Diagnostik in der Nephrologie

 Merke

Bei der Anamnese sollten die Patient:innen sowohl frei berichten als auch gezielt nach spezifischen nephrologischen Symptomen befragt werden. Zum Teil liegen bei Nierenerkrankungen unspezifische Symptome vor, die von den Patient:innen nicht in Zusammenhang gebracht werden und erst nach gezielter Nachfrage berichtet werden. Bei der nephrologischen Anamnese liegt der Schwerpunkt insbesondere auf einer ausführlichen Miktionsanamnese sowie der Erfragung der aktuellen Symptomatik, Medikation, Vorerkrankungen und Risikofaktoren.

• Miktionsanamnese
  • Quantitative Veränderungen:
    • Änderungen der Miktionsmenge: Oligurie, Anurie oder Polyurie
    • Nykturie: vermehrtes nächtliches Wasserlassen (bei Nierenschädigung, Herzsinsuffizienz oder Blasenentleerungsstörungen)
  • Qualitative Veränderungen
    • Veränderung von Farbe, Aussehen, Konsistenz des Urins
    • Miktionsbeschwerden: Schmerzen, Miktionsstörungen, vermehrtes nächtliches Wasserlassen
  • Trinkverhalten (Polydipsie, vermehrtes Durstgefühl)
• Symptome
  • Schmerzen
    • Flankenschmerzen, Fieber, Schüttelfrost: bei Pyelonephritis
    • Knochenschmerzen: bei renaler Osteopathie
  • Symptome der Anämie: bei renaler Anämie
    • Müdigkeit, Leistungsminderung, Abgeschlagenheit
    • Kopfschmerzen, Schwindel/Benommenheit
    • Kurzatmigkeit
  • Urämie-Symptome (Red Flags)
    • Allgemeine Symptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Sexualstörungen
    • Gastrointestinale Symptome (urämische Gastroenteropathie): Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und ein metallischer Geschmack im Mund
    • Foetor uraemicus: unangenehmer urinähnlicher Geruch der Haut und der ausgeatmeten Luft (Mundgeruch) bei fortgeschrittener Nierenerkrankung
    • Hautveränderungen: Juckreiz (= Pruritus) und urämisches Hautkolorit („schmutziges Hautkolorit“, Café-au-lait-Farbe)
    • Neurologische Symptome: Kognitive Störungen, Verwirrtheit, periphere Neuropathie, und in schweren Fällen, urämische Enzephalopathie (bis hin zum urämischen Koma)
    • Urämische Perikarditis: Entzündung des Herzbeutels (Perikard)
    • Thrombozytenfunktionsstörung: Die Toxine beeinträchtigen die Blutgerinnung, was zu erhöhter Blutungsneigung führen kann
    • Erhöhte Infektanfälligkeit: Die Akkumulation von toxischen Substanzen schwächt das Immunsystem
• Medikamentenanamnese
  • Einnahme nephrotoxischer Medikamente z.B. NSAR
• Vorerkrankungen
  • Frühere oder aktuelle Krankheiten, die die Nierenfunktion beeinträchtigen z.B. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, immunologische Systemerkrankungen
  • Bestehende chronische Nierenerkrankung
• Familienanamnese
  • Positive Familienanamnese für Nierenerkrankungen (z.B. polyzystische Nierenerkrankungen,  Alport-Syndrom, Morbus Fabry)
• Weitere Risikofaktoren
  • Zu geringe Flüssigkeitszufuhr oder hoher Flüssigkeitsverlust (z.B. Diarrhoe oder Blutungen)
  • Alter – mit zunehmendem Alter nimmt die Nierenfunktion natürlicherweise ab
  • Berufliche oder private Exposition gegenüber Nephrotoxinen

Anamnese bei Dialysepatient:innen

• Dialyseform (Hämodialyse oder Peritonealdialyse)
• Restharnausscheidung
• Vorhandensein eines Dialyseshunts oder Dialysekatheters
• Zeitpunkt der letzten Dialyse
• Dialyserhythmus (z.B. Mo-Mi-Fr oder Di-Do-So)
• Diätetische Einschränkungen (kalium- oder phosphatarme Ernährung, Flüssigkeitsrestriktion)
• Person für Nierentransplantation gelistet
• Komplikationen bei Dialyse (z.B. Shuntverschluss, Shuntaneurysma, Blutung, Hypotonie)
• Zusätzliche Medikation: Eisen, Erythropoetin

 Merke

Eines der wichtigsten Leitsymptome von Nierenerkrankungen ist eine auffällige Miktion. Die Auffälligkeiten können eingeteilt werden in: 

1. Quantitative Veränderungen (Veränderung der Urinmenge)
2. Qualitative Veränderungen (Veränderung der Farbe, des Aussehens, der Konsistenz)
3. Miktionsbeschwerden 

1. Quantitative Veränderungen (Veränderung der Urinmenge)

Merkmal		Definition	Hinweis auf
Urinausscheidung gesteigert ↑		Polyurie >2.000-5.000 ml/Tag	z.B. chronische Nierenerkrankung, Diabetes insipidus, Diuretika-Therapie, Alkoholkonsum
Urinausscheidung vermindert ↓		Oligurie <500 ml/Tag	z.B. akute Nierenschädigung, fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung, Exsikkose (funktionelle Oligurie)
Urinausscheidung stark vermindert ↓↓↓		Anurie <100 ml/Tag	z.B. akute Nierenschädigung, chronische Nierenerkrankung
Harnverhalt		Ischurie: Unfähigkeit zur Blasenentleerung trotz ausgeprägtem Harndrang → Notfall!	z.B. Blasensteine, Urethrastrikuren

 Info

Das antidiuretische Hormon (ADH) fördert die Wasserrückresorption im Sammelrohr der Niere durch den Einbau von Aquaporin-2 in die luminale Membran. Alkohol hemmt die ADH-Ausschüttung, was die Wasserrückresorption verringert und die Urinproduktion erhöht.

2. Qualitative Veränderungen (Farbe, Aussehen, Konsistenz)

Merkmal		Definition	Hinweis auf
Unkonzentrierter heller Urin		Isosthenurie: Unfähigkeit den Harn zu konzentrieren → fixierte Dichte des Harns bei 1,010 g/ml, entspricht dem Wert des proteinfreien Blutplasmas	z.B. chronische Nierenerkrankung
Dunkler konzentrierter Harn		Hypersthenurie: verstärkte Konzentration des Harns mit erhöhtem spezifischem Uringewicht (>1,030 g/ml)	z.B. Exsikkose (starkes Schwitzen, Erbrechen, Durchfall, fehlende Flüssigkeitsaufnahme)
Rötlicher Urin  (siehe unten für weitere Differentialdiagnosen)		Makrohämaturie: ab >1.000 Erythrozyten/µl Urin mit makroskopisch sichtbarer Rotfärbung des Urins	z.B. Glomerulonephritis, Urolithiasis, Malignome wie Prostatakarzinom oder Urothelkarzinom
		Myoglobinurie (Myoglobin im Urin)	z.B. Rhabdomyolyse
		Hämoglobinurie (Hämoglobin im Urin)	z.B. starke intravasale Hämolyse
Bräunlicher Urin („Cola-Farbe”)		Bilirubinurie (Bilirubin-Ausscheidung über Urin)	z.B. Leberschäden
Schäumender Urin		Proteinurie: Proteinausscheidung von >150 mg/Tag	z.B. Glomerulonephritis (Albumin), Multiples Myelom (Bence-Jones-Protein)
Trüber Urin, ggf. übelriechend		Pyurie: Eiter im Urin	z.B. Harnwegsinfektionen
Entweichen von Gasen während der Miktion (Champagnerurin)		Pneumaturie: transurethraler Gasabgang während der Miktion	z.B. Analfisteln, kolorektales Kazinom

 Achtung

Der Urinstreifentest kann nicht unterscheiden zwischen Hämaturie, Myoglobinurie oder Hämoglobinurie!

 Achtung

Differentialdiagnosen bei Rotfärbung des Urins

• Makrohämaturie
  • Asymptomatische Makrohämaturie: oft bei Malignomen (z.B. Urothelkarzinom, Nierenzellkarzinom, Prostatakarzinom)
  • Andere Ursachen einer Makrohämaturie:
    • Glomerulonephritis
    • Urolithiasis
    • Harnwegsinfektionen
• Hämoglobinurie (Hämolyse)
• Myoglobinurie (Myolyse)
• Nahrungsmittel: Rote Beete, Brombeeren oder Rhabarber
• Rifampicin
• Porphyrien

3. Miktionsbeschwerden

Die Untersuchung des Nierenlagers erfolgt bei aufrechtem, freiem Oberkörper der Patient:innen (i.d.R. sitzend auf der Untersuchungsliege) und beinhaltet eine Inspektion und Palpation. Die weitere Untersuchung von Nieren, Harnblase sowie Abdomen erfolgt in der Rückenlage. Zusätzlich wird der gesamte Körper auf typische Begleitsymptome bei Nierenerkrankungen inspiziert.

Inspektion

• Haut und Schleimhaut:
  • Veränderung der Hautfarbe, z.B. grau-bräunliches Hautkolorit und Kratzspuren bei urämischem Pruritus
  • Blässe bei renaler Anämie
  • Trockene Schleimhäute und stehende Hautfalten bei Exsikkose
  • Spezifische Hautbefunde bei systemischen Erkrankungen wie Schmetterlingserythem bei systemischem Lupus erythematodes
• Foetor uraemicus: unangenehmer urinähnlicher Geruch der Haut und der ausgeatmeten Luft (Mundgeruch) bei fortgeschrittener Nierenerkrankung
• Ödeme:
  • Flüssigkeitsansammlung im Gewebe, erkennbar an Dellenbildung nach Druck (Unterschenkel, Knöchel)
  • Lidödeme bei Hypoproteinämie
• Dys-/Orthopnoe: bei Lungenödem, renaler Anämie

Palpation

• Nierenlager: Im Winkel zwischen der untersten Rippe und der Wirbelsäule
  • Durchführung: Untersuchung auf Nierenklopfschmerz
    • Durch leichtes Klopfen mit der geschlossenen Faust direkt im Bereich des Nierenlagers oder ggf. Unterlage einer Hand des Untersuchers zur Abmilderung der Schlagkraft
    • Ein positiver Klopfschmerz (Patient:in verspürt Schmerzen im Nierenlager oder ausstrahlend nach kaudal Richtung Leiste hin) kann u.a. auf eine Pyelonephritis hindeuten

 Merke

Im gesunden Zustand sind die Nieren aufgrund ihrer retroperitonealen Lage nicht tastbar! 

• Palpation der Harnblase: ab einem intravesikalen Urinvolumen von >200 ml ist die Harnblase tastbar
  • Relevant insbesondere als Hinweis auf Harnstau oder Blasenentleerungsstörungen mit Rückstau der Harns in die Nieren
• Palpation der Pulse: Die chronische Nierenerkrankung stellt einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor dar → daher ist die Inzidenz für die Entwicklung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) erhöht → Daher sollten die peripheren Pulse immer palpiert werden
  • Allen-Test: Um eine Minderdurchblutung der Hand bei geplanter Shuntanlage über die A. radialis (Cimino-Shunt) zu vermeiden, sollte die ausreichende Durchblutung der Hohlhand über die A. ulnaris mit dem Allen-Test überprüft werden

Auskultation

• Herz: ggf. systolisches Herzgeräusch bei Herzvitien (durch Überwässerung oder Kalzifikationen) oder Anämie, ggf. Perikardreiben bei urämischer Perikarditis
• Lunge: ggf. Rasselgeräusche als Hinweis für ein Lungenödem, Pleuraerguss mit abgeschwächtem Atemgeräusch und gedämpftem Klopfschall
• Aorta und Nierenarterien (periumbilical): pulssynchrone Strömungsgeräusche als Hinweis auf Stenosen z.B. Nierenarterienstenose

Weitere Untersuchungen

• Blutdruckmessung: arterielle Hypertonie
• Gelenkstatus: Gelenkschwellung und Gelenkschmerzen können ein Hinweis auf eine rheumatische Grunderkrankung geben
• Orientierende neurologische Untersuchung

 Achtung

Eine orientierende neurologische Untersuchung ist bei Verdacht auf Nierenfunktionsstörungen bzw. Urämie und/oder Elektrolytstörungen obligat!

 Tipp

Die meisten Nierenerkrankungen verursachen eine arterielle Hypertonie. Deshalb ist es wichtig, bei jeder körperlichen Untersuchung den Blutdruck zu messen.

Körperliche Untersuchung bei Dialysepatient:innen

Dialyseshunt

• Definition: Künstlich geschaffene Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene, um einen ausreichenden Blutfluss für die Dialyse zu erzeugen
• Lokalisationen:
  • 1. Wahl: Cimino-Shunt als Unterarmshunt zwischen A. radialis und V. cephalica
  • Cubital-Shunt (Ellenbogenfistel): im Bereich der Ellenbeuge zwischen A. brachialis und V. cephalica
  • Verwendung von Gefäßprothesen (Nachteile: Protheseninfektionen↑, Gerinnungsaktivierung durch Fremdmaterial)
• Palpation: typischerweise schwirrt und pulsiert der Shunt
• Auskultation: pulssynchrones Rauschen

 Achtung

Ein neu angelegter Shunt kann nicht direkt zur Dialyse verwendet werden, er benötigt 4-6 Wochen zur Ausreifung. Daher wird im Rahmen einer Akutdialyse oder zur Überbrückung bis zur Ausreifung des Shunts ein großlumiger zentraler Katheter (z.B. Shaldon-Katheter oder Demers-Katheter) verwendet. Der Shunt stellt bei dialysepflichtigen Patient:innen die Lebensversicherung dar. Daher sollte keine Blutdruckmessung am Shuntarm durchgeführt werden, um eine Stase und damit eine Thrombosierung des Shunts zu vermeiden.

Dialysekatheter und Bauchfellkatheter

Dialyse- und Bauchfellkatheter sollten regelmäßig auf Infektionszeichen hin überprüft werden. Die Austrittsstelle sollte reizlos sein. 

Die Labordiagnostik spielt eine zentrale Rolle in der Erkennung und Überwachung von Nierenerkrankungen. Sie ermöglicht zum einen eine genaue Beurteilung der exkretorischen und inkretorischen Nierenfunktion und zum anderen liefert sie Hinweise auf die Art einer Nierenfunktionsstörung sowie die Ursache einer Nierenerkrankung. 

 Merke

Nierenerkrankungen verlaufen oft lange Zeit asymptomatisch. Klinische Symptome zeigen sich meist erst nach einem Verlust von 70 - 80 % der normalen Nierenfunktion. Daher kommt der Labordiagnostik eine entscheidende Rolle bei der Früherkennung nephrologischer Krankheitsbilder zu.

Kreatinin

• Stoffwechselprodukt, das im Muskelgewebe irreversibel aus Kreatin gebildet wird
• Eigenschaften:
  • Die Bildung von Kreatinin ist primär von der Muskelmasse abhängig und nicht von der Aktivität → Es zeigt daher eine konstante tägliche Bildungsrate
  • Die Kreatinin-Bildung entspricht weitestgehend der renalen Kreatinin-Ausscheidung, da Kreatinin:
    • Wasserlöslich ist → Es kann nur über den Harn ausgeschieden werden (rein renale Ausscheidung)
    • Rein glomerulär ausgeschieden wird
    • Im Tubulussystem weder sezerniert noch resorbiert wird
      → Aufgrund dieser Eigenschaften lässt sich anhand der Clearance von Kreatinin die GFR ableiten

 Merke

Bei normaler Muskelmasse korreliert die Kreatinin-Konzentration im Serum eng mit der GFR.

 Achtung

Bei kachektischen Patient:innen kann bereits eine Nierenfunktionsstörung vorliegen, auch wenn die Kreatininwerte noch im Normbereich sind. Im Gegensatz dazu kann bei sehr muskulösen Personen (z.B. Bodybuilder:innen) die Nierenfunktion normal sein, selbst wenn erhöhte Kreatininwerte gemessen werden.

Cystatin C

• Kleines Protein, das von allen kernhaltigen Zellen produziert wird
• Besitzt ähnliche Eigenschaften wie das Kreatinin: Es hat eine sehr konstante Bildungsrate und wird rein glomerulär ausgeschieden, daher korreliert die Serumkonzentration eng mit der GFR
• Derzeit der beste Marker zur Bestimmung der Nierenfunktion, da es zusätzlich unabhängig vom Geschlecht, der Muskelmasse und der Proteinaufnahme gebildet wird
  • Aber: Cystatin C kann auch bei bestimmten entzündlichen oder neoplastischen Erkrankungen erhöht sein
• Im Vergleich zum Kreatinin ist es jedoch deutlich teurer und kommt daher nur bei spezifischen Fragestellungen oder Patient:innen, bei denen der Kreatininwert nicht zu verwerten ist, zum Einsatz

Harnstoff

• Stoffwechselprodukt, das in der Leber als ein Abbauprodukt von Proteinen entsteht
• Eigenschaften:
  • Überwiegend über die Nieren ausgeschieden
  • Wird aktiv über die Urea Transporter B (UT-B) und A1 (UT-A1) tubulär sezerniert sowie teilweise passiv tubulär entlang des Konzentrationsgradienten wieder rückresorbiert
• Die Bildung ist abhängig von:
  • Proteinzufuhr: die Harnstoff-Konzentration steigt bei erhöhter Proteinaufnahme
  • Stoffwechsellage: bei kataboler Stoffwechsellage fällt durch gesteigerten Proteinabbau mehr Harnstoff an
  • Diuresemenge: Je höher die Diurese, desto höher ist die tubuläre Rückresorption von Harnstoff
  • Gestörte Harnstoffsynthese: bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen kann die Harnstoffsynthese eingeschränkt sein. 
  • Gastrointestinale Blutungen: bei gastrointestinalen Blutungen, steigt die Harnstoff-Konzentration an
• Harnstoff akkumuliert bei einer schweren Nierenschädigung → Erst ab einer GFR von <25 % übersteigt Harnstoff den oberen Normwert → Daher ist Harnstoff nicht zur Abschätzung der Nierenfunktion geeignet

Harnsäure

• Abbauprodukt der in der DNA vorkommenden Purinbasen
• Wird über die Nieren ausgeschieden
• Insbesondere im Rahmen der Gichtdiagnostik relevant: Überschreitet die Harnsäure-Konzentration die Löslichkeitsgrenze, lagern sich Harnsäurekristalle in den Gelenken ab und es kommt zu schmerzhaften Gichtanfällen
• Der Grund für eine Erhöhung von Harnsäure kann eine eingeschränkte Nierenfunktion, aber auch ein erhöhter Zelluntergang, z.B. im Rahmen einer Tumorlyse sein

Weitere Serumparameter 

Zur Abschätzung, insbesondere einer chronischen Nierenerkrankung, sollten auch die folgenden Werte bestimmt werden:

• Blutbild inkl. Erythrozytenindizes und Hämoglobin
• Natrium und Kalium
• Calcium, Phosphat, Vitamin D und ggf. Parathormon
• Venöse BGA: pH-Wert, Säure-Basen-Haushalt

 Info

Durch eine endokrine Funktionsstörung der Nieren mit verminderter Synthese und Sekretion von Erythropoetin kann eine normochrome normozytäre Anämie entstehen. Die Elektrolyte Natrium, Kalium, Calcium und Phosphat können ebenso bei einer Nierenfunktionsstörung verändert sein. Bei einer Überwässerung kommt es durch Verdünnungseffekte zu einer Hyponatriämie. Aus einer insuffizienten, renalen Ausscheidung von Kalium und Protonen (H⁺) resultiert eine Hyperkaliämie sowie eine metabolische Azidose. Da die Nieren eine wichtige Rolle im Rahmen des Vitamin-D- und somit Calcium-Stoffwechsels spielen, kommt es weiterhin häufig zu einem Hypocalcämie und nachfolgend zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus. Eine gestörte Phosphat-Ausscheidung mit einer resultierenden Hyperphosphatämie kann in Kombination mit einer Hypocalcämie zudem zur Bildung von Calcium-Phosphat-Ablagerungen in Weichteilen und Gefäßen führen.

Glomeruläre Filtrationsrate

• Neben Kreatinin der häufigste, verwendete Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion
• Abhängig von den Eigenschaften der glomerulären Membran und dem effektiven renalen Filtrationsdruck
• Entspricht dem durch alle Glomeruli beider Nieren filtrierten Flüssigkeitsvolumen pro Zeiteinheit (ml/min)
• Beispiel: bei einer physiologischen GFR von 120 ml/min werden 120 ml Flüssigkeit innerhalb einer Minute über die Glomeruli filtriert → 120 ml/min entsprechen 180 Liter pro Tag
• Wird abgeleitet aus der Kreatinin-Clearance (= Plasmavolumen, dass pro Zeiteinheit von Kreatinin gereinigt wird), die anhand der Kreatinin-Konzentration im 24-Std-Sammelurin, der Kreatinin-Konzentration im arteriellen Serum und dem Harnvolumen berechnet wird:

Da eine derartige Bestimmung der GFR jedoch aufwendiger ist, wird im klinischen Alltag die geschätzte GFR (eGFR) verwendet. 

 Achtung

Die GFR nimmt ab einem Alter von 40 Jahren durchschnittlich um 1 ml/min/Jahr bzw. 10 ml/min/Lebensdekade ab!

 Merke

Bis zum 30. Lebensjahr ist eine GFR von 110 ml/min bei Männern bzw. 95 ml/min bei Frauen normwertig.

Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)

• Vereinfachte Schätzung der GFR 
• Wird abgeleitet anhand des im Serum gemessenen Kreatininwertes:

oder:

 Achtung

Die eGFR kann in folgenden Fällen falsche Werte ergeben: Alter >75 Jahre und <18 Jahre, außergewöhnliche Körpergröße, Über- oder Unterernährung, Skelettmuskelerkrankungen, schnelle Veränderung der Nierenfunktion

Kreatinin-blinder Bereich

Kreatinin akkumuliert erst bei einer fortgeschrittenen GFR-Einschränkung von >50 % → Eine GFR von über 60 ml/min kann nicht allein anhand des Kreatinins beurteilt werden. Es sollten daher immer weitere Parameter (z.B. Urinausscheidung, Bestimmung der Kreatinin-Clearance) in die Beurteilung einbezogen werden. 

 Achtung

Das bedeutet, dass eine Erhöhung des Kreatinins oft schon auf eine deutliche Einschränkung der Nierenfunktion hinweist. Daher ist die Aussage „das Kreatinin ist leicht erhöht“ meistens irreführend und unterschätzt die tatsächliche Beeinträchtigung der Nieren.  Daher ist die Bestimmung der Kreatininkonzentration im Serum bzw. die eGFR im Gegensatz zur Kreatinin-Clearance (= GFR) auch nicht zur Früherkennung von Nierenfunktionsstörungen geeignet. 

 Info

Werden einem Patient:innen beide Nieren entfernt, kann das Kreatinin nicht mehr aus dem Körper ausgeschieden werden und es akkumuliert. Da es eine konstante Bildungsrate hat, kommt es nicht unmittelbar zu einem massiven Anstieg des Kreatinins. Vielmehr dauert es einige Zeit, bis der Kreatininwert signifikant ansteigt. Es können also trotz einer Nierenentfernung noch(!) normale Werte für das Serum-Kreatinin und die eGFR vorliegen.

Im Urin lassen sich harngängige Substanzen und Stoffe nachweisen, die im Blut unter der analytischen Nachweisgrenze liegen oder eine sehr kurze Halbwertszeit haben. Im Urin kommt es zu einer Konzentration dieser Substanzen, wodurch sie dort häufig besser nachweisbar sind. Aufgrund der stark schwankenden Diurese und Konzentrierung ist die Aussagekraft jedoch eingeschränkt.

Übersicht über wichtige Urinbefunde

 Info

Nierenschwelle für Glucose

Ab einer Konzentration von 180 mg/dl Glucose im Blutplasma sind die renalen Transporter für die Rückresorption von Glucose aus dem Primärharn ausgelastet → Es resultiert eine Glucosurie.

Formen des Probenmaterials

• Spontanurin: spontan gelassene Urinmenge (z.B. Morgenurin = der erste Urin nach dem Schlafen)
  • Geeignet für qualitative Untersuchungen (Nachweis von bestimmten Bestandteilen)
• Sammelurin: Urin wird über einen bestimmten Zeitraum (z.B. 24 Stunden) gesammelt
  • Geeignet für quantitative Untersuchungen (Messung der Menge des Bestandteils möglich)
• Mittelstrahlurin: anfänglicher Urinstrahl wird verworfen, einige Sekunden nach Miktionsbeginn wird der Urin aufgefangen
  • Geeignet für mikrobiologische Untersuchungen, da die Kontamination durch dieses Vorgehen reduziert wird
• Punktionsurin: Urin wird per Punktion (suprapubisch) gewonnen
  • Geeignet für mikrobiologische Untersuchungen, da die Kontamination durch dieses Vorgehen reduziert ist

Urinstreifentest (Urin-Stix)

• Einfaches, kostengünstiges Verfahren
• Anwendung: ein Teststreifen wird unmittelbar nach der Uringewinnung für maximal 1 Sekunde in den Urin getaucht und nach 1-2 Minuten abgelesen
• Der Teststreifen zeigt verschiedene Parameter an, die Hinweise auf den Gesundheitszustand geben:

  • 

    pH-Wert

  • Leukozyten
  • Erythrozyten
  • Eiweiß (Albumin)
  • Glucose
  • Ketone
  • Urobilinogen
  • Nitrit
  • Bilirubin

pH-Wert

• Stark alkalischer Urin: Hinweis auf Harnwegsinfekt mit harnstoffspaltenden Erregern

Leukozyten/Leukozyturie

• Nachweis von Granulozyten-Esterasen
• Hinweis auf Entzündungen im Bereich der Nieren und der ableitenden Harnwege
• Falsch-positiv bei: körperlicher Belastung, Fieber, Medikamenteneinnahme (z.B. ASS)
• Weitere Diagnostik: Urinkultur

Nitrit 

• Physiologisch: Urin ist frei von Nitrit
• Hinweis auf bakteriellen Harnwegsinfekt mit Nitrit-bildenden Bakterien
• Falsch-positiv bei: Verzehr von roter Beete

• Falsch-negativ bei: Neugeborenen, gemüsearmer Ernährung, Antibiotikatherapie, geringer Bakterienzahl

   Achtung

  Enterokokken und Pseudomonaden bilden kein Nitrit!

• Weitere Diagnostik: Urinkultur

Erythrozyten/Hämaturie 

• Nachweis von Hämoglobin der Erythrozyten
• Formen:
  • Makrohämaturie: ab >1.000 Erythrozyten/µl Urin mit makroskopisch sichtbarer Rotfärbung des Urins
  • Mikrohämaturie: Nachweis von >5 Erythrozyten/µl im Urinsediment oder mittels Urinteststreifens, mit bloßem Auge nicht sichtbar
• Hinweis auf intrarenale oder postrenale Erkrankungen (z.B. Harnsteine, Tumore, Nephritis, Zystitis)
• Falsch-positiv bei: Hämoglobinurie (z.B. bei intravasaler Hämolyse), Myoglobinurie (als Hämoglobin erkannt, z.B. bei körperlicher Belastung/Myolyse), Kontamination mit Menstruationsblut
• Falsch-negativ bei: Kontamination mit Reinigungsmitteln
• Weitere Diagnostik: Urinsediment

Proteine/Proteinurie

• Definition:
  • Proteinurie: Proteinausscheidung im Urin von >150 mg/Tag (pathologisch)
  • Albuminurie: Albuminausscheidung im Urin >30 mg Albumin/Tag (pathologisch)
    • Albuminurie Grad A1: <30 mg Albumin/Tag
    • Albuminurie Grad A2 (Mikroalbuminurie): 30-300 mg Albumin/Tag
    • Albuminurie Grad A3 (Makroalbuminurie): >300 mg Albumin/Tag
• Nachweis von größeren Proteinenmengen, insbesondere Albumin bei glomerulärer Ursache
• Physiologisch: keine Proteine im Urin
• Hinweis auf eine fortgeschrittene Nierenschädigung
• Falsch-positiv bei: alkalischem Urin (z.B. bei Harnwegsinfekt)
• Falsch-negativ bei: Bence-Jones-Proteinen (z.B. bei Multiples Myelom), Albuminurie Grad A2 (Mikroalbuminurie)
• Weitere Diagnostik: Albuminurie im 24-Stunden-Sammelurin, Urin-Eiweißelektrophorese zur Differenzierung der Proteinurie

 Achtung

Eine Albuminurie Grad A2 (Mikroalbuminurie) kann nicht mittels U-Stix detektiert werden!

Differenzierung der Proteinurie

Anhand der Bestimmung spezieller Markerproteine im Urin mittels Urinelektrophorese oder immunologischern Methoden kann die Lokalisation der Ursache einer Proteinurie differenziert werden. 

 Definition

• Selektive glomeruläre Proteinurie: Vorwiegend Verlust von niedermolekularen Proteinen wie Albumin, bedingt durch eine Schädigung der glomerulären Filterbarriere, die selektiv bestimmte Proteine passieren lässt
• Unselektive glomeruläre Proteinurie: Verlust von Proteinen unterschiedlicher Größe, einschließlich größerer Moleküle wie IgG, infolge einer schweren Schädigung der glomerulären Barriere, die die selektive Filtration einschränkt

 Tipp

In der klinischen Praxis genügt oft die Bestimmung von Albumin und α₁-Mikroglobulin, um zwischen glomerulärer und tubulärer Proteinurie zu differenzieren!

Glucose/Glucosurie

• Tritt auf bei Überschreitung der Nierenschwelle (= Serum-Glucose >180 mg/dl)
• Physiologisch: Glucose wird über spezifische Transporter aus dem Harn rückresorbiert und ist nicht/nur in geringen Mengen im Urin nachweisbar
• Hinweis auf Diabetes mellitus: Hyperglykämie führt zur Überschreitung der Nierenschwelle (= Serum-Glucose >180 mg/dl) und Glucosurie
• Falsch-positiv bei: Verunreinigung mit Desinfektionsmitteln, stark alkalischer oder saurer Urin, Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren
• Weitere Diagnostik: erhöhte Blutglucose und HbA1c

 Achtung

Bei tubulo-interstitieller Nephritis oder Schwangerschaft ist die Nierenschwelle herabgesetzt → Es folgt eine normoglykämische Glucosurie.

Ketone/Ketonurie

• Hinweis auf verminderte Nahrungsaufnahme, schlecht eingestellten Diabetes mellitus, Erbrechen
• Falsch-positiv bei: Einnahme von Captopril oder L-Dopa
• Falsch-negativ bei: verspäteter Untersuchung des Urins
• Weitere Diagnostik: Abklärung der Stoffwechsellage, insbesondere Blutglucose

Bilirubin

• Nachweis von konjugierten/direkten Bilirubin
• Hinweis auf Erkrankungen der Leber und Gallenwege
• Falsch-negativ bei: verlängerter Lagerung des Urins unter Lichteinstrahlung, erhöhte Konzentration an Nitrit
• Weitere Diagnostik: Bestimmung der Transaminasen und Cholestaseparameter

Urobilinogen

• Hilfreich im Rahmen der Ikterus-Abklärung
• Hinweis auf intra- und insbesondere prähepatischen Ikterus im Rahmen einer Hämolyse
• Falsch-positiv bei: Verzehr von rote Beete
• Falsch-negativ bei: Lagerung des Urins unter Lichteinstrahlung
• Weitere Diagnostik: Bestimmung von Bilirubin und Hämolyseparametern

 Achtung

Bei einem posthepatischen Ikterus ist kein Urobilinogen nachweisbar, da kein Bilirubin in den Darm gelangt!

Micral-Test

• Spezieller Urinteststreifen zum Nachweis von Albuminurie Grad A2 (Mikroalbuminurie)
• Besonders wichtig bei Diabetespatient:innen und zur Überwachung von Nierenerkrankungen

Urinsediment

• Indikation: weitere Abklärung bei Verdacht auf uro- oder nephrologische Erkrankungen
• Durch Zentrifugation des Urins werden feste Urinbestandteile getrennt und anschließend mikroskopisch untersucht
• Nachweis von Zellen (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, Akanthozyten), Zylindern (z.B. hyaline Zylinder, Epithelzellzylinder), ggf. Kristallen bei Urolithiasis, Bakterien

Akanthozyten

• Dysmorphe Erythrozyten mit unregelmäßiger Zellmembran mit blasenartigen Ausstülpungen, auch Stechapfel-Erythrozyten genannt
• Nachweis mittels Phasenkontrastmikroskop
• Mechanismus: Erythrozyten, die über geschädigte Glomeruli in den Harn gelangen, werden mechanischem Stress ausgesetzt und verformen sich.
• Hinweis auf glomeruläre Schädigung (z.B. Glomerulonephritis)
• Diagnostische Relevanz ab einem Anteil von >5% Akanthozyten an der gesamten Erythrozytenzahl im Urinsediment 

Zylinder

• Strukturierte Ablagerungen, die in den Nierentubuli gebildet werden
• Bestehen aus Proteinen, Zellen und/oder anderen Substanzen
• Je nach Zusammensetzung lassen sich abhängig von der Art der Zylinder Rückschlüsse auf die Ursache der Nierenerkrankung ziehen:

Epithelzylinder

• Aus abgeschilferten Tubulusepithelzellen
• Zeichen für die Schädigung der Tubulusepithelzellen
• Nicht spezifisch für eine bestimmte Nierenerkrankung

Granuläre Zylinder

• Aus degenerierten Zellen und Proteinen, oft granuliert und brüchig
• Charakteristisch für progrediente Zellschädigung
• Hinweis auf akute Tubulusnekrose (ATN), interstitielle Nephritis oder chronische Nierenerkrankung

Leukozytenzylinder

• Aus Leukozyten
• Charakteristisch für entzündliche Prozesse in den Nieren
• Hinweis auf tubulointerstitielle Erkrankung (z.B. interstitielle Nephritis oder Pyelonephritis)

Erythrozytenzylinder

• Aus Erythrozyten
• Charakteristisch für entzündliche Prozesse in den Nieren und Blutung in Nierentubuli
• Pathognomonisch für eine Glomerulonephritis

Hyaline Zylinder

• Aus Proteinen, insbesondere Tamm-Horsfall-Protein (= in Nierentubuli produziertes Glykoprotein)
• Unspezifisch, können auch bei Gesunden vorkommen, häufig bei leichter Dehydration, körperlicher Anstrengung oder Fieber
• Sie sind die häufigsten Zylinder im Urinsediment und erscheinen homogen und transparent

 Definition

Aktives Sediment

Als aktives Sediment oder nephritisches Sediment wird der Befund im Urinsediment bezeichnet, der bei einem nephritischen Syndrom vorliegt: 

• ≥5 % Akanthozyten
• Erythrozytenzylinder
• >75 % dysmorphe Erythrozyten

Urinkultur

• Bei Verdacht auf infektiöse Genese
• I.d.R aus Mittelstrahlurin, in seltenen Fällen mittels Blasenpunktionsurin
• Signifikante Bakteriurie ab einer Keimzahl von ≥10⁵ Keimen/ml Urin im Mittelstrahlurin bzw. jeder Keimnachweis im Blasenpunktionsurin

 Achtung

Bei Dysurie, nach einer Nierentransplantation oder bei Patienten unter antibiotischer Behandlung sind bereits niedrigere Keimzahlen (10²–10⁴ Keime/ml) pathologisch!

Sonografie

• 1. Wahl zur Beurteilung von Nierenpathologien (Nierenanatomie, -größe und -form) und der ableitenden Harnwege
• Vorteile: nicht invasiv, strahlungsfrei, schnelle Beurteilungsmöglichkeit
• Indikation: Verdacht auf Nierensteine, Nierenzysten und Tumore
  • Klinischer Verdacht auf Nierenerkrankung, z.B. Nierensteine, Nierenzysten, Tumore und entzündliche Veränderungen
  • Screening bei Hämaturie, Hypertonus, Flankenschmerz
  • Abklärung anatomischer Varianten
  • Verlaufskontrolle nach Nierentransplantation
  • Familienuntersuchung bei hereditären Nierenerkrankungen z.B. polyzystische Nierenerkrankungen
• Ggf. Duplex-Sonografie zur Bewertung der Nierenperfusion und vaskulärer Anomalien 

Weitere Bildgebung

Computertomographie (CT)

• Vorteile: hochauflösende, detaillierte Darstellung der Nieren und Harnwege
• Indikation: Diagnose von Tumoren und Abszessen
• Ggf. CT-Urografie: mit jodhaltigem Kontrastmittel und mehreren CT-Scans in unterschiedlichen Phasen (früharteriell, spätarteriell, venös, und Ausscheidungsphase) zur Darstellung der Harnwege
  • Indikation: Abklärung von Harnwegsobstruktionen, Tumoren, Steinen, Hämaturie 

 Achtung

Kontrastmittel, insbesondere jodhaltige Kontrastmittel, sind bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kontraindiziert!

Magnetresonanztomographie (MRT)

• Vorteile: keine ionisierende Strahlung, detaillierte Weichteildarstellung (bessere Differenzierbarkeit von Geweben)
• Indikation: Beurteilung von Weichteilveränderungen und vaskulären Anomalien, Kontraindikationen für CT
• Ggf. MRT-Urografie: i.d.R mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel und mehreren MRT-Sequenzen in verschiedenen Phasen und Ebenen zur Darstellung der Harnwege
  • Indikationen: Abklärung von Harnwegsobstruktionen, Tumoren, Anomalien, entzündlichen Erkrankungen, insbesondere bei Kontraindikationen für CT

Röntgen-Abdomen

• Indikation: Beurteilung von Nierensteinen 

• Nierenbiopsie: Gezielte Probeexzision mittels bildgestützter Verfahren (sonografisch- oder CT-kontrolliert)
• Indikation:
  • Verdacht auf glomeruläre Erkrankungen insbesondere Glomerulonephritis (wichtigste Indikation!), tubulo-interstitielle Nephritis
  • Unklare Nierenfunktionsstörungen
  • Proteinurie ≥1 g/Tag
  • Nephrotisches/Nephritisches Syndrom
  • Persistierende Hämaturie ohne urologische Ursache
  • Hämaturie/Proteinurie bei System- oder hereditären Nierenerkrankungen
  • Zur Überprüfung von Abstoßungsreaktionen bei Nierentransplantaten
• Triple-Diagnostik: Untersuchung der Probe lichtmikroskopisch, immunhistochemisch und elektronenmikroskopisch

Histopathologische Techniken in der Diagnostik von Nierenerkrankungen

Lichtmikroskopie (LM)

• Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE): Standardfärbung zur Beurteilung der allgemeinen Gewebearchitektur, Zellmorphologie und der Präsenz von entzündlichen Zellen
• Periodische Säure-Schiff-Reaktion (PAS): Hervorhebung der Basalmembranen, des Mesangiums und der Glykogenablagerungen
• Silbermethenamin-Färbung (Jones-Färbung): Visualisierung der glomerulären Basalmembranen und Identifizierung von Veränderungen wie Verdickungen oder Spaltungen
• Trichrom-Färbung (Masson-Trichrom): Unterscheidung von Kollagenfasern und Erkennung von Fibrose
• Spezialfärbungen:
  • Kongorot-Färbung: Nachweis von Amyloidablagerungen bei Amyloidose
  • Von Kossa-Färbung: Nachweis von Calciumablagerungen bei nephrokalzinotischen Prozessen

Immunhistochemie (IHC)

• Antikörper-basierte Färbungen: Nachweis spezifischer Proteine, die mit verschiedenen Nierenerkrankungen assoziiert sind, z.B. IgA, IgG, IgM, C3, C4
• Beurteilung von Immunkomplexablagerungen: Erkennung und Lokalisierung von Immunglobulinen und Komplementfaktoren in den Glomeruli, was auf Erkrankungen wie Lupusnephritis oder IgA-Nephropathie hinweisen kann

Immunfluoreszenz (IF)

• Direkte Immunfluoreszenz (DIF): Verwendung fluoreszierender Antikörper zur Identifizierung und Lokalisierung von Immunkomplexablagerungen direkt im Gewebe
  • Typische Muster: lineare (z.B. Goodpasture-Syndrom), granuläre (z.B. Lupusnephritis, IgA-Nephropathie, membranöse Glomerulonephritis) oder mesangiale (z.B. Lupusnephritis, IgA-Nephropathie) Ablagerungen

Elektronenmikroskopie (EM)

• Ultrastrukturelle Analyse: detaillierte Untersuchung der glomerulären Basalmembran, der Podozyten-Fußprozesse und der Mesangialzellen
• Erkennung von Feinstrukturen: Aufdeckung submikroskopischer Veränderungen wie Effacement der Podozyten oder Ablagerungen in der Basalmembran

Molekularpathologie

• Genetische Analysen: Identifizierung genetischer Mutationen oder Polymorphismen, die mit hereditären Nierenerkrankungen wie Alport-Syndrom oder polyzystischer Nierenerkrankung assoziiert sind
• mRNA-Expression: Untersuchung der Genexpression in Nierengewebeproben zur Identifizierung von Biomarkern und Pathways, die an Nierenerkrankungen beteiligt sind

Nierenszintigrafie

• Nuklearmedizinisches Verfahren mit der Injektion radioaktiven Tracern zur Beurteilung der Nierenfunktion und -anatomie
• Vorteile:
  • Nicht-invasive Methode
  • Kann helfen, zwischen verschiedenen Ursachen von Nierenfunktionsstörungen zu unterscheiden, z.B. zwischen obstruktiven und parenchymatösen Erkrankungen

Statische Szintigrafie (DMSA-Szintigrafie)

• Indikation:
  • Beurteilung einzelner Nieren bezüglich der Nierenfunktion
  • Identifikation von strukturellen Anomalien, Niereninfarkten oder Nierenverletzungen
• Radioktiver Tracer: Dimercaptobernsteinsäure (DMSA)
• Einzeitige Aufnahme
• Interpretation: Bereiche mit verminderter Traceraufnahme weisen auf Funktionsstörungen hin

Dynamische Szintigrafie

• Indikation:
  • Beurteilung der Nierenperfusion und der Nierenfunktion beider Nieren
  • Differenzierung zwischen obstruktiven und nicht-obstruktiven Nierenfunktionsstörungen
  • Verdacht auf Harnabflussstörungen, Nierenarterienstenose oder andere vaskuläre Anomalien
• Radiaktiver Tracer: Technetium-99m gekoppelt an Mercaptoacetyltriglycerin (Tc 99m-MAG3) oder Diethylenetriaminpentaessigsäure (Tc 99m-DAPT)
• Mehrere zeitlich aufeinanderfolgende Aufnahmen zur Beurteilung der Perfusion und der Dynamik der Tracerverteilung in den Nieren
• Interpretation: wie schnell die Nieren den Tracer aufnehmen und wie effizient sie diesen wieder abgeben, was Rückschlüsse auf die Nierenfunktion und mögliche Obstruktionen erlaubt
  • Traceraufnahme
    • Physiologisch: sichtbare, signifikante Traceraufnahme innerhalb der ersten Minuten nach Injektion
    • Eine verzögerte Aufnahme kann auf eine verminderte Durchblutung, eine Obstruktion oder eine Nierenfunktionsstörung hinweisen
  • Tracerverteilung
    • Physiologisch: gleichmäßige Verteilung des Tracers in beiden Nieren
    • Eine asymmetrische Verteilung kann auf eine pathologische Veränderung, wie z.B. eine Nierenarterienstenose oder einen Tumor, hinweisen
    • Bereiche mit verminderter Traceraufnahme können auf lokale Ischämie oder parenchymatöse Erkrankungen hinweisen
  • Effizienz der Tracerabgabe
    • Physiologisch: signifikanter Abbau des Tracers innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens
    • Eine langsame Ausscheidungsgeschwindigkeit kann auf eine Obstruktion oder eine verminderte Nierenfunktion hinweisen
  • Zeit-Aktivitäts-Kurve (TAC) = Aktivität des Tracers über die Zeit in den Nieren
    • Ermöglicht eine Quantifizierung der Nierenfunktion und eine indirekte Bestimmung der GFR
    • Physiologisch: steile Anstiegskurve gefolgt von einem schnellen Abfall
    • Eine flachere Kurve kann auf eine Obstruktion oder verminderte Nierenfunktion hinweisen

 Merke

Differenzierung zwischen obstruktiven vs. nicht-obstruktiven Ursachen in der dynamischen Nierenszintigrafie: 

• Obstruktiv: verzögerte Traceraufnahme, langsamere Ausscheidungsgeschwindigkeit, flache oder verlängerte TAC
• Nicht-obstruktiv: verminderte Traceraufnahme oder -ausscheidung jedoch ohne signifikante Verzögerung/Verlängerung der Ausscheidung