Fall 4: Schmerzen im Unterschenkel

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose?

• Die Anamnese mit belastungsabhängigen ischämischen Wadenschmerzen ist charakteristisch für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
  • Ätiologie:
    • für 95% ist die Atherosklerose, also die Einlagerung von Fetten wie Cholesterinestern in die Intima von arteriellen Gefäßen, ursächlich
    • 5% seltene Ursachen (Bsp. genetische Ursachen, Vaskulitiden)
• Das Stehenbleiben nach einer gewissen Gehstrecke einhergehend mit einer Beschwerdebesserung wird auch als Claudicatio intermittens oder „Schaufensterkrankheit“ bezeichnet
• Die Befunde des Pulsstatus bestärken die Verdachtsdiagnose
  • Durch die Atherosklerose sind die Gefäße der linken unteren Extremität stenosiert (verengt), sodass weniger Blut zum Fuß gelangt
  • Daher wird der Fuß blass und kühl, daneben können auch trophische Störungen wie Ulzera, Gangrän und Nekrosen auftreten

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Frage 2: Welche Risikofaktoren für die Entstehung der Krankheit kennst du?

• Risikofaktoren der pAVK
  • Arterielle Hypertonie 
  • Rauchen
  • Diabetes mellitus
  • Hyperlipidämie
  • Weitere: männliches Geschlecht, positive Familienanamnese, Hyperphosphatämie, chron. Niereninsuffizienz, ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel

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Frage 3: Kennst du die Stadieneinteilung der Krankheit? Welches Stadium hat Herr Maier?

• Die pAVK wird nach Fontaine in vier Stadien eingeteilt

Stadien	Klinik
Stadium I	Beschwerdefreiheit
Stadium II	Belastungsabhängiger Schmerz IIa: schmerzfreie Gehstrecke >200m IIb: schmerzfreie Gehstrecke <200m
Stadium III	Ischämischer Ruheschmerz
Stadium IV	Trophische Störungen (Ulkus, Gangrän, Nekrosen)

 Tipp

Herr Maier hat ein Stadium IIb

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Frage 4: Welche Diagnostik sollte durchgeführt werden?

• In der körperlichen Untersuchung kann ergänzend die Ratschow-Lagerungsprobe durchgeführt werden
  • Der Pat. liegt auf dem Rücken, hebt die Beine senkrecht nach oben und führt kreisende Bewegungen mit den Füßen für 2 Minuten durch
  • Dann setzt sich der Pat. auf und die reaktive Hyperämie (Norm <10 sek) und die Venenfüllung  (Norm <20 sek) wird beurteilt
  • Bei pAVK verlängert
• Laufbandergometrie zur standardisierten Bestimmung der schmerzfreien Gehstrecke
• Knöchel-Arm-Index bzw. Ankle-Brachial-Index (ABI)
  • Doppler-Druckmessung
  • Definition: Systolischer Blutdruck des Unterschenkels/Systolischer Blutdruck des Oberarms

• Farbkodierte Dopplersonografie: die Flussrichtung des Blutes wird mit Farbe sichtbar gemacht
  • BART-Regel: Blue away (blaue Darstellung: Blut strömt vom Schallkopf weg), Red towards (rote Darstellung: Blut strömt auf Schallkopf zu)
  • Beurteilung der Aorta, Illiakalgefäße, Femoralis und der anderen Beinarterien
  • 1. Wahl
• Weitere angiografische Diagnostik: v.a. für Planung einer invasiven Therapie (Operation/interventionelle Therapie) wichtig
  • MR-Angiografie, CT-Angiografie, Digitale Subtraktionsangiografie (DSA)
• Umfelddiagnostik:
  • Bei der pAVK handelt es sich häufig um eine systemische
    Erkrankung der Gefäße → auch Koronargefäße und Karotiden
    können betroffen sein
  • Daher kann die Untersuchung der Koronargefäße (EKG, funktionelle Tests, ggf. Koronarangiografie) und Untersuchung der Karotiden (Duplexsonografie) ergänzt werden

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Frage 5: Welche Therapie beginnst du?

• Kontrolle der Risikofaktoren (Raucherentwöhnung, Blutzucker- und Blutdruckeinstellung, Behandlung der Hypercholesterinämie)

 Tipp

Da bei Herrn Maier ein Stadium IIb vorliegt, wird ein Gehtraining (≥3 mal pro Woche für 30–60 min) sowie eine Therapie mit ASS 100mg p.o begonnen.