Fall 2: Junger Mann mit plötzlicher Atemnot

 Info

Frage 1: Was sind mögliche Differentialdiagnosen? Welche Differentialdiagnose ist am wahrscheinlichsten?

Differentialdiagnosen

1. Pneumothorax
2. Lungenarterienembolie (Immobilisation)
3. Trauma (Sturz erfragen)
4. Asthma Exazerbation (Allergien erfragen)
5. Akutes Koronarsyndrom (Familienanamnese mit Risikofaktoren für ein ACS wie Hypercholesterinämie durchführen)
6. Pneumonie (Frage nach Auswurf und Fieber)

• In diesem Fall sprechen Anamnese und die Befunde der körperlichen Untersuchung (hypersonorer Klopfschall und abgeschwächtes Atemgeräusch rechts für das Vorliegen eines Pneumothorax
• Zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenarterienembolie kann der Wells-Score bestimmt werden
  • Anhand der Fallbeschreibung ergibt sich ein vereinfachter Wells-Score von 1 (Tachykardie)
    → LAE unwahrscheinlich
  • Im EKG bestehen darüber hinaus keine Rechtsherzbelastungszeichen im EKG (SIQIII, SISIISIII, kein Rechtstyp, kein P-pulmonale, kein Rechtsschenkelblock) 
  • Daneben lässt sich die LAE auch durch die negativen D-Dimere ausschließen, welches eine hohe Sensitivität besitzt
• Trauma
  • Kein Sturz erinnerlich
• Asthma
  • Keine Allergien bekannt
• ACS
  • EKG unauffällig und Herzenzyme negativ 
• Pneumonie:
  • Kein Fieber (Temperatur: 36,5°C)

 Tipp

Bevor du mit der Diagnostik startest, ist es wichtig, die Differentialdiagnosen und deren Charakteristika zu kennen. Dadurch kannst du mit gezielter Diagnostik leichter eine spezifische Diagnose stellen.

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Frage 2: Welche weitere Diagnostik würdest du anschließen?

• In diesem Fall sprechen Anamnese und die körperliche Untersuchung für das Vorliegen eines Pneumothorax
• Um die Diagnose zu sichern, sollte eine Röntgenthorax-Untersuchung durchgeführt werden

• Im Röntgenthorax zeigt sich ein Pneumothrorax rechts
• Die markierte Linie zeigt die Grenze des Lungenparenchyms und der Luft im Thorax („Pneulinie“)
• Um die respiratorische Lage (Hypoxie/Hyperkapnie) des Patienten einschätzen zu können, kann eine kapilläre oder arterielle BGA durchgeführt werden

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Frage 3: Welche Therapie beginnst du?

• Akuttherapie:
  • Aufgrund der angegebenen Atemnot kann eine Sauerstofftherapie begonnen werden
  • Schmerztherapie mit Nicht-Opioid-Analgetika
  • Einlage einer Thoraxdrainage mit Sog
  • Info: kleine Pneumothoraces können sich auch spontan zurückbilden, dort kann ein konservativer Therapieansatz mit symptomatischer Schmerztherapie angestrebt werden

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Frage 4: Zu welcher gefährlichen Komplikation kann es bei dem vorliegenden Krankheitsbild kommen?

• Es kann zur Ausbildung eines Spannungspneumothorax kommen
• Bei dieser lebensbedrohlichen Komplikation können als weitere Symptome auftreten:  gestaute Halsvenen (durch die Mediastinalverlagerung), Hypotonie, Schock, starke Dyspnoe, Zyanose
• Therapie: Entlastungspunktion am oberen Rippenrand in Monaldi oder Bülau-
  Position