Code Psych - Notfälle jenseits der Notfallroutine

Definition

Der psychopathologische Befund (PPB) ist im rettungsdienstlichen Kontext ein unverzichtbares Instrument, um den aktuellen psychischen Zustand einer Person rasch und strukturiert einschätzen zu können. Anders als somatische Notfälle präsentieren sich psychiatrische Krisen oft unspezifisch, über Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Instabilität oder Kommunikationsschwierigkeiten. Eine systematische Beobachtung und Beschreibung ermöglicht es dem Rettungsfachpersonal, Gefährdungen für Patient:innen und Umfeld frühzeitig zu erkennen, die Dringlichkeit einzuschätzen und gezielte Maßnahmen einzuleiten. Damit bildet der psychopathologische Befund die Grundlage für eine sichere Übergabe an die nachbehandelnden Stellen und trägt wesentlich zur Patientensicherheit in akuten psychischen Krisen bei.

 Merke

Der psychopathologische Befund bietet die Grundlage für die diagnostische Entscheidung psychiatrischer Erkrankungen sowie zur Einleitung therapeutischer Maẞnahmen.

Übersicht psychopathologischer Befund

• Bewusstsein und Orientierung
• Aufmerksamkeit und Gedächtnis
• Formale Denkstörung
• Inhaltliche Denkstörung
• Sinnestäuschungen
• Ich-Störungen
• Affekt
• Antrieb und Psychomotorik
• Psychophysiologische Störungen
• Akute Suizidalität

 Achtung

Für ärztliches Personal wäre es ein Behandlungsfehler, die akute Suizidalität nicht zu prüfen.

Bewusstseinsstörungen

Man unterscheidet die qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung.

Qualitativ:

• Bewusstseinseintrübung: Zustand, in dem die Wachheit, Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit einer Person gegenüber ihrer Umgebung reduziert oder verlangsamt sind

 Merke

Die Person reagiert verlangsamt auf Ansprache.

• Bewusstseinseinengung: Zustand, in dem eine eingeschränkte Wahrnehmung und Orientierung auf wenige Reize oder Gedanken stark reduziert ist

 Merke

Die Person wiederholt sich immer wieder und ist dabei eingeschränkt auf ein spezielles Thema.

• Bewusstseinsverschiebung: Ist ein Zustand, in dem eine Veränderung der Wachheit und Wahrnehmung entsteht. Das Denken, Fühlen und Reaktionsvermögen nimmt an Intensität oder Qualität vom Normalzustand ab

 Merke

Die Person wirkt zum Beispiel euphorisch und ängstlich zugleich, ohne erkennbaren Grund.

Quantitativ:

• Benommenheit: Die Person wirkt leicht “neben der Spur”
• Somnolenz: Leichte Schläfrigkeit, die Person ist aber erweckbar auf Ansprache
• Sopor: Tiefer Schlafzustand, die Person ist nur durch starke Reize erweckbar
• Koma: Tiefste Bewusstlosigkeit, die Person ist nicht erweckbar

 Tipp

Prüfung der Vigilanz

Zur Prüfung der Vigilanz können im Rettungsdienst verschiedene Schmerzreize eingesetzt werden. Häufig genutzt werden Sternumreiben, Druck auf den Trapezmuskel, Nagelbettkompression oder Druck auf den Supraorbitalnerv. Entscheidend ist, ob die Person gezielt reagiert oder keine Abwehrbewegung zeigt, was präklinisch Hinweise auf ein Koma liefert.

Zur schnellen Beurteilung dient beispielsweise auch die Glasgow Coma Scale. 

Orientierungsstörungen

Die Orientierung ist die kognitive Fähigkeit, sich zurechtzufinden. Hierbei ist es wichtig, die folgenden Kriterien abzufragen:

• Zeitliche Orientierung: Was für ein Jahr haben wir aktuell? Welches Datum ist heute?
• Örtliche Orientierung: Wo befinden Sie sich gerade?
• Orientierung zur eigenen Person: Wann sind Sie geboren?
• Situative Orientierung: Wissen Sie, was gerade passiert ist?

 Tipp

Als Merkhilfe kann man sich hierbei „ZOPS” merken.

Z: Zeit 
O: Ort
P: Person
S. Situation

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Um eine Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörung zu diagnostizieren, gibt es drei Möglichkeiten: 

1. Subjektive Beobachtung (subjektiv vom Beobachter)
2. Angaben der Person (subjektiv von der untersuchten Person)
3. Objektive Tests (zum Beispiel Konzentrationstest, oder Gedächtnistests)

Aufmerksamkeitsstörung:

• Auffassungsstörung (verlorene Fähigkeit z.B. Texte in ihrer Bedeutung zu verstehen)
• Konzentrationsstörung

Gedächtnisstörungen:

• Merkfähigkeitsstörung: Beeinträchtigung der Fähigkeit, neue Informationen aufzunehmen und dauerhaft im Gedächtnis zu speichern
• Konfabulationen: erfundene, objektiv falsche Aussagen
  • Diese werden erfunden, um Gedächtnislücken zu füllen
• Hypomnesie: allgemeine Abschwächung des Erinnerungsvermögens ohne Begrenzung auf bestimmten Zeitraum
• Amnesie: völlige oder partielle Unfähigkeit sich an Ereignisse zu erinnern
• Paramnesie: verfälschte Erinnerung
• Hypermnesie: gesteigerte Erinnerungsfähigkeit 

Formale Denkstörungen

 Definition

Eine formale Denkstörung beschreibt eine Störung des Denkablaufs. Typische Auffälligkeiten sind hier: Veränderung der Geschwindigkeit beim Sprechen, fehlende Zusammenhänge sowie mangelnde Schlüssigkeit der Gedankengänge.

Beispiele für eine solche formale Denkstörung sind Denkzerfahrenheit, Denkhemmung, Gedankenabreißen, Ideenflucht oder Grübeln. 

Inhaltliche Denkstörungen

 Definition

Inhaltliche Denkstörungen bezeichnen Abweichungen im Denkinhalt, bei denen Vorstellungen, Überzeugungen oder Bewertungen nicht mit der Realität übereinstimmen und die Fähigkeit zur realistischen Einschätzung dieser Inhalte beeinträchtigt ist.

• Zwangsgedanken: Wiederkehrende, unsinnig erlebte Gedanken, die nicht willentlich kontrollierbar sind
  • Beispiel: Der Patient muss sich ständig vorstellen, er könne jemandem weh tun
• Phobische Gedanken: Unangemessene, anhaltende Angstvorstellungen
  • Beispiel: Angst vor Objekten oder Situationen

Kriterien des Wahns:

• Vollkommene Überzeugung, dass der Wahninhalt real ist
• Unkorrigierbarkeit des Wahns durch das Umfeld
• Ohne Anregung von Außen

Wahntypen:

• Parathymer Wahn: Wahninhalt passt nicht zur Stimmung
  • Beispiel: Größenwahn bei depressiver Stimmung
• Synthymer Wahn: Wahninhalt passt zur Stimmung
  • Beispiel: Größenwahn bei manischen Patient:innen

 Tipp

Ein paratyhmer Wahn kommt häufig bei schizophrenen Patient:innen vor, während ein synthymer Wahn häufiger bei affektiven Störungen z.B. wahnhaften Depressionen vorliegt.

Sinnestäuschungen

Sinnestäuschungen sind Veränderungen der Wahrnehmung, bei denen reale Reize verfälscht wahrgenommen oder Wahrnehmungen ohne äußere Reizgrundlage entstehen. Dazu gehören Halluzinationen, Illusionen und Pseudohalluzinationen.

 Definition

Illusionen sind verfälschte Wahrnehmungen von realen Objekten, zum Beispiel wird ein Stein als Hund interpretiert. Häufig kommt dies bei Dämmerung, Übermüdung, Drogeneinfluss oder affektiver Anspannung vor.

 Definition

Bei Pseudohalluzinationen weiß die Person, dass ihre verfälschte Wahrnehmung eine Halluzination ist.

 Definition

Als Halluzination bezeichnet man eine Wahrnehmung, für die es keine nachweisbare externe Reizgrundlage gibt. Solche Wahrnehmungen können in jedem Sinnesgebiet auftreten. Das bedeutet, dass beispielsweise physikalisch nicht nachweisbare Objekte gesehen oder Stimmen gehört werden, obwohl niemand spricht.

Akustische Halluzinationen:

• Akoasmen: non-Verbale Halluzination z.B. Piepsen, Pfeiffen, Rauschen
• Kommentierende Stimmen
• Imperative Stimmen: in Form einer Aufforderung

• Diaglogisierende Stimmen: im Format eines Gesprächs

   Info

  Häufig sind die Stimmen böswillig - selten unterstützend. 

   Merke

  Die Stimmen sind von Gedanken (z.B. Glaubenssätzen) abzugrenzen. Dies kann man zum Beispiel, in dem man die Person fragt, ob die “Stimme in seinem Kopf” seine eigene ist, oder eine fremde Stimme. Eine fremde Stimme spricht eher für akustische Halluzinationen.

Optische Halluzinationen:

• Betroffene Patient:innen sehen hierbei Objektive, Gestalten oder Personen, welche nicht real sind

Körperhalluzinationen:

• Taktile Halluzinationen (Patient:innen fühlen sich durch etwas Unsichtbarem berührt, geschlagen, oder sexuell belästigt)
• Zönästhesien (Abnorme Körperempfindungen z.B. Kribbeln, Stechen usw.)

• Geruchs- und Geschmackshalluzinationen (Sehr selten, oft bei Schizophrenie)

   Merke

  • Illusion: Tatsächlich vorhandenes Objekt wird falsch wahrgenommen
  • Halluzination: Es wird etwas wahrgenommen, was nicht existiert
  • Wahnwahrnehmung: Tatsächlich vorhandenes Objekt / Tatsache wird korrekt wahrgenommen, jedoch wahnhaft umgedeutet

Ich-Störungen

 Definition

Ich-Störungen beschreiben eine veränderte Abgrenzung zwischen dem eigenen Selbst und der Umwelt. Gedanken, Gefühle oder Handlungen werden als fremd erlebt oder nicht mehr eindeutig dem eigenen Ich zugeordnet.

Auf der Gefühlsebene:

• Derealisation: die Umwelt wird als fremd und unvertraut empfunden
• Depersonalisation: der eigene Körper wird als fremd und unvertraut empfunden

Mit Fremdbeeinflussungserleben:

• Gedankenentzug: die Umwelt kann den Patient:innen Gedanken entziehen
• Gedankeneingebung: die Umwelt kann die Gedanken der Patient:innen lenken
• Gedankenausbreitung: die Gedanken der Patient:innen sind frei verfügbar und breiten sich im Raum aus

 Merke

Fremdbeeinflussungserleben ist ein ernstzunehmender Hinweis für eine Schizophrenie!

Affektive Störungen

 Definition

Affektive Störungen betreffen die Stimmungslage und das emotionale Erleben. Typisch sind krankhafte Veränderungen in Richtung Depression, Euphorie, Angst oder affektive Labilität, die Intensität, Dauer oder Angemessenheit übersteigen. 

Beispiele sind dabei etwa Affektarmut (verminderte Gefühle oder Gleichgültigkeit), Insuffizienzgefühl, innere Unruhe oder Affektlabilität (schnelle Stimmungswechsel). 

Antrieb und Psychomotorik

 Definition

Der Antrieb beschreibt die innere Energie und Initiative, die für zielgerichtetes Denken, Handeln und Verhalten notwendig ist. Eine Störung zeigt sich in verminderter, gesteigerter oder schwankender Aktivität.

• Antriebsarmut
• Antriebshemmung
• Antriebssteigerung

 Definition

Die Psychomotorik umfasst die Gesamtheit der willkürlichen und unwillkürlichen Bewegungen sowie deren Ausdruck im Verhalten. Veränderungen können sich in Verlangsamung, Hemmung, Unruhe oder bizarren Bewegungsmustern äußern.

• Motorische Unruhe
• Mutistisches Zustandsbild (wortkarg bis hin zur völligen Stummheit)
• Manieriertheit (provozierend, teils posenhaftes Verhalten)
• Theatralisch
• Logorrhoisch (übermäßiger Rededrang)

Psychophysiologische Störungen

 Definition

Psychophysiologische Störungen bezeichnen Veränderungen körpernaher Funktionen, die in enger Wechselwirkung mit psychischen Prozessen stehen. Dazu zählen Auffälligkeiten in Schlaf, Appetit, Sexualfunktion sowie vegetativen Reaktionen wie Herzfrequenz, Schwitzen oder Atmung.

Akute Suizidalität

 Definition

Akute Suizidalität bezeichnet eine unmittelbar bestehende Gefahr, dass sich eine Person selbst verletzt oder sich das Leben nimmt. 

 Info

Es gibt einen gesamten gesonderten Artikel zum Thema Suizidalität. Dieser Abschnitt dient lediglich der kurzen Übersicht.

Zentrale Merkmale:

• Vorhandensein von konkreten Gedanken, Plänen oder Handlungsabsichten
• Häufig verbunden mit psychischer Anspannung, Hoffnungslosigkeit und Einengung des Denkens

 Merke

Das Risiko steigt, wenn akute Belastungen (z.B. Verlust, Krisen) auf psychische Erkrankungen (z.B. Depression oder Psychose) treffen.

Bedeutung der akuten Suizidalität für den Rettungsdienst:

• Zeitkritische Ersteinschätzung, da Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegen kann
• Ziel: Gefährdung erkennen, Schutzmaßnahmen einleiten, Übergabe an Klinik sichern
• Auch nonverbale Hinweise (z.B. Rückzug, auffällige Stimmung, Anspannung, abgebrochene Antworten) sind ernst zu nehmen

Konkrete Fragen, die gestellt werden müssen

• Direkte Suizidgedanken:
  • „Haben Sie im Moment Gedanken, sich das Leben zu nehmen?“
  • „Wünschen Sie sich manchmal, nicht mehr da zu sein?“
• Konkretisierung der Gefahr:
  • „Haben Sie schon einen Plan, wie Sie es machen würden?“
  • „Haben Sie schon Vorbereitungen getroffen?“
  • „Haben Sie die Mittel (z.B. Tabletten, Waffen) bereits bei sich oder zu Hause?“

 Achtung

Die Frage nach vorhandenen Waffen ist auch im Sinne des Eigenschutzes wichtig. Zu bedenken ist dabei weiterhin, dass auch ohne Waffen in der Umgebung eine Gefahr für das präklinische Personal bestehen kann. 

• Dringlichkeit / Nähe zur Handlung:
  • „Haben Sie das Gefühl, dass Sie es heute oder bald tun könnten?“
  • „Was hat Sie bisher davon abgehalten?“
• Schutz- und Risikofaktoren:
  • „Gibt es jemanden oder etwas, der / das Sie im Moment noch zurückhält?“
  • „Fühlen Sie sich im Moment alleingelassen?“

 Merke

Praxistipp für Rettungsdienst

• Immer ernst nehmen, auch wenn die Patient:innen „abwiegelnd“ wirken
• Keine Angst vor klaren Fragen: Suizidgedanken werden dadurch nicht „eingepflanzt“
• Dokumentation wichtig: Antworten möglichst wörtlich notieren („Keine Suizidgedanken, keine Suizidpläne, keine Ausführungsabsichten“)
• Sicherungsmaßnahmen: Bei akuter Gefahr → keine Alleinlassung, ggf. Polizei hinzuziehen, sofortige Klinikvorstellung

 Tipp

Schreibvorlage (Normalbefund)

Es präsentierte sich ein XX-Jähriger Patient. Guter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand. Gepflegtes Erscheinungsbild. Kleidungsstil altersgemäss. Im Kontakt freundlich, mitteilungsbereit, zugewandt. Stimme in unauffälliger Lautstärke, dabei wirkt die Sprachmodulation unauffällig. Wach und bewusstseinsklar. Zu allen Qualitäten voll orientiert. Auffassung ungestört. Lang- und Kurzzeitgedächtnis sowie Konzentration subjektiv und objektiv unauffällig. 3 von 3 Begriffen werden nach 10 Minuten erinnert.Formales Denken geordnet, von unauffälliger Geschwindigkeit. Keine inhaltlichen Denkstörungen. Keine Zwänge, Befürchtungen oder erfüllte Wahnmerkmale. Keine Ängste. Keine Sinnestäuschungen. Keine Ich-Störungen. Affekt ohne Auffälligkeiten. Gute affektive Schwingungsfähigkeit.Stimmung subjektiv euthym und objektiv euthym. Antrieb, Interesse und Freudempfinden ungestört. Psychomotorisch unauffällig. Ein- und Durchschlafstörungen werden verneint. Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft gegeben. Aktuell keine Suizidgedanken, keine Suizidpläne oder Ausführungsabsichten.

 Definition

Psychotherapeutische Verfahren sind strukturierte Behandlungsformen, die auf wissenschaftlich fundierten Konzepten beruhen und psychische Erkrankungen sowie psychosoziale Belastungen behandeln. Sie unterscheiden sich in ihren theoretischen Grundlagen, Methoden und Zielen, haben aber gemeinsam, dass sie über das Gespräch, erlebnisorientierte oder verhaltensbezogene Techniken Veränderungen im Erleben, Denken und Handeln anstreben.

 Info

Weitere moderne Verfahren (Ergänzungen)

• Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT): für Borderline-Störungen
• Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT): Fokus auf Werte, Akzeptanz und Achtsamkeit
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): speziell für Traumafolgestörungen

 Definition

Essstörungen sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die durch ein gestörtes Essverhalten, eine ausgeprägte Beschäftigung mit Körpergewicht und Figur sowie durch erhebliche psychosoziale Beeinträchtigungen gekennzeichnet sind. Sie betreffen meist Jugendliche und junge Erwachsene, treten jedoch in allen Altersgruppen auf. 

 Achtung

Neben dem psychischen Leiden können sie auch zu lebensbedrohlichen körperlichen Komplikationen führen.

Klassifikation und typische Merkmale

Anorexia nervosa (Magersucht):

• Starkes Untergewicht (BMI <17,5), ausgeprägte Angst vor Gewichtszunahme, Körperschemastörung (Patient:innen nehmen sich z.B. trotz Untergewicht als „zu dick“ wahr), häufig restriktives Essverhalten oder exzessiver Sport
• Besonderheit: Oft fehlende Krankheitseinsicht, Verleugnung der Schwere

 Info

Eine Essstörung, auch im Sinne einer Anorexie, kann auch bei norm- oder übergewichtigen Patient:innen vorliegen. 

Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht):

• Wiederkehrende Essanfälle mit Kontrollverlust, gefolgt von kompensatorischen Maßnahmen wie selbstinduziertem Erbrechen, Abführmittelmissbrauch oder Fasten
• Körperliche Folgen: Elektrolytstörungen, Zahnschäden, Schleimhautveränderungen

Binge-Eating-Störung:

• Wiederholte Episoden von übermäßigem Essen ohne anschließende kompensatorische Maßnahmen, verbunden mit Scham und Kontrollverlust
• Folgen: Häufig Übergewicht / Adipositas, metabolische Risiken (Diabetes, Hypertonie)

Weitere Formen / Mischbilder:

• Atypische Essstörungen: Erfüllen nicht alle Kriterien, können aber klinisch ebenso gravierend sein
• Orthorexie (nicht offiziell klassifiziert): übertriebene Fixierung auf „gesundes“ Essen

Maßnahmen im Einsatz

 Merke

Im akuten Einsatz ist nicht die Psychotherapie im Vordergrund, sondern die stabilisierende und lebensrettende Versorgung. 

Wichtige Punkte sind:

• Erstbeurteilung: Vitalparameter, Bewusstsein, Kreislaufstabilität, Hydratation, Blutzuckermessung, EKG
• Spezifische Hinweise:
  • Bei Anorexia: Gefahr von Hypoglykämie, Hypothermie, Bradykardie.
  • Bei Bulimia: Verdacht auf Elektrolytverschiebungen (z.B. Hypokaliämie mit Arrhythmiegefahr)
• Kommunikation: ruhig, wertschätzend, nicht konfrontativ, kein Druck zu Nahrungsaufnahme im akuten Setting
  • Anamnese zu Ess- und Trinkverhalten, Erbrechen, Laxanzien- oder Diuretikaeinnahme
• Transportindikation: Bei vitaler Bedrohung (Synkope, Bewusstseinsstörung, Herzrhythmusstörungen) sollte die sofortige Klinikaufnahme erfolgen

 Achtung

Auch sollte bei einer Essstörung die akute Suizidalität geprüft werden.

• Dokumentation und Übergabe: Einschätzung zu Gewicht, Verhalten, Begleitsymptomen, evtl. Fremdanamnese durch Angehörige

Komplikationen

Je nach Störungsbild können verschiedene akute Probleme auftreten:

Anorexia nervosa (Magersucht):

• Kardiovaskulär: Bradykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Arrhythmien bis zum plötzlichen Herztod
• Metabolisch: Hypoglykämien, Elektrolytstörungen (v.a. Hypokaliämie, Hypophosphatämie), Gefahr des Refeeding-Syndroms
• Thermoregulation: Hypothermie
• Neurologisch: Synkopen, Krampfanfälle bei schweren Elektrolytverschiebungen
• Allgemein: Abwehrschwäche, erhöhte Infektanfälligkeit

 Tipp

Immer EKG schreiben und Elektrolytentgleisungen bedenken. Patient:innen wirken äußerlich oft ruhiger / stabiler als sie klinisch sind. 

 Definition

Refeeding-Syndrom

Das Refeeding-Syndrom ist eine potenziell lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung, die bei der Wiederernährung von stark untergewichtigen oder langzeitig mangelernährten Personen auftreten kann. Typisch sind Elektrolytverschiebungen (insbesondere Hypophosphatämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), Flüssigkeitsretention und Herzrhythmusstörungen.

Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht):

• Kardiovaskulär: Herzrhythmusstörungen durch Hypokaliämie oder metabolische Alkalose
• Gastrointestinal: Mallory-Weiss-Läsionen, Ösophagusruptur (selten, aber lebensbedrohlich), Gastritis
• Zahnschäden: Erosionen durch Magensäure
• Metabolisch: Elektrolytverschiebungen (K+, Mg²⁺, Cl^-), Gefahr von Muskelschwäche, Lähmungen
• Neurologisch: Krampfanfälle bei schwerer Hyponatriämie oder Hypokaliämie

 Tipp

Nach dem Erbrechen sollte gezielt nach Thoraxschmerzen gefragt werden → Ösophagusruptur bedenken. Elektrolyte bedenken. Herzrhythmusüberwachung. Nicht bagatellisieren, auch wenn die Person zunächst kompensiert wirkt.

Binge-Eating-Störung:

• Metabolisch: Übergewicht, Adipositas, metabolisches Syndrom (Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hyperlipidämie)
• Kardiovaskulär: Risiko für koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz
• Gastrointestinal: Magenüberdehnung, selten Ruptur bei massiven Essanfällen
• Allgemein: Akute Atemnot bei Adipositas (z.B. Schlafapnoe), Einschränkungen der Mobilität

 Definition

Angststörungen sind psychische Erkrankungen, bei denen Ängste in Intensität oder Dauer das normale Maß deutlich überschreiten und zu erheblichen Beeinträchtigungen im Alltag führen. Die Angst tritt dabei unabhängig von einer realen Bedrohung auf oder steht in keinem angemessenen Verhältnis zur Situation.

Klassifikation und Symptome

Panikstörung:

• Plötzlich auftretende, massive Angstattacken mit vegetativen Symptomen (Herzrasen, Atemnot, Schwindel, Brustschmerz)

 Achtung

Häufig wird dies rettungsdienstlich zunächst als internistischer Notfall (z.B. ACS, Lungenembolie) missinterpretiert.

Generalisierte Angststörung:

• Anhaltende, diffuse Sorgen und Anspannung ohne klar abgegrenzten Auslöser

Phobien:

• Ausgeprägte Angstreaktionen bei Konfrontation mit spezifischen Situationen oder Objekten (z.B. Höhen, enge Räume, Menschenmengen)

Soziale Angststörung:

• Starke Furcht vor Bewertung und Blamage in sozialen Situationen

Maßnahmen im Einsatz

• Akute Einschätzung: somatische Ursachen müssen immer ausgeschlossen werden (z.B. Hypoglykämie, Herzrhythmusstörungen, Intoxikationen)
• Beruhigung: ruhige, klare Kommunikation; Patient:innen ernst nehmen und nicht bagatellisieren
• Struktur geben: Orientierung durch einfache Informationen („Wir bleiben hier, wir prüfen Ihr Herz, Sie sind nicht allein.“)
• Transport: wenn die Symptomatik neu auftritt, besonders heftig ist oder eine körperliche Ursache nicht ausgeschlossen werden kann, ist eine notfallmässige/stationäre Abklärung angezeigt

 Merke

Bei Patient:innen mit massiver Angst immer an mögliche körperliche Auslöser denken, erst wenn diese ausgeschlossen sind, liegt der Fokus auf der psychischen Ebene. Eine ruhige, wertschätzende Haltung wirkt oft stabilisierender als jede medikamentöse Intervention.

Komplikationen

• Verwechslung mit internistischen oder neurologischen Notfällen  → Gefahr der Fehleinschätzung
• Hyperventilation kann zu Hypokapnie, Kribbelparästhesien und Schwindel führen
• Eskalation durch Angstverstärkung, wenn Patient:innen das Gefühl haben, nicht ernst genommen zu werden

 Definition

Persönlichkeitsstörungen (PS) sind tief verwurzelte, überdauernde Muster des Erlebens, Denkens und Verhaltens, die deutlich von den Erwartungen der jeweiligen Kultur abweichen. Sie betreffen insbesondere die Bereiche zwischenmenschlicher Beziehungen, Selbstbild und Impulskontrolle. Diese Muster führen häufig zu erheblichen Beeinträchtigungen im sozialen, beruflichen oder privaten Leben und können im Notfallsetting zu herausfordernden Situationen führen.

Persönlichkeitsstörungen sind überdauernde Verhaltensmuster, welche sich immer wiederholen und nicht situationsbedingt sind.

 Achtung

Man sollte eine Persönlichkeitsstörung nur dann diagnostizieren, sofern ein subjektiver Leidensdruck (oder Leidensdruck im Umfeld) entsteht. Ansonsten werden die Symptome als Persönlichkeitsakzentuierung wahrgenommen.

Kriterien:

• Überdauernd
• Betrifft mehrere Ebenen (kognitiv, emotional, behavioal)
• Unflexibel, mit tiefgreifenden Mustern
• Subjektiver Leidensdruck (oder Leidensdruck im Umfeld) und Einschränkung der Patient:innen in sozialen und anderen Funktionsbereichen
• Nicht auf Substanzen oder eine hirnorganische Ursache zurückzuführen

 Achtung

Cave: Hirntumore z.B. im Frontalcortex können ebenfalls zu Persönlichkeitsveränderungen führen.

Klassifikation und Symptome

Die gängige Klassifikation folgt der ICD-10 und dem DSM-5.

 Achtung

ICD10 / DSM-5 im Vergleich zum neuen ICD-11

Im Rettungsdienst werden Persönlichkeitsstörungen oft nach den klassischen Typen aus ICD-10 / DSM-5 (Cluster A–C) eingeschätzt, da sie Hinweise auf Verhalten und Risiken im Einsatz geben. Interessant ist, dass der ICD-11 aktueller ist, auch wenn er derzeit noch nicht angewandt wird. Die ICD-11 verfolgt einen dimensionellen Ansatz: Sie bewertet die Schwere der Störung (leicht, mittel, schwer) und die Beeinträchtigungen in Selbst- und Beziehungsführung, während Typen nur ergänzend genannt werden. Für die Praxis bedeutet das: Typen liefern schnelle Orientierung, ICD-11 ergänzt um funktionelle Einschränkungen für eine individuellere Einschätzung.

 Info

Da das präklinische Personal keine Diagnosen im Sinne des ICD-10 / ICD-11 oder DSM-5 stellt, dienen diese Informationen rein als Hintergrundwissen für das Fachpersonal. Auswendig lernen muss man das als NFS oder RS nicht. 

Einteilung nach DSM-5:

Einteilung nach ICD-10:

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

 Merke

Aufgrund des hohen Selbstverletzungsmusters dieser Persönlichkeitsstörung, hat der Rettungsdienst viel Kontakt mit Patient:innen, welche an dieser Erkrankung leiden.

Ursachen:

• Zusammenspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren
• Neurobiologisch: Dysregulation serotonerges und dopaminerges System, frontolimbische Veränderungen → Impulsivität, Affektinstabilität
• Genetische Prädisposition: moderate Heritabilität in Zwillings- und Familienstudien
• Psychosoziale Risikofaktoren: emotionale Vernachlässigung, Traumatisierung (körperlich, sexuell), instabile Bindungserfahrungen

 Info

Vulnerabilitäts-Stress-Modell = Biologische Anfälligkeit + Belastende Lebensereignisse

Maßnahmen im Einsatz:

• Akute Krisen: Selbstverletzungen, Suizidversuche, starke affektive Dysregulation
• Das Verhalten neigt zu schnellen Wechsel zwischen Kooperation, Verzweiflung, Aggression
• Die Patient:innen zeigen eine hohe Ambivalenz, gleichzeitiges Einfordern und Zurückweisen von Nähe 
  → Konfliktpotenzial

 Achtung

Risiken für das Team

• Fehleinschätzung von Eigen- und Fremdgefährdung
• Emotionale Belastung
• Eskalationsgefahr
• Chronizität: wiederholte Notfälle, hoher Ressourcenverbrauch, psychosoziale Komplexität

Therapie:

• Psychotherapie als Kernbehandlung
  • Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) = Goldstandard
  • Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), Schematherapie ebenfalls evidenzbasiert
• Pharmakotherapie
  • Symptomorientiert (z.B. Stimmungsstabilisatoren bei Impulsivität, Antidepressiva bei Depression)

 Info

Keine kausale medikamentöse Behandlung der Borderline Persönlichkeitsstörung.

• Krisenintervention im Akutfall
  • Klare Strukturen, validierende Kommunikation, Deeskalation
  • Sicherung der Eigen- und Fremdgefährdung, ggf. stationäre Aufnahme
• Langfristig: stabile therapeutische Allianz, Förderung von Emotionsregulation, Aufbau funktionaler Beziehungen 

Maßnahmen im Einsatz

• Ruhige, klare Kommunikation, klare Struktur und Grenzen setzen
• Nicht-konfrontative Haltung, da Provokation zu Eskalation führen kann
• Auf Eigen- und Fremdgefährdung achten (Impulsivität, suizidale Tendenzen)
• Ansprechen von Bedürfnissen: Kontrolle, Sicherheit, Verständnis
• Falls notwendig: Beruhigende Maßnahmen, körperliche Sicherheit wahren
• Zusammenarbeit mit psychosozialem Notdienst / psychiatrischem Fachpersonal

 Info

Akute Suizidalität bei Borderline Patient:innen

• Borderline-Patient:innen zeigen oft impulsive Suizidversuche, häufig als Reaktion auf zwischenmenschliche Konflikte oder emotionale Krisen
• Selbstverletzendes Verhalten (Ritzen, Verbrennen, Schlagen) kann Vorstufe zu lebensbedrohlichen Handlungen sein
• Suizidale Handlungen sind oft nicht geplant, sondern spontaner Ausdruck von Überforderung oder innerer Anspannung
• Tipp für den Rettungsdienst: Ruhig, einfühlsam und wertschätzend bleiben, akute Gefährdung sichern, Impulsivität einplanen und Patient:innen nie unbeaufsichtigt lassen

Komplikationen

• Borderline / emotional instabil: Impulsives Verhalten, Selbstverletzungsrisiko, Stimmungsschwankungen
• Dissoziale Persönlichkeitsstörung: Aggression, Ablehnung von Autorität, Manipulation
• Narzisstische Persönlichkeitsstörung: Konflikte, Provokation, ablehnendes Verhalten gegenüber Rettungspersonal
• Ängstlich-vermeidend / dependent: Kooperationsverweigerung, übermäßige Abhängigkeit, Panikreaktionen
• Anankastisch / zwanghaft: Starrheit, Widerstand gegen Interventionen, Überforderung durch Zeitdruck

 Definition

Das hirnorganische Psychosyndrom HOPS bezeichnet ein klinisches Bild, das sich durch akute oder chronische kognitive, affektive und verhaltensbezogene Störungen infolge einer zugrunde liegenden Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns manifestiert. In der Notfallsituation ist das akut auftretende organische Psychosyndrom (Delir) die relevante Entität, typischerweise mit plötzlichem Beginn, fluktuierendem Verlauf, Störungen der Vigilanz und Wahrnehmung sowie einer deutlichen Aufmerksamkeitseinschränkung. Zu dem Überbegriff gehören jedoch auch weitere Krankheitsbilder.

 Achtung

Der Begriff “Hirnorganisches Psychosyndrom HOPS” gilt heutzutage als veraltet und wird im ICD-10 im Kapitel F00-F09 (Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen) und im ICD-11 6D7/6E0 (Neurokognitive Störungen), 6E6 (Sekundäre oder psychische Verhaltenssyndrome bei andernorts klassifizierten Störungen oder Erkrankungen) zusammengefasst. Weil der Begriff HOPS jedoch stark historisch geprägt ist, haben wir diesen als Überschrift weiterhin beibehalten.

 Merke

• Frühe Sicherheitsbeurteilung der Situation durchführen, Einschätzung von Selbst- und Fremdgefährdung
• Vitalparameter, BZ, Sauerstoffsättigung und Temperatur messen
• Mögliche toxische / medikamentöse Ursachen (inklusive Intoxikationen) und Hypoxie als Notfallursachen ausschließen bzw. behandeln

Klassifikation und typische Merkmale

 Achtung

Im klinischen Verlauf ist es wichtig ein HOPS von einer endogenen Psychose, z.B. einer paranoiden Schizophrenie, zu unterscheiden. Auch exogene Ursachen, wie Drogenkonsum, müssen in Betracht gezogen werden.

Maßnahmen im Einsatz

Bei akuten oder chronischen hirnorganischen Störungen steht im rettungsdienstlichen Einsatz die rasche Erkennung und Stabilisierung lebensrelevanter Funktionen im Vordergrund:

• Vitalfunktionen sichern (ABCDE): Atemweg freihalten, Atmung und Kreislauf stabilisieren, Sauerstoff nach Bedarf, kontinuierliche Überwachung von Bewusstsein und Pupillen
• Reversible Ursachen ausschließen: Blutzucker zeitnah messen und Hypoglykämie behandeln. Weitere häufige Auslöser wie Hypoxie, Intoxikation, Infektion oder Trauma früh erkennen
• Ursachen-orientierte Erstbehandlung: Je nach Befund: Sauerstoffgabe, Volumentherapie, Antidote oder Traumaversorgung einleiten. Metabolische und infektiöse Ursachen berücksichtigen
• Umgang mit Unruhe und Desorientiertheit: Ruhige Umgebung schaffen, deeskalierend kommunizieren. Bei Gefährdung medikamentöse Sedierung nach Standard und engmaschige Überwachung
• Gefährdung minimieren: Sturzgefahr und impulsives Verhalten beachten. Schutzmaßnahmen möglichst schonend anwenden und genau dokumentieren
• Strukturierte Einschätzung: Kurze neurologische und kognitive Beurteilung: Orientierung, Aufmerksamkeit, Sprache, Motorik, Halluzinationen, fluktuierender Verlauf
• Zusätzliche Informationen einholen: Angehörige, Pflegepersonal oder Zeugen einbeziehen, um Verlauf, Medikamente oder Substanzgebrauch zu klären
• Temperatur kontrollieren: Hypo- oder Hyperthermie als potenzielle Ursache erkennen und behandeln
• Rascher Transport: Zügige Einweisung in eine Klinik mit neurologischer und internistischer Abteilung; akute organische Veränderungen gelten als potenziell lebensbedrohlich

Komplikationen

Hirnorganische Störungen können im Rettungsdiensteinsatz nicht nur zu Bewusstseinsveränderungen oder Desorientiertheit führen, sondern in seltenen Fällen auch schwerwiegende Komplikationen auslösen. Einige davon entwickeln sich rasch und erfordern sofortige medizinische Maßnahmen.

• Akute respiratorische Probleme: Bei ausgeprägter Bewusstseinseintrübung, Intoxikationen oder schweren Delirien kann es unerwartet zu einer Hypoventilation oder sogar zu einem Atemstillstand kommen. Eine zeitnahe Sicherung der Atemwege ist dann entscheidend
• Autonome Instabilität: Starke Schwankungen von Blutdruck und Herzfrequenz können als Folge zentralnervöser Dysfunktionen auftreten. Sie bergen das Risiko von Rhythmusstörungen, hypertensiven Entgleisungen oder Schockzuständen
• Maligne Agitation: In seltenen Fällen entsteht eine extreme psychomotorische Unruhe, die zu Erschöpfung, Hyperthermie oder Muskelzerfall führen kann. Eine kontrollierte Sedation und engmaschiges Monitoring sind hier unverzichtbar
• Rhabdomyolyse und Folgekomplikationen: Anhaltende Unruhe, Krampfereignisse oder lange Immobilisationsphasen können einen Muskelzerfall auslösen, der in ein akutes Nierenversagen übergehen kann
• Status epilepticus: Krampfanfälle können sich im Rahmen eines HOPS entwickeln und in einen Status epilepticus übergehen. Dies stellt einen lebensbedrohlichen Notfall dar und erfordert sofortige antikonvulsive Behandlung
• Unentdeckte Infektionen: Bei älteren oder multimorbiden Patienten kann ein Delir das erste Anzeichen einer schweren Infektion sein. Eine rasche Verschlechterung mit Übergang in eine Sepsis ist möglich
• Stürze und Verletzungen: Orientierungslosigkeit und impulsive Bewegungsmuster können zu Sturztraumata, Kopfverletzungen oder Selbstverletzungen führen, häufig ohne äußeren Anlass
• Aspirationsereignisse: Bei Erbrechen oder eingeschränktem Schutzreflex besteht ein erhebliches Risiko für das Einatmen von Mageninhalt, mit Gefahr einer akuten Atemnot oder nachfolgenden Pneumonie
• Hyperthermie: Extrem gesteigerte Motorik, Intoxikationen oder schwere Delirien können eine gefährliche Körperüberhitzung auslösen, die rasch zu Organschäden führt

 Info

Diese außergewöhnlichen Komplikationen sind selten, verdeutlichen aber, warum jede organische Bewusstseinsstörung als potenziell vital bedrohlich eingestuft werden sollte. Eine strukturierte Beurteilung und frühzeitige Behandlung verbessern die Prognose entscheidend.

 Merke

Zusammenfassung HOPS

Das Hirnorganische Psychosyndrom HOPS stellt ein komplexes klinisches Bild dar, das durch kognitive, emotionale und neuropsychologische Störungen infolge organischer Schädigungen des Gehirns geprägt ist. Die Diagnostik erfordert eine sorgfältige Anamnese, neuropsychologische Testungen sowie bildgebende Verfahren, um die organische Ursache zu identifizieren und von primären psychischen Erkrankungen abzugrenzen. Therapeutisch liegt der Fokus auf der Behandlung der Grunderkrankung, der symptomatischen Linderung neuropsychiatrischer Beschwerden sowie auf rehabilitativen Maßnahmen zur Verbesserung der Alltagsfunktionen. Trotz der Vielfalt der Ausprägungen zeigt sich, dass frühzeitige Interventionen, ein interdisziplinärer Ansatz und eine individuelle Anpassung der Therapiestrategien entscheidend sind, um Lebensqualität und Selbstständigkeit der Betroffenen zu erhalten.