Fallbeispiel 4 (mechanische Herzklappe)

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Frage 1

Wie gehst du nun bezüglich der gerinnungshemmenden Therapie vor?

Gerinnungshemmende Therapie:

• Die aPTT befindet sich im Zielbereich, es ist daher keine Anpassung des Heparin-Perfusors notwendig
• Da das Management eines Heparin-Perfusors aufwendig ist, sollte auch mit Hinblick auf die langfristige ambulante Therapie eine Umstellung auf eine orale Antikoagulation erfolgen
• Zur oralen Antikoagulation bei einer mechanischen Herzklappe sind nur Vitamin-K-Antagonisten zugelassen
• Es erfolgt daher eine Einleitung einer Therapie mit dem Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon

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Frage 2

Wie gehst du bei der Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten vor?

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Frage 2

Wie gehst du bei der Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten vor?

Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten:

• Zu Beginn einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten besteht in den ersten 36-72 Stunden eine verstärkte Gerinnungsneigung, es sollte daher eine parenterale Antikoagulation erfolgen
• Vitamin-K-Antagonisten haben eine relativ lange Halbwertszeit
  ➜ Verzögerung von der Einnahme der Vitamin-K-Antagonisten und dem Eintritt der gerinnungshemmenden Wirkung um einige Tage
  ➜ Auch nach dem Absetzen besteht für ein paar Tage eine gerinnungshemmende Wirkung (nach dem Absetzen normalisieren sich die Gerinnungswerte in der Regel erst innerhalb von 7-10 Tagen)
  ➜ Marcumar® hat eine längere Halbwertszeit als Warfarin®
• Vor Beginn der Therapie sollte eine Bestimmung des INR-Wertes und der anderen Gerinnungsparameter erfolgen. Der INR-Wert ist in diesem Beispiel normwertig, die aPTT ist aufgrund der Therapie mit unfraktioniertem Heparin erhöht
• Vor dem Therapiebeginn sollte eine Festlegung des Ziel-INR-Wertes und der Behandlungsdauer erfolgen. Im Operationsbericht liest du, dass aufgrund der gewählten Klappenprothese für Herr Wolfmüller ein Ziel-INR-Bereich von 2,5-3,5 empfohlen wird. Bei einer mechanischen Herzklappe ist eine lebenslange Antikoagulation notwendig
• Es erfolgt somit eine Aufsättigung von Phenprocoumon und eine gleichzeitige parenterale Antikoagulation mit dem Heparinperfusor, bis sich der INR-Wert im Zielbereich befindet
  • 1. Tag: Beginn mit 3 Tabletten pro Tag (Phenprocoumon 9 mg p.o.)
  • 2. Tag: 2 Tabletten pro Tag (Phenprocoumon 6 mg p.o.)
  • Anschließend erfolgt bei Herr Wolfmüller eine regelmäßige INR-Bestimmung, um sein individuelles Ansprechen auf die Dosis zu bestimmen

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Frage 3

Wie gehst du bei der Eindosierung von Vitamin-K-Antagonisten vor und wie passt du die Dosis des Vitamin-K-Antagonisten an die folgend dargestellten INR-Werte an?

Dir liegen die folgenden INR-Werte in der täglichen Messung vor. Wie würdest du die Dosis anpassen? Hinter dem Pfeil ist die beispielhafte Anpassung beschrieben.

• Tag 1 (vor der Gabe des Vitamin-K-Antagonisten): INR-Wert subtherapeutisch (1,1)
  
  ➜ Fortführung Heparinperfusor und Gabe von drei Tabletten Phenprocoumon
• Tag 2: weiterhin subtherapeutischer INR-Wert (1,2)
  
  ➜ Fortführung Heparinperfusor und Reduktion der Dosis von Phenprocoumon auf 2 Tabletten, damit es zu keinem überschießenden Anstieg des INR-Wertes kommt
• Tag 3: INR-Wert im Zielbereich (3,0)
  
  ➜ Beendigung des Heparinperfusors und Reduktion der Dosis von Phenprocoumon auf 1 Tablette
• Tag 4: leicht supratherapeutischer INR-Wert (3,9)
  
  ➜ keine parenterale Antikoagulation und Reduktion der Dosis von Phenprocoumon auf eine halbe Tablette, damit der INR-Wert bei nun reduzierten Dosen von Phenprocoumon nicht zu stark abfällt
• Tag 5: INR-Wert im Zielbereich (2,6)
  
  ➜ keine parenterale Antikoagulation und Steigerung der Dosis von Phenprocoumon auf 1,5 Tabletten (da sich die INR-Werte nun im Zielbereich befinden, sich die Dynamik des INR-Wertes jedoch fallend darstellt, sollten sich nun die Dosen der letzten Tage angeschaut werden: die Gabe einer Tablette Phenprocoumon 2 Tage zuvor und einer halben Tablette am vorherigen Tag haben zu den aktuell fallenden Werten geführt ➜ die Dosis sollte somit leicht erhöht werden)
• Tag 6: INR-Wert im Zielbereich (3,0)
  
  ➜ keine parenterale Antikoagulation und Beibehaltung der Dosis von 1,5 Tabletten Phenprocoumon (der INR-Wert hat sich bei einer Erhaltungsdosis von 1,5 Tabletten eingependelt)
• Erklärung: Im Beispiel ist eine erfolgreiche Eindosierung von Phenprocoumon dargestellt. Wichtig ist die parallele parenterale Antikoagulation bei subtherapeutischen INR-Werten. In diesem Beispiel fällt der INR-Wert unter einer Dosis von einer halben bzw. einer Tablette Phenprocoumon und steigt bei der Gabe von 1,5 Tabletten Phenprocoumon mit etwas Verzögerung an. Es gilt somit die Dosis zu finden, bei der sich der INR-Wert konstant im Zielbereich einpendelt. Da sich diese Dosis jedoch abhängig von der Stoffwechsellage verändern kann, sollte regelmäßig der INR-Wert bestimmt und ggf. die Dosis angepasst werden. Anhand des INR-Wertes an Tag 5 ist auch gut zu erkennen, dass eine Dosisanpassung trotz eines INR-Wertes im Zielbereich notwendig sein kann. An Tag 5 befindet sich der INR-Wert zwar im unteren Zielbereich, er stellt sich jedoch im Vergleich zum Vortag als fallend dar. Daher sollte unter Beachtung der Dosen der letzten Tage eine leichte Erhöhung der Dosis von Phenprocoumon erfolgen

 Tipp

Eindosierung von Vitamin-K-Antagonisten

• Folgende Anpassungen können bei der Einstellung behilflich sein:
  • INR-Wert unter dem INR-Zielbereich: 1,5 Tabletten pro Tag (Phenprocoumon 4,5 mg p.o.)
  • INR-Wert im INR-Zielbereich: 1 Tablette pro Tag (Phenprocoumon 3 mg p.o.)
  • INR-Wert über dem INR-Zielbereich (INR-Wert >3,5): 0,5 Tabletten pro Tag (Phenprocoumon 1,5 mg p.o.)
  • INR-Wert deutlich über dem INR-Zielbereich (INR-Wert >4,5): keine Gabe
  • Erhaltungsdosis anhand des INR-Wertes einstellen und anpassen: in der Regel 0,5-1,5 Tabletten pro Tag (Phenprocoumon 1,5-4,5 mg p.o.)

• Herr Wolfmüller stellte sich im Verlauf in klinisch gutem Zustand mit guter kardialer Funktion und regelrechter Lage sowie regelrechter Funktion der Aortenklappenprothese dar
• Die Laborwerte stellten sich im Verlauf normwertig bzw. stabil dar. Insbesondere stellten sich der Hb-Wert, die Thrombozytenzahl, die Nierenfunktion und die Leberwerte normwertig dar. Der INR-Wert zeigte sich im Verlauf im therapeutischen INR-Bereich stabil, sodass eine ambulante Weiterbetreuung mit regelmäßigen INR-Kontrollen erfolgen konnte

• Weitere Fallbeispiele zur medikamentösen Gerinnungshemmung findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung
• Aortenklappenstenose
• Mechanische Herzklappe
• Vitamin-K-Antagonisten
  • Eindosierung von Vitamin-K-Antagonisten
• Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)
• INR-Wert