Diabetische Retinopathie

Die diabetische Retinopathie zählt zu den häufigsten Ursachen für Erblindung im erwerbsfähigen Alter - sowohl in Deutschland als auch weltweit.

Rund 90 % aller Diabetiker:innen entwickeln innerhalb von 15 bis 20 Jahren nach Krankheitsbeginn eine Form der diabetischen Retinopathie.

In den kommenden Jahren werden folgende Zunahmen erwartet:

• Im Jahr 2010 litten weltweit etwa 126,6 Millionen Menschen an einer diabetischen Retinopathie
• Bis 2030 wird ein Anstieg auf 191 Millionen erwartet
• Die Zahl der Menschen mit sehbeeinträchtigen Form der diabetischen Retinopathie (VTDR, Vision-Threatening Diabetic Retinopathy) lag 2010 bei 37,2 Millionen - bis 2030 wird ein Anstieg auf 56,3 Millionen diagnostiziert 

 Merke

Die Hauptursache der diabetischen Retinopathie ist die langjährig bestehende sowie schlecht eingestellte Hyperglykämie im Rahmen eines Diabetes mellitus. 

Je länger der Diabetes besteht, desto höher ist das Risiko für mikroangiopathische Veränderungen an der Netzhaut. 

Der wichtigste Risikofaktor ist somit die Dauer der Erkrankung in Kombination mit einer unzureichenden Blutzuckereinstellung (chronischen Hyperglykämie). 

Weitere Risikofaktoren 

• Arterielle Hypertonie: Verstärkung der Gefäßschädigung durch erhöhten Druck auf Kapillaren
• Dyslipidämie (erhöhte Blutfette): fördert die Bildung harter Exsudate in der Netzhaut
• Rauchen: begünstigt oxidativen Gefäßschaden
• Schwangerschaft bei Diabetikerinnen: kann zu Progredienz der Retinopathie führen
• Ungenügende augenärztliche Kontrolle bei bekannter Diabete mellitus Diagnose

 Merke

Die diabetische Retinopathie wird in drei klinisch relevante Formen unterteilt:

1. Nicht-proliferative diabetische Retinopathie (NPDR)
   1. Frühform ohne Gefäßneubildungen
2. Proliferative diabetische Retinopathie (PDR)
   1. Spätform mit Gefäßneubildungen (Neovaskularisation)
3. Diabetische Makulopathie / diabetisches Makulaödem
   1. Flüssigansammlung (Ödem) aufgrund von undichten Blutgefäßen

Nicht-proliferative diabetische Retinopathie (NPDRP)

• Definition:
  • Frühstadium der Retinopathie mit Veränderungen der kleinen Netzhautgefäße ohne Gefäßneubildungen
• Symptome:
  • In der Regel asymptomatisch, besonders im Frühverlauf
  • Gelegentlich verschwommenes Sehen
• Befund der Funduskopie:
  • Mikroaneurysmen:
    • Winzig Gefäßaussackungen
    • Erste Zeichen für Gefäßwandschäden bzw. Gefäßveränderung
  • Punktförmige Blutungen:
    • Kleine Einblutungen in der Netzhaut
  • Cotton-wool-Herde:
    • Weißliche “Watteflecken”, entstehen durch Sauerstoffmangel in der Netzhaut
  • Venenveränderungen:
    • Verdickte, perlschnurartige Venenabschnitte durch gestörten Blutfluss
  • Harte Exsudate:
    • Gelbliche Ablagerungen von Lipiden 

Proliferative diabetische Retinopathie

• Definition:
  • Fortgeschrittenes Stadium mit Gefäßneubildung (Neovaskularisation) infolge chronischer Netzhautischämie
• Häufigkeit:
  • Tritt besonders häufig bei Typ-1-Diabetiker auf (meist nach längerer Erkrankungsdauer)
• Symptome:
  • Plötzlicher Sehverlust (z.B. durch Glaskörpereinblutung)
  • Verschwommenes Sehen
  • Dunkle Schatten oder “Rußregen” im Gesichtsfeld
  • In schweren Fällen: Erblindung möglich
• Befund der Funduskopie:
  • Neovaskularisation:
    • Bildung von neuen, instabilen Blutgefäßen, aufgrund von Durchblutungsstörungen (Ischämien) und als Reaktion auf Sauerstoffmangel
  • Rubeosis irisids:
    • Gefäßneubildung auf der Regenbogenhaut (Iris)
    • Risiko für sekundäres Glaukom (z.B. akutes Winkelblockglaukom)
  • Blutungen:
    • Glaskörperblutungen
    • Präretinale Blutungen (vor der Netzhaut)
  • Netzhautabhebung:
    • Entsteht durch die Gefäßneubildung 

Diabetische Makulopathie / diabetisches Makulaödem

• Definition:
  • Flüssigkeitsansammlung (Ödem) im Bereich der Makula durch undichte Blutgefäße
• Häufigkeit:
  • Vor allem bei Typ 2
• Symptome:
  • Verschwommenes, verzehrtes Sehen, reduzierte Sehschärfe
• Befunde
  • Funduskopie:
    • Verdickung der Netzhaut im Bereich der Makula
    • Harte Exsudate (Fettablagerung) in Form eines Circinata-Figur (ringförmig angeordnet)

• Optische Kohärenztomografie (OCT):
  • Flüssigkeitsansammlungen innerhalb der Netzhautschichten
  • Verdickung und strukturelle Veränderungen der Makula
• Fluoreszenzangiografie:
  • Nachweis von Undichtigkeiten (Leckagen)
  • Darstellung ischämischer Areale

Die diabetische Retinopathie ist eine Form der diabetischen Mikroangiopathie, also eine Schädigung der kleinsten Blutgefäße in der Retina (Netzhaut) des Auges. 

Hauptursache ist eine langjährige bestehende Hyperglykämie (chronisch erhöhter Blutzucker), wie sie bei Diabetes mellitus vorkommt. 

Frühe Phase - Folge der Hyperglykämie 

In der Frühphase stehen funktionelle und strukturelle Schäden an den Kapillaren der Netzhaut im Vordergrund.

• Verlust der Perizyten
  • Perizyten stabilisieren die Kapillaren (Schutzmantel)
  • Durch Hyperglykämie kommt es zum Perizytenverlust
  • Folge:
    • Gefäßinstabilität
    • Erhöhte Durchlässigkeit der Gefäße (Leckagen)
    • Störung der Blut-Retina-Schranke
• Schädigung des Gefäßendothels
  • Endothelzellen werden durch:
    • Hyperglykämie
    • ROS (reaktive Sauerstoffspezies) geschädigt
  • Folge:
    • Verstärkung der Barriere-Störung
    • Flüssigkeitsaustritt
• Aktivierung von Immunzellen
  • Die chronische Hyperglykämie aktiviert Immunzellen
    • Folge:
      • Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen
      • Förderung von VEGF-Produktion
      • Verstärkung der Schädigung von Endothelzellen und Perizyten
• Verdickung der Basalmembran
  • Fibroblasten produzieren vermehrt Matrixbestandteile
  • Folge:
    • Verdickung der Kapillarwände
    • Behinderung des Gasaustauschs
• Mikroaneurysmen
  • Erste sichtbare Zeichen einer beginnenden Retinopathie
  • Entstehen durch lokale Gefäßwand-Schwäche
  • Begleitet von punktförmigen Blutungen 

Späte Phase - Folge der Hypoxie

Infolge der chronischen Kapillarschädigung und des Perizytenverlusts verschlechter sich die Mikrozirkulation, es kommt zur Netzhautischämie (Sauerstoffunterversorgung). 

• Angiogenese / Neovaskularisation
  • Ischämische Netzhautareale schütten vermehrt angiogene Faktoren aus, vor allem:
    • VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
  • Folge:
    • Neubildung von instabilen, undichter Blutgefäße
  • Gefahr:
    • Präretinale Blutungen
    • Glaskörperblutungen
    • Rubiosis iridis (Gefäßneubildung auf der Iris)

Betroffene bleiben oft über lange Zeit völlig beschwerdefrei. Erst im fortgeschrittenen Stadium treten Sehstörungen auf, darunter:

• Verschwommes oder unscharfes Sehen
• Dunkle Flecken oder Schatten im Gesichtsfeld
• Nebelsehen
• Im schlimmsten Fall: plötzliche Erblindung 

 Merke

Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, gefolgt von apparativen Untersuchungen. 

• (S) Symptome:
  • Verschwommenes oder unscharfes Sehen
  • Dunkle Flecken oder Schatten im Gesichtsfeld ("Rußregen")
  • Nebelsehen
  • Plötzlicher Sehverlust bis hin zur Erblindung
• (A) Allergien:
  • Wichtig zur Vermeidung unerwünschter Reaktionen bei medikamentöser Therapie oder anstehender Operationen
• (M) Medikamenteneinnahme:
  • Einnahme von Antidiabetika (z.B. Meformin): Hinweis auf Grunderkrankung
  • Einnahme von Antihypertensiva, Lipidsenkern: Beurteilung der Risikofaktoren
  • Medikamenten mit möglicher okulärer Nebenwirkung
• (P) Patientenvorgeschichte:
  • Bestehende Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2)
  • Andere internistische Vorerkrankungen (z.B. Hypertonie)
  • Voroperationen oder -erkrankungen am Auge
• (L) Letzte/r:
  • Letzte augenärztlicher Kontrolltermin
  • Frühere Operationen oder Therapien am Auge (z.B. Laserkoagulation, Injektionen)
• (E) Events:
  • Plötzliche Sehverschlechterung oder Visusverlust
  • Akute Blutzuckerentgleisung
• (R) Risikofaktoren:
  • Diabetes mellitus  (Typ 1 oder 2)
  • Dauer der Erkrankung
  • Bluthochdruck, Rauchen, lange Diabetesdauer, Übergewicht
  • Schlechte Blutzuckereinstellung (HbA1c > 7 %)
• (S) Schwanger
  • Als Risikofaktor

Apparative Diagnostik

Visusbestimmung 

• Ziel: Erfassung der Sehschärfe (Fern- und Nahvisus)
• Befund:
  • Reduzierter Visus 

Spaltlampenuntersuchung 

• Ziel: Beurteilung des vorderen und hinteren Augenabschnitts sowie Augendruckmessung
• Befunde:
  • Glaskörpertrübungen, -blutungen, Netzhautveränderungen 

Funduskopie 

• Ziel: Beurteilung des Augenhintergrundes
• Befund:
  • Mikroaneurysmen
  • Cotton-wool-Herde
  • Harte Exsudate
  • Neovaskularisation
  • Punktförmige Blutungen

Fluoreszenzangiografie 

• Ziel: Darstellung der Durchblutung und Gefäße, Lokalisierung der Leckagen
• Befund:
  • Ischämische Areale
  • Gefäßneubildungen 

Optische Kohärenz Tomografie (OTC)

• Ziel: Schnittbild der Netzhaut sowie Verlaufskontrolle
  • Pathologischer Befund:
    • Flüssigkeitsansammlungen (Makulaödem)
    • Verdickungen
    • Mikroaneurysmen

Bei Verdacht auf eine diabetische Retinopathie sollten auch andere Ursachen retinaler Gefäßveränderungen oder degenerativer Netzhautprozesse ausgeschlossen werden:

• Ischämische Optikusneuropathie
• Retinaler Venenverschluss
• Altersbedingte Makuladegeneration

Konservativ

• Optimale Blutzuckereinstellung
  • Zielwerte:
    • Typ-1-Diabetes: HbA1c < 7 %
    • Typ-2-Diabetes: HbA1c < 6,5 %
• Blutdruckoptimierung
  • Zielwerte: <140/90mmHg
• Optimale Einstellung der Hyperlipidämie
  • Hohe Serumcholesterinwerte korrelieren mit vermehrter Exsudatbildung
• Lebensstilveränderungen
  • Rauchstopp
  • Gewichtsreduktion in Kombination mit Bewegung und gesunder Ernährung

Operativ

• Laserbehandlung
  • Ziel: Fortschreiten der Ischämie verhindern
  • Vorteil: Langzeitwirkung
  • Nachteil: Verzögerter Wirkungseintritt
  • Indikation:
    • Diabetisches Makulaödem
    • Proliferative diabetische Retinopathie
• Vitrektomie
  • Indikation:
    • Glaskörperblutungen
    • Netzhautablösung (Traktionsamotio)

Medikamentös

• Intravitreale Anti-VEGF-Injektionen
  • Vorteil: schneller Wirkungseintritt
  • Nachteil: zeitlich begrenzte Wirkung
  • Wirkstoffe (Antikörper): Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab

 Merke

Je besser ein Blutzuckerspiegel eingestellt ist, desto später tritt eine diabetische Retinopathie bzw. ein Makulaödem auf. In vielen Fällen kann das Fortschreiten der Erkrankung sogar verhindert werden. 

 Achtung

Ist ein Diabetes Mellitus bekannt, ist eine kontinuierliche Augenkontrolle immens wichtig, da man sonst die betroffene Person der Erblindung fahrlässig aussetzt. 

• Regelmäßige Augenuntersuchungen:
  • Bei Typ-1-Diabetes: ab dem 5 Jahr nach der Diagnose, dann jährlich
  • Bei Typ-2-Diabetes: ab Diagnose, 1 x jährlich
  • Untersuchungen: Sehtestüberprüfung, Spaltlampe, Funduskopie, Fluoreszenzangiografie, Optische Kohärenz-Tomografie (OCT)
• Vermeidung von Risikofaktoren:
  • Gute Blutzuckereinstellung (HbA1c < 7,5 %), Raucherstopp, Behandlung von hohem Blutdruck (arterielle Hypertonie) sowie hohen Blutfetten (Hyperlipoprotinämie)
• Patient:innenschulung:
  • Früherkennung von Symptomen