Epiglottitis vs. Pseudokrupp (RD)

Um den Einstieg in das Thema Epiglottitis und Pseudokrupp etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Atemnot, Kind
• Ort: Wohnung, 4. OG
• Alarmzeit: 23:06 Uhr
• Anrufer:in: Vater
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlicher Patient, 3 Jahre alt
  • Atemnot, pfeifendes Atemgeräusch
  • Bellender Husten, Heiserkeit

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes erwartet euch der Vater an der Wohnungstür und führt euch in das Wohnzimmer.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient sitzt auf dem Schoß seines Vaters und wirkt insgesamt auffallend ruhig
• Es besteht eine deutlich angestrengte Atmung 
• Ein ausgeprägter bellender Husten sowie ein deutlich wahrnehmbares pfeifendes Atemgeräusch bei der Einatmung fallen auf
• Das Kind ist blass und wirkt ängstlich
• Der Vater berichtet, dass sein Sohn bereits seit einigen Tagen kränklich sei und über Halsschmerzen geklagt habe
• Seit zwei Wochen besucht das Kind den Kindergarten. Der Vater vermutet, dass es sich dort angesteckt haben könnte

Ersteinschätzung anhand des pädiatrischen Beurteilungsdreiecks

Atmung und Atemmuster	Inspiratorischer Stridor Angestrengte Atmung Bellender Husten	Kritisch
Erscheinungsbild	Auffallend ruhig Ängstlich	Kritisch
Haut	Blässe erkennbar	Kritisch

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Pseudokrupp aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig, feucht Pat. spricht wenig, heiser	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. normal Inspektorisch unauffällig Interkostale Einziehungen Bellender Husten Auskultatorisch: Inspiratorischer Stridor Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil SpO2: 89% Atemfrequenz: 34/min	Akutes  B-Problem
C	Hautkolorit blass Recap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard Herzfrequenz: 140/min	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar pGCS:15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Bellender Husten Inspiratorischer Stridor Einziehungen Blässe, Angst Tachykardie Allergien/Infektionen: in den letzten Tagen Halsschmerzen Medikamente: keine Patientengeschichte: gesund Letzte Mahlzeit: Abendessen 18:00 Uhr Ereignis: Seit ein paar Tagen Halsschmerzen, kränklich Akute Verschlechterung über den heutigen Tag  Risikofaktoren: Kindergarten	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Epiglottitis

Die Epiglottitis, auch als Laryngitis supraglottica bezeichnet, ist eine akute, bakteriell bedingte Entzündung des supraglottischen Kehlkopfbereichs. Durch die ausgeprägte Schwellung der Epiglottis und des angrenzenden Gewebes können sich die oberen Atemwege innerhalb kurzer Zeit lebensbedrohlich verengen oder vollständig verschließen.

 Definition

Pseudokrupp

Der Pseudokrupp, auch subglottische Laryngitis oder stenosierende Laryngotracheitis genannt, ist eine überwiegend viral bedingte Entzündung des subglottischen Kehlkopfbereichs. Das entzündliche Schleimhautödem führt zu einer Verengung der Atemwege unterhalb der Stimmritze.

Klassifikation

Schweregrade des Pseudokrupps:

Epidemiologie

Pseudokrupp:

Etwa 5–10 % aller Kinder erkranken mindestens einmal im Leben an einem Pseudokrupp. Eine stationäre Behandlung ist selten erforderlich. Schwere Verläufe werden zunehmend seltener.

• Alter: Überwiegend Kinder zwischen 6 Monaten und unter 3 Jahren. Nach dem 6. Lebensjahr nur selten
• Geschlecht: Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (1,4–2,5 : 1)
• Saisonalität: Gehäuftes Auftreten während der Herbst- und Wintermonate

Epiglottitis:

Die jährliche Inzidenz beträgt bei Kindern etwa 0,2 pro 100.000 und bei Erwachsenen etwa 1,9–3,1 pro 100.000.

• Früherer Altersgipfel: 2–7 Jahre
• Heutiges Auftreten: seit Einführung der Hib-Impfung hauptsächlich bei älteren Menschen, ungeimpften Personen und bei Impfversagen

Pseudokrupp

• Ursache: viral bedingte Atemwegsinfektion mit entzündlicher Schwellung und akuter Verengung des subglottischen Kehlkopfbereichs
• Häufigster Erreger: Parainfluenzaviren sind für etwa 66–75 % der Erkrankungen verantwortlich
• Weitere mögliche Erreger: Rhino-, RS-, Adeno-, Influenza-, Metapneumo-, Boca- und Coronaviren einschließlich SARS-CoV-2
• Begünstigende Faktoren: Tabakrauch und Luftschadstoffe können das Erkrankungsrisiko erhöhen. Bei wiederkehrendem Pseudokrupp können zudem eine hyperreaktive Schleimhaut oder eine allergische Veranlagung eine Rolle spielen

Epiglottitis

• Ursache: bakterielle Infektion der Epiglottis und des angrenzenden supraglottischen Gewebes → entzündliches Ödem mit möglicher Atemwegsverengung
• Früherer Haupterreger: Vor Einführung der Hib-Impfung wurde die Erkrankung überwiegend durch Haemophilus influenzae Typ b verursacht
• Bei Kindern: Hib tritt weiterhin als Erreger auf, insbesondere bei ungeimpften Kindern oder nach Impfversagen
• Bei Erwachsenen: Als mögliche Erreger kommen vordergründig Streptokokken, Pneumokokken, Staphylococcus aureus und Klebsiella pneumoniae infrage
• Risikofaktoren: fehlender Hib-Impfschutz, Immunsuppression und höheres Lebensalter

 Info

Die Hib-Impfung ist die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung einer durch Haemophilus influenzae Typ b verursachten Epiglottitis.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Kehlkopf (Larynx): Liegt zwischen Rachen und Trachea und ist am Zungenbein aufgehängt 
• Wichtige Knorpelstrukturen:
  • Schildknorpel: Größter Kehlkopfknorpel; bildet die Prominentia laryngea („Adamsapfel“)
  • Ringknorpel: Umschließt den Atemweg vollständig
  • Stellknorpel: Paarige Ansatz- und Bewegungsstrukturen der Stimmfalten
• Epiglottis: Trägt beim Schlucken zum Verschluss des Kehlkopfeingangs bei
• Anatomische Einteilung:

• Supraglottis: Bereich oberhalb der Stimmfalten einschließlich Epiglottis
• Glottis: Stimmfalten und dazwischenliegende Stimmritze
• Subglottis: Bereich unterhalb der Stimmfalten bis zum Übergang in die Trachea
• Aufgaben: Atmung, Stimmbildung und Schutz der unteren Atemwege
• Innervation: N. laryngeus superior und N. laryngeus recurrens als Äste des N. vagus
• Besonderheiten bei Kindern:
  • Prominenter Hinterkopf → kann in Rückenlage die Atemwegsposition ungünstig beeinflussen
  • Relativ große Zunge
  • Höher und weiter anterior gelegener Kehlkopf
  • Verhältnismäßig lange und u-förmige Epiglottis
  • Kurze, enge Trachea sowie insgesamt engere und weichere Atemwege
  • Klinisch besonders relevante subglottische Region, die vom Ringknorpel begrenzt wird
  • Kleiner Atemwegsradius → bereits geringe Schleimhautschwellungen erhöhen den Atemwegswiderstand deutlich
  • Geringere funktionelle Residualkapazität und höherer Sauerstoffverbrauch → geringe Apnoetoleranz und schnellere Desaturation
  • Bei einer Verengung steigt der Atemwegswiderstand überproportional an. Deshalb kann ein subglottisches Ödem beim Pseudokrupp rasch eine relevante Stenose verursachen.

Pseudokrupp und Epiglottitis können beide zu einer kritischen Verengung der oberen Atemwege führen. Die zugrunde liegenden Mechanismen unterscheiden sich jedoch insbesondere hinsichtlich des Auslösers und der betroffenen Kehlkopfregion.

Pseudokrupp

Der Pseudokrupp ist eine virale Entzündung der Atemwege, die häufig im Anschluss an einen Infekt der oberen Atemwege auftritt. Im Mittelpunkt steht ein Schleimhautödem im subglottischen Bereich.

• Initiale Entzündung: virale Infektion, überwiegend durch Parainfluenzaviren → Schädigung des Atemwegsepithels und lokale Entzündungsreaktion
• Ödembildung: Entzündungsreaktion der Larynxschleimhaut → Schwellung insbesondere unterhalb der Stimmfalten
• Subglottische Stenose: Schleimhautödem → Verengung des Kehlkopflumens am Übergang zur Trachea
• Turbulenter Luftstrom: verengter Atemwegsquerschnitt → zunehmende Turbulenzen während der Inspiration → inspiratorischer Stridor
• Bellender Husten: entzündliche Reizung des Kehlkopfs in Verbindung mit der subglottischen Stenose → charakteristischer bellender Husten
• Heiserkeit: Beteiligung des für die Stimmbildung wichtigen Kehlkopfbereichs → Heiserkeit bis hin zur Stimmlosigkeit

 Merke

Bei leichter Ausprägung tritt der Stridor zunächst hauptsächlich bei Belastung oder Aufregung auf. Mit zunehmender Stenose ist er auch in Ruhe und bei schwerer Verengung gegebenenfalls während beider Atemphasen hörbar.

 Tipp

Dynamik der Atemwegsverengung:

Aufregung, Schreien und gesteigerte Atemarbeit können die klinischen Zeichen der Atemwegsverengung verstärken. Betroffene Kinder sollten deshalb möglichst beruhigt und unnötige belastende Maßnahmen sollten vermieden werden.

Epiglottitis

Die Epiglottitis ist eine bakterielle Infektion der Epiglottis und der angrenzenden supraglottischen Strukturen. Die Entzündung befindet sich am Kehlkopfeingang oberhalb der Stimmfalten und kann innerhalb weniger Stunden fortschreiten.

• Bakterielle Infektion: Direkte Ausbreitung über die Schleimhaut oder hämatogener Infektionsweg → Entzündung der Epiglottis und supraglottischer Strukturen
• Ödembildung: Zunehmende Schwellung der Epiglottis und der umgebenden Schleimhaut → Einengung des Kehlkopfeingangs von kranial
• Atemwegsobstruktion: Fortschreitendes Ödem → zunehmende Verlegung der oberen Atemwege bis zum vollständigen Verschluss
• Turbulenter Luftstrom: Verengung des Kehlkopfeingangs → inspiratorischer Stridor und zunehmende Atemarbeit
• Schwere Obstruktion: Weitere Schwellung → Einziehungen, Zyanose und Gefahr einer vollständigen Atemwegsverlegung

Dysphagie, Speichelfluss und kloßige Sprache:

Die Epiglottis und die angrenzenden supraglottischen Strukturen sind unmittelbar an der Schluckpassage beteiligt. Ihre Entzündung führt daher zu einer schmerzhaften und erschwerten Schluckfunktion.

• Entzündung und Schwellung → schmerzhaftes Schlucken und Dysphagie
• Beeinträchtigte Schluckfunktion → Speichel wird nicht mehr geschluckt und läuft aus dem Mund
• Dysphagie, Speichelfluss und kloßige Sprache → charakteristische „feuchte“ Symptomatik

 Info

Ein Husten fehlt typischerweise, da sich die Entzündung überwiegend am supraglottischen Kehlkopfeingang und nicht im subglottischen Bereich befindet. In Ausnahmefällen kann dennoch Husten auftreten.

 Achtung

Die zunehmende Schwellung kann den Atemweg innerhalb kurzer Zeit kritisch verengen

Pseudokrupp

Lokale und respiratorische Zeichen:

• Bellender, anfallsweise auftretender Husten, häufig mit Beginn während der Nacht
• Heiserkeit bis vollständiger Stimmverlust
• Inspiratorischer Stridor, anfangs oftmals nur bei Aufregung oder körperlicher Belastung
• Thorakale Einziehungen bei zunehmender Verengung der Atemwege
• Tachypnoe und Dyspnoe mit fortschreitendem Schweregrad
• Biphasischer Stridor mit inspiratorischem und exspiratorischem Atemgeräusch bei schwerer subglottischer Stenose

 Achtung

Sobald der Stridor exspiratorisch und inspiratorisch auftritt, handelt es sich um eine schwerwiegende Schwellung der Atemwege. 

Epiglottitis

Lokale und respiratorische Zeichen:

• Plötzlicher Erkrankungsbeginn mit rascher Verschlechterung innerhalb weniger Stunden
• Hohes Fieber und deutlich beeinträchtigter Allgemeinzustand
• Ausgeprägte Hals- und Schluckschmerzen mit Dysphagie
• Kloßig oder gedämpft klingende Sprache
• Vermehrter Speichelfluss, da das schmerzhafte Schlucken vermieden wird
• Inspiratorischer Stridor mit Einziehungen und bei fortgeschrittener Atemwegsverlegung möglicher Zyanose
• Husten fehlt in der Regel
• Aufrechte, nach vorn gebeugte Körperhaltung, insbesondere bei Kindern, um die Atmung zu erleichtern

Allgemeine Zeichen und Warnsymptome beider Erkrankungen

• Angst und Unruhe treten häufig als Begleiterscheinungen auf
• Tachydyspnoe, Tachykardie und ausgeprägter Stridor können auf eine schwere Atemwegsbeeinträchtigung und eine möglicherweise erforderliche Atemwegssicherung hinweisen
• Zyanose und Bewusstseinsstörungen sind Warnzeichen einer fortgeschrittenen Atemwegsobstruktion und einer zunehmenden Hypoxie
• Die schwerwiegendste Komplikation ist der vollständige Atemwegsverschluss mit akuter Erstickungsgefahr

Unterscheidung Epiglottitis und Pseudokrupp

 Achtung

Red Flags

• Stridor in Ruhe, biphasischer Stridor,
• Ausgeprägte thorakale Einziehungen
• Zunehmende Dyspnoe, Zyanose
• Vigilanzminderung
• Rasche klinische Verschlechterung

Anamnese 

• S (Symptome): Beginn, Verlauf und Schwere der Atemwegsbeschwerden erfragen
  • Pseudokrupp: bellenden Husten, Heiserkeit, inspiratorischer Stridor und ein häufig nächtlicher Beginn 
  • Epiglottitis: plötzlicher Krankheitsbeginn, hohes Fieber, starke Hals- und Schluckschmerzen, kloßige Sprache, vermehrter Speichelfluss und meist fehlender Husten 
  • Red Flags: Stridor in Ruhe, ausgeprägte thorakale Einziehungen, biphasischer Stridor, zunehmende Dyspnoe, Zyanose, Vigilanzminderung oder rasche klinische Verschlechterung
• A (Allergien, Infektionen): Medikamentenallergien sowie einen vorausgehenden oder bestehenden Atemwegsinfekt erfassen
• M (Medikation): Dauermedikation und bereits verabreichte Medikamente dokumentieren, insbesondere Kortikosteroide
• P (Patientengeschichte): Frühere Pseudokruppanfälle, schwere Atemwegsereignisse, stationäre Behandlungen, angeborene Atemwegsveränderungen und Immunsuppression erfragen
  • Bei Verdacht auf Epiglottitis zusätzlich den Hib-Impfstatus klären
• L (Letzte …): Zeitpunkt der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie der letzten Medikamentengabe erfragen
• E (Ereignis): Zeitpunkt und Dynamik des Symptombeginns erfassen. Auf einen vorausgehenden Atemwegsinfekt sowie mögliche alternative Auslöser wie Fremdkörperaspiration oder allergische Reaktion achten
• R (Risiken): fehlender Hib-Impfschutz, Immunsuppression und höheres Lebensalter bei Epiglottitis sowie Tabakrauchexposition, Luftschadstoffe und rezidivierende Verläufe bei Pseudokrupp berücksichtigen
• S (Schwangerschaft): Bei Erwachsenen nach einer bestehenden oder möglichen Schwangerschaft fragen und diese bei Medikamentengabe und Wahl der Zielklinik berücksichtigen

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen Pseudokrupp oder eine Epiglottitis abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion

• Pseudokrupp: Typisch sind bellender Husten, Heiserkeit und ein inspiratorischer Stridor. Mit zunehmender Atemwegsverengung können interkostale Einziehungen und eine deutlich gesteigerte Atemarbeit auftreten
• Epiglottitis: Kennzeichnend sind hohes Fieber, ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand, vermehrter Speichelfluss, Schluckbeschwerden und eine kloßige Sprache. Häufig nehmen Betroffene eine sitzende, nach vorn gebeugte Haltung ein; zusätzlich kann ein inspiratorischer Stridor bestehen

Palpation:

• Die Palpation von Hals und Kehlkopf ist für die präklinische Differenzierung nicht wegweisend
• Unnötige Berührungen und Manipulationen vermeiden, insbesondere bei Verdacht auf eine Epiglottitis
• Hauttemperatur und Rekapillarisierungszeit orientierend beurteilen

 Perkussion

• Bei Pseudokrupp und Epiglottitis liefert die Perkussion in der Regel keine wegweisenden Befunde. Abweichungen sollten an zusätzliche oder alternative Ursachen der Atemnot denken lassen

Auskultation

• Pseudokrupp: Typischerweise besteht ein inspiratorischer Stridor. Bei einer schweren subglottischen Stenose kann dieser sowohl während der Ein- als auch der Ausatmung hörbar sein
• Epiglottitis: Charakteristisch ist ein inspiratorischer Stridor. Ein biphasischer Stridor ist für eine isolierte Epiglottitis nicht typisch und weist eher auf eine tiefer gelegene, beispielsweise tracheale Atemwegsverengung hin

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Bewusstseinslage altersgerecht beurteilen, beispielsweise mithilfe von AVPU oder der pädiatrischen GCS
  • Waches Kind: Blickkontakt, altersgerechte Interaktion und normale Reaktion auf Eltern und Umgebung
  • Unruhe oder Agitiertheit: mögliches frühes Zeichen einer Hypoxie, kann aber auch durch Angst und Atemnot verursacht werden
  • Somnolenz oder abnehmende Reaktionsfähigkeit: kritisches Warnzeichen für Erschöpfung, fortschreitende Hypoxie oder drohendes Atemwegsversagen
• Verhalten und Muskeltonus: Auf ungewöhnliche Teilnahmslosigkeit, verminderte Spontanbewegungen oder einen reduzierten Muskeltonus achten
• Pupillenstatus: Bei Vigilanzminderung Pupillengröße, Seitengleichheit und Lichtreaktion orientierend kontrollieren
• Motorik: Spontane und seitengleiche Bewegungen der Extremitäten beobachten

Weiterführende apparative Diagnostik

• EKG-Monitoring: Ein 12-Kanal-EKG ist bei Pseudokrupp oder Epiglottitis in der Regel nicht erforderlich. Die Rhythmusüberwachung erfolgt situationsangepasst über ein 6-Kanal-EKG
  • Indikationen: insbesondere bei auffälliger Herzfrequenz, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufinstabilität oder während einer inhalativen Adrenalingabe
  • Sinustachykardie: unspezifischer Befund, der unter anderem durch Fieber, Angst, Atemnot, Hypoxie oder die Adrenalingabe verursacht werden kann
• Priorität: Das Anbringen der Elektroden darf das Kind nicht unnötig beunruhigen und bei drohender Atemwegsobstruktion keine zeitkritischen Maßnahmen verzögern

Differenzialdiagnosen

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Präklinisch stehen die Stabilisierung, die Vermeidung einer Hypoxie und die Aufrechterhaltung der Oxygenierung im Vordergrund.

Basismaßnahmen

• Ruhe und schonendes Vorgehen: Kind beruhigen, möglichst bei einer vertrauten Bezugsperson belassen und unnötige Untersuchungen oder Manipulationen vermeiden → Aufregung und Weinen können die Atemwegsobstruktion verstärken
• Lagerung: Selbst gewählte, meist aufrechte Position beibehalten → nicht zum Hinlegen zwingen
• Monitoring und Basisdiagnostik: SpO₂, Atemfrequenz, Atemarbeit, Herzfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur und Vigilanz situationsgerecht überwachen. EKG-Monitoring insbesondere bei auffälliger Herzfrequenz, schwerem Verlauf oder inhalativer Adrenalingabe
• Sauerstoffgabe: Bei Hypoxämie oder ausgeprägter Atemnot Sauerstoff möglichst stressarm und in einer vom Kind tolerierten Form verabreichen, z.B. durch Vorhalten der Maske durch ein Elternteil
• Kaltluftzufuhr bei Pseudokrupp: Das Kind kann, sofern es dies toleriert, kühle Frischluft einatmen. Dies kann die Beschwerden vorübergehend lindern
• Komplikationen erkennen: zunehmende Einziehungen, Zyanose, sinkende SpO₂, Erschöpfung oder eine Vigilanzminderung sprechen für eine fortschreitende Atemwegsobstruktion
• Transport und Zielklinik:
  • Pseudokrupp: Ein milder Verlauf kann bei stabilem Allgemeinzustand, fehlendem Ruhestridor und zuverlässiger Betreuung gegebenenfalls ambulant behandelt werden. Ansonsten Transport in eine Klinik mit pädiatrischer Abteilung
  • Epiglottitis: Dringlicher Transport in eine geeignete Klinik mit pädiatrisch-intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeit

 Tipp

Ein ruhiges Vorgehen und transparente Kommunikation sind essenziell, um unnötigen Stress bei Kind und Eltern zu verhindern.

Spezifische Maßnahmen Pseudokrupp

• Bei moderatem und schwerem Verlauf = Adrenalin inhalativ 4 mg unverdünnt über Verneblermaske → sorgt für das Abschwellen der Atemwege
• Verabreichung von Glukokortikoiden, z.B. Prednisolon 100 mg rektal, alternativ: 2 mg/kgKG i.v.
• Bei Fieber Antipyretika erwägen, z.B. Paracetamol rektal bis 6 Monate: 75 mg, ab 7 Monate - 2 Jahre: 125 mg, 2 Jahre - 8 Jahre: 250 mg, > 8 Jahre: 500 mg
• Ggf. Angepasste Volumentherapie

 Tipp

Durch die Gabe von Glukokortikoiden kann die Symptomatik verbessert und das Hospitalisierungsrisiko gesenkt werden, weshalb sie bei allen Schweregraden empfohlen sind.

 Achtung

Die Intubation ist beim Pseudokrupp möglichst zu vermeiden, da das Risiko subglottischer Stenosen besteht. Ist sie dennoch erforderlich, sollte sie nur durch erfahrene Anwender:innen erfolgen.

Spezifische Maßnahmen Epiglottitis

• Adrenalin inhalativ 4 mg unverdünnt über Verneblermaske → sorgt für das Abschwellen der Atemwege
• Hochdosierte Verabreichung von Glukokortikoiden:
  • Kinder <15 kg Prednisolon 50 mg i.v.
  • Kinder 15–30 kg Prednisolon 100 mg i.v.
  • Kinder 30–60 kg Prednisolon 250 mg i.v.
  • Kinder und Jugendliche >60 kg Prednisolon 250-1000 mg i.v.
• Bei Fieber Antipyretika erwägen, z.B. Paracetamol rektal bis 6 Monate: 75 mg, ab 7 Monate - 2 Jahre: 125 mg, 2 Jahre - 8 Jahre: 250 mg, > 8 Jahre: 500 mg
• Ggf. angepasste Volumentherapie
• Intubation nur durch erfahrene Anwender:innen → aufgrund der Manipulation kann es zur weiteren Reizung und Schwellung des Kehlkopfgewebes kommen

 Merke

Wichtiges zum Atemwegsmanagement

• Bei der Intubation ggf. eine Tubusgröße kleiner als üblich für das Alter wählen → aufgrund des geschwollenen Kehlkopfgewebes ist das Lumen kleiner.
• Bei erfolgloser Intubation und stark zunehmender Dyspnoe → notfallmäßige Koniotomie erwägen

Diphtherie: echter Krupp

 Definition

Diphtherie

Als „echter Krupp“ wird die Kehlkopfdiphtherie bezeichnet, die im Rahmen einer respiratorischen Diphtherie auftreten kann.

• Erreger: Auslöser ist primär das toxinbildende grampositive Stäbchenbakterium Corynebacterium diphtheriae
• Pathophysiologie: Das gebildete Diphtherietoxin inaktiviert den Elongationsfaktor 2 und hemmt dadurch die zelluläre Proteinbiosynthese → lokale Gewebeschädigung und mögliche systemische Organkomplikationen
• Epidemiologie: Seit Einführung der Schutzimpfung tritt die Erkrankung in Deutschland nur noch selten auf. Einzelfälle sind insbesondere bei fehlendem oder unvollständigem Impfschutz möglich
• Übertragung: Die respiratorische Diphtherie wird überwiegend durch Tröpfchen übertragen. Bei einer Hautdiphtherie ist auch eine Übertragung durch direkten Kontakt mit Läsionen, infektiösem Sekret oder kontaminiertem Material möglich

Typische Symptomatik

• Allgemeinsymptome: Fieber, Abgeschlagenheit und reduzierter Allgemeinzustand
• Kehlkopfdiphtherie: Zunehmende Heiserkeit bis zur Stimmlosigkeit, bellender Husten, inspiratorischer Stridor und Dyspnoe
• Rachendiphtherie: Halsschmerzen und Schluckbeschwerden sowie fest anhaftende grau-weiße bis bräunliche Pseudomembranen
• Charakteristischer Hinweis: Auffällig kann ein süßlicher Mundgeruch sein
• Cäsarenhals: Ausgeprägte Lymphknotenschwellungen können eine teigige Schwellung der gesamten Halsregion verursachen

Zielkrankenhaus

Die Wahl der Zielklinik richtet sich nach Erkrankungsverdacht, Schweregrad, Therapieansprechen und dem Risiko einer fortschreitenden Atemwegsobstruktion.

• Milder Pseudokrupp: Bei gutem Allgemeinzustand, fehlendem Ruhestridor und zuverlässiger Betreuung ist gegebenenfalls eine ambulante Behandlung möglich
• Mittelschwerer oder schwerer Pseudokrupp: Transport in eine Klinik mit pädiatrischer Notfallversorgung 
• Epiglottitisverdacht: Dringlicher Transport in eine geeignete Klinik mit pädiatrisch-intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeit 

Transportbegleitende Maßnahmen

• Ruhe: Aufregung und unnötige Manipulationen vermeiden. Das Kind möglichst in der Nähe einer vertrauten Bezugsperson belassen
• Lagerung: Selbst gewählte, meist aufrechte Position beibehalten
• Monitoring: Atemfrequenz, Atemarbeit, SpO₂, Herzfrequenz und Vigilanz möglichst kontinuierlich überwachen
• EKG-Monitoring: insbesondere bei auffälliger Herzfrequenz, schwerem Verlauf oder während einer inhalativen Adrenalingabe
• Sauerstofftherapie: begonnene Therapie nach Bedarf fortführen → Ziel-SpO₂: >92 %
• Dokumentation: Symptombeginn und -verlauf, Husten, Stridor, Atemarbeit, Fieber, Schluckbeschwerden, Speichelfluss, Vigilanz und Vitalparameter erfassen. Sämtliche präklinischen Maßnahmen einschließlich Medikament, Dosierung, Applikationszeitpunkt und klinischer Wirkung dokumentieren

Übergabe in der Zielklinik

• Strukturierte Übergabe nach einem standardisierten Schema, etwa SINNHAFT oder ISOBAR
• Relevante Informationen:
  • Zeitpunkt, Geschwindigkeit und bisheriger Verlauf des Symptombeginns
  • Bellender Husten, Heiserkeit und Stridor sowie dessen Auftreten bei Belastung oder bereits in Ruhe
  • Atemfrequenz, Einziehungen, Atemarbeit, Zyanose oder Zeichen der Erschöpfung
  • Fieber, Hals- und Schluckschmerzen, kloßige Sprache und vermehrter Speichelfluss
  • Selbst gewählte Körperhaltung und Verhalten des Kindes
  • Initiale und aktuelle Vitalparameter einschließlich SpO₂ und Vigilanz sowie deren Verlauf
  • Vorausgehender Atemwegsinfekt, Vorerkrankungen, Allergien und aktuelle Medikation
  • Impfstatus, insbesondere bei Verdacht auf Epiglottitis der Hib-Impfstatus
  • Durchgeführte Maßnahmen wie Sauerstoffgabe, Kaltluftzufuhr, Glukokortikoid- oder Adrenalininhalation einschließlich Dosierung, Applikationszeitpunkt und Wirkung
• Verdachtsdiagnose: Den Verdacht auf Pseudokrupp oder Epiglottitis sowie relevante Differenzialdiagnosen ausdrücklich benennen
• Kritischer Verlauf: Eine zunehmende Atemarbeit, Zyanose, sinkende SpO₂, Erschöpfung oder Vigilanzminderung müssen deutlich als Hinweise auf eine drohende Atemwegsverlegung kommuniziert werden

Definition

 Definition

Epiglottitis

Die Epiglottitis, auch als Laryngitis supraglottica bezeichnet, ist eine akute, bakteriell bedingte Entzündung des supraglottischen Kehlkopfbereichs. Durch die ausgeprägte Schwellung der Epiglottis und des angrenzenden Gewebes können sich die oberen Atemwege innerhalb kurzer Zeit lebensbedrohlich verengen oder vollständig verschließen.

 Definition

Pseudokrupp

Der Pseudokrupp, auch subglottische Laryngitis oder stenosierende Laryngotracheitis genannt, ist eine überwiegend viral bedingte Entzündung des subglottischen Kehlkopfbereichs. Das entzündliche Schleimhautödem führt zu einer Verengung der Atemwege unterhalb der Stimmritze.

Ursachen

Pseudokrupp:

• Ursache: viral bedingte Atemwegsinfektion mit entzündlicher Schwellung und akuter Verengung des subglottischen Kehlkopfbereichs
• Häufigster Erreger: Parainfluenzaviren sind für etwa 66–75 % der Erkrankungen verantwortlich
• Begünstigende Faktoren: Tabakrauch und Luftschadstoffe können das Erkrankungsrisiko erhöhen. Bei wiederkehrendem Pseudokrupp können zudem eine hyperreaktive Schleimhaut oder eine allergische Veranlagung eine Rolle spielen

Epiglottitis:

• Ursache: bakterielle Infektion der Epiglottis und des angrenzenden supraglottischen Gewebes → entzündliches Ödem mit möglicher Atemwegsverengung
• Früherer Haupterreger: Vor Einführung der Hib-Impfung wurde die Erkrankung überwiegend durch Haemophilus influenzae Typ b verursacht
• Bei Kindern: Hib tritt weiterhin als Erreger auf, insbesondere bei ungeimpften Kindern oder nach Impfversagen
• Bei Erwachsenen: Als mögliche Erreger kommen vordergründig Streptokokken, Pneumokokken, Staphylococcus aureus und Klebsiella pneumoniae infrage
• Risikofaktoren: fehlender Hib-Impfschutz, Immunsuppression und höheres Lebensalter

Pathophysiologie

Pseudokrupp und Epiglottitis können beide zu einer kritischen Verengung der oberen Atemwege führen. Die zugrunde liegenden Mechanismen unterscheiden sich jedoch insbesondere hinsichtlich des Auslösers und der betroffenen Kehlkopfregion.

Klinischer Eindruck

Diagnostik

Inspektion

• Pseudokrupp: Typisch sind bellender Husten, Heiserkeit und ein inspiratorischer Stridor. Mit zunehmender Atemwegsverengung können interkostale Einziehungen und eine deutlich gesteigerte Atemarbeit auftreten
• Epiglottitis: Kennzeichnend sind hohes Fieber, ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand, vermehrter Speichelfluss, Schluckbeschwerden und eine kloßige Sprache. Häufig nehmen Betroffene eine sitzende, nach vorn gebeugte Haltung ein; zusätzlich kann ein inspiratorischer Stridor bestehen

Palpation:

• Die Palpation von Hals und Kehlkopf ist für die präklinische Differenzierung nicht wegweisend
• Unnötige Berührungen und Manipulationen vermeiden, insbesondere bei Verdacht auf eine Epiglottitis
• Hauttemperatur und Rekapillarisierungszeit orientierend beurteilen

 Perkussion

• Bei Pseudokrupp und Epiglottitis liefert die Perkussion in der Regel keine wegweisenden Befunde. Abweichungen sollten an zusätzliche oder alternative Ursachen der Atemnot denken lassen

Auskultation

• Pseudokrupp: Typischerweise besteht ein inspiratorischer Stridor. Bei einer schweren subglottischen Stenose kann dieser sowohl während der Ein- als auch der Ausatmung hörbar sein
• Epiglottitis: Charakteristisch ist ein inspiratorischer Stridor. Ein biphasischer Stridor ist für eine isolierte Epiglottitis nicht typisch und weist eher auf eine tiefer gelegene, beispielsweise tracheale Atemwegsverengung hin

Therapie

Basismaßnahmen:

• Ruhe und schonendes Vorgehen: Kind beruhigen, möglichst bei einer vertrauten Bezugsperson belassen und unnötige Untersuchungen oder Manipulationen vermeiden → Aufregung und Weinen können die Atemwegsobstruktion verstärken
• Lagerung: Selbst gewählte, meist aufrechte Position beibehalten → nicht zum Hinlegen zwingen
• Monitoring und Basisdiagnostik: SpO₂, Atemfrequenz, Atemarbeit, Herzfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur und Vigilanz situationsgerecht überwachen. EKG-Monitoring insbesondere bei auffälliger Herzfrequenz, schwerem Verlauf oder inhalativer Adrenalingabe
• Sauerstoffgabe: Bei Hypoxämie oder ausgeprägter Atemnot Sauerstoff möglichst stressarm und in einer vom Kind tolerierten Form verabreichen, z.B. durch Vorhalten der Maske durch ein Elternteil
• Kaltluftzufuhr bei Pseudokrupp: Das Kind kann, sofern es dies toleriert, kühle Frischluft einatmen. Dies kann die Beschwerden vorübergehend lindern
• Komplikationen erkennen: zunehmende Einziehungen, Zyanose, sinkende SpO₂, Erschöpfung oder eine Vigilanzminderung sprechen für eine fortschreitende Atemwegsobstruktion
• Transport und Zielklinik:
  • Pseudokrupp: Ein milder Verlauf kann bei stabilem Allgemeinzustand, fehlendem Ruhestridor und zuverlässiger Betreuung gegebenenfalls ambulant behandelt werden. Ansonsten Transport in eine Klinik mit pädiatrischer Abteilung
  • Epiglottitis: Dringlicher Transport in eine geeignete Klinik mit pädiatrisch-intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeit

Spezifische Maßnahmen:

• Adrenalin inhalativ 4 mg unverdünnt über Verneblermaske → sorgt für das Abschwellen der Atemwege
• Verabreichung von Glukokortikoiden

 Merke

Oberstes Gebot ist eine ruhige Arbeitsweise und Erklärung zu jedem Arbeitsschritt → Stress bei Kind und Eltern vermeiden!

Besondere Situationen

 Definition

Diphtherie

Als „echter Krupp“ wird die Kehlkopfdiphtherie bezeichnet, die im Rahmen einer respiratorischen Diphtherie auftreten kann.

Transport

• Die Wahl der Zielklinik richtet sich nach Erkrankungsverdacht, Schweregrad, Therapieansprechen und dem Risiko einer fortschreitenden Atemwegsobstruktion.
• Milder Pseudokrupp: Bei gutem Allgemeinzustand, fehlendem Ruhestridor und zuverlässiger Betreuung ist gegebenenfalls eine ambulante Behandlung möglich
• Mittelschwerer oder schwerer Pseudokrupp: Transport in eine Klinik mit pädiatrischer Notfallversorgung 
• Epiglottitisverdacht: Dringlicher Transport in eine geeignete Klinik mit pädiatrisch-intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeit 

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Diagnostik in der Pneumologie
• Sicherung der Atemwege
• Anamnese des Kindes
• Pädiatrische Untersuchung
• Besonderheiten pädiatrischer Notfälle (RD)