Epilepsie

Eine Epilepsie ist eine andauernde Neigung des Gehirns zu epileptischen Anfällen. Per Definition liegt eine Epilepsie vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• a) Zwei unprovozierte Anfälle (= Auftritt ohne akute Provokationsfaktoren wie z. B. Flackerlicht) im Abstand von >24 Std.
• b) Ein unprovozierter Anfall und eine Wahrscheinlichkeit ≥ 60 % für weitere unprovozierte epileptische Anfälle in den nächsten 10 Jahren aufgrund von auffälligen Befunden (z. B. EEG-Veränderungen, strukturelle Hirnläsion wie Hirntumor oder Hippokampussklerose in der Bildgebung, typischer Anfallstyp)
• c) Diagnose eines Epilepsiesyndroms (= typische Kombination aus Anfallsformen, EEG-Befunden, Manifestationsalter und ggf. genetischer oder struktureller Ätiologie)

 Definition

Ein epileptischer Anfall ist dagegen eine akute, zeitlich begrenzte klinische Episode, die durch vorübergehende, abnorme elektrische Aktivität von Nervenzellen im Gehirn ausgelöst wird. Er ist damit ein einzelnes Ereignis und nicht gleichbedeutend mit der chronischen Erkrankung Epilepsie. 

Auftritt eines epileptischen Anfalls:

• Im Rahmen einer bekannten Epilepsie → Ausdruck der bereits bekannten, anhaltenden Anfallsneigung
• Als erstmaliger unprovozierter epileptischer Anfall → immer ein Warnsignal und möglicher Hinweis auf die Erstmanifestation einer Epilepsie; muss zeitnah neurologisch abgeklärt werden und ist für die Einschätzung des langfristigen Rezidivrisikos (und damit der Epilepsiediagnose) entscheidend
• Als provozierter (= akut‐symptomatischer) Anfall im Zusammenhang mit einem akuten Auslöser (z. B. Flackerlicht, Fieber, Hypoglykämie, Intoxikationen, Elektrolytstörungen) → Warnsignal für eine akute zerebrale oder systemische Störung; kann sowohl bei sonst Hirngesunden als auch bei Patient:innen mit bekannter Epilepsie auftreten und begründet alleine noch keine Epilepsiediagnose

CAVE(!): Die klare Unterscheidung zwischen der chronischen Erkrankung Epilepsie und einem einzelnen provozierten oder unprovozierten epileptischen Anfall ist insbesondere für Fahreignung, Berufstätigkeit und Versicherungsfragen entscheidend.

 Merke

Nur wenn das Rezidivrisiko ≥ 60 % in den nächsten 10 Jahren liegt (klinisch, EEG, Bildgebung etc.), wird ein einzelner unprovozierter epileptischer Anfall wie „zwei Anfälle“ gewertet und die Diagnose einer Epilepsie bereits bei einem erstmaligen unprovozierten Anfall gestellt.

Epilepsiesyndrome sind definierte Epilepsieformen mit einer typischen Kombination aus Anfallstypen, Manifestationsalter, EEG-Mustern und häufig genetischer oder struktureller Ätiologie. Hierzu zählen z. B. kindliche Absence-Epilepsie, juvenile myoklonische Epilepsie, Rolando-Epilepsie sowie das West- und das Lennox-Gastaut-Syndrom.

• In Deutschland (ähnlich wie in anderen Industrienationen):
  • Prävalenz: ~0,5–0,9 % der Bevölkerung sind von Epilepsie betroffen
  • Inzidenz: ~50/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Lebenszeitprävalenz: ~3–4 % der Menschen entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Epilepsie
• Weltweit:
  • Circa 50 Millionen Menschen betroffen → zählt zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen
  • Etwa 80 % der Betroffenen leben in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen, wo Infektionen, perinatale Hirnschädigungen, Traumata und eine begrenzte medizinische Versorgung entscheidend zur Krankheitslast beitragen
  • Mortalität: etwa 2–3-fach erhöhtes Risiko eines vorzeitigen Todes bei Menschen mit Epilepsie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, u.a. durch assoziierte Unfälle, SUDEP, Tumoren und kardiovaskuläre Ursachen
• Altersgipfel:
  • Frühe Kindheit: aufgrund von vielen genetischen und strukturellen Ursachen, inklusive der entwicklungsbedingten und epileptischen Enzephalopathien (engl.: Developmental and Epileptic Encephalopathies (DEE))
  • Höheres Alter: insbesondere aufgrund von vaskulären Läsionen (z. B. Schlaganfall), Tumoren und demenzassoziierten Veränderungen

 Merke

Epilepsie ist die häufigste chronische neurologische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter und zählt zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen im Erwachsenenalter weltweit. 

 Info

Bis zu 10% der Bevölkerung weltweit erleiden im Laufe ihres Lebens mindestens einen einzelnen epileptischen Anfall, ohne dass damit bereits eine Epilepsie vorliegt.

 Tipp

Ein Teil der erhöhten Mortalität ist potenziell vermeidbar. z. B. durch Anfallsreduktion, Aufklärung zu Risikosituationen wie Schwimmen, Baden, Arbeiten in der Höhe, sowie Optimierung der Therapie bei strukturellen Epilepsien.

 Definition

Die Epileptogenese beschreibt den pathophysiologischen Prozess, durch den bei einem ursprünglich strukturell unauffälligen (oder genetisch vulnerablen) Gehirn eine dauerhafte Anfallsneigung entsteht. Die Auslöser können dabei unterschiedlich sein (z. B. genetische Defekte, strukturelle Läsionen, metabolische oder immunvermittelte Störungen), die pathophysiologische Endstrecke ist jedoch ähnlich: Es kommt zu einem Ungleichgewicht zwischen Erregung und Hemmung (Glutamat↑ und/oder GABA↓ ) sowie zu veränderter Ionenkanalfunktion → veränderte Membranerregbarkeit →daraus resultiert eine Hyperexzitabilität einzelner Neurone → es folgen synaptische und plastische Veränderungen mit Umbau neuronaler Schaltkreise → schließlich bildet sich ein epileptogenes Netzwerk aus hypererregbaren, synchronisierungsfähigen Neuronen, das zur Epilepsie führt.

Ätiologieklassen nach ILAE

Die ILAE unterscheidet sechs Ätiologieklassen von Epilepsien (strukturell, genetisch, metabolisch, infektiös, immunvermittelt und unbekannt), wobei bei einer Person mehrere Klassen gleichzeitig vorliegen können (z. B. strukturell und genetisch).

Klasse	Ursachen	Pathophysiologie
Strukturell	Im Kindes- oder Erwachsenenalter erworben: Neurodegenerative Erkrankungen: z. B. Alzheimer-Demenz, andere Demenzen, M. Parkinson mit Demenz → häufige Ursache für Epilepsien im höheren Lebensalter Ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumoren oder -metastasen Hippocampussklerose, postinfektiöse Läsionen, kortikale Narben Kortikale Malformationen (z. B. fokale kortikale Dysplasien) Rasmussen-Enzephalitis Perinatal erworben: Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie Perinatale Infarkte oder Blutungen Frühgeborenenkomplikationen (z. B. intraventrikuläre Blutungen, periventrikuläre Leukomalazie)  Angeboren: kortikale Fehlbildungen, Tuberöse Sklerose, hypothalamisches Hamartom, andere neurokutane Syndrome	Führen zu Remodelling neuronaler Netzwerke: Axonsprossung, Verlust von Interneuronen, Gliose → Bildung eines lokalen epileptogenen Fokus
Genetisch	Mutationen in Ionenkanälen, Rezeptoren oder Transportern der Neurone Monogen (z. B. SCN1A, KCNQ2, CDKL5, GLUT1-Defekt) → typische entwicklungsbedingte und epileptische Enzephalopathien (DEE) oder ätiologiespezifische Syndrome Polygene Suszeptibilität bei genetischen generalisierten Epilepsien (engl.: Genetic generalized epilepsies (GGE)) Familiäre selbstlimitierende neonatale oder infantile Epilepsien (meist autosomal-dominant)	Oft entwicklungsbedingt: Schon in der frühen Gehirnentwicklung werden Netzwerke so geformt, dass sie später zu epileptischen Anfällen neigen
Metabolisch	Angeborene Stoffwechseldefekte (z. B. Harnstoffzyklus- oder Aminosäurestoffwechselstörungen, organische Azidämien, Porphyrien) Erworben (selten; z. B. schwere chronische Vitaminmängel, u.a. von Folat, Pyridoxin, Biotin, mit bleibender ZNS-Schädigung)	Chronische Energie- und Substratstörungen verändern neuronale Funktion und Netzwerkstabilität → Epilepsien, oft mit Enzephalopathie
Infektiös	Akut oder parainfektiös: bakterielle oder virale Enzephalitis (insbesondere HSV bedingt), Hirnabszess, Neurozystizerkose, HIV-assoziierte ZNS-Erkrankungen, zerebrale Tuberkulose, Malaria cerebralis Postinfektiös: z. B. subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)	Führen zu Funktionsstörungen von Neuronen und Synapsen, neuronaler Schädigung und Netzwerkumbau
Immunvermittelt	Autoimmunenzephalitiden (z. B. Anti-NMDA-Rezeptor, LGI1, GAD65, CASPR2) Andere Autoimmunerkrankungen (z. B. Multiple SKlerose, Autoimmun-Vaskulitiden des ZNS) Paraneoplastische Enzephalitiden (funktionell immunvermittelt; z. B. Anti-Hu, Anti-Ma2)
Unbekannt (= kryptogen)	Per definitionem: trotz adäquater Diagnostik ist keine Ursache nachweisbar

(ILAE = International League Against Epilepsy)

 Tipp

Eine strukturelle Läsion ist nur dann als epileptogen und therapeutisch relevant zu werten, wenn Anfallssemiologie und EEG mit ihrer Lokalisation übereinstimmen – passt das nicht zusammen, muss man sie eher als Zufallsbefund betrachten.

 Info

Klinisch bedeutsam ist, dass zwischen dem initialen auslösenden Ereignis (z. B. genetische, strukturelle, metabolische oder immunvermittelte Faktoren) und dem Auftreten erster epileptischer Anfälle häufig eine Latenzphase von Monaten bis Jahren liegt, in der sich diese epileptogenen Netzwerke ausbilden.

 Achtung

Ein zunächst „kryptogen“ erscheinendes Bild sollte bei neuen diagnostischen Möglichkeiten (z. B. hochauflösendes MRT, Genetik) regelmäßig reevaluiert werden, da sich häufig doch strukturelle oder genetische Ursachen finden lassen.

Epileptischer Anfall als Ausdruck des gestörten Netzwerks

Kommt es in einem solchen epileptogenen Netzwerk zu einer plötzlichen, abnorm synchronen Entladung (fokal oder generalisiert) manifestiert sich dies klinisch als epileptischer Anfall. Dieser tritt im Rahmen einer Epilepsie meist unprovoziert (= spontan, ohne erkennbaren Auslöser) auf, kann jedoch zusätzlich auch durch Triggerfaktoren (z. B. Schlafentzug, Fieber, Elektrolytstörungen, Alkohol, Flackerlicht, Hyperventilation oder prokonvulsiv wirkende Medikamente) begünstigt oder ausgelöst werden. 

 Info

Allgemeine Provokationsfaktoren für epileptische Anfälle

• Schlafentzug: Erhöhung der allgemeinen neuronalen Erregbarkeit und Senkung der Anfallsschwelle
• Fieber: Beschleunigung des Stoffwechsels und der elektrischen Aktivität im Gehirn; insbesondere bei Kindern häufig anfallsprovozierend (→Fieberkrämpfe)
• Hypoglykämie: ausgeprägter Energiemangel in Neuronen mit resultierenden Funktionsstörungen
• Hyponatriämie: gestörtes Elektrolytgleichgewicht mit Beeinträchtigung der Reizweiterleitung an Neuronen und Erleichterung unkontrollierter Entladungen, insbesondere bei rascher und ausgeprägter Hyponatriämie
• Alkohol (insbesondere Entzug): akut veränderte Wirkung von Neurotransmittern und Schlafstruktur; im Entzug Gegenregulation des Gehirns mit erhöhter Anfallsbereitschaft, typischerweise innerhalb der ersten 1–2 Tage nach Trinkstopp
• Flackerlicht (z. B. Diskolicht, Bildschirmflimmern, Videospiele): Überreizung visueller Hirnareale durch schnell wechselnde Lichtreize; insbesondere bei fotosensiblen Epilepsien anfallsprovozierend
• Hyperventilation: Veränderung des Kohlendioxid-Partialdrucks und des pH-Werts im Blut; insbesondere bei bestimmten Epilepsiesyndromen (z. B. Absencen) anfallsprovozierend
• Prokonvulsive Medikamente: Senkung der Anfallsschwelle oder Beeinflussung der Neurotransmittersysteme durch bestimmte Antibiotika (z. B. einige Gyrasehemmer, Cephalosporine), bestimmte Antidepressiva (z. B. Bupropion, Clomipramin) oder andere Substanzen (z. B. Tramadol, Clozapin); insbesondere in hoher Dosierung oder bei Prädisposition

→ Diese Provokationsfaktoren können bei jedem Gehirn, also auch bei Menschen ohne Epilepsie, akut-symptomatische Anfälle provozieren, insbesondere bei starker Ausprägung oder Kombination mehrerer Faktoren. Sie definieren keine Epilepsie, sollten aber bei bekannter Epilepsie konsequent vermieden bzw. sorgfältig kontrolliert werden. 

ILAE-Klassifikation

Epilepsien werden nach ILAE über drei Ebenen klassifiziert:

Klinisch äußert sich eine Epilepsie durch wiederkehrende, meist unprovozierte epileptische Anfälle, die je nach Anfallstyp, Ausbreitungsmuster und betroffenem neuronalen Netzwerk mit fokalen motorischen, sensiblen oder autonomen Symptomen, Bewusstseinsstörungen, psychischen bzw. kognitiven Veränderungen bis hin zu generalisierten tonisch-klonischen Anfällen einhergehen können. Typische Begleitphänomene können z. B. Aura-Erlebnisse, Automatismen, Blick- und Kopfwendung, Sturzereignisse oder eine ausgeprägte postiktale Müdigkeit und Verwirrtheit sein.

Symptomatik nach betroffenem Netzwerk

Die Symptomatik eines epileptischen Anfalls hängt hierbei vom betroffenen neuronalen Netzwerk ab: 

Netzwerk	Zugehörige Kortex-/Hirnareale (Beispiele)	Symptome
Motorische Netzwerke	Prämotorischer Kortex Primärer Motorkortex (M1) im Gyrus praecentralis Supplementär-motorischer Kortex (SMA)	Tonische Symptome = anhaltende, meist Sekunden bis Minuten andauernde Muskelanspannung mit Versteifung von Rumpf oder Extremitäten Klonische Symptome = rhythmische, wiederholte Zuckungen einzelner Muskelgruppen oder Extremitäten, typischerweise in konstanter Frequenz Myoklonische Symptome = sehr kurze, blitzartige Muskelzuckungen (ruckartige Bewegungen) im MillisekundenBereich); einzeln oder in Serien Atonische Symptome = plötzlicher, meist kurzer Verlust des Muskeltonus mit „Zusammenklappen“ oder „Wegsacken“ des Körpers (Sturzanfälle) Epileptische Spasmen = plötzliche, meist symmetrische Beuge- oder Streckbewegungen von Rumpf und Extremitäten, oft in Serien, typisch z. B. beim West-Syndrom und anderen epileptischen Enzephalopathien Hyperkinetische Symptome = grobe, oft stürmische, ungerichtete oder komplexe Bewegungen (z. B. Strampeln, Treten, Ringen), meist aus frontalen Anfällen Automatismen = unwillkürliche, meist stereotype Bewegungen oder Handlungen während eines Anfalls, z. B. Nesteln, Schmatzen, Kauen, Zupfen, Umherlaufen
Sensorische Netzwerke	Visuell: Okzipitallappen Somatosensibel: Gyrus postcentralis Auditiv: Heschl'sche Querwindungen Olfaktorisch: mesialer Temporallappen (inkl. Uncus) und orbitofrontaler Kortex	Sensorische Symptome = epileptisch bedingte Sinneswahrnehmungen wie Kribbeln, visuelle Phänomene, Geräusche, Geruchs- oder Geschmackserlebnisse; häufig als Aura zu Beginn eines fokalen Anfalls
Autonome Strukturen	Insula Hypothalamus Autonome Zentren im Hirnstamm	Autonome Symptome = vegetative Begleiterscheinungen eines Anfalls, z. B. Übelkeit, epigastrisches Aufsteigen, Erbrechen, Schweißausbruch, Blässe, Palpitationen, Pupillenerweiterung
Limbische Netzwerke	Mesialer Temporallappen mit  Hippocampus Amygdala Parahippocampaler Gyrus	Emotionale Symptome = plötzlich auftretende, unangemessen starke Gefühle wie Angst, Euphorie, Traurigkeit oder Ärger als Ausdruck einer fokalen Anfallsaktivität (v.a. temporo-limbisch) Mnestische Symptome = Déjà-vu, Jamais-vu, intensive Erinnerungs- oder „Vertrautheits“-Erlebnisse, affektiv stark gefärbt
Kortikale Assoziationsnetzwerke	Orbitofrontaler und medialer präfrontaler Kortex Temporo-parietale Assoziationsareale  Sprachareale	Kognitive Symptome = Beeinflussung von Denken und Bewusstsein, z. B. Sprachstörungen, Verwirrtheit, Denkverlangsamung, Desorientierung oder Störungen der Aufmerksamkeit
Thalamo-kortikale und frontoparietale Netzwerke	Thalamus Mediale präfrontale und frontoparietale Kortexareale Formatio reticularis (ARAS)	Verhaltensarrest = plötzlicher Stopp von Bewegung und Handlung mit „Einfrieren“ der Situation, oft mit leerem Blick und fehlender Reaktion; typisch u. a. für Absencen Bewusstseinsstörung = Verlust der Ansprechbarkeit und meist fehlende oder nur bruchstückhafte Erinnerung an das Ereignis infolge diffuser Störung dieser Netzwerke

 Merke

Positive epileptische Symptome (z. B. klonische Zuckungen, Myoklonien oder visuelle Auren) entstehen durch überschießende, hypersynchrone Aktivität eines Kortexareals. Negative Symptome (z. B. Verhaltensarrest, Blickstillstand, Atonie oder Sprach- und Gedächtnisausfall) entstehen dadurch, dass diese Überaktivität thalamo-kortikale und Assoziationsnetzwerke so stört, dass deren normale Informationsverarbeitung funktionell blockiert bzw. vorübergehend entkoppelt wird.

Plötzliche negative Symptome (Parese, Sprachverlust, Blickdeviation ohne Zuckungen) werden leicht als TIA oder psychogen fehlgedeutet. Deshalb in der Anamnese immer gezielt nach vorangehenden positiven Symptomen (z. B. Aura) fragen.

 Info

Eine und dieselbe Epilepsie kann bei derselben Person sehr unterschiedliche klinische Bilder zeigen, von „nur Aura“ über fokale Anfälle mit Bewusstseinsstörung bis hin zu fokal beginnenden, später bilateral tonisch-klonischen Anfällen, je nachdem, wie weit und in welche Netzwerke sich die epileptische Aktivität ausbreitet.

Charakteristische Merkmale der Anfallstypen

	Anfall mit fokalem Beginn	Anfall mit generalisiertem Beginn
Ursprung	Ursprung in einem umschriebenen kortikalen Netzwerk einer Hemisphäre Ggf. Ausbreitung der epileptischen Aktivität: Fokal zu bilateral tonisch-klonischer Anfall (früher: sekundär generalisiert) bei Einbeziehung thalamo-kortikaler Netzwerke und konsekutiver Beteiligung beider Hemisphären Jackson-Anfall (Jackson-Marsch) bei topographisch fortschreitender Beteiligung des Gyrus praecentralis	Ursprung in bilateral synchron aktivierten thalamo-kortikalen Netzwerken - beide Hemisphären sind von Anfang an beteiligt
Vigilanz	a) Mit erhaltenem Bewusstsein  b) Mit Bewusstseinsstörung (wenn größere Netzwerke, insb. temporo-limbische und frontale Anteile, mitbetroffen sind)	Immer mit Bewusstseinsstörung bis -verlust
Lokalisation	(Primär) unilateral (→ asymmetrische Symptomatik) Ggf. sekundär bilateral (s.o.)	Bilateral (→ symmetrische Symptomatik)
Haupt-symptome	Symptomatik spiegelt die Funktion des betroffenen Areals wider, z. B.  Fokale motorische Symptome (z. B. Jackson-Anfall, Blickdeviation mit Blickwendung zur kontralateralen Seite ("Blick vom Herd weg!"), orofaziale Zuckungen) Fokale sensible, visuelle, akustische, olfaktorische oder gustatorische Symptome (häufig als Aura) Autonome Symptome (z. B. Übelkeit, epigastrisches aufsteigendes Gefühl, Missempfinden, Herzrasen, Schwitzen) Kognitive oder emotionale Veränderungen Sonderformen:  Fokal zu bilateral tonisch-klonischer Anfall (= sekundär generalisiert): 1. Beginn als fokaler Anfall in einem lokal begrenzten Netzwerk, oft mit Aura oder fokalen motorisch/sensorischen Symptomen 2. Danach Ausbreitung der Aktivität über Kommissuren und thalamo-kortikale Verbindungen auf beide Hemisphären → fokal zu bilateral tonisch-klonischer Anfall mit Bewusstseinsstörung Jackson-Anfall  1. Beginn mit rhythmischen klonischen Zuckungen in einer umschriebenen Muskelgruppe 2. Topografisch geordnete Ausbreitung entsprechend der somatotopischen Organisation des motorischen Kortex (Homunculus; z. B. Daumen → Hand → Arm → Gesicht oder Bein) I.d.R. erhaltenes Bewusstsein; postiktal häufig Todd-Parese (= reversible, unilaterale motorische Schwäche, z. B. Arm- oder Beinparese, fokale Sprachstörung oder Gesichtsfeldausfall)	Typische Formen: Generalisiert tonisch-klonischer Anfall (GTKA; Grand-Mal-Anfall): 1. Plötzlicher Bewusstseinsverlust, ggf. mit Sturz 2. Tonische Phase (Sekunden): Zunahme des Muskeltonus nahezu aller Muskeln → Initialschrei, lateraler Zungenbiss, Schaum vor dem Mund, Arm- und Beinextension, offene Augen, Pupillen lichtstarr und weit, ggf. Apnoe 3. Klonische Phase (Sekunden bis wenige Minuten): Vibrieren → rhythmische Zuckungen → unregelmäßiges, grobes Zucken → Erschlaffen 4. Postiktale Phase (Minuten bis Stunden; s.u.) Absencen: Kurze Bewusstseinspausen (Sekunden) mit starrem Blick, ggf. leichten Automatismen, abruptem Ende Typisch im Kindes- und Jugendalter
Postiktale Merkmale	Fokal ohne Bewusstseinsverlust:  I.d.R. keine oder nur minimale postiktale Desorientierung → Patient:innen sind meist sofort oder innerhalb von Sekunden wieder voll orientiert Eher lokal begrenzte postiktale Phänomene möglich, z. B. Todd-Parese  Fokal mit Bewusstseinsverlust bzw. fokal zu bilateral tonisch-klonisch: Postiktal typischerweise verlangsamte Reorientierung, Verwirrtheit und ausgeprägte Müdigkeit. Nach fokal zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen häufig Terminalschlaf, klinisch kaum von primär generalisiert tonisch-klonischen Anfällen zu unterscheiden	Typische postiktale Phase (Minuten bis Stunden; durch postiktalen Hemmung des betroffenen Areals oder Netzwerks, z. B. durch Erschöpfung oder aktive Inhibition):  Terminalschlaf Verlangsamte Reorientierung, Verwirrtheit  Retrograde Amnesie für die Dauer des Anfalls und Teile der postiktalen Phase

 Merke

Ein Bewusstseinsverlust während einem epileptischen Anfall entsteht insbesondere dann, wenn sich die epileptische Aktivität auf beide Hemisphären ausbreitet und dabei vor allem auf thalamo-kortikale und frontoparietale Netzwerke einbezieht, die für Wachheit und Bewusstsein zuständig sind. Durch diese vorübergehende Entkopplung der Bewusstseinsnetzwerke wird der normale Informationsfluss zwischen frontoparietalen Assoziationskortizes, Thalamus und Formatio reticularis des Hirnstamms gestört, sodass es zu einer passageren Bewusstseinsstörung bis hin zur Bewusstlosigkeit kommt. Klinisch äußert sich dies typischerweise durch einen abrupten Kontaktabbruch mit fehlender Ansprechbarkeit, fehlender Reaktion auf äußere Reize (inkl. adäquater Schmerzreize), oft offenen, starren oder abweichenden Augen, fehlende, reflexartige Abstützreaktion beim Sturz sowie eine anschließende postiktale Phase mit Desorientiertheit, Verlangsamung und Amnesie für den Anfall.

 Tipp

Charakteristische Hinweise auf epileptische Anfälle bzw. Epilepsien:

• Alle epileptischen Anfälle:
  • Abrupter Beginn und abruptes Ende: plötzliches Einsetzen und selbstlimitierender Verlauf, typischerweise 15 sek bis <2 mins
  • Stereotype Anfallssemiologie: bei derselben Person immer wieder sehr ähnlicher Ablauf
  • Ungeschützter Sturz: plötzliches, ungebremstes Stürzen mit typischen Verletzungen (z. B. Platzwunden, Frakturen, Luxationen)
  • Passagere fokale neurologische Defizite: z. B. Todd-Parese, vorübergehende Aphasie oder Gesichtsfeldausfälle nach dem Anfall
  • Bekannte Epilepsie oder frühere typische Anfälle: frühere ähnliche Episoden oder gesicherte Epilepsiediagnose
  • Pathologisches EEG: epilepsietypische Potenziale (Spikes, Sharp Waves, Spike-Wave-Komplexe) stützen die Diagnose, auch wenn ein normales EEG einen Anfall nicht sicher ausschließt
  • Strukturelle ZNS-Läsion: in Bildgebung nachweisbare fokale Läsion (z. B. Tumor, Narbenareal, Hippocampussklerose) als epileptogener Fokus
  • Rhythmische motorische Phänomene: unwillkürliche, anfangs meist rhythmische Zuckungen (symmetrisch oder asymmetrisch), ggf. Übergang in tonisch-klonische Aktivität (DD: konvulsive Synkope → oft nur kurze, spätere, weniger rhythmische Zuckungen)
  • Automatismen: stereotype, unwillkürliche Bewegungen wie Schmatzen, Kauen, Nesteln, Zupfen oder Umherlaufen (v. a. bei fokalen Anfällen mit Bewusstseinsstörung)
  • Aura: typische fokale Beginnsymptome (z. B. epigastrisches Aufsteigen, Déjà-vu, sensorische oder visuelle Phänomene, plötzliche Angst), die einem Bewusstseinsverlust vorausgehen können, aber auch isoliert auftreten können
• Fokal zu bilateral tonisch-klonische Anfälle bzw. generalisierte Anfälle:
  • Initialschrei: kurzer, oft eindrücklicher Schrei zu Anfallsbeginn, bedingt durch plötzliche tonische Kontraktion der Thorax- und Kehlkopfmuskulatur bei gleichzeitig forcierter Exspiration
  • Bewusstseinsstörung mit postiktaler Eintrübung: verzögertes Aufklaren mit Müdigkeit, Verwirrtheit und Verlangsamung (postiktale Phase)
  • Lateraler Zungenbiss: seitlicher Biss an der Zunge (relativ hochspezifisch für generalisierte und fokal zu bilateral tonisch-klonische Anfälle)
  • „Schaum vor dem Mund“: vermehrte Salivation mit Schaumbildung durch Durchmischung mit Luft, ggf. blutig bei Zungenbiss
  • Einnässen oder Einkoten: unwillkürlicher Urin- oder Stuhlabgang während des Ereignisses (insbesondere bei generalisierten oder fokal-zu-bilateral tonisch-klonischen Anfällen)
  • Terminalschlaf: ausgeprägte Müdigkeit mit Einschlafen direkt nach dem Anfall, oft für mehrere Minuten bis Stunden
  • Postiktale Laborbefunde: häufig CK-Anstieg und ggf. Laktaterhöhung nach generalisierten tonisch-klonischen Anfällen aufgrund erhöhter Muskelaktivität

 Merke

Die Diagnostik nach einem (erstmaligen) Anfall dient primär dazu, systematisch zu klären, ob es sich überhaupt um einen epileptischen Anfall handelt, ob dieser provoziert (akut-symptomatisch) oder unprovoziert (epilepsieverdächtig) ist, ob sich eine behandelbare Ursache bzw. ein Epilepsiesyndrom nachweisen lässt und wie hoch das Rezidivrisiko einzuschätzen ist – denn hiervon hängen Therapieentscheidung, Fahrfähigkeit, Berufstauglichkeit und Prognose maßgeblich ab.

 Tipp

Viele Erwachsene werden zunächst mit unspezifischen Beschwerden (Déjà-vu, epigastrische Aura, kurze Bewusstseinspausen, myoklonische Zuckungen morgens) vorstellig. Ohne gezieltes Nachfragen (Zeitpunkt, Trigger, Amnesie, Fremdanamnese, Handyvideos) kann die Diagnose Epilepsie leicht übersehen werden.

Anamnese

• Ereignisbeschreibung:
  • Exakter Beginn, Ablauf, Dauer, motorische und nicht-motorische Phänomene, Bewusstseinslage während der Episode und im Verlauf sowie Vorhandensein einer typischen postiktalen Phase
  • Fremdanamnese oder Video wenn möglich (z. B. Zeugen, Handyvideo)
  • →Abgrenzung epileptischer Anfälle zu Differentialdiagnosen und zur Einordnung (fokal vs. generalisiert, mit oder ohne Bewusstseinsstörung)
• Mögliche Provokationen: Schlafentzug, Alkohol/-entzug, Fieber, Flackerlicht, neue Medikamente, Drogen 
  • →Unterscheidung, ob ein unprovozierter Anfall (Warnsignal für Epilepsie!) oder ein provozierter (z. B. metabolisch, toxisch) vorliegt
• Vorerkrankungen: Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Schlaganfall, ZNS-Infektionen, Tumor, bekannte Epilepsie, metabolische oder autoimmune Erkrankungen
  • →Identifikation möglicher struktureller, metabolischer oder immunvermittelter Ursachen und Abschätzung des Rezidivrisikos
• Medikation oder Intoxikation: Antiepileptika, Psychopharmaka, Antibiotika, Drogen, Alkohol
  • → Erkennung prokonvulsiver Substanzen oder Non-Compliance unter Antikonvulsiva
• Familienanamnese: Epilepsie, Fieberkrämpfe, bekannte genetische Syndrome
  • → Hinweis auf genetische bzw. hereditäre Epilepsiesyndrome
• Sozialanamnese: Beruf, Führerschein, Risikosituationen (Höhe, Wasser, Maschinen), Betreuung von Kindern, Schwangerschaftsplanung
  • →Beurteilung von Eigen- und Fremdgefährdung, beruflichen Konsequenzen, Fahreignung und zur individuellen Beratung (z. B. Schwangerschaft bei Valproat, Arbeiten in gefährlicher Umgebung)

 Tipp

Bei Verdacht auf epileptischen Anfall immer nach Zeug:innen fragen und deren Eindrücke dokumentieren!

 Info

An eine genetische Ursache sollte man insbesondere denken, wenn die Epilepsie im Säuglings- oder Kindesalter beginnt, das MRT unauffällig ist, ein typisches Anfalls- und EEG-Muster vorliegt und eine positive Familienanamnese mit Epilepsien besteht. In diesen Situationen kann eine genetische Testung Prognose, Syndromzuordnung und Therapieentscheidungen (z. B. Vermeidung bestimmter Medikamente) entscheidend beeinflussen.

Klinisch-neurologische Untersuchung

• Fokale Defizite: Prüfung auf Parese, Aphasie, Gesichtsfeldausfälle, sensomotorische Defizite → Hinweis auf fokalen epileptogenen Fokus oder akute strukturelle Läsion
• Bewusstseinslage: Abgrenzung einer postiktalen Desorientierung (im Sinne eines epileptischen Anfalls) gegenüber einer persistierenden (!) Bewusstseinsstörung (dringende Indikation zur Bildgebung bzw. Notfalldiagnostik!)
• Anfallsbedingte Verletzungen: Inspektion auf Zungenbiss (v. a. lateral), Platzwunden, Frakturen oder Luxationen als indirekte Anfallszeichen

EKG

• 12-Kanal-EKG: bei jedem erstmaligen Anfall zum Ausschluss kardialer Ursachen (z. B. Arrhythmien mit konvulsiver Synkope)

Labor

• Blutdiagnostik:
  • Zum Ausschluss eines provozierten Anfalls (insb. beim ersten Anfall zum Ausschluss nicht epilepsiebedingter Genese):
    • Basislabor: 
      • Glukose → Ausschluss von Hypo- oder Hyperglykämie als Anfallsursache
      • Elektrolyte (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺) → Erkennen von Hyponatriämie, Hypokalzämie, Magnesiumstörungen etc.
      • Nieren- und Leberwerte → Hinweis auf Urämie, hepatische Enzephalopathie oder Intoxikationen durch eingeschränkte Clearance
      • Kleines/großes Blutbild, CRP → Suche nach Infektionen, Entzündungen, Anämie oder anderen systemischen Ursachen
    • Erweitert je nach Konstellation:
      • Toxikologie (Ethanol, Drogen, Medikamente), Vitamine (B1, B6, B12, Folsäure), Ammoniak
      • Autoantikörper bei Verdacht auf Autoimmunenzephalitis
  • Beurteilung von Anfallsfolgen/Begleitreaktionen eines epileptischen Anfalls:
    • Kreatinkinase (CK): Anstieg ab ca. 2–3 Std. nach dem Anfall, Maximalwerte typischerweise nach 24–72 Stunden → Kontrolle auf Rhabdomyolyse nach generalisiertem tonisch-klonischem Anfall (GTKA) oder Status epilepticus; ausgeprägte CK-Erhöhungen sprechen für relevante Muskelzerstörung und sind mit einem Risiko für akutes Nierenversagen verknüpft
    • Troponin (v. a. bei älteren Patient:innen oder kardialer Vorkerkrankung): Ausschluss kardialer Mitbeteiligung (z. B. Myokardschaden, Stress-Kardiomyopathie) oder eines Begleitinfarkts bei schwerem Anfall oder Status epilepticus
    • Laktat, Prolaktin: Laktat steigt postiktal v. a. durch intensive Muskelarbeit und relative Hypoventilation; Prolaktin erhöht sich durch eine zentral gesteuerte neuroendokrine Reaktion mit vorübergehender Aufhebung der dopaminergen Hemmung der Hypophyse → beide Parameter können die Diagnose eines „echten“ epileptischen Anfalls (v. a. GTKA) gegenüber psychogenen Anfällen unterstützen (unspezifische Zusatzbefunde)
• Liquordiagnostik:
  • Zum Ausschluss eines provozierten Anfalls bei Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis, entzündliche oder autoimmune ZNS-Erkrankung, bestimmte metabolische Defekte
  • Untersuchungen: Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Laktat, ggf. Oligoklonale Banden, Autoantikörper, Spezialparameter nach Fragestellung

 Merke

Die Labordiagnostik beim epileptischen Anfall dient primär dazu, provozierte bzw. akut-symptomatische Anfälle (z. B. durch Elektrolytstörungen, Entgleisungen, Infektionen, Intoxikationen) zu erkennen oder auszuschließen.

Elektroenzephalografie (EEG)

• Methodik:
  • Möglichst innerhalb von 24 Std nach erstem Anfall, bei unauffälligem EEG und weiterem Verdacht ggf. Wiederholung, idealerweise inkl. Schlaf-EEG
  • Ggf. mittels Provokationsverfahren: z. B. Fotostimulation mit stroboskopischem Licht in unterschiedliche Frequenzen, Hyperventilation über ca. 3–4 Minuten sowie Schlafentzug vor der Untersuchung bzw. Ableitung im Übergang Wachheit/Schlaf → um epileptiforme Potenziale besser sichtbar zu machen
• Ziele:
  • Nachweis epileptiformer Potenziale (Spikes, Sharp Waves, Spike-Wave- und Polyspike-Wave-Komplexe)
  • Einordnung der Epilepsie: fokal vs. generalisiert, ggf. Zuordnung zu einem Epilepsiesyndrom
  • Lokalisation eines potenziellen epileptogenen Fokus (z. B. temporale Spikes bei Temporallappenepilepsie)

 Info

Pathophysiologie epileptischer Anfälle bei Epilepsie und korrelierende EEG-Potentiale

1. Anfallsentstehung: Durch die Verschiebung des Gleichgewichts zugunsten erregender Neurotransmission und/oder eine veränderte Ionenkanalfunktion kommt es in einer begrenzten Nervenzellpopulation zu paroxysmalen Depolarisationen mit Verlust der normalen Afterhyperpolarisation. Die betroffenen Neurone feuern Serien hochfrequenter Aktionspotenziale – die elektrische Grundlage des Anfallsbeginns, unabhängig davon, ob der Anfall fokal oder generalisiert verläuft.

2. Anfallsausbreitung: Die Dysfunktion inhibitorischer (v. a. GABAerger) Netzwerke und die Rekrutierung weiterer Neuronengruppen führen zur Ausbreitung der Übererregung innerhalb eines Netzwerks oder über Kommissuren auf die Gegenseite. Die Neurone feuern zunehmend synchron; im EEG zeigt sich dies – abhängig von Anfallsform und -ursprung – als fokale oder generalisierte rhythmische Aktivität, Spikes bzw. Polyspikes, Spike-Wave- oder andere iktale Muster.

3. Anfallsbeendigung: Durch Erschöpfungsphänomene (z. B. Ionenverschiebungen, verminderte Erregbarkeit spannungsabhängiger Na⁺-Kanäle) und die Reaktivierung inhibitorischer Netzwerke mit ausgeprägter Afterhyperpolarisation nimmt die Erregbarkeit der beteiligten Neurone wieder ab. Diese Phase überwiegender Hemmung äußert sich im EEG typischerweise in einer Verlangsamung bis hin zu hochamplitudiger Delta- oder Theta-Aktivität und korreliert klinisch mit der postiktalen Desorientierung, Verlangsamung und Müdigkeit.

Typische epileptiforme EEG-Muster:

Häufigste Formen	Typische EEG-Muster	Grafik
Fokale Epilepsie	Fokale Spikes oder Sharp Waves (z. B. temporale Spikes) oder fokale Verlangsamung entsprechend der klinischen Symptomlokalisation
Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (GTKA; früher „Grand-Mal“)	Interiktal:  Unauffälliges EEG oder generalisierte, meist symmetrische Spike-Wave- oder Polyspike-Wave-Komplexe Iktal: Beginn mit generalisiert niedrigamplitudiger, schneller Aktivität (= low-voltage fast activity; meist symmetrisch über beiden Hemisphären) Initialer Spike (= Synchronisation vieler Nervenfasern) Negative slow wave (= breite, langsame Welle als Ausdruck einer nachgeschalteten Hemmungs- bzw. Erholungsphase nach der Erregungsspitze) Ggf. kurze stille Periode Tonische Phase (sek): hochfrequente, hochamplitudige generalisierte Spikes oder Polyspikes Klonische Phase (sek-mins): rhythmische generalisierte Spike- oder Polyspike-Wave-Komplexe mit Nachschwankung Postiktale Phase (mins-Std): postiktale Suppression mit verlangsamtem Grundrhythmus und diffuser Delta- oder Theta-Verlangsamung Bei fokal zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen: initial fokale iktale Muster, später generalisierte Aktivität
Typische Absencen (früher “Petit-Mal”)	Generalisierte 3 Hz Spike-Wave-Komplexe (= Oszillation thalamo-kortikaler Nervenfasern) mit abruptem Beginn und Ende

 Achtung

Ein normales EEG schließt eine Epilepsie nicht aus und ein auffälliges EEG ohne passende Anfallsklinik beweist noch keine Epilepsie!

Bildgebung

• Ziele: 
  • Strukturelle Epilepsieursachen erkennen (Tumor, Malformation, Hippocampussklerose, Narben etc.)
  • Fokussuche v. a. bei geplanter Epilepsiechirurgie

• Routinediagnostik:

  • 1. Wahl: cMRT mit MRT-Epilepsie-Protokoll (z. B. hochauflösendes HARNESS-Protokoll mit 3D-T1, 3D-FLAIR und T2 in dünnen Schichten) mit Fokus auf epileptogene Läsionen, insbesondere Temporallappen, Hippocampus und kortikale Areale
    • → Suche nach: Tumoren, Metastasen, Malformationen, Hippocampussklerose (bei Temporallappenepilepsie in >50 % der Fälle als unilaterale Hippocampusatrophie nachweisbar), Narben, postinfektiöse Läsionen und vaskuläre Läsionen
  • Ggf. zusätzlich hochauflösendes Dünnschicht-MRT der Temporallappen und/oder Hippocampi zur präzisen Fokussuche bei entsprechender Anfallssemiologie und korrelierendem EEG-Befund
  • Alternativ: cCT (weniger sensitiv)

 Info

Das cCT dient vor allem der akuten Notfalldiagnostik (Blutung, Infarkt, Trauma, Hirndruck) und wird bei epileptischen Anfällen primär zum Ausschluss solcher akut-symptomatischen Ursachen eingesetzt – es ersetzt nicht das MRT in der Routinediagnostik.

• Prächirurgische Diagnostik zur erweiterten Fokussuche bei therapierefraktärer Epilepsie:

  • FDG-PET: Darstellung des Glukosestoffwechsels im Gehirn → epileptische Herde oft als Bereiche mit vermindertem Stoffwechsel (interiktale Hypometabolie)
  • SPECT: Messung der Perfusion des Gehirns → im Anfallsfokus während des Anfalls eine Mehrperfusion (iktale Hyperperfusion) und zwischen den Anfällen eine Minderdurchblutung (interiktale Hypoperfusion)
  • fMRT: Kartierung wichtiger Funktionen wie Sprache und Motorik, um bei einer geplanten Operation eloquente Hirnareale zu erkennen und zu schonen
  • Langzeit-Video-EEG: gleichzeitige Aufzeichung von EEG und Video über mehrere Tage, um Anfälle genau zuzuordnen, den Anfallsfokus zu lokalisieren und epileptische von psychogenen Anfällen zu unterscheiden

 Info

Diese Verfahren (FDG-PET, SPECT, fMRT, Langzeit-Video-EEG) werden in der Regel in spezialisierten Epilepsiezentren im Rahmen der prächirurgischen Abklärung eingesetzt.

Weitere Diagnostik (v.a. bei Therapieresistenz oder ungeklärter Ursache)

• Stoffwechseluntersuchungen → Suche nach seltenen, potenziell behandelbaren metabolischen Ursachen (z. B. vitaminabhängige Epilepsien, Stoffwechseldefekte)
• Genetische Diagnostik → besonders bei früh beginnenden, schweren oder therapieresistenten Epilepsien zur Identifikation ätiologiespezifischer Syndrome
• Kontrolle der Medikamentenspiegel → Prüfung von Adhärenz und Wirksamkeit, Dosisanpassung, Erkennen von Toxizität und Beurteilung von Einflüssen durch Nieren- oder Leberinsuffizienz

 Tipp

Nach dem erstem unprovozierten Anfall beim Erwachsenen: "Du Lässt Epilepsie Mit Fachärzten Abklären“

• D – Differenzialdiagnostik (Anamnese, Zeugenbericht, klinische Untersuchung, DD Synkope / psychogene nicht-epileptische Anfälle / TIA etc.)
• L – Labor (Basislabor inkl. Elektrolyte/Glukose zum Ausschluss provozierter/akut-symptomatischer Anfälle)
• E – EEG (möglichst innerhalb von 24–72 Stunden)
• M – MRT (möglichst innerhalb weniger Wochen, ggf. initial cCT im Notfall)
• F – Fahrverbot (vorläufiges Fahrverbot besprechen)
• A – Ambulanz (rasche Vorstellung in einem Epilepsiezentrum)

Differentialdiagnose	Ursache	Merkmale	Diagnostische Hinweise
Provozierter (akut-symptomatischer) epileptischer Anfall	Metabolisch: Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie Endokrin: Hypoparathyreoidismus, schwere Hypothyreose Akutes ZNS-Problem: Hirnblutung, Infarkt, Enzephalitis, Tumorprogress	Echter epileptischer Anfall, aber klarer zeitlicher Zusammenhang mit akuter Störung; oft kein Epilepsie-Vorbekanntsein Abrupter Beginn und Ende (15 sek bis <2 mins, klar begrenzt) Häufig rhythmische tonisch-klonische Zuckungen, ggf. Automatismen, meist stereotyp Augen meist geöffnet Ggf. lateraler Zungenbiss, ungeschützter Sturz, typische Verletzungen möglich Ggf. verzögerte, postiktale Reorientierung & Terminalschlaf Epileptiforme EEG-Muster Auch beim Hirngesunden (!) möglich	Labor (Glukose, Elektrolyte, Nieren/Leberwerte) Ggf. Liquor, Bildgebung  → Nachweis des Auslösers
Synkope (kardial, vasovagal, orthostatisch)	Arrhythmien (Adams-Stokes-Anfall) Strukturelle Herzerkrankung Vasovagale Reaktion Orthostatische Dysregulation	Nur sehr kurz andauernde Bewusstlosigkeit (i.d.R. wenige Sekunden) Oft Prodromi (Schwindel, Übelkeit, Schwarzwerden vor Augen, Schwitzen) Häufig situativ (Aufstehen, Schmerz, Emotion) Augen meist geöffnet Ggf. wenige, kurze konvulsive Muskelzuckungen nach Bewusstseinsverlust (= konvulsive Synkope) Rasche, nahezu sofortige Reorientierung → keine typische postiktale Phase Zungenbiss selten, eher frontale Anstoßverletzung Kein epileptiformes Korrelat im EEG	Auffälligkeiten bei EKG und Blutdruckmessung, ggf. in Langzeit-EKG und Echokardiografie (z. B. Rhythmusstörungen, relevante Hypotonie oder strukturelle Herzerkrankung)
Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES)	Dissoziative und/oder psychogene Anfälle, oft bei psychischen Vorerkrankungen	Oft situationsgebunden (Stress, Konflikt), manchmal „angekündigt“ Meistens länger andauernd (>2-3 Minuten) Fluktuierender Verlauf, stupor- oder tranceähnlich Asynchrone Bewegungen (nicht stereotyp, eher bizarr und asynchron, Beckenstöße, Seitwärtsbewegungen etc.) Augen oft fest geschlossen Häufig somatische Begleitsymptomatik Verletzungen eher ungewöhnlich; eher „geschützte“ Stürze durch reflexartige Abstützreaktion Häufig längere Desorientierung oder „Benommenheit“, aber oft inkonsistent	Video-EEG ohne Nachweis korrelierender epileptiformer Potentiale trotz “Anfall” Psychische Komorbidität, vorbekannte dissoziative Störung Häufige Differenzialdiagnose bei „therapieresistenter Epilepsie“
Bewusstseinsverlust nach Sturz (Trauma)	Schädel-Hirn-Trauma mit intrakranieller Blutung	Bewusstlosigkeit meist direkt nach Trauma Oft länger, verzögertes Aufklaren Ggf. sekundär tonisch-klonische Zuckungen (raumforderungsbedingt bei Blutung)	Anamnestisch stattgehabtes Kopftrauma (z. B. Schlag auf den Kopf oder Sturz)  Auffälliges cCT mit Blutung oder Kontusion
Transiente ischämische Attacke (TIA) oder fokale Ischämie	Karotis- oder vertebrobasiläre Ischämie	Plötzlich einsetzende fokale Defizite (z. B. Hemiparese, Aphasie, Gesichtsfeldausfall) ohne typische Anfallssemiologie Keine Zuckungen Dauer meist Minuten (typischerweise <60 min)	Vaskuläre Risikofaktoren Ggf. Auffälligkeiten in der Bildgebung (cMRT mit DWI) und/oder Gefäßdiagnostik (z. B. CT-/MR-Angiografie, Duplex)
Migräne-Aura	Klassische oder komplexe Migräne	Langsamer Auf- und Abbau (über Minuten) Wandernde Sensibilitätsstörungen, Flimmerskotome, Sprachstörungen Oft anschließende Kopfschmerzen Bewusstsein i.d.R. erhalten	Typische Migräneanamnese Wiederkehrende Muster Normaler EEG-Befund Neurolog. Status zwischen den Attacken unauffällig

 Tipp

Typische Hinweise auf einen epileptischen Anfall sind eine abrupt beginnende, meist 15 Sekunden bis <2 Minuten andauernde Episode mit verzögertem Aufklaren im Sinne einer postiktalen Eintrübung, tonisch-klonischen Muskelzuckungen während des Bewusstseinsverlustes (wobei diese im Gegensatz zur Synkope nicht erst nach, sondern mit dem Bewusstseinsverlust auftreten) sowie gegebenenfalls Automatismen wie Schmatzen oder Kauen und ein lateraler Zungenbiss. Zusätzlich sprechen eine bekannte Epilepsie, das Bestehen einer Aura, ein pathologisches EEG sowie der Nachweis einer Läsion des ZNS in der Bildgebung für einen epileptischen Anfall.

 Merke

Hauptmerkmale epileptischer Anfall vs. Synkope vs. PNES:

• Epileptischer Anfall: Kurze Dauer (15 sek - < 2 mins); Augen geöffnet, postiktal verzögerte Reorientierung, ggf. rhythmische motorische Symptome, ggf. lateraler Zungenbiss
• Synkope: sehr kurze Dauer (wenige Sekunden); Prodromi (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwarzwerden vor Augen), Augen geöffnet, sofortige Reorientierung, ggf. wenige, kurze Muskelzuckungen
• Psychogen nicht-epileptischer Anfall: lange Dauer (>2-3 mins), häufig verzögerte Reorientierung, ggf. nicht-stereotype, eher bizarre motorische Aktivität, eher keine Verletzungen aufgrund reflexartiger Abstützreaktion bei Sturz, Augen oft geschlossen

Anfallsprophylaxe

Langzeitprophylaxe mit Antiepileptika

• Indikation: 
  • Kriterien für Epilepsie sind erfüllt (siehe Kapitel → Definitionskriterien) und
  • ≥2 Anfälle innerhalb von 6 Monaten oder ein einzelner unprovozierter Anfall mit hohem Rezidivrisiko
• Ziel: Anfallsfreiheit ohne relevante Nebenwirkungen
• Schema:
  1. Therapiebeginn: Start mit einer Antiepileptika-Monotherapie, langsame Aufdosierung bis zur wirksamen und gut verträglichen Dosis, mit regelmäßiger Reevaluation von Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Interaktionen (v. a. mit DOAKs, Ovulationshemmern, Psychopharmaka) und Adhärenz
  2. Therapieanpassung (bei unzureichender Anfallskontrolle trotz optimaler Dosis): Substitution durch ein anderes geeignetes Antiepileptikum oder Umstellung auf Kombinationstherapie, jeweils wiederum mit sorgfältiger Dosisanpassung und Verlaufskontrolle
• Auswahl des Anfallssuppressivums: individuell nach Anfallstyp, Epilepsiesyndrom, Komorbiditäten, Alter, Geschlecht und Familienplanung

 Definition

Pharmakoresistenz liegt nach ILAE-Definition vor, wenn zwei geeignete, ausreichend dosierte und regelmäßig eingenommene Antiepileptika (als Mono- oder Kombinationstherapie) versagen. In diesem Fall besteht eine klare Indikation zur Vorstellung im spezialisierten Epilepsiezentrum.

 Achtung

CAVE: Anfallssuppression in der Schwangerschaft

Bei Schwangeren bzw. Frauen mit Kinderwunsch werden wegen des günstigeren teratogenen Profils bevorzugt Lamotrigin oder Levetiracetam in niedrigster wirksamer Dosis als Monotherapie eingesetzt, unter Folsäuresupplementation und enger neurologisch-gynäkologischer Kontrolle. 

Valproat ist dagegen hoch teratogen (Fehlbildungen, kognitive Beeinträchtigungen) und darf bei Frauen im gebärfähigen Alter nur verwendet werden, wenn andere Optionen ungeeignet sind – unter dokumentierter Aufklärung, sicherer Kontrazeption und regelmäßiger Reevaluation.

Spezifische, ursachenabhängige Therapie (orientiert an ILAE-Klassifikation der Epilepsien)

• Strukturelle Ursachen
  • → Möglichst kausale Behandlung der Läsion, z. B. neurochirurgische Resektion von Tumoren, Malformationen, Abszessen oder sklerotischen Herden, um die Anfallsneigung zu reduzieren oder zu beseitigen.
• Infektiöse Ursachen
  • → Gezielte Antiinfektiva (Antibiotika, Virostatika, Antiparasitika) und ggf. neurochirurgische Sanierung (z. B. Hirnabszess) mit dem Ziel, die Infektion zu kontrollieren und damit auch die Epilepsie zu bessern.
• Metabolische Ursachen
  • → Spezifische Stoffwechseltherapie, z. B. Diät, Supplementation oder Substitution (Vitamine, Cofaktoren, ketogene/GLUT1-Diät), zur Kontrolle von Grunderkrankung und Anfallsneigung.
• Immunvermittelte Ursachen
  • → Immunsuppressive bzw. immunmodulatorische Therapie (z. B. Steroide, IVIG, Plasmapherese, Rituximab), um die Autoimmunaktivität zu senken und Anfälle zu reduzieren.
• Genetische Ursachen
  • → Ätiologiespezifische Therapien, wo möglich (z. B. keine Na⁺-Blocker bei Dravet/SCN1A, ketogene Diät bei GLUT1-Defekt, mTOR-Inhibitoren bei tuberöser Sklerose); sonst v. a. optimierte Anfallssuppression und entwicklungsmedizinische Förderung.

 Info

Mit zunehmender genetischer Diagnostik werden ätiologiespezifische Therapien wichtig (z. B. GLUT1-Defekt → strikt ketogene Diät; bestimmte Kanalopathien → Vermeidung/gezielter Einsatz von Natriumkanalblockern). Internationale Netzwerke (z. B. NETRE, PATRE) sammeln Daten zu seltenen Epilepsien, die auch in Leitlinien (NICE, ILAE) zunehmend reflektiert werden.

Nicht-medikamentöse Therapie:

• Epilepsiechirurgie:
  • Indikation: pharmakoresistente fokale Epilepsie mit klar lokalisierbarem Fokus (v. a. mesiale Temporallappenepilepsie mit Hippocampussklerose)
  • Methoden:
    • Resektive Verfahen (z. B. anteriore Temporallappenresektion, selektive Amygdalo-Hippokampektomie) → in > 60 % Anfallsfreiheit möglich
    • Diskonnektionsverfahren (Kallosotomie, Hemisphärotomie) v. a. bei „drop attacks“ (atonische Anfälle, Sturzanfälle) und schweren DEE (z. B. Lennox-Gastaut)
• Neuromodulation
  • Vagusnervstimulation (VNS): implantierter Stimulator am linken N. vagus; Reduktion der Anfallsfrequenz, v. a. bei therapieresistenter Epilepsie, wenn OP nicht möglich ist
  • Tiefe Hirnstimulation (THS): Stimulation z. B. des anterioren Thalamuskerns, Option bei therapierefraktären fokalen Epilepsien
  • Responsive Neurostimulation (RNS, bisher eher in USA verbreitet): Hirnimplantat mit EEG-Erkennung und fokussierter Stimulation des Anfallsfokus
• Diätetische Therapie: z.B. ketogene Diät, modifizierte Atkins-Diät, Low-Glycemic-Index-Diät

 Info

Diätetische Therapien wie ketogene oder modifizierte Atkins-Diät können die Anfallsneigung reduzieren, indem sie die Glukosezufuhr einschränken, den Hirnstoffwechsel auf Ketonkörper umstellen und so die neuronale Erregbarkeit günstig beeinflussen.

Akute Anfallstherapie (Erstmaßnahmen)

Basismaßnahmen:

• Verletzungen vermeiden:
  • Umgebung freiräumen, harte Gegenstände entfernen
  • Weiches unter den Kopf legen (Jacke, Kissen)
  • Sobald möglich in Seitenlage bringen (→Aspirationsschutz)
• Sicherung und Überwachung der Vitalparameter: 
  • O₂-Sättigung, Blutdruck, Puls, Temperatur, kapillärer Blutzucker
  • Ggf. O₂-Gabe über Maske oder Nasenbrille
• Zugang und Dokumentation:
  • Frühzeitig i.v.-Zugang legen
  • Anfallsdauer dokumentieren: Zeitpunkt von Beginn und Ende → relevant für die Diagnoe eines Status epilepticus (≥5 Min)

 Achtung

Während eines epileptischen Anfalls darf keine Manipulation im Mund erfolgen, die betroffene Person sollte nicht fixiert und Zuckungen dürfen nicht gewaltsam unterdrückt werden.

Medikamentöse Anfallsunterbrechung

• Indikation: ausschließlich bei Status epilepticus (neurologischer Notfall mit hoher Morbidität und Mortalität, der eine sofortige Anfallsunterbrechung erfordert!)

 Definition

Ein Status epilepticus ist definiert durch:

• Konvulsiver Status:
  • Erwachsene: ≥ 5 Minuten anhaltender generalisierter oder fokal zu bilateral tonisch-klonischer Anfall
  • Kinder: teils schon ab ≥ 3 Minuten 
• Nicht-konvulsiver Status (Absence) oder fokaler Status:
  • ≥ 10 Minuten anhaltender fokal beginnender Anfall (mit oder ohne Bewusstseinsstörung) 
  • ≥ 10 Minuten anhaltende Absence
• Serienanfälle:
  • Rezidivierende Anfälle in kurzer Abfolge ohne Wiedererreichen des vorherigen Bewusstseinszustandes bzw. neurologischen Status zwischen den Anfällen

• Stufentherapie: 
  • 1. Benzodiazepine (Initialtherapie; sofort!): 
    1. 1. Wahl: Lorazepam i.v. (Tavor®) 4 mg (0,1 mg/kg KG; max 4 mg als Einzeldosis, max. 2 mg/min; 1:1 mit NaCl 0,9% verdünnt)
    2. Alternativ: 
       1. Midazolam i.v. (Dormicum®) 10 mg (0,2 mg/kg KG; max. 10 mg als Einmaldosis)
       2. Diazepam i.v. (Valium®) 7,5-10 mg (0,15-0,2 mg/kg KG; max. 10 mg als Einzeldosis, max 5 mg/min, insgesamt max. 30 mg)
       3. Clonazepam i.v. (Rivotril®) 1 mg (0,015 mg/kg KG; max. 1 mg als Einmaldosis, max. 0,5 mg/min; 1:1 mit NaCl 0,9% verdünnt)
    3. Gegebenenfalls einmalige Wiederholung der BDZ-Gabe nach 5 Minuten
  • 2. Antiepileptika (BDZ-refraktärer Status): 
    • Je nach Klinikstandard und Komorbiditäten: 
      • Levetiracetam i.v. (Keppra®) 60 mg/kg KG i.v. als Kurzinfusion (max. 500 mg/min, insgesamt max. 4500 mg)
      • Valproat i.v. 40 mg/kg KG als Kurzinfusion (max. 10 mg/kg/min, max. 3000 mg)
      • Phenytoin i.v. 20 mg/kg KG (max. 50 mg/min, ggf. zusätzliche 5–10 mg/kg KG als Nachladung)
      • Phenobarbital i.v. 10–20 mg/kg KG (max. ca. 60–100 mg/min)
      • Lacosamid i.v. 200–400 mg als Bolus (4–8 mg/kg KG, ggf. Wiederholung)
  • 3. Injektionsanästhetika (auf Intensivstation; refraktärer narkosepflichtiger Status):
    • Einleitung einer Narkose (unter Intubation, invasivem Monitoring, kontinuierlichem EEG-Monitoring), z. B. mit 
      • Propofol i.v. 2 mg/kg KG als Bolus
      • Thiopental i.v. (Trapanal®) 5 mg/kg KG als Bolus
      • Midazolam i.v. (Dormicum®) 0,2 mg/kg KG als kontinuierliche Infusion
  • 4. Eskalationstherapie (auf Intensivstation; superrefraktärer Status):
    • Ketamin und/oder hochdosiert Barbiturate i.v.

 Achtung

Ab einer ununterbrochenen Anfallsdauer von etwa mehr als 30–60 Minuten steigt das Risiko für irreversible neuronale Schäden deutlich an, da es zu anhaltender exzitotoxischer Aktivität, metabolischer Entgleisung und zerebraler Hypoxie kommen kann. Deshalb gilt jeder Anfall, der sich der 5-Minuten-Marke nähert oder diese überschreitet, bereits als Notfall, der rasch anfallssuppressiv behandelt werden muss, um genau diese Schäden zu verhindern.

Akute, lebensbedrohliche Komplikationen

• Status epilepticus (= ≥ 5 min anhaltender GTKA, ≥ 10 min anhaltender fokaler Anfall oder Absence, Serienanfälle ohne vollständige Erholung)
  • Komplikationen:
    • Rhabdomyolyse und CK-Anstieg: durch lang anhaltende tonisch-klonische Muskelaktivität → Risiko für akute Nierenschädigung bis hin zum akuten Nierenversagen
    • Laktatazidose: Folge von intensiver Muskelarbeit, Hypoxie und Stressstoffwechsel → kann Kreislauf und Bewusstsein zusätzlich beeinträchtigen
    • Hyperthermie: durch anhaltende Muskelarbeit und gestörte Thermoregulation → erhöhtes Risiko für Organversagen und Hirnschädigung
    • Aspiration: Aspiration von Speichel, Mageninhalt o. Ä. v. a. bei Bewusstlosigkeit → Hypoxie durch Apnoe, inadäquate Atmung oder Atemwegskomplikationen → Gefahr irreversibler Hirnschäden
    • Letalität: insgesamt etwa 10 % (je nach Kollektiv, Alter, Ursache)
    • Irreversible neuronale Schäden: ab einer ununterbrochenen Anfallsdauer von > 30–60 Minuten; u. a. durch exzitotoxische Aktivität, zerebrales Ödem, anhaltende Hypoxie und metabolische Entgleisungen
  • → Frühe, konsequente Anfallsunterbrechung ist bei Status epilepticus entscheidend für Prognose und Überleben!
• SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy; plötzlicher, nicht-traumatischer Tod bei Epilepsie ohne strukturelle, toxische oder andere eindeutige Ursache in Obduktion und Anamnese)
  • Wichtige Risikofaktoren:
    • Häufige generalisierte tonisch-klonische Anfälle (insb. unkontrolliert)
    • Nächtliche Anfälle (häufig unbemerkt, keine Aufsicht, verspätete Lagerung)
    • Schlechte Adhärenz gegenüber der antikonvulsiven Therapie
    • Junges Erwachsenenalter (typischer SUDEP-Gipfel)
    • Polytherapie (häufig Ausdruck einer schweren, schwer kontrollierbaren Epilepsie)
  • → Klinisch wichtig: maximale Anfallskontrolle, v. a. von generalisierte tonisch-klonischen Anfällen (Medikation optimieren, Trigger vermeiden, ggf. Epilepsiechirurgie/Neuromodulation), Adhärenzförderung und Aufklärung von Patient:innen und Angehörigen

Verletzungsbedingte Komplikationen

• Stürze, Frakturen, Luxationen, Weichteilverletzungen
• Zungenbiss, v. a. lateral, als klassisches Begleitzeichen
• Verbrennungen (z. B. Herd, Kamin)
• Ertrinken (Schwimmbad, Badewanne)
• Unfälle im Straßenverkehr (v. a. bei Anfällen am Steuer)

Psychiatrische und kognitive Komorbiditäten

• Erhöhte Raten von Depression, Angststörungen und Psychosen; insgesamt erhöhte Suizidrate im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
• Intelligenzminderung und Entwicklungsstörung, besonders häufig bei Developmental and Epileptic Encephalopathies (DEE) und frühen, schweren Epilepsiesyndromen
• → Regelmäßiges Screening auf Depression, Angststörungen und Suizidalität (z. B. in der ambulanten Verlaufskontrolle) einplanen

Die Prognose der Epilepsie ist bei einem Großteil der Betroffenen günstig, da häufig eine dauerhafte Anfallsfreiheit und eine weitgehend normale Lebensführung erreicht werden können. Kindliche Epilepsien zeigen oft eine gute Spontanremission, während Epilepsien im Erwachsenenalter in der Regel einen chronischeren Verlauf mit höherem Rezidivrisiko haben, was die Bedeutung einer frühzeitigen, leitliniengerechten und ggf. spezialisierten Versorgung unterstreicht.

• Anfallskontrolle:
  • 60–70 % erreichen unter anfallssuppressiver Thereapie eine langfristige Anfallsfreiheit (oft mit erster oder zweiter Monotherapie)
  • 30–40 % bleiben pharmakoresistent → Überweisung in spezialisierte Epilepsiezentren (ggf. Chirurgie, Neuromodulation)
• Mortalität & Lebenserwartung:
  • Die Mortalität von Menschen mit Epilepsie ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung etwa zwei- bis dreifach erhöht
  • Die Lebenserwartung ist im Mittel um etwa 10–12 Jahre reduziert, insbesondere bei schwerer Epilepsie, epileptischen Enzephalopathien, hohem SUDEP-Risiko und relevanten Komorbiditäten
• Häufige Todesursachen:
  • Anfallsassoziierte Unfälle oder Verletzungen
  • Suizid (↑ bei psychiatrischer Komorbidität)
  • SUDEP (v. a. bei unkontrollierten GTKA, nächtlichen Anfällen)

 Tipp

Ein Ausschleichen der anfallssuppressiven Medikation kann häufig nach 2 bis 5 Jahren Anfallsfreiheit erwogen werden, wobei das Rezidivrisiko vom Epilepsietyp, EEG-Befund, der Ätiologie, dem Manifestationsalter und individuellen Risikofaktoren abhängt. 

Nach Definition der ILAE gilt eine Epilepsie als überwunden, wenn eine Person seit mindestens 10 Jahren anfallsfrei ist und davon mindestens 5 Jahre ohne Anfallssuppressiva lebt; bei altersabhängigen Epilepsiesyndromen erst dann, wenn zusätzlich das typische Manifestationsalter überschritten ist.

Die Fahreignung ist streng geregelt (BASt-Leitlinien):

 Merke

Bei Epilepsie ist die Fahreignung für Gruppe 1 (PKW, Motorrad) unter klar definierten Bedingungen möglich, für Gruppe 2 (LKW, Bus) jedoch nur in seltenen Ausnahmefällen nach langjähriger Anfallsfreiheit ohne Medikation.

 Tipp

Nach einem erstmaligen akut-symptomatischen (provozierten) Anfall, bei dem definitionsgemäß keine Epilepsie vorliegt und der auch bei hirngesunden Personen auftreten kann, genügt bei sicher beseitigtem Auslöser eine Fahrpause von 3 Monaten in Gruppe 1 bzw. 6 Monaten in Gruppe 2, während bei Epilepsie aufgrund des anhaltend erhöhten Rezidivrisikos deutlich längere Anfallsfreiheitsintervalle erforderlich sind.