Fall 12: Gewichtsverlust und Schlafstörungen

 Info

Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Kennst du weitere Symptome dieser Erkrankung?

• Die in diesem Fall beschriebene Symptomatik mit Gewichtsverlust, Unruhe, Schlaflosigkeit und Hyperhidrosis (vermehrtes Schwitzen) sprechen für das Vorliegen einer Hyperthyreose
• Die Befunde aus der körperlichen Untersuchung mit einer vergrößerten Schilddrüse (Struma), der Oberlidretraktion, dem auskultatorischen Schwirren über der Schilddrüse und der Tachykardie ergeben den Verdacht auf einen Morbus Basedow (autoimmune Hyperthyreose)        
  • Pathophysiologie: Bildung von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) → gesteigerte Bildung der Schilddrüsenhormone (T3,T4) → Hyperthyreose 
• Symptome des Morbus Basedow:
  • Merseburger Trias:
    1. Tachykardie
    2. Struma 
    3. Exophthalmus → Endokrine Orbitopathie (in 60% der Fälle)
  • Herz-Kreislauf: Tachykardie, Arterieller Hypertonus, Angina pectoris, Palpitationen (Herzstolpern) → Grund: Schilddrüsenhormone wirken sympathomimetisch durch die verstärkte Katecholamin-Wirkung
  • Vegetativ: Hyperreflexie, Wärmeintoleranz, Tremor, Ggf. Durchfall Haarausfall 
  • Psychisch: Schlafstörungen, psychomotorische Unruhe, Reizbarkeit
  • Metabolisch: Pathologische Glukosetoleranz, Gewichtsverlust
  • Muskuloskelettal: Myopathie oder Osteopathie (v.a. Oberschenkel)
  • Gynäkologisch: Zyklusstörungen 
  • Selten: prätibiales Myxödem

 Info

Frage 2: Welche Differentialdiagnosen solltest du bedenken?

• Andere Ursachen für eine Hyperthyreose sollten in Betracht gezogen werden:
  • Schilddrüsenautonomie:
    • Schilddrüsengewebe wird nicht durch hypothalamisch-hypophysäre Achse reguliert, sondern bildet autonom T3, T4 → Hyperthyreose
  • Hyperthyreosis factitia:
    • Iatrogen (durch den Arzt), bei übermäßiger Gabe von Schilddrüsenhormonen oder jodhaltiger Medikamente (Kontrastmittel, Amiodaron)
  • Entzündliche Ursachen:
    • Ggf. zeitweise bei Thyreoiditis de Quevain
    • Ggf. zeitweise bei Hashimoto-Thyreoiditis („Hashitoxikose“)
  • Neoplasien
    • Schilddrüsenkarzinome, paraneoplastische TSH-Produktion, 
      TSH-produzierendes Hypophysenadenom
    • Bei Frau Naumann könnte auch eine B-Symptomatik im Rahmen eines Malignoms vorliegen, da die Patientin Raucherin ist, käme zum Beispiel ein Bronchialkarzinom in Frage
  • Phäochromozytom: katecholamin-produzierender Tumor
  • Drogenabusus (Amphetamine, Kokain)
  • Postmenopausales Syndrom: stellt einen Symptomkomplex aus verschiedenen vegetativen, psychischen und gynäkologischen Symptomen dar:
    • Vegetativ: Tachykardie, Hyperhidrosis, Obstipation, Kopfschmerzen, etc.
    • Psychisch: Schlafstörungen, depressive Verstimmtheit, innere Unruhe, etc.
    • Gynäkologisch: Vaginitis senilis (bedingt durch Östrogenmangel)

 Merke

B-Symptomatik ist eine Trias aus:

1. Unerklärliches Fieber
2. Ungewollter Gewichtsverlust >10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten
3. Nachtschweiß

 Info

Frage 3: Welche Diagnostik würdest du bei der Patientin durchführen?

Die Diagnostik dient der Diagnosesicherung und dem Ausschluss der Differentialdiagnosen

• Labor:
  • Kleines Blutbild → mehr Infos im Labormedizinskript
  • Differentialblutbild
  • Schilddrüsenparameter
    • TSH, freies T3, freies T4
  • Serologie: bei Verdacht auf Morbus Basedow
    • TRAK-Antikörper (TSH-Rezeptor-Antikörper)
    • TPO-Antikörper (Thyreoperoxidase-Antikörper)

• EKG: zur Beurteilung der Tachykardie
• Schilddrüsensonografie
• Schilddrüsenszintigrafie
  • Ggf. Feinnadelpunktion z.B. bei kaltem Knoten in der Szintigrafie
• Röntgenthorax: Tumorsuche, Ursachenabklärung des GW-Verlusts
• Abdomensonografie: Tumorsuche, Ursachenabklärung des GW-Verlusts
• Bei V.a. Phäochromozytom:
  • Sensitivste Methode: Bestimmung von Meta- und Normetanephrin im Blut

Befunde beim Morbus Basedow:

• Unauffälliges Blutbild
• Unauffälliges Differentialblutbild
• TSH ↓ ,fT3 ↑, fT4 ↑,TRAK positiv (90% der Fälle), TPO-Antikörper positiv (70% der Fälle)
• Schilddrüsensonografie:
  • Vergrößerte Schilddrüse  (♀ >18 ml bzw. ♂ >25 ml) mit verstärkter Vaskularisation („Vaskuläres Inferno“)
• Schilddrüsenszintigrafie:
  • Technetium-Aufnahme homogen erhöht (>5%, Norm 0,5-2%)
• EKG: Sinustachykardie, ggf. Vorhofflimmern
• Röntgen: ggf. retrosternale Weichteilverschattung bei großem Struma

 Tipp

Bei Frau Naumann zeigte sich eine klassische Befundkonstellation für einen Morbus Basedow

 Info

Frage 4: Wie gehst du therapeutisch vor, wenn sich deine Verdachtsdiagnose bestätigt?

• Ein gesicherter Morbus Basedow wird initial thyreostatisch mit Thionamiden behandelt (Wirkeintritt nach ca. 1 Woche Therapiedauer )

 Achtung

Zu Beginn der thyreostatischen Therapie sollten Blutbild- und Transaminasenkontrollen im Abstand von 4 Wochen durchgeführt werden! 
Grund: mögliche Nebenwirkungen sind Agranulozytose und Hepatotoxizität.

Vor Operation oder Radiojodtherapie sollte eine euthyreote Stoffwechsellage vorliegen. Grund: Gefahr einer thyreotoxischen Krise.

 Tipp

Tipp: das Risiko für eine endokrine Orbitopathie ist bei Rauchern ca. 8 mal größer als bei Nichtrauchern → daher ist ein strikter Rauchverzicht zu empfehlen!