Chronische Pankreatitis

Die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis ist langjähriger Alkoholmissbrauch. Gallensteine (Cholezystolithiasis, Choledocholithiasis) verursachen keine chronische Pankreatitis.

 Merke

Diese und weitere Ursachen kann man sich mit der Merkhilfe „GITTARE“ merken.

• Genetisch: hereditäre Pankreatitis (Familienanamnese, keine anderen Auslöser), zystische Fibrose (Mukoviszidose), Pancreas divisum
• Idiopathisch: unklare Genese
• Toxisch:,
  • Langjähriger Alkoholkonsum: 50-85% der Fälle, mindestens 80g Alkohol pro Tag über einen Zeitraum von 6-12 Jahren)
  • Rauchen (Progressionsfaktor)
  • Medikamente
• Triglyzeride: Hypertriglyzeridämie
• Autoimmunpankreatitis
• Rezidivierende akute Pankreatitiden
• Endokrin: primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) mit Hyperkalzämie
  → das hohe Kalzium führt zu verstärkter Pankreassekretion und Aktivierung von Trypsinogen → Selbstverdauung des Pankreas (Autodigestion)
• Obstruktion der Pankreasgänge

• Leitsymptom: rezidivierende, gürtelförmige Oberbauchschmerzen (ggf. mit Ausstrahlung in die Flanken und den Rücken)
  • Kann durch Alkoholkonsum und fettreiche Mahlzeiten verstärkt werden
  • Erythema ab igne (altgr.-lat.: „Rötung vom Feuer“): durch häufige Anwendung von Wärmflaschen zur Schmerzlinderung kann es zur netzartigen Hautrötung und Hyperpigmentierung der Bauchhaut kommen
• Übelkeit und Erbrechen
• Ggf. rezidivierender Ikterus
• Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz: Maldigestion mit Steatorrhoe, Gewichtsverlust und Mangelerscheinungen (Vitamin-A, D, E, K-Mangel, Vitamin-B12- Malabsorption), Meteorismus
• Symptome einer endokrinen Pankreasinsuffizienz (später als exokrine Insuffizienz): pankreopriver Diabetes mellitus (schwer einstellbar, mit häufigen Hypoglykämien)

 Achtung

Im Spätstadium ist der Patient oft wieder schmerzfrei!

Durch Entzündung und nachfolgende Fibrose des Pankreasgewebes können charakteristische Komplikationen entstehen:

• Pankreaspseudozysten (1.):
  • Nicht mit Epithel ausgekleidet
  • Häufiger als echte Pankreaszysten (mit Epithel ausgekleidet)
• Pankreaticolithiasis (2.)
• Pankreasgangstenosen (3.)
• Duodenalstenosen (4.)
• Kompression der Gallenwege (5.)
• Gefäßkomplikationen:
  • Pfortaderthrombose
  • Milzvenenthrombose mit Splenomegalie (6.)

 Achtung

Im späten Krankheitsverlauf besteht ein erhöhtes Risiko für die Bildung eines Pankreaskarzinoms. 

• Anamnese & körperliche Untersuchung
  • Alkoholabusus, Raucher 
  • Länger bestehende typische Oberbauchschmerzen

Laboranalyse des Blutes:

• Im akuten Schub (wie akute Pankreatitis): Lipase↑, Amylase↑

Testung auf Pankreasinsuffizienz

• Exokrine Insuffizienz 
  • Bestimmung der Elastase-1-Konzentration im Stuhl
    • Exokrine Insuffizienz bestätigt bei Elastase <200 μg/g im Stuhl 
• Endokrine Insuffizienz 
  • Serumglukose und HbA1c
• Hinweise auf Alkoholkrankheit: MCV↑, GGT↑, CDT↑

 Achtung

Im Spätstadium der chronischen Pankreatitis sind aufgrund der fortgeschrittenen Zellschädigung normale Pankreasenzyme möglich.

 Tipp

Bei Verdacht einer autoimmunen Genese wird der Laborparameter IgG4 abgenommen (erhöht im Serum).

Bildgebung:

• Abdomensonografie
  • Verkalkungen des Pankreasgewebes (beweisend)
  • Ggf. Pseudozysten darstellbar 
  • Unregelmäßigkeit & Schädigung des Pankreasgangsystems mit Dilatation
• CT mit Kontrastmittel
• Transgastrale oder transduodenale Endosonografie
  • Ausschluss von Raumforderungen 
  • Ggf. Pseudozysten darstellbar
• ERCP/MRCP
  • Kaliberunregelmäßigkeiten im Gallen- und Pankreasgangsystem
  • Pankreas- und Gallensteine 

• Akuter Schub: Therapie wie bei akuter Pankreatitis (Flüssigkeitssubstitution, Analgesie ggf. mit Opioiden)
• Lebensstilanpassung: Verzicht auf Alkohol, Rauchen, fettreiche Ernährung, stattdessen häufige und kohlenhydratreiche Mahlzeiten
• Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
  • Substitution von Pankreasenzymen (25.000-40.000 IU Lipase (Kreon) zu Mahlzeiten) & Vitaminen E, A, D und K
• Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz
  • Endokrine Insuffizienz: Insulin
  • Bei autoimmuner Genese: Glucocorticoide (Prednison) oder andere Immunsuppressiva
• Endoskopischer oder operativer Eingriff: Behandlung der Komplikationen
  • Dekompression der Pankreasgänge/Papillotomie: endoskopisch (z.B. Stent) oder operativ 
  • Bei Cholestase: ERCP mit Stenteinlage in den Ductus choledochus oder operativ (biliodigestiver Bypass)
  • Operativer Eingriff bei Duodenalstenose (Bypass)
  • Thrombektomie (operativ) bei Milzvenenthrombose
  • Neurolyse des Ganglion coeliacum bei therapieresistenten Schmerzen
  • Drainage von Pseudozysten (Größe über 5 cm/symptomatisch)
    • Endoskopische Stenteinlage zur transgastralen oder transduodenalen Drainage
    • Chirurgisch: Anastomose mit Gastrointestinaltrakt (Pseudozystogastrostomie, Pseudozystoduodenostomie, Pseudozystojejunostomie)

Bei chronischer Pankreatitis ist die Lebenserwartung eingeschränkt. Dies gilt insbesondere bei anhaltendem Alkohol- und Zigarettenkonsum. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 70% (Gleichaltrige ohne Pankreatitis: 93%)