Fall 8: Rückenschmerzen und Blässe

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Welche Pathophysiologie liegt den Symptomen zu Grunde?

• Häufige Symptome der Erkrankung sind:
  • Knochenschmerzen, vor allem die Knochen des Körperstamms sind häufig betroffen. Pathophysiologisch liegen Osteolysen, bedingt durch lokale  Knochenabbau zu Grunde. Dies führt ebenfalls zu der hier vorliegenden Hyperkalzämie. Weiterhin kommt es häufiger zu pathologischen Spontanfrakturen ohne adäquates Trauma
  • Fatigue (Müdigkeit/Erschöpfung), oft bedingt durch eine Anämie
    • Durch die Verdrängung des blutbildenden Systems (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie)
    • Die laborchemisch nachgewiesene Anämie sorgt auch für die beklagte Blässe des Patienten
  • Infektneigung durch die Leukozytopenie und/oder Antikörpermangelsyndrom (verminderte Produktion von funktionstüchtigen Antikörpern)
    • Herr Hansen beklagt, häufiger erkältet zu sein
  • Ungewollter Gewichtverlust von mehr als 10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten
    • Hinweis auf eine konsumierende Erkrankung
  • Weitere mögliche Symptome
    • Schäumender Urin als Hinweis auf eine Bence-Jones-Proteinurie. Denn die vermehrt gebildeten Antikörperfragmente (Leichte Ketten) werden über den Urin ausgeschieden

 Achtung

Beim Multiplen Myelom sind Lymphknotenvergrößerungen eher untypisch! 

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Frage 2: Welche Diagnostik sollte durchgeführt werden?

• Ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung
• Labor:
  • Differentialblutbild (insb. Leukozyten)
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium, korrigiertes Kalzium)
  • Gesamteiweiß und Albumin im Serum
  • Nierenretentionsparameter (Kreatinin, GFR, Harnstoff)
  • LDH
  • BSG (typischerweise „Sturzsenkung“, d.h. eine sehr schnelle Blutsenkungsgeschwindigkeit)
  • Beta2-Mikroglobulin im Serum 
    • Marker zur Verlauf- und Therapiekontrolle, negative prognostische Bedeutung
  • 24h-Sammelurin zur Quantifizierung der Eiweißausscheidung
• Serumeiweißelektrophorese mit Bestimmung des M-Gradienten
  • Erhöhte Y-Globulinfraktion durch die vermehrte Bildung von Immunglobulinen (Antikörpern)
  • Immunfixationselektrophorese
    • Ermöglicht die Unterteilung der verschiedenen Antikörperklassen also IgG, IgA, IgM und die leichten Ketten „Kappa“ und „Lambda“ 
    • Scharf abgegrenzte Banden nur eines Immunglobulins und einer leichten Kette deuten auf ein pathologisches Vorliegen von monoklonalen Antikörpern hin (siehe Abbildung unten: monoklonale IgG-Kappa-Bande)
  • Urinimmunelektrophorese:
    • ggf. für den Nachweis von leichten Ketten im Urin 
• Knochenmarkspunktion
  • Bestimmung des prozentualen Anteils von Plasmazellen am Knochenmarksausstrich
• Bildgebung:
  • Low-Dose-Ganzkörper-Computertomografie ohne Kontrastmittel zur Diagnostik von Osteolysen, Knochenstabilität und Osteopenie
  • Ggf. MRT und PET zur Diagnostik extramedullärer Manifestationen oder Myelomkompression

 Tipp

Das Plasmozytom ist eine Sonderform des multiplen Myeloms. Es handelt sich dabei um einen isolierten Plasmazelltumor an einer einzigen Lokalisation.

 Achtung

Beim Leichtkettenmyelom (Bence-Jones-Myelom) ist kein M-Gradient nachweisbar aufgrund des geringen Molekulargewichts der leichten Ketten. Ein Urinstreifentest kann ebenfalls keine leichten Ketten nachweisen. Daher wird die Diagnose über Immunfixation und Immunelektrophorese des Urins gestellt.

Diagnosekriterien des Multiplen Myeloms

1. ≥10% Plasmazellen im Knochenmarkausstrich
2. Endorganschäden  → CRAB-Kriterien
3. Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Proteinurie

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Frage 3: Welche Erkrankungen kommen differentialdiagnostisch in Betracht?

• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
  1. Knochenmark <10% Plasmazellen
  2. Keine Endorganschäden
  3. Monoklonale Antikörper (Paraproteine) im Serum <30g/l
     → MGUS: asymptomatische klonale Plasmazellproliferation ohne Malignitätskriterien und ohne Therapiebedarf
• Smouldering Myelom:
  • Vorstufe des Multiplen Myeloms
  • Erfüllt die Kriterien des Multiplen Myeloms allerdings bestehen keine Endorganschäden
• Morbus Waldenström (lymphoplasmozytisches Lymphom)
  • Indolentes Non-Hodgkin-Lymphom, welches das Knochenmark infiltriert und zur Bildung von funktionslosen monoklonalen Antikörpern vom Typ IgM führt
  • Häufiger Lymphknotenvergrößerungen und Hepatosplenomegalie
• Solitäres Plasmozytom
• Plasmazellleukämie

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Frage 4: Was sind die CRAB-Kriterien?

• Die CRAB-Kriterien dienen der Einschätzung von Endorganschäden 
  • Im vorliegenden Fall waren die CRAB-Kriterien erfüllt → es lagen folglich Endorganschäden bei Herrn Hunter vor
• Beim MGUS und beim Smouldering Myelom sind die CRAB-Kriterien nicht erfüllt

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Frage 5: Welche Komplikationen solltest du berücksichtigen?

• AL-Amyloidose
  • Durch die Ablagerung der Leichtketten in Form von Amyloid
  • Nahezu alle Organe können betroffen sein
    • Niere: am häufigsten betroffen, Albuminurie, Niereninsuffizienz
    • Herz: diastolische Relaxationsstörung, Hypertrophie
    • GI-Trakt: Diarrhoe, Gewichtsverlust
    • Leber: Hepatomegalie, Insuffizienz
    • Nervensystem: orthostatische Dysregulation, periphere Neuropathie
• Hyperkalzämische Krise durch die Osteolysen
• Renale Erkrankungen:
  • Myelomniere (Cast-Nephropathie)
  • Nierenbefall bei AL-Amyloidose
  • Nephrokalzinose durch Hyperkalzämie
  • Leichtkettenerkrankung