Epiglottitis vs. Pseudokrupp (RD)

Um den Einstieg in das Thema Epiglottitis und Pseudokrupp etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Atemnot, Kind
• Ort: Wohnung, 4. OG
• Alarmzeit: 23:06 Uhr
• Anrufer:in: Vater
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlicher Patient, 3 Jahre alt
  • Atemnot, pfeifendes Atemgeräusch
  • Bellender Husten, Heiserkeit

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht der Vater an der Wohnungstür und weist euch den Weg in das Wohnzimmer.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient sitzt auf der Couch, hat Schwierigkeiten bei der Atmung und ist ängstlich
• Der Vater nimmt ihn zur Beruhigung auf den Schoß und berichtet, dass sein Sohn seit ein paar Tagen kränklich sei und Halsschmerzen habe
• Der Patient ist seit 2 Monaten im Kindergarten und hat sich dort mutmaßlich angesteckt
• Der Patient hat einen starken bellenden Husten, ein pfeifendes Atemgeräusch ist wahrnehmbar, zusätzlich zunehmende Atemnot
• Der Patient ist außerdem blass, ängstlich und es sind Einziehungen erkennbar

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Pseudokrupp aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig, feucht Pat. spricht wenig, heiser	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. normal Inspektorisch unauffällig Interkostale Einziehungen Bellender Husten Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch bds. Inspiratorischer Stridor Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil SpO2: 91% Atemfrequenz: 38/min	Akutes  B-Problem
C	Hautkolorit blass Recap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard Herzfrequenz: 140/min	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Bellender Husten Inspiratorischer Stridor Einziehungen Blässe, Angst Tachykardie Allergien/Infektionen: in den letzten Tagen Halsschmerzen Medikamente: keine Patientengeschichte: gesund Letzte Mahlzeit: Abendessen 18:00 Uhr Ereignis: Seit ein paar Tagen Halsschmerzen, kränklich Akute Verschlechterung Risikofaktoren: Kindergarten	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Epiglottitis

 Definition

Epiglottitis

Die Epiglottitis ist eine Entzündung des Kehlkopfeingangs, die durch Bakterien ausgelöst wird. Dabei kommt es zu einer massiven Schwellung der Epiglottis (Kehldeckel), was eine akute Lebensbedrohung darstellen kann. Die Komplettverlegung der Atemwege stellt dabei die Hauptgefahr dar.

Fachbegriff: Laryngitis supraglottica

Eine Epiglottitis manifestiert sich insbesondere bei Patient:innen im Alter von 2 bis 7 Jahren. Es konnte keine Häufung in den Jahreszeiten beobachtet werden. Die hohe Impfquote von 90,7 % gegen Haemophilus influenzae Typ B im Jahr 2020 führt zu einer geringen Prävalenz der Epiglottitis. Dennoch ist dies ein akut lebensbedrohlicher Notfall.

Pseudokrupp

 Definition

Pseudokrupp

Der Pseudokrupp ist definiert als eine entzündliche Schwellung des Kehlkopfes unterhalb der Epiglottis. Die Ursache ist in der Regel eine Virusinfektion.

Fachbegriffe: Laryngitis subglottica, Laryngitis acuta, stenosierende Laryngotracheitis

 Merke

Die Trennung der oberen und unteren Atemwege verläuft auf Höhe der Stimmritze (Glottis). Die Epiglottitis ist eine Entzündung oberhalb der Stimmritze (supraglottisch) während ein Pseudokrupp-Anfall sich unterhalb der Stimmritze (subglottisch) abspielt.

Die Manifestation des Pseudokrupps kann im Alter von sechs Monaten bis fünf Jahren erfolgen. Es konnte eine Häufung in den Jahreszeiten Herbst und Winter beobachtet werden. Diese Häufung lässt sich durch die vermehrte Viruslast zu diesen Jahreszeiten erklären. In den meisten Fällen manifestiert sich das Beschwerdebild nicht als ein akuter Notfall, kann sich jedoch zu einem entwickeln.

Beiden Krankheitsbildern liegt eine Infektion zugrunde, jedoch mit verschiedenen Erregern und Erregergruppen.

Ursachen der Epiglottitis:

Die Infektion wird durch Bakterien hervorgerufen, wobei insbesondere folgende Bakterienarten eine Rolle spielen:

• Klassisch: Haemophilus influenzae Typ b (durch Impfung selten geworden)
• Heute zusätzlich: 
  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptococcus pyogenes
  • Staphylococcus aureus

 Tipp

Seit der Implementierung der Hib-Impfung im Jahr 1990 ist eine signifikante Reduktion der Inzidenz zu verzeichnen. Die STIKO empfiehlt bei Säuglingen eine Teilimpfung im Alter von 2, 4 und 11 Monaten.

Ursachen des Pseudokrupp:

In den meisten Fällen wird diese Erkrankung durch Viren verursacht, insbesondere durch folgende:

• Parainfluenzaviren
• Influenzaviren
• Adenoviren
• RS-Viren (Respiratorisches Synzytial-Virus)
• Zusätzliche Risikofaktoren:
  • Starke Luftverschmutzung
  • Passivrauchen

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Anatomie des Kehlkopf (Larynx):
  • Trennung der oberen Atemwege und der unteren Atemwege
  • Mit der Luftröhre (Trachea) und dem Zungenbein (Os hyoideum) verbunden
  • Besteht aus 4 Knorpeln:
    • Schildknorpel → größter Knorpel, bildet bei dem Mann den Adamsapfel
    • Ringknorpel
    • Stellknorpel → Befestigung der Stimmfalte
    • Kehldeckel (Epiglottis) am Schildknorpel befestigt → verschließt den Kehlkopf beim Schlucken → Trennung von Luft und Nahrung
  • Glottis, auch Stimmritze genannt, ist der spaltförmige Raum zwischen den Stimmfalten im Kehlkopf

• Aufgaben:
  • Stimmbildung → Luftstrom bringt die Stimmbänder in Schwingung
  • Schutzfunktion → Epiglottis verhindert, dass Nahrung in die Luftröhre (Trachea) gelangt
• Nerven:
  • N. laryngeus recurrens (Stimmnerv)
  • N. laryngeus superior (oberer Kehlkopfnerv)
  • Beide Nerven gehen vom N. vagus ab
• Besonderheiten Kinder:
  • Geringeres Lumen der Atemwege → kleine Schwellungen haben schneller eine negative Auswirkung
  • Geringere Totalkapazität der Lunge
  • Physiologisch erhöhte Atemfrequenz

Pathophysiologie Epiglottitis

Die Funktion der Epiglottis (Kehldeckel) besteht in der Separation der unteren Atemwege von den Nahrungswegen. Die zuvor genannten Bakterien verursachen eine Entzündung der Schleimhaut oberhalb der Epiglottis sowie der Epiglottis selbst. Dies führt zu einer Schwellung der betroffenen Strukturen. Die Schwellung erschwert die Atmung maßgeblich und kann bei Nichtbehandlung bis zum kompletten Verschluss führen. Die vorliegende Situation birgt folglich das Risiko des Erstickens und in der Folge des Erstickungstodes.

Pathophysiologie Pseudokrupp

Demgegenüber manifestiert sich ein Pseudokrupp-Syndrom vorwiegend durch leichte Infektionen der oberen Atemwege. Diese führen im Verlauf zu einer Schwellung des subglottischen (unterhalb der Epiglottis) Kehlkopfgewebes. Die vorliegende Evidenz legt nahe, dass sowohl die hohe Luftverschmutzung als auch das Passivrauchen einen signifikanten Einfluss auf die Manifestation des Pseudokrupps haben.

 Tipp

Risiko an einem Pseudokrupp sinkt ab dem 3. Lebensjahr.

Typische Zeichen einer Epiglottitis

→ Plötzlicher Beginn (unabhängig von der Tageszeit), in der Regel kein Husten

• Inspiratorischer Stridor (typisch für die Verlegung der oberen Atemwege)
• Dyspnoe → Apnoe (bei Verlegung der Atemwege)
• Hohes Fieber (>39 °C)
• Speichelfluss, Schluckbeschwerden, Nahrungsverweigerung
• Kloßige Sprache
• Lippenzyanose, ggf. interkostale Einziehungen
• Typische sitzende Körperhaltung: nach vorn gebeugt mit nach hinten gestrecktem Kopf zur Erweiterung der Atemwege

 Achtung

Aufgrund der Schwellung der Epiglottis und des umliegenden Gewebes kann es zu dem Zuschwellen der Atemwege kommen und damit zum Erstickungstod.

Typische Zeichen eines Pseudokrupps

• Schleichender Beginn, meist zuvor schon Krankheitsgefühl und Infektion der oberen Atemwege
• Häufig Beginn eher in den späten Abend- oder Nachtstunden 

 Achtung

Sobald der Stridor exspiratorisch und inspiratorisch auftritt, handelt es sich um eine schwerwiegende Schwellung der Atemwege. Es ist eine sofortige Handlung notwendig, sonst droht auch hier der Erstickungstod. Die Lautstärke lässt keine Rückschlüsse auf den Obstruktionsgrad zu.

Unterscheidung Epiglottitis und Pseudokrupp

Generalisierte Zeichen

• Angst bei den Patient:innen und Panik bei den Eltern
• Krankheitsgefühl
• Dyspnoe
• Heiserkeit, kloßige Sprache

Anamnese Epiglottitis

Aktuelle Anamnese: 

• S (Symptome): Inspiratorischer Stridor, hohes Fieber, kloßige Sprache, Speichelfluss, Schluckbeschwerden, Nahrungsverweigerung
• A (Allergien, Infektionen): Respiratorische Infektionen im Umfeld
• M (Medikation)
• P (Patientengeschichte): HiB-Impfung?
• L (Letzte…)
• E (Ereignis): Beginn der Erkrankung → plötzlicher Beginn?
• R (Risiko): HiB-Impfung (bei Impfung Schutz → Differenzialdiagnostisch denken)
• S (Schwangerschaft)

Anamnese Pseudokrupp

Aktuelle Anamnese: 

• S (Symptome): Inspiratorischer Stridor, bellender Husten, Heiserkeit, erhöhte Temperatur, interkostale Einziehungen
• A (Allergien, Infektionen): Respiratorische Infektionen im Umfeld, Infektionen der oberen Atemwege
• M (Medikation)
• P (Patientengeschichte)
• L (Letzte…)
• E (Ereignis): Beginn der Erkrankung → schleichender Beginn? Krankheitssymptome in den vergangenen Tagen?
• R (Risiko): Passivrauchen, starke Luftverschmutzung
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen Pseudokrupp oder eine Epiglottitis abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Epiglottitis: Speichelfluss, sitzende Haltung, Atembeschwerden
• Pseudokrupp: Bellender Husten, interkostale Einziehungen

Palpation:

• Der Palpationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Inspiratorischer Stridor → im Verlauf zusätzlich exspiratorischer Stridor → Warnsignal!

Vitalparameter:

• Herzfrequenz: Normofrequent → im Verlauf Tachykard
• Sauerstoffsättigung: Abfallende Sättigung mit einhergehender Zyanose beobachten → Sauerstoffgabe < 94 %
• Temperatur:
  • Epiglottitis: hohes Fieber > 39 °C
  • Pseudokrupp: erhöhte Temperatur

 Tipp

Bei Kindern sollte das Monitoring auf ein Minimum beschränkt werden, um zusätzliche Angst zu vermeiden. Wesentlich ist dabei die Sauerstoffsättigung mittels Pulsoximeter. Kinder tolerieren dieses Verfahren gut und Zustandsveränderungen können darüber schnell erkannt werden.

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Präklinisch stehen die Stabilisierung, die Vermeidung einer Hypoxie und die Aufrechterhaltung der Oxygenierung im Vordergrund.

Basismaßnahmen

• Kontinuierliches Monitoring und Beobachtung des Kindes → Zustandsveränderungen schnell erkennen
• Lagerung: Oberkörperhochlagerung, idealerweise im Sitzen
• Sauerstoffgabe nach Bedarf, z.B. 6-8 l/min über Maske → eventuell von den Eltern vor das Gesicht halten lassen → bessere Toleranz
• Situationsgerechte Notarzt-Alarmierung → falls vorhanden: Kindernotarzt
• Absaug- und ggf. Intubationsbereitschaft herstellen
• Bei Pseudokrupp: Erwäge Inhalation kalter, feuchter Luft, z.B. durch geöffnetes Fenster bei geeigneter Außentemperatur

 Achtung

Ein ruhiges Vorgehen und transparente Kommunikation sind essenziell, um unnötigen Stress bei Kind und Eltern zu verhindern.

Spezifische Maßnahmen Pseudokrupp

• Bei moderatem und schwerem Verlauf = Adrenalin inhalativ 4 mg unverdünnt über Verneblermaske → sorgt für das Abschwellen der Atemwege
• Verabreichung von Glukokortikoiden z.B. Prednisolon 100 mg rektal, alternativ: 2 mg/kgKG i.v.
• Angepasste Volumentherapie
• Bei zunehmender Dyspnoe → frühzeitig assistierte Beatmung

 Tipp

Durch die Gabe von Glukokortikoiden kann die Symptomatik verbessert und das Hospitalisierungsrisiko gesenkt werden, weshalb sie bei allen Schweregraden empfohlen sind.

 Achtung

Die Intubation ist beim Pseudokrupp möglichst zu vermeiden, da das Risiko subglottischer Stenosen besteht. Ist sie dennoch erforderlich, sollte sie nur durch erfahrene Anwender erfolgen.

Spezifische Maßnahmen Epiglottitis

• Adrenalin inhalativ 4 mg unverdünnt über Verneblermaske → sorgt für das Abschwellen der Atemwege
• Hochdosierte Verabreichung von Glukokortikoiden
  • Kinder <15 kg Prednisolon 50 mg i.v.
  • Kinder 15–30 kg Prednisolon 100 mg i.v.
  • Kinder 30–60 kg Prednisolon 250 mg i.v.
  • Kinder und Jugendliche >60 kg Prednisolon 250-1000 mg i.v.
• Angepasste Volumentherapie
• Bei zunehmender Dyspnoe → frühzeitig assistierte Beatmung
• Intubation nur durch erfahrene Anwender → aufgrund der Manipulation kann es zur weiteren Reizung und Schwellung des Kehlkopfgewebes kommen

 Merke

Wichtiges zum Atemwegsmanagement

• Bei der Intubation ggf. eine Tubusgröße kleiner als üblich für das Alter wählen → aufgrund des geschwollenen Kehlkopfgewebes ist das Lumen kleiner.
• Bei erfolgloser Intubation und stark zunehmender Dyspnoe → notfallmäßige Koniotomie erwägen

Diphtherie - echter Krupp:

Diphtherie wird als „echter Krupp“ bezeichnet, dabei handelt es sich um eine bakterielle Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae hervorgerufen wird. Die Hauptsymptome sind: Halsschmerzen, Fieber, bellender Husten, grau-weißlicher Belag im Rachen. Übertragen wird dieser über Tröpfcheninfektion, aber auch Kontakt mit Wunden oder kontaminierten Gegenständen.

• Seit der Diphtherie Schutzimpfung nur noch sehr selten geworden
• Meldepflichtige Infektionskrankheit (nach §6 und §7 IfSG)
• Patient:innen sollen isoliert werden

Kommunikation mit den Eltern:

• Ruhe und Empathie schaffen Vertrauen und mindern den Stress
• Klare, laiengerechte Sprache
• Eltern sind wichtige Informationsquellen (z.B. Anamnese und Impfstatus)
• Eltern über alle Maßnahmen informieren oder auch einbeziehen
• Kulturelle und sprachliche Besonderheiten beachten
• Emotionen ernst nehmen
• Transport wird durch einen Elternteil begleitet

 Merke

Gemeinsame Mission

Haltet euch vor Augen, dass sowohl ihr, als Rettungsteam, als auch die Eltern ein gemeinsames Ziel haben: Dem Kind zu helfen. Nutzt die Eltern als wichtige Ressource für Informationen, Beruhigung des Kindes und als helfende Hand für Lagerung und invasive Maßnahmen. 

Das Team des Rettungsdienstes ist für den Erfolg des Einsatzes genauso wichtig wie die Eltern. 

Notfallkoniotomie:

 Achtung

Komplikationsrate bei Kindern <10 Jahren sehr hoch → daher wird es nicht empfohlen!

Nur durch erfahrene Anwender und nur im äußersten Notfall, wenn alle anderen Maßnahmen ausgereizt sind und eine „can´t intubate, can´t ventilate”-Situation vorliegt!

Eine Notfallkoniotomie stellt den finalen Versuch der Atemwegssicherung dar und wird als "Ultima Ratio" bezeichnet. Dieser Ansatz findet sowohl bei Erwachsenen Anwendung als auch bei Kindern. Es sei darauf hingewiesen, dass eine relative Kontraindikation bei Kindern unter 10 Jahren generell zu berücksichtigen ist. In Ausnahmefällen kann jedoch eine Ausnahme von dieser Regel gemacht werden, sofern die medizinische Notwendigkeit gegeben ist. Dies ist insbesondere der Fall, wenn das Kind ansonsten nicht überlebensfähig wäre. Die anatomischen Besonderheiten bei Kleinkindern können das Komplikationsrisiko erhöhen. Im klinischen Kontext wird stattdessen oft die Tracheotomie vorgezogen.

Kurzbeschreibung Vorgehen:

• Identifikation des Ligamentum cricothyroideum
• Desinfektion
• Vertikaler Hautschnitt → horizontaler Schnitt durch das Ligamentum
• Platzierung des Tubus und Sicherung der Beatmung

Komplikationen:

• Blutungen
• Fehlplatzierung
• Ösophagusverletzung
• Trachealverletzung

 Info

Das Ligamentum cricothyroideum wird auch als Ligamentum conicum bezeichnet. Daher stammt die Namensgebung der Koniotomie. Bei der Intervention wird dieses Ligamentum durchtrennt. 

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte eine Kinderklinik sein, welche über eine internistische Abteilung verfügt und eine Intensivstation vorweisen.

Falls vorhanden, Nachalarmierung und Transportbegleitung durch Kindernotarzt.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Kinderklinik mit internistischer Abteilung und Intensivstation
• Sitzender Transport oder Oberkörperhochlagerung
• Transport wird mit einem Elternteil begleitet
• Kontinuierliches Monitoring und Zustandsüberwachung

Epiglottitis vs. Pseudokrupp:

Diagnostik:

• Anamnese: Symptome, Patientenvorgeschichte, Ereignis, Risiko
• Inspektion:
  • Epiglottitis: Speichelfluss, sitzende Haltung, Atembeschwerden
  • Pseudokrupp: bellender Husten, interkostale Einziehungen
• Auskultation: inspiratorischer Stridor
• Vitalparameter: Herzfrequenz, Sättigung, Temperatur (erhöhte Temperatur bis hohes Fieber)

→ Diagnostik, insbesondere körperliche Untersuchung und Monitoring, auf ein Minimum beschränken 

→ Angst und Stress vermeiden

Therapie:

 Merke

Oberstes Gebot ist eine ruhige Arbeitsweise und Erklärung zu jedem Arbeitsschritt → Stress bei Kind und Eltern vermeiden!

Besondere Situationen:

• Diphtherie → echter Krupp
• Kommunikationsregeln mit den Eltern
• Notfallkoniotomie

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Fortführung der präklinischen Maßnahmen
• Laborkontrolle
• Präventionsmaßnahmen

Transport:

• Zielkrankenhaus: Kinderklinik mit internistischer Abteilung und Intensivstation
• Sitzender Transport oder Oberkörperhochlagerung
• Transport wird mit einem Elternteil begleitet
• Kontinuierliches Monitoring und Zustandsüberwachung

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Diagnostik in der Pneumologie
• Sicherung der Atemwege
• Anamnese des Kindes
• Pädiatrische Untersuchung