Blutungen unter gerinnungshemmender Medikation

Einleitung

Da Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien die Blutgerinnung beeinflussen und die Bildung eines stabilen Blutgerinnsels beeinträchtigt ist, kann es unter der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulantien zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

Bei einer Blutung unter der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und/oder einer Blutung unter der Einnahme von Antikoagulantien gilt es zunächst die gerinnungshemmende Medikation zu pausieren/beenden und die Blutung sowie den klinischen Zustand des/der Patient:in, insbesondere mit Hinblick auf die hämodynamische Stabilität, einzuschätzen. Bei einer hämodynamischen Instabilität sollte zuerst eine Kreislaufstabilisierung erfolgen. Bei einer hämodynamisch stabilen Kreislaufsituation sollte die Blutungsquelle identifiziert und nach Möglichkeit gestillt werden. Für das allgemeine Vorgehen bei einer Blutung siehe auch xABCDE-Schema und hämorrhagischer Schock.

Bei einer relevanten Blutung, die aufgrund der Einnahme von Antikoagulantien nicht ausreichend gestillt werden kann, sollte eine Antagonisierung des Antikoagulans erwogen werden (siehe Antagonisierung von Antikoagulantien).

Achtung
Bei einer Blutung unter einer Antikoagulation sollte zunächst die Gabe des Antikoagulans pausiert werden. Bei relevanten, nicht-stillbaren Blutungen kann ggf. eine Antagonisierung erfolgen.

Bei einer Blutung unter einer Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten sollten zusätzlich zu einer möglichen Antagonisierung die Basismaßnahmen zur Blutstillung erfolgen:

Siehe auch hämorrhagischer Schock und xABCDE-Schema
Mechanische Kompression
Druckverband
Hochlagern der Extremität
Topische Applikation von Tranexamsäure
Ggf. interventionelle Blutstillung (z.B. durch eine Endoskopie bei einer GI-Blutung)
Ggf. operative Blutstillung

Rahmenbedingungen

Neben den Basismaßnahmen sollten die Rahmenbedingungen für eine physiologische Blutgerinnung aufrechterhalten oder wiederhergestellt werden

Bedingung	Maßnahme zur Wiederherstellung bei Abweichung
Normothermie (36-37,5°C)	Wärmematten Heißluft Erwärmte Infusionslösungen
Normocalcämie (2,25-2,75 mmol/L)	Bei Hypocalcämie: Calciumgabe (z.B. Calciumgluconat 10% 10-100 ml i.v. als Zusatz zu einer Infusion langsam über 5-10 Minuten (maximal 2 ml/Minute) ➜ engmaschige Überwachung der Calciumwerte, der Herzfrequenz und des EKGs; keine gleichzeitige Gabe gemeinsam mit Ceftriaxon (Ausfällungen möglich))
Physiologischer pH-Wert (7,35-7,45)	Hypoxie und Hypoperfusion therapieren Bei Azidose: ggf. Azidoseausgleich abhängig von der BGA (z.B. mmol Natriumbicarbonat (NaHCO₃) = negativer Base Excess (BE) * 0,15 * Kg Körpergewicht)
Verbrauchs-koagulopathie/ Hyperfibrinolyse/ Massivtransfusion	Durch eine Volumenersatztherapie kann es zu einer Verdünnung des Blutes mit einem relativen Mangel an Gerinnungsfaktoren kommen Ggf. Gabe von Gerinnungsfaktoren und von Antifibrinolytika

Postoperative Blutung

Eingriffe mit einem erhöhten Risiko für postoperative Blutungen und Komplikationen:

An stark durchbluteten Organen: z.B. Tonsillektomie oder Eingriff an den Nieren
Eingriffe mit Eröffnung einer Arterie: z.B. arterielle Bypass-Operation
Eingriffe in einer Körperhöhle: z.B. Eröffnung der Bauch- oder Beckenhöhle
Blutgerinnungsstörung: durch eine postoperative Hypothermie oder eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes können neben bereits präoperativ bestehenden Gerinnungsstörungen auch postoperativ Gerinnungsstörungen entstehen
Intrakranielle Eingriffe, Augenoperationen, Threoidektomie: bei einer Blutung kann es relativ schnell zu einer Kompression des Organs kommen

Hinweise auf eine akute Blutung:

Sichtbare Blutung
Bluterbrechen, Teerstuhl
Hämoptysen
Blutung aus Drainagen
Blutung aus dem OP-Gebiet
Schwellung
Bei Operationen im Kopf-Hals-Bereich: Dyspnoe (durch eine Kompression)
Bei intrakraniellen Eingriffen: ggf. Vigilanzminderung (aufgrund einer intrakraniellen Blutung)
Blutdruckabfall und Tachykardie
Hb-Abfall (meistens erst verzögert)

Vorgehen:

Kreislaufstabilisierung (Volumenersatz, ggf. Transfusion, ggf. Katecholamine)
Bei Dyspnoe aufgrund einer möglichen Kompression durch eine Blutung: umgehende Revision
Inspektion der Wundverhältnisse, des Verbandes und der Drainageflasche(n)
Bei aktiver Blutungsquelle: Blutstillung (z.B. durch Kompression oder operative Revision)
Bei unklarer/inaktiver Blutungsquelle: weitere Diagnostik
- BGA
- Notfallsonographie: Identifikation einer inneren Blutung
- Ggf. Thrombelastometrie: umfassende Beurteilung des Gerinnungsstatus möglich
- Blutbild (insbesondere Hb-Wert), Gerinnungswerte
Rücksprache mit dem/der Operateur:in (mögliche Blutungsquelle, mögliche Revision)

Quellen

S2k-Leitlinie Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
S3-Leitlinie Umgang mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern bei Operationen an der Haut, Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG)

Blutungen unter gerinnungshemmender Medikation

Einleitung

Rahmenbedingungen

Postoperative Blutung

Eingriffe mit einem erhöhten Risiko für postoperative Blutungen und Komplikationen:

Hinweise auf eine akute Blutung:

Vorgehen:

Quellen

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