Delir (RD)

 Definition

Ein Delir ist eine akute Störung des Bewusstseins sowie der Aufmerksamkeit mit zusätzlichen kognitiven, emotionalen oder psychomotorischen Veränderungen. 

Charakteristisch sind:

1. Ein abrupter Beginn
2. Ein fluktuierender Verlauf
3. Eine organische Ursache

 Tipp

Im Gegensatz beispielsweise zur Demenz ist das Delir prinzipiell reversibel.

 Achtung

Das Delir ist ein medizinischer Notfall und sollte so schnell es geht ärztlich versorgt werden!

Das Delir entsteht fast immer multifaktoriell:

• Infektionen wie Pneumonie oder Harnwegsinfekt
• Stoffwechselentgleisungen durch Hypoglykämie, Hypoxie, Elektrolytstörungen, Dehydratation
• Medikamente und Intoxikationen, u.a. Psychopharmaka, Anticholinergika, Alkohol oder Drogen
• Entzugssituationen, insbesondere beim Alkohol- oder Medikamentenentzug
• Traumata, Operationen und Schmerzen

 Achtung

Das Risiko für ein postoperative Delir ist bei Patient:innen >65 Jahren deutlich erhöht!

 Info

Risikofaktoren: hohes Alter, Demenz in der Vorgeschichte, Sinnesdefizite (Schwerhörigkeit, Erblindung usw.), Multimedikation, insbesondere delirogene Medikamente (z.B. Benzodiazepine, Opiate, Anästhetika).

Anticholinerge Substanzen:

• Antidepressiva: trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin)
• Antipsychotika: ältere, hochpotente Substanzen wie Chlorpromazin
• Antihistaminika: V.a. H1-Antagonisten der 1. Generation (Diphenhydramin, Hydroxyzin)
• Urologika: Oxybutynin, Tolterodin
• Parkinsonmedikamente: Biperiden, Trihexyphenidyl

 Merke

Anticholinerge Substanzen sind klassische Delir-auslösende (delirogene) Medikamente! 

Psychotrope Medikamente:

• Benzodiazepine: besonders bei älteren Patient:innen, auch ein Benzodiazepine-Entzug kann ein Delir triggern
• Z-Substanzen: Zolpidem, Zopiclon
• Opioide: insbesondere Morphin, Fentanyl, Oxycodon (ZNS-Wirkung, beachte auch die Metabolitenakkumulation bei Niereninsuffizienz)

Dopaminerge Medikamente:

• L-Dopa und Dopaminagonisten (z.B. Pramipexol, Ropinirol): können Halluzinationen und Delir begünstigen

Kortikosteroide:

• Wie z.B. Prednisolon, Dexamethason (bei hoher Dosis: Psychosen, Manien, Delir möglich)

Antiinfektiva:

• V.a. Chinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
• Makrolide (Clarithromycin)
• Cephalosporine (z.B. bei eingeschränkter Nierenfunktion kann es zur Akkumulation kommen: neurotoxisch)

Andere relevante Substanzen:

• Digoxin (v.a. bei Intoxikation)
• Antihypertensiva: z.B. Clonidin, Methyldopa
• Lithium (bei Intoxikation: Delir, Verwirrtheit, Ataxie)
• Antikonvulsiva: V.a. Valproat, Phenytoin, Gabapentin, Pregabalin

 Merke

Wichtige Zusatzinformation

• Polypharmazie ist oft der entscheidende Punkt. Bereits ein zusätzlicher anticholinerger oder sedierender Wirkstoff kann ein Gleichgewicht in Richtung Delir kippen
• Nieren- oder Leberinsuffizienz steigert das Risiko (Metabolitenakkumulation)
• Delir durch Absetzen von Alkohol, Benzodiazepine, oder Opioide (Entzugsdelir)

 Merke

Klassiker sind anticholinerge Medikamente, Benzodiazepine, Opioide, Kortikosteroide, dopaminerge Substanzen und bestimmte Antiinfektiva.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

Damit das Gehirn klar und geordnet arbeitet, müssen mehrere physiologische Systeme reibungslos zusammenspielen. Diese Grundlagen sind entscheidend, um zu verstehen, warum Störungen, etwa durch Sauerstoffmangel, Infekte oder Medikamente, rasch zu einem Delir führen können.

• Neuronale Kommunikation:
  • Nervenzellen tauschen Informationen über elektrische Signale und Neurotransmitter aus
  • Wichtig ist das Gleichgewicht zwischen erregenden (Glutamat) und hemmenden (GABA) Botenstoffen
  • Auch Dopamin, Noradrenalin, Serotonin und Acetylcholin regulieren Aufmerksamkeit, Denken und Stimmung
• Energieversorgung und Homöostase:
  • Das Gehirn benötigt kontinuierlich Sauerstoff und Glukose, da Nervenzellen kaum Reserven haben
  • Ein stabiler Blutdruck, ausreichende Atmung und Elektrolytgleichgewicht sind dafür entscheidend
  • Astrozyten unterstützen die Energieversorgung und regulieren das chemische Milieu um die Nervenzellen
  • Jede Störung der Atmung, Durchblutung oder Glukoseversorgung kann die Hirnfunktion akut beeinträchtigen, daher Vitalparameter und BZ immer prüfen
• Schutzsysteme und Stoffwechsel:
  • Die Blut-Hirn-Schranke schützt das Gehirn vor Schadstoffen, und das lymphatische System sorgt für die nächtliche Reinigung von Stoffwechselprodukten
  • Nur, wenn diese Systeme intakt sind, bleibt das Gehirn leistungsfähig und klar

Das Gehirn funktioniert nur dann stabil, wenn Neurotransmitterbalance, Energiezufuhr und Homöostase erhalten bleiben. Jede akute Störung dieser physiologischen Grundlagen kann das Gleichgewicht empfindlich beeinträchtigen und den Weg in ein Delir ebnen.

Es handelt sich nicht um eine primär psychiatrische Erkrankung, sondern um eine organische Hirnfunktionsstörung („acute brain failure“), ausgelöst durch unterschiedliche systemische Ursachen.

• Neurotransmitter-Ungleichgewicht
  • Zentral ist ein Mangel an Acetylcholin (z.B. durch Hypoxie, Medikamente mit anticholinerger Wirkung, Hypoglykämie)
  • Gleichzeitig besteht oft eine relative Dopaminüberaktivität, die Halluzinationen und Unruhe begünstigt
  • Auch Noradrenalin, Serotonin, GABA und Glutamat sind beteiligt und beeinflussen die neuronale Erregbarkeit
• Neuroinflammation
  • Systemische Entzündungen (z.B. bei Infektionen, Traumata oder postoperativ) aktivieren Zytokine wie IL-1, IL-6 und TNF-α
  • Diese stören die Blut-Hirn-Schranke, aktivieren Mikroglia und führen zu einer Funktionsstörung synaptischer Netzwerke
• Metabolisch-energetische Dysfunktion
  • Hypoxie, Hypotonie, Hypoglykämie oder Anämie verursachen mangelhafte neuronale Energieversorgung
  • Dies führt zu einer gestörten neuronalen Kommunikation, besonders in den kortikalen Aufmerksamkeitsnetzwerken
• Gestörte neuronale Konnektivität
  • EEG-Befunde zeigen eine Verlangsamung der Aktivität (Theta- /Delta-Dominanz), was eine diffuse Dysfunktion der kortikalen Netzwerke widerspiegelt
  • Funktionelle Bildgebung belegt eine Spaltung zentraler Aufmerksamkeits- und Wachheitsnetzwerke 
• Prädisponierende Faktoren
  • Alter, Demenz, Multimorbidität
  • Dehydratation, Elektrolytstörungen, Infekte
  • Medikamente mit anticholinerger oder sedierender Wirkung
  • Schlafentzug, sensorische Deprivation, Alkoholentzug

 Merke

Die Entstehung des Delirs ist komplex und muss je nach Ursache unterschieden werden.

• Ein Ungleichgewicht von Neurotransmittern, insbesondere ein Acetylcholinmangel und eine relative Überaktivität von Dopamin
• Entzündliche Prozesse mit Freisetzung von Zytokinen
• Gestörte Hirnperfusion und Stoffwechselveränderungen
• Eine Unterbrechung des Tag-Nacht-Rhythmus, die die Symptomatik verstärken kann

Da im präklinischen Setting nur eingeschränkte Mittel zur Verfügung stehen, sind folgende Schritte entscheidend:

• Anamnese / Fremdanamnese: plötzliches Auftreten, Medikamente, Alkohol- / Drogenkonsum erfragen, Vorerkrankungen
• Klinische Beobachtung: Orientierung, Aufmerksamkeit, Motorik (Unruhe vs. Apathie)
• Vitalparameter: Atemfrequenz, Kreislauf, Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur
• Blutzuckerbestimmung zur Hypoglykämie-Ausschlussdiagnostik
• Einfache Aufmerksamkeitstests wie rückwärts zählen. Hilfreich sind kurze Screening-Tools (z.B. 4AT)

 Definition

Der 4AT ist ein Test zur Bewertung von Delir und / oder kognitiver Einschränkung. Er besteht aus folgenden vier Kategorien:

Überprüfung von:	Test	Punkte
1. Wachheit	Beobachtung, ob Patient:innen aufmerksam, schläfrig oder agitiert reagiert	0 oder 4
2. Orientierung	Alter, Geburtsdatum, aktueller Ort, Kalenderjahr erfragen	0–2
3. Aufmerksamkeit	Monate rückwärts nennen lassen (ab Dezember)	0–2
4. Fluktuierende Symptomatik	Veränderung der Aufmerksamkeit oder Wahrnehmung in den letzten 2 Wochen, besonders innerhalb der letzten 24 Stunden	0 oder 4

Summe Punkte	Interpretation
4 oder mehr	Hinweis auf Delir: Weitere diagnostische Abklärung erforderlich
1-3	Mögliche kognitive Beeinträchtigung: Vertiefende kognitive Tests / Anamnese nötig
0	Delir oder Demenz erscheinen unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen: Je nach klinischem Gesamteindruck eventuell weitere Abklärung nötig

Die Diagnose im Rettungsdienst muss pragmatisch, schnell und präzise erfolgen. Ein standardisiertes Vorgehen kann dabei hilfreich sein. 

Verdachtsdiagnose durch klinische Beobachtung:

• Plötzlicher Beginn von Verwirrtheit, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsproblemen
• Fluktuierender Verlauf (Symptome können sich verändern, je nach Tageszeit)
• Unterscheidung zwischen Delir und anderen Ursachen (z.B. Intoxikation, Schlaganfall)

Unterschiede zwischen hypo- und hyperaktiven Delir:

 Tipp

• Beim hyperaktiven Delir steht die Sicherung von Patient:innen und Umfeld im Vordergrund
• Beim hypoaktiven Delir ist das genaue Beobachten und frühe Erkennen entscheidend, besonders bei älteren Patient:innen mit Apathie oder Verlangsamung
• In beiden Fällen gilt: organische Ursache suchen, Vitalparameter prüfen, beruhigende Umgebung schaffen

Einschätzinstrumente:

 Info

Im Rettungsdienst sind spezifische Delir-Scores meist nicht etabliert, aber Orientierung an etablierten Instrumenten sinnvoll (z.B. CAM, CAM-ICU, 4AT).

• Bei bewusstseinsveränderter Patient:innen: Glasgow Coma Scale (GCS)
• Orientierungstest 

 Merke

Orientierung nach ZOPS

Um die Orientierung umfassend zu prüfen, sollten vier Dimensionen geprüft werden. 

Z: Zeitliche Orientierung (Welcher Tag ist heute? Welches Jahr haben wir derzeit? Welche Tageszeit haben wir gerade)

O: Örtliche Orientierung (Wissen Sie, wo wir hier sind?)

P: Orientierung zur Person (Können Sie mir Ihren Vornamen nennen? Was ist ihr Geburtsdatum?)

S: Situative Orientierung (Wissen Sie, was gerade passiert? Erinnern Sie sich daran, was heute passiert ist?)

• Aufmerksamkeitstest (z.B. rückwärts zählen)
• Eventuell informelle Rückfrage bei Begleitpersonen (Fremdanamnese): „Wie war der geistige Zustand vor Kurzem?“

Differenzialdiagnose und Sofortmaßnahmen:

Immer sofort prüfen und ausschließen:

• Hypoglykämie (Blutzucker messen)
• Hypoxie (Sauerstoffspiegel messen, SpO₂)
• Hypotonie
• Akute neurologische Ereignisse (Schlaganfall, Meningitis, Enzephalitis, usw.)
• Intoxikationen, Elektrolytverschiebungen, Medikamentenwirkung
• Schädel-Hirn-Trauma, Commotio (neurologischer Status)

Dokumentation und Kommunikation:

• Zeitpunkt des Beginns der Symptomatik, Verlauf, Fluktuationen?
• Vitalparameter, relevante Laborwerte (sofern vorhanden), Glukose
• Vorbefunde, Medikamente, bekannte Vorerkrankungen
• Suchtanamnese

Im Rettungsdienst ist die Delirtherapie in erster Linie stabilisierend, ursachenorientiert und symptomatisch:

Basismaßnahmen / Stabilisierung:

• Sicherung der Vitalfunktionen (ABCDE)
• Sauerstoffgabe bei Hypoxie, ggf. Atemunterstützung
• Intravenöser Zugang und Volumentherapie bei Hypotonie oder Dehydratation
• Kontrolle und Korrektur von Blutzucker, Elektrolyten (sofern möglich)
• Monitoring von EKG, SpO₂, Blutdruck, Puls

Therapie des auslösenden Faktors:

• Absetzen oder Reduktion von potenziell delirogenen Medikamenten am besten in Rücksprache mit einem ärztlichen Kollegen
  • Präklinisch ist diese Maßnahme nicht besonders zielführend, sollte aber insbesondere bei Transportverweigerungen angesprochen werden
• Analgesie bei Schmerzen, Vermeidung unnötiger Sedativa
• (Wenn nötig) Korrektur von Hypoglykämien (oder Elektrolytstörungen)

Symptomatische Maßnahmen zur Beruhigung und Orientierung:

• Ruhige, reizarme Umgebung
• Reorientierungshilfen (Uhr, Kalender, vertraute Gegenstände)
• Beruhigung durch adäquate Kommunikation: beruhigende Ansprache, Zugewandtheit, Aufbau eines Vertrauensverhältnis 

 Achtung

Fixierung als Ultima ratio 

Fixierung ist nur im Ausnahmefall (als Ultima Ratio) möglich und sollte sorgfältig erwogen werden. Bei fremdaggressiven Patient:innen ist auf den Eigenschutz zu achten und die Polizei hinzuzuziehen. Ohne die Amtshilfe von polizeilichen Kolleg:innen ist eine Fixierung rechtswidrig, da sie einem Freiheitsentzug entspricht, den der Rettungsdienst nicht vornehmen darf. Sollte rettungsdienstliches Personal angegriffen werden, ist ein Rückzug oft eine gute Option. 

Transport und Kommunikation:

• So rasch wie möglich in eine geeignete Klinik transportieren
• Übergabe mit klarer Einschätzung, welchem Delir-Typ (hyperaktiv / hypoaktiv) und welche Auslöser vermutet werden
• Kontinuierliche Beobachtung im Transport (Vitalfunktionen, Bewusstsein)

Plötzliche Verschlechterung:

• Mögliches Fortschreiten der Bewusstseinseinschränkung bis hin zum Koma oder epileptischem Status 
  • Einleitung der Notfallmaßnahmen unter Zuzug von Ärzt:innen (Atemwegsmanagement, Gabe von Sauerstoff, ggf. Notfallmedikation)
• Verschlechterung des psychischen Status im Sinne einer Agitation mit Selbst- oder Fremdgefährdung
  • Teilweise auch mit der Notwendigkeit zur Sedierung oder (nach strenger Indikationsstellung) Fixierung 

 Achtung

Eigenschutz beachten! Zur Not: Polizist:innen zur Hilfe alarmieren. Notärzt:in zum Verabreichen von Medikamenten hinzuziehen.

Sturzgefahr / Trauma durch Verwirrtheit:

• Sicherung der Patient:innen (z.B. zusätzliche Assistenz)

Transportprobleme und Monitoring:

• Schwierige Kommunikation durch unzusammenhängende Aussagen oder Verweigerung der Kommunikation
• Schwankungen im Bewusstsein
• Engmaschiges Monitoring und entsprechende Anpassung (z.B. Sauerstoff, Flüssigkeit)

Definition:

Das Delir ist eine akut einsetzende, fluktuierende Störung des Bewusstseins und der Kognition. 

 Merke

Typisch sind:

• Aufmerksamkeitsstörungen
• Desorientierung
• Wahrnehmungsstörungen (v. a. optische Halluzinationen)
• Psychomotorische Unruhe oder Lethargie
• Starke Tag-Nacht-Schwankungen

 Tipp

Es unterscheidet sich von einer Demenz durch seinen plötzlichen Beginn und wechselnden Verlauf.

Ursachen:

Die Ursachen sind komplex und meist multifaktoriell. Häufige Auslöser:

• Infektionen (z.B. Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis)
• Metabolische Störungen (Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Hypoxie, Nieren- / Leberinsuffizienz)
• Medikamente (v.a. Benzodiazepine, Anticholinergika, Opioide, Kortikosteroide)
• Entzugssyndrome (Alkohol, Benzodiazepine)
• Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Krampfanfall
• Schmerz, Dehydratation, Fieber, Hypothermie

Pathophysiologie:

Das Delir beruht auf einer diffusen Funktionsstörung des Gehirns. Wesentliche Mechanismen sind:

• Cholinerger Mangel: vermindertes Acetylcholin führt zu Aufmerksamkeitsstörungen
• Dopaminerge Überaktivität: begünstigt Halluzinationen und Unruhe
• Neuroinflammation: Entzündungsmediatoren (IL-1, IL-6, TNF-α) beeinträchtigen die neuronale Signalübertragung
• Energiemangel: Hypoxie oder Hypoglykämie führen zu gestörter neuronaler Kommunikation

 Merke

Diese Prozesse verursachen die fluktuierende kortikale Dysfunktion, die klinisch als Delir sichtbar wird.

Diagnostik im Rettungsdienst:

Im Rettungsdienst steht die klinische Einschätzung im Vordergrund. Wichtige Punkte:

• Bewusstseinslage prüfen: Glasgow Coma Scale (GCS)
• Orientierung prüfen: Person, Ort, Zeit, Situation
• Anamnese: Akuter Beginn? Medikamentenwechsel? Infektzeichen?
• Vitalparameter: Hypoxie, Hypotonie, Fieber, Hypo- / Hyperglykämie, SpO₂, Blutdruck, Puls, Temperatur
• Blutzucker messen: Hypoglykämie ausschliessen
• Einsatz von Screeningtools (sofern geschult / zeitlich möglich)

 Tipp

Ruhige Kommunikation, Orientierungshilfen (z.B. Name nennen, Tageszeit erklären) und die Vermeidung von Reizüberflutung sind essenziell. Ein hektisches Umfeld verstärkt Symptome deutlich.

Therapie im Rettungsdiensteinsatz:

Ziel sind Stabilisierung, der Transport in ein Krankenhaus und ggf. falls möglich die Ursachenbehandlung:

• Sicherung der Vitalfunktionen: xABCDE-Schema
• Hypoxie beheben: O₂-Gabe bei SpO₂ <94 %
• Hypoglykämie: Glukosegabe (20 % i.v.)
• Fieber: Antipyretische Maßnahmen, Flüssigkeitszufuhr
• Schmerz: Adäquate Analgesie (vorsichtig mit sedierenden Opioiden)
• Delirante Unruhe: Nur bei Eigen- / Fremdgefährdung Sedierung (ärztliche Entscheidung!)

 Achtung

Keine Fixierung / Zwangsmedikation ohne ärztliche Anordnung. Fixierungen können Angst und Agitation verstärken.

Weiteres Vorgehen im Krankenhaus:

Nach der Übergabe erfolgt eine differenzierte Ursachenabklärung:

• Labor: Elektrolyte, Nieren- / Leberwerte, CRP, Blutbild, BGA
• Bildgebung: cCT / cMRI bei neurologischen Auffälligkeiten
• EKG: Rhythmusstörungen, QT-Verlängerung
• Medikamentenanalyse: anticholinerge Last, Polypharmazie
• Therapie:
  • Ursache beheben (z.B. Infektbehandlung, Flüssigkeitssubstitution, Elektrolytkorrektur)
  • Umgebung beruhigen, Reizabschirmung
  • Bei ausgeprägter Agitation: Antipsychotika (z.B. Haloperidol oder Risperidon, individuell nach Situation)

Besondere Situationen im Rettungsdiensteinsatz:

• Hypoaktives Delir: Oft übersehen, Patient:innen wirken ruhig, aber stark desorientiert. Hohe Mortalität!
• Delir mit Aggression: Gefahr für Personal: Sicherheit zuerst! Ärzt:innen und / oder Polizei hinzuziehen
• Delir bei Alkoholentzug: Tremor, Schwitzen, Krampfgefahr: Diazepam oder Midazolam nach ärztlicher Rücksprache
• Nach Sedierung: Engmaschige Kontrolle von Atmung und Kreislauf

 Merke

Prüfungswissen

• Das Delir ist akut, fluktuierend und potenziell reversibel
• Leitsymptom: Aufmerksamkeitsstörung und Bewusstseinsstörung
• Pathophysiologie: cholinerger Mangel, dopaminerge Überaktivität, Entzündung, Energiemangel
• Häufige Ursachen: Infekte, delirogene Medikamente, Elektrolytstörungen, Entzug
• Diagnose: klinisch, Anamnese, akuter Beginn
• Therapie: Vitalparameter sichern, Ursache behandeln, Umgebung beruhigen, Reizabschirmung, ggf. Sedierung
• Merke: Delir = Notfall! Immer organische Ursache annehmen, bis das Gegenteil bewiesen ist

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Klinischer Ausblick Psychotherapie
• Algorithmus Delir
• Leitsymptom Vigilanzminderung