Fall 10: Es brennt beim Wasserlassen

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Wie würdest du die Erkrankung von Frau Sonnenschein genauer klassifizieren?

• Die beschriebene Symptomatik weist auf einen Harnwegsinfekt (HWI) hin
• Einteilung der Harnwegsinfekte nach Lokalisation: 

• Einteilung nach Komplikationsrate:
  • Unkomplizierte Harnwegsinfektion:
    • Keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
    • Keine Nierenfunktionsstörungen
    • Keine HWI-begünstigenden Erkrankungen/Faktoren (Diabetes mellitus, Immunsuppression, Blasenkatheter, etc.)
  • Komplizierte Harnwegsinfektion: 
    • Männer (Ausnahme: junge und gesunde Männer)
    • Anatomische Anomalien oder Harnabflussstörungen (Harnröhrenstrikturen, etc.)
    • Funktionelle Probleme (Blasenentleerungsstörungen)
    • Vorliegen von HWI-begünstigenden Erkrankungen/Faktoren
    • Niereninsuffizienz
  • Rezidivierende Harnwegsinfekte:
    • ≥ 2 Infektionen in den letzten 6 Monaten
    • ≥ 3 Infektionen/Jahr
• Bei Frau Sonnenschein besteht der Verdacht auf einen unkomplizierten unteren Harnwegsinfekt
  • Weitere typische Symptome sind: 
    • Dysurie: erschwerte Basenentleerung
    • Algurie: schmerzhaftes Wasserlassen
    • Strangurie: nicht unterdrückbare Blasenentleerung mit Brennen und Schmerzen
    • Pollakisurie: häufiger Harndrang mit geringen Harnmengen
    • Hämaturie: Blut im Urin
    • Ungewollter Urinverlust

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Frage 2: Was sind prädisponierende Faktoren? 

• Weiblich
  • Grund: kurze Harnröhre und Nähe zu Genital- und Analregion 
• Transurethraler Katheter 
• Geschlechtsverkehr („Honeymoon-Zystitis“) 
• Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden
• Anomalien des Harntraktes (Urethralklappen, Harnleiterstrikturen, Nierensteine, etc.)
• Funktionsstörungen der Harnblase
• Diabetes mellitus 
  • Grund: Glukose im Urin stellt guten Nährboden für Erreger dar
• Bestimmte Medikamente: bspw. SGLT2-Inhibitoren
  • Grund: wie beim Diabetes mellitus, vermehrte Glukoseausscheidung über Urin 
• Geringe Harnbildung aufgrund geringer Flüssigkeitszufuhr

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Frage 3: Welche Erreger sind am häufigsten ursächlich? 

• In der Regel handelt es sich bei Harnwegsinfekten um Schmierinfektionen durch den Eintrag von Keimen der Genital- und v.a. der Analregion zur äußeren Urethralöffnung, welche dann in die Harnblase aufsteigen können
  • Daher sind häufig Erreger der physiologischen Darmflora beteiligt
  • Enterobacteriaceae
    • Escherichia coli (~80% der Fälle)
    • Klebsiellen
    • Proteus mirabilis 
  • Weitere: Staphylococcus saprophyticus, Enterokokken, Ureaplasma, urealyticum, etc.

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Frage 4: Welche Diagnostik sollte durchgeführt werden? Sofern Frau Sonnenschein im Verlauf Fieber und Flankenschmerzen v.a. rechts entwickelt, wie würdest du vorgehen?

• Bei erstmaliger Manifestation einer Harnwegsinfektion oder wenn die Patientin dem Arzt noch nicht bekannt ist, sollte prinzipiell eine symptomorientierte ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. mit Mikroskopie) durchgeführt werden
  • Urinstreifentest: Leukozyturie (indirekter Nachweis über Aktivität der Leukozytenesterase), Nitrit positiv (durch Reduktion von Nitrat zu Nitrit, unspezifisch) → mehr Infos findest du im Labormedizinskript
  • Urinmikroskopie
  • Bei nicht schwangeren, prämenopausalen Frauen mit charakteristischer Symptomatik und ohne relevante Begleiterkrankungen ist keine Urinkultur notwendig 
    (Grund: Harnwegsinfektion meist schon ausgeheilt, bevor Ergebnis des Labors vorliegt)
• Falls die Patientin bereits bekannt ist und eine charakteristische Symptomatik vorliegt, ist keine weiterführende Diagnostik nötig
• Bei Progredienz der Symptomatik mit Fieber und Flankenschmerz besteht der Verdacht auf eine Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung). Dann ist die urologische Abklärung des gesamten Urogenitaltrakts indiziert:
• Urindiagnostik (Urinstreifentest, ggf. Urinmikroskopie) mit Urinkultur 
• Urinkultur zum Erregernachweis (Ab 10⁵ KBE/ml spricht man von einer signifikanten Bakteriurie, bei Symptomen ab 10³ KBE/ml)
• Sonografie
  • Ggf. Zeichen einer Pyelonephritis: bspw. Organvergrößerung und zunehmende Parenchymechogenität
  • Ausschluss einer Urolithiasis
  • Labor: Blutbild, CRP, Nierenretentionsparameter, ggf. Blutkulturen

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Frage 5: Welche Therapie leitest du im beschriebenen Fall ein? 

• Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren, prämenstruellen Frauen mit den typischen Symptomen einer Zystitis, wie in diesem Fall, wird eine empirische orale Kurzzeitantibiose empfohlen (Grund: schnelleres Abklingen der Symptome im Vergleich zur rein symptomatischen Therapie mit erhöhter Trinkmenge)
  • 1.Wahl:
    • Fosfomycin-Granulat (einmalige Gabe) oder
    • Nitroxolin oder
    • Pivmecillinam
    • Nitrofurantoin (wird laut Leitlinien zu den Medikamenten der ersten Wahl gezählt, allerdings sollten schwere Nebenwirkungen wie die Lungenfibrose berücksichtigt werden!)
  • 2. Wahl: 
    • Cephalosporine
    • Cotrimoxazol 
    • Trimethoprim
    • Fluorchinolone

 Achtung

Aminopenicilline sind laut aktueller Leitlinie aufgrund der vermehrten Resistenzen von E.coli nicht mehr empfohlen! Fluorchinolone werden aufgrund der gestiegenen Resistenzlage sowie der Nebenwirkungen (QT-Verlängerung, etc.) vornehmlich bei der Behandlung der Pyelonephritis (1.Wahl) oder komplizierten Harnwegsinfektionen verwendet.