Cholelithiasis

Zusammenfassung

Cholelithiasis ist eine medizinische Erkrankung, die durch die Bildung und das Vorhandensein von Gallensteinen (Konkrementen) in der Gallenblase oder den Gallengängen gekennzeichnet ist. Gallensteine entstehen durch die Ausfällung von Bestandteilen der Gallenflüssigkeit, insbesondere Cholesterin, Bilirubin und Calcium. Befinden sich die Gallensteine ausschließlich in der Gallenblase, spricht man von Cholezystolithiasis; bei Steinen in den Gallengängen von Choledocholithiasis. Gallensteine können asymptomatisch bleiben oder verschiedene Komplikationen wie Cholezystitis (Entzündung der Gallenblase), Cholangitis (Entzündung der Gallengänge) und biliäre Pankreatitis verursachen. Die Diagnose erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder CT. Die Therapie richtet sich nach den Symptomen und Komplikationen. Asymptomatische Gallensteine erfordern oft keine Therapie. Symptomatische Gallensteine oder Komplikationen erfordern in der Regel eine Cholezystektomie (operative Entfernung der Gallenblase). Bei Steinen im Gallengang kann eine endoskopische Entfernung mittels ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) notwendig sein.

Pathophysiologie

Gallensteine können entstehen, wenn steinbildende/lithogene Stoffe in der Galle überwiegen. Darüber hinaus kann eine Stenose/Obstruktion/Kompression des Gallengangsystems die Bildung von Gallensteinen begünstigen.

Steinbildend sind: ↑Cholesterin, Bilirubin, Calciumcarbonat
Protektiv sind: ↑Gallensäuren, Phospholipide (Lecithin).

Risikofaktoren für Gallensteine: 6F‘s

Female: weibliches Geschlecht (Östrogene)
Fourty: höheres Lebensalter (>40)
Fat: Adipositas
Fertile: fruchtbar
Fair: heller Hauttyp
Family: genetische Prädisposition, positive Familienanamnese

Typen von Gallensteinen

Cholesterinsteine (ca. 80%, weich): relatives Überangebot an Cholesterin in der Galle → ↑Cholesterin oder ↓Gallensäuren
1. Weitere Risikofaktoren: geringe Motilität der Gallenblase wie im Rahmen der Schwangerschaft oder bei parenteraler Ernährung, gestörte Resorption der Gallensäuren bei Erkrankungen des Ileums (z.B. Morbus Crohn), Hypercholesterinämie
2. Weitere Risikofaktoren: Rezidivierende Hämolysen, Leberzirrhose
3. Weitere Risikofaktoren: Cholangitis, Obstruktion, Stenose, Striktur, Stenteinlage
Bilirubinsteine (schwarze Pigmentsteine, 10%, sehr hart):
Calciumcarbonatsteine (braune Pigmentsteine): bei bakterieller Infektion
→ Zersetzung von Bilirubin → Entstehung von Calciumcarbonat

Cholesterinsteine — George Chernilevsky, CC BY-SA 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons

Bilirubinsteine — Dr.P, Public domain, via Wikimedia Commons

Klinik

Krankheitsbild	Schmerzcharakter	Symptome/Klinik
Cholezystolithiasis	Kolikartige rechtsseitige Oberbauchschmerzen Ausstrahlung: Rücken, linker Oberbauch, rechte Schulter (Head-Zone)	75% asymptomatisch, max. 25% der Betroffenen symptomatisch Akutes Abdomen: bretthartes Abdomen, Schocksymptomatik, Übelkeit Trigger: fetthaltige Nahrung, oft in der Nacht durch erhöhten Vagotonus
Cholezystitis	vor allem Druck- und Dauerschmerz, ggf. Koliken Murphy-Zeichen	Große Gallensteine → Cholezystitis Kleine Gallensteine → Choledocholithiasis und/oder biliäre Pankreatitis Ggf. Fieber
Choledocholithiasis	Kolikartig Ggf. gürtelförmig → Pankreatitis	Ikterus bei extrahepatischer Cholestase Dunkler Urin, heller Stuhl Ggf. Pruritus, Fieber
Cholangitis	Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, ggf. Koliken	Charcot-Trias II: Fieber Rechtsseitiger Oberbauchschmerz Ikterus (extrahepatische Cholestase) Bei biliärer Sepsis: auffälliger qSOFA-Score Oft gemeinsam mit Choledocholithiasis

Tipp
Das Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzhaften Abbruch der Inspiration bei tiefer Palpation des rechten Oberbauches und ist ein Hinweis auf eine akute Cholezystitis.

Info
Das Mirizzi-Syndrom beschreibt eine Obstruktion des Ductus hepaticus communis durch Gallensteine im Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus. Die Klinik entspricht dann einer Choledocholithiasis. Die Therapie besteht in einer Cholezystektomie.

Diagnostik

Anamnese: Schmerzanamnese, vegetative Anamnese (Stuhlgang, Miktion), Risikofaktoren
Körperliche Untersuchung:
- Oberbauchschmerzen
- Murphy-Zeichen
- Bei kompliziertem Verlauf: Abwehrspannung, Zeichen einer Sepsis, Peritonismus (schmerzhaftes Beklopfen der Bauchhaut
- Messung der Körpertemperatur: Fieber >38°C rektal gemessen
Laboranalyse des Blutes:
- Infektparameter: Blutbild (↑ Leukozyten), CRP, (PCT)
- Leberwerte: Transaminasen (AST, ALT)
- Cholestaseparameter: ↑ GGT, AP, direktes Bilirubin (konjugiert, posthepatisch)
- Bei Verdacht auf biliäre Pankreatitis: Lipase
- Gerinnungswerte: Quick, PTT
  - Normalisierung bei Gabe von Vitamin K (Koller-Test)
  - Keine Normalisierung bei Leberfunktionsstörungen
- Weitere: Kreatinin, Natrium, Kalium
Bildgebung
- Sonografie des Abdomens (1. Wahl): Darstellung der Gallenwege, der Gallenblase und ggf. der Gallensteine (echoreich mit dorsalem Schallschatten)
  - Akute Cholezystitis: ödematöse Gallenblasenwand, dreigeschichtete Wand
  - Choledocholithiasis: Dilatation der Gallenwege, Ductus hepatocholedochus >7 mm (DD: Stenose/andere obstruktive Ätiologie),
    - Extrahepatisch: ggf. “double duct sign“ (durch gestauten Ductus choledochus und pancreaticus),
    - Intrahepatisch: Doppelflintenphänomen durch gestaute intrahepatische Gallengänge neben einem parallel verlaufendem Pfortaderast
    - Eingeschränkte Darstellung des distalen Choledochus durch intestinale Gase
    - Hohe Sensitivität & Spezifität: Cholezystitis >80%, Cholezystolithiasis >95%
- CT (Abdomen): bei unklarer Sonografie oder präoperativ bei Verdacht auf Komplikationen
- Endosonografie: Ausschluss Mikrolithiasis (Konkremente bis maximal 3 mm), Ausschluss von Raumforderungen
- ERCP (Endoskopische Retrograde Cholangiopankreatikografie): Möglichkeit der diagnostischen und therapeutischen Intervention
- MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie): Darstellung der gesamten Gallenwege
- Röntgen (Abdomen): Gallensteine sind nur in seltenen Fällen röntgendicht und daher ist der Nutzen des Röntgen limitiert (Ggf. bei Ileus oder Perforation)

Sonografie der Gallenblase mit Gallensteinen — Milliways on de.wikipedia.org, CC BY-SA 3.0, http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/, via Wikimedia Commons

Gallenstein in der MRCP — Samir 04:04, 26 September 2007 (UTC), CC BY-SA 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons

Differentialdiagnosen

(Rechtsseitiger) Oberbauchschmerz:
- Akute Pankreatitis
- Appendizitis
- Gastritis, gastrointestinale Ulkuskrankheit,
- GERD
- Leberkapselspannung (z.B. akute Hepatitis)
- Myokardinfarkt
- Nierensteine (Nephrolithiasis)

Therapie

Allgemein:
- Nahrungskarenz
- Analgesie (gute Wirksamkeit und spasmolytische Wirkung: Metamizol)
- Spasmolytische Medikamente: Butylscopolamin (Anticholinergikum)

Krankheitsbild	Therapie
Cholezystolithiasis	Asymptomatisch: In der Regel keine Cholezystektomie
Cholezystolithiasis	Symptomatisch: Frühzeitige, elektive Cholezystektomie Bei gleichzeitiger Choledocholithiasis: Cholezystektomie und ERC (Endoskopische retrograde Cholangiografie)
Cholezystitis	Unkomplizierte akut: Frühzeitige Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden Komplizierte akut: antibiotische Therapie und zügige Intervention durch Cholezystektomie Ceftriaxon + Metronidazol (bei V.a. auf multiresistente Erreger: Piperacillin + Tazobactam) Chronische Cholezystitis: Cholezystektomie bei Porzellangallenblase, Schrumpfgallenblase, Gallenblasenpolypen ≥1 cm, Gallensteine >3 cm
Choledocholithiasis	ERCP zur Darstellung der Gallenwege sowie zur Papillotomie und Steinextraktion (Diagnostik und Therapie)
Cholangitis	Antibiotische Therapie (wie oben) und zügige Intervention durch Cholezystektomie oder ERC (bei Cholangitis aufgrund einer Choledocholithiasis)

Achtung
Die ERCP hat eine hohe Komplikationsrate! Daher sollte die Indikation immer kritisch hinterfragt werden. Mögliche Komplikationen: 5% Post-ERCP-Pankreatitis, 3% Cholangitis, 3% Blutung, 1% Hohlorganperforation.

Komplikationen

Gallenblasenempyem (entzündliche Eiteransammlung in der Gallenblase)
Gallenblasengangrän
Gallenblasenperforation
Gallensteinileus: mechanischer Ileus durch Gallenstein
Bei chronischem Entzündungsreiz:
- Porzellangallenblase
- Schrumpfgallenblase
Biliäre Pankreatitis

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Quellen

S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Gallensteinen, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS)
S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS)