck und Blutzucker zum Ausschluss anderer Schwindelursachen
• Mobilisation: langsame Positionswechsel und Unterstützung beim Aufstehen aufgrund der erhöhten Sturzgefahr
• Venöser Zugang: In der Regel nicht erforderlich, ggf. bei ausgeprägter Symptomatik oder notwendiger Medikamentengabe
• Transportentscheidung: Abhängig von Symptomatik und Differenzialdiagnosen 
  • Weiterführende Abklärung bei Warnzeichen: Neurologische Defizite, persistierender Schwindel, Hörverlust oder atypischer Nystagmus erfordern eine weiterführende Diagnostik

Spezifische Maßnahmen

• Symptomkontrolle: Bei starker Übelkeit ggf. symptomatische antiemetische Therapie, bevorzugt mit Dimenhydrinat 62 mg i.v.
• Lagerungsmanöver: Erwäge Durchführung spezifischer Befreiungsmanöver zur Reposition der Otolithen
  • Posteriorer Bogengang: Epley-Manöver oder Semont-Manöver
  • Horizontaler Bogengang: Gufoni-Manöver

 Achtung

Lagerungsmanöver nur bei gesichertem BPLS und entsprechender Expertise durchführen.

Übersicht über die Lagerungsmannöver:

Mehrkanal-Beteiligung oder atypischer Verlauf

 Info

Ein atypischer Nystagmus oder eine fehlende Provokation der Beschwerden können auf andere Ursachen des Schwindels hinweisen.

• Zentrale Ursachen wie ein Schlaganfall differenzialdiagnostisch ausschließen
• Bei Unsicherheit klinische Abklärung veranlassen
• Warnzeichen sind persistierender Nystagmus oder neurologische Begleitsymptome

Nach Infekten

 Info

Nach viralen Erkrankungen können vestibuläre Strukturen geschädigt sein und BPLS-ähnliche Beschwerden verursachen.

• Symptome sind häufig stärker ausgeprägt und gehen vermehrt mit Übelkeit und Erbrechen einher
• Schonende Lagerung und symptomorientierte Therapie
• Bei unklaren Befunden oder neurologischen Auffälligkeiten weitere Abklärung erforderlich

Begleiterkrankungen (z.B. Migräne oder vaskuläre Risikofaktoren)

 Info

Migräne oder vaskuläre Erkrankungen können vestibuläre Beschwerden verstärken oder einen BPLS imitieren.

• Typische Symptomdynamik und Beschwerdedauer kritisch prüfen
• Vitalparameter überwachen und Differenzialdiagnosen berücksichtigen
• Bei persistierenden oder atypischen Beschwerden ist eine weiterführende Diagnostik angezeigt

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach der klinischen Symptomatik, dem Vorliegen neurologischer Warnzeichen sowie dem Erfolg der durchgeführten Maßnahmen.

• Typischer BPLS ohne Warnzeichen: bei gesicherter Diagnose und vollständiger Beschwerderückbildung häufig keine unmittelbare Klinikeinweisung erforderlich
• Persistierende oder rezidivierende Beschwerden: Klinik mit HNO- und ggf. neurologischer Fachabteilung zur weiteren Diagnostik und Therapie
• Atypische Symptomatik: Klinik mit neurologischer Fachabteilung → Ausschluss zentraler Schwindelursachen
• Fokal neurologische Defizite: Stroke Unit bzw. Klinik mit neurologischer Notfallversorgung
• Sturzbedingte Verletzungen: Unfallchirurgie zur weiteren Abklärung

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Regelmäßige Kontrolle von Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Vigilanz
• Lagerung: Möglichst symptomarme Position mit Vermeidung unnötiger Kopfbewegungen
  • Akute Schwindelattacke: Kopf ruhig halten
• Sauerstofftherapie: Nur bei Hypoxämie oder respiratorischer Beeinträchtigung erforderlich
• Antiemese: Bei ausgeprägter Übelkeit oder Erbrechen symptomorientierte Therapie erwägen
• Beruhigung und Aufklärung: um Angst und vegetative Begleitreaktionen zu reduzieren
• Dokumentation: Erfassung von Symptomen, Auslösern, Nystagmusbefunden, durchgeführten Lagerungsmanövern und Therapieerfolg

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata wie SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Art und Dauer der Schwindelbeschwerden
  • Auslösenden Kopf- oder Lagebewegungen
  • Vorliegen von Übelkeit, Erbrechen oder Oszillopsien
  • beobachtetem Nystagmus
  • Durchgeführten Lagerungs- oder Befreiungsmanövern
  • Ansprechen auf die Therapie
  • Vorbestehenden vestibulären oder neurologischen Erkrankungen
  • Begleitverletzungen infolge eines Sturzes
• Frühzeitige Übergabe an das zuständige neurologische Team bei atypischer Symptomatik, neurologischen Ausfällen oder Verdacht auf eine zentrale Schwindelursache

Definition

 Definition

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPLS) ist die häufigste Ursache eines peripheren vestibulären Schwindels. Charakteristisch sind kurz anhaltende, lageabhängige Schwindelattacken, die durch Veränderungen der Kopfposition gegenüber der Schwerkraft ausgelöst werden. Die Beschwerden dauern in der Regel weniger als eine Minute (meist jedoch nur etwa 20 Sekunden).

Typische Begleitsymptome sind Übelkeit, Oszillopsien (subjektive Wahrnehmung scheinbar schwankender oder bewegter Umwelt) sowie ein charakteristischer Lagerungsnystagmus.

Die Schwindelattacken treten hauptsächlich bei Lagewechseln des Kopfes auf, beispielsweise beim Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett, Bücken oder bei einer Kopfreklination. Diese Bewegungen führen zur Auslösung der typischen Beschwerden.

Ursachen

• Die meisten Fälle eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPLS) entstehen idiopathisch, also ohne eindeutig nachweisbare Ursache
• Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen weibliches Geschlecht, höheres Lebensalter, Vitamin-D-Mangel sowie Osteopenie oder Osteoporose
• Als mögliche Auslöser gelten Schädel-Hirn-Traumata, Schleudertraumata, längere Immobilisation und Operationen unter Allgemeinanästhesie, da sie eine Ablösung von Otolithen begünstigen können
• Migräne und frühere vestibuläre Erkrankungen werden häufig beobachtet, gelten jedoch nicht als direkte Ursache des BPLS

Pathophsysiologie

 Info

Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel lösen sich kleine Kalkkristalle (Otolithen) aus dem Gleichgewichtsorgan und gelangen in einen Bogengang des Innenohrs. Dadurch werden bei bestimmten Kopfbewegungen falsche Bewegungsreize ausgelöst.

• Grundmechanismus: Ablösung von Otolithen → Eintritt in einen Bogengang (meist hinterer Bogengang) → Bewegung der Kristalle bei Kopf- oder Lageänderung → Reizung des Gleichgewichtsorgans → Schwindel
• Mechanische Fehlreizung: Die Kristalle bewegen sich verzögert in der Innenohrflüssigkeit (Endolymphe) → Reizung des Gleichgewichtsorgans → asymmetrische Aktivität der Vestibularorgane → das Gehirn erhält widersprüchliche Informationen über die Kopfbewegung → Interpretation einer scheinbaren Rotationsbewegung → Drehschwindel

Klinischer Eindruck

• Lagerungsabhängiger Drehschwindel: anfallsartig auftretender Schwindel mit Bewegungsillusion der Umwelt
• Rezidivierende Schwindelattacken: wiederkehrende Beschwerden bei erneuter Auslösung durch bestimmte Kopfbewegungen
• Rascher Beginn: plötzliches Einsetzen der Beschwerden mit an- und wieder abschwellender Intensität
• Kurze Beschwerdedauer: die Schwindelattacken dauern meist nur wenige Sekunden bis maximal eine Minute
• Lageabhängige Auslösung: Beschwerden treten typischerweise beim Hinlegen, Aufrichten, Umdrehen im Bett, Bücken oder Blick nach oben auf
• Spontane Remission: nach Ruhigstellung des Kopfes klingen die Beschwerden rasch wieder ab
• Beschwerdefreie Intervalle: zwischen den Attacken meist vollständige Symptomfreiheit, solange keine auslösende Kopfbewegung erfolgt
• Lagerungsnystagmus: unwillkürliche Augenbewegungen als Folge der vestibulären Fehlreizung
• Fehlen kochleärer Symptome: keine Hörminderung, kein Tinnitus und kein Ohrdruckgefühl

Diagnostik

Inspektion:

• Allgemeinzustand: Während der Schwindelattacke häufig Unsicherheit, vegetative Reaktionen oder Schonhaltung
• Vegetative Zeichen: Blässe oder leichter Schweißausbruch während der Attacke möglich
• Augenbewegungen: In Ruhe meist kein Spontannystagmus, typischer Nystagmus bei Provokation durch Lageänderung

Palpation:

• Haut: Meist unauffälliger Befund
• Puls: Meist regelmäßiger Puls, leichte Tachykardie möglich als Ausdruck vegetativer Aktivierung

Perkussion:

• In der Regel unauffälliger Befund: Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel verursacht typischerweise keine perkutorischen Veränderungen
  • Auffällige Befunde: Können auf Differenzialdiagnosen oder Begleiterkrankungen hinweisen

Auskultation:

• Lunge: Meist keine pathologischen Atemnebengeräusche
  • Auffällige Befunde: Können auf nicht-vestibuläre Ursachen des Schwindels hinweisen

Therapie

Basismaßnahmen:

• Lagerung: Bequeme Position mit möglichst wenig auslösenden Kopfbewegungen
  • Akute Schwindelattacke: Kopf ruhig halten bis zum Abklingen der Beschwerden
• Beruhigung und Aufklärung: Information über die gutartige Ursache der Beschwerden zur Reduktion von Angst und Unsicherheit
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontrolle von EKG, SpO₂, Blutdruck und Blutzucker zum Ausschluss anderer Schwindelursachen
• Mobilisation: langsame Positionswechsel und Unterstützung beim Aufstehen aufgrund der erhöhten Sturzgefahr
• Venöser Zugang: In der Regel nicht erforderlich, ggf. bei ausgeprägter Symptomatik oder notwendiger Medikamentengabe
• Transportentscheidung: Abhängig von Symptomatik und Differenzialdiagnosen 
  • Weiterführende Abklärung bei Warnzeichen: Neurologische Defizite, persistierender Schwindel, Hörverlust oder atypischer Nystagmus erfordern eine weiterführende Diagnostik

Spezifische Maßnahmen:

• Symptomkontrolle: Bei starker Übelkeit ggf. symptomatische antiemetische Therapie, bevorzugt mit Dimenhydrinat 62 mg i.v.
• Lagerungsmanöver: Erwäge Durchführung spezifischer Befreiungsmanöver zur Reposition der Otolithen
  • Posteriorer Bogengang: Epley-Manöver oder Semont-Manöver
  • Horizontaler Bogengang: Gufoni-Manöver

 Achtung

Lagerungsmanöver nur bei gesichertem BPLS und entsprechender Expertise durchführen.

Besondere Situationen

• Atypische Verläufe oder neurologische Begleitsymptome sprechen gegen einen klassischen BPLS und erfordern den Ausschluss einer zentralen Ursache (z.B. Schlaganfall)
• Nach Infekten, bei Migräne, vaskulären Risikofaktoren oder ungewöhnlicher Symptomatik sollten Differenzialdiagnosen besonders berücksichtigt werden
• Persistierender Nystagmus, fehlende Lagerungsabhängigkeit oder anhaltender Schwindel in Ruhe sind Warnzeichen und sollten weiter abgeklärt werden

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach der klinischen Symptomatik, dem Vorliegen neurologischer Warnzeichen sowie dem Erfolg der durchgeführten Maßnahmen.

• Typischer BPLS ohne Warnzeichen: bei gesicherter Diagnose und vollständiger Beschwerderückbildung häufig keine unmittelbare Klinikeinweisung erforderlich
• Persistierende oder rezidivierende Beschwerden: Klinik mit HNO- und ggf. neurologischer Fachabteilung zur weiteren Diagnostik und Therapie
• Atypische Symptomatik: Klinik mit neurologischer Fachabteilung → Ausschluss zentraler Schwindelursachen
• Fokal neurologische Defizite: Stroke Unit bzw. Klinik mit neurologischer Notfallversorgung
• Sturzbedingte Verletzungen: Unfallchirurgie zur weiteren Abklärung

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Vestibuläres System
• Schwindel