Gastrointestinale Blutungen (RettSan)

Um den Einstieg in das Thema Gastrointestinale Blutungen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Gastrointestinale Blutung
• Ort: Wohnung, 2. Stock
• Alarmzeit: 12:42 Uhr
• Anrufer:in: Ehefrau des Betroffenen
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Bluterbrechen
  • Kreislaufschwäche

Lageeinweisung vor Ort:

Ein 58-jähriger Patient wird sitzend auf dem Sofa in seinem Wohnzimmer vorgefunden. Seine Ehefrau berichtet, er habe sich in den letzten Stunden mehrfach erbrochen, zuletzt mit Blut. Seitdem sei er zunehmend schwach geworden.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient hält eine Schale mit kaffeesatzartigem Erbrochenem auf dem Schoß
• Er ist auffallend blass, kaltschweißig und wirkt verlangsamt und desorientiert
• Auf laute Ansprache öffnet er die Augen, wirkt danach jedoch wieder schläfrig
• Die Atmung ist sichtbar beschleunigt

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Gerötete Mundschleimhaut Geringe Blutrückstände sichtbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Normale Thoraxexkursionen Atmung wirkt eher flach Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe, 26/min Auskultatorisch: Normales Atemgeräusch beidseits Keine Nebengeräusche SpO₂: 96 %	Mittelbares B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk (A. radialis): Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 128/min Blutdruck: 86/54 mmHg	Akutes C-Problem
D	Ansprechbar, leicht verwirrt GCS 14 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Klagt über Schwindel Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Schwindel, Übelkeit, Bluterbrechen, allgemeine Schwäche Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: ASS 100 mg, Lisinopril, Rosuvastatin, Pantoprazol Patientengeschichte: Ulkuskrankheit, bekannte Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Zustand nach Stentimplantation vor ein paar Jahren Letzte Mahlzeit: Frühstück um 8:00 Uhr Ereignis: Akuter Schwindel und Erbrechen von Blut, Schweißausbruch Risikofaktoren: Nikotinabusus, Bluthochdruck, Stressbelastung	Kein E-Problem

Definition

Gastrointestinale Blutung

Eine gastrointestinale Blutung (GI-Blutung) bezeichnet das Austreten von Blut in den Hohlraum des Verdauungstrakts infolge einer Schädigung der Schleimhaut oder von Blutgefäßen.

Je nach Lokalisation wird zwischen einer oberen GI-Blutung (Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm) und einer unteren GI-Blutung (Dünn- und Dickdarm bis zum Mastdarm) unterschieden.

Obere gastrointestinale Blutungen

 Merke

Die obere GI-Blutung entsteht proximal des Treitz-Bandes, also im Bereich von Speiseröhre, Magen oder Zwölffingerdarm. Mit etwa 90 % aller gastrointestinalen Blutungen stellt sie die häufigste Form dar.

Häufige Ursachen sind:

• Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür: verantwortlich für etwa 50 % aller oberen GI-Blutungen
• Ösophagusvarizenblutung: häufig bei erhöhtem Druck in der Pfortader infolge einer Leberzirrhose
• Mallory-Weiss-Syndrom: Schleimhauteinrisse nach heftigem Erbrechen, häufig assoziiert mit Alkoholkonsum

 Info

Wie entsteht ein Ulkus?

Die Schleimhaut von Magen und Zwölffingerdarm schützt das darunterliegende Gewebe vor Magensäure und Verdauungsenzymen. Sie steht in einem ständigen Gleichgewicht zwischen aggressiven Faktoren wie Salzsäure und Pepsin und protektiven Faktoren wie Schleim, Bikarbonat und einer guten Durchblutung. Überwiegen die aggressiven Faktoren, entsteht ein tiefer, lokal begrenzter Defekt der Schleimhaut, der über die dünne Muskelschicht unter der Schleimhaut hinausgeht (= Ulkus).

Das Gleichgewicht stören vor allem:

• Medikamente: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac
• Infektion: Das Bakterium Helicobacter pylori
• Genussmittel: Übermäßiger Alkoholkonsum und Rauchen
• Stress: Körperlicher oder psychischer Stress

Untere gastrointestinale Blutungen

 Merke

Die untere GI-Blutung entsteht distal des Treitz-Bandes. Die Ursachen sind vielfältig und reichen von Veränderungen der Blutgefäße über entzündliche Erkrankungen bis zu bösartigen Prozessen.

Häufige Ursachen sind:

• Divertikulose: häufige Ursache akuter unterer GI-Blutungen
• Hämorrhoiden: in der Regel hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder Toilettenpapier
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn mit entzündlich bedingten Blutungen

Entstehung einer Blutung im Magen-Darm-Trakt

Unabhängig von der Ursache läuft jede gastrointestinale Blutung gleich ab: Ein Blutgefäß in der Wand des Magen-Darm-Trakts wird verletzt und Blut tritt in den Hohlraum aus. Die Folgen hängen vor allem davon ab, welches Gefäß betroffen ist:

• Arterielle Blutung: Das Blut steht unter hohem Druck und tritt schnell aus. Sie kann innerhalb kurzer Zeit zum Schock führen
• Venöse Blutung: Normalerweise blutet sie langsamer. Stehen die Venen jedoch unter erhöhtem Druck wie bei Varizen, kann sie ebenso massiv sein
• Sickerblutung: Aus kleinen Gefäßen tritt über lange Zeit wenig Blut aus. Sie fällt oft erst durch eine Blutarmut auf

 Merke

Dunkles oder hellrotes Blut?

Ob das Blut dunkel oder hellrot erscheint, hängt davon ab, was auf dem Weg durch den Magen-Darm-Trakt mit ihm passiert:

• Kontakt mit Magensäure: Der rote Blutfarbstoff wird zu schwarzbraunem Hämatin umgewandelt. Daraus entstehen kaffeesatzartiges Erbrochenes und schwarzer Teerstuhl
• Schnelle Darmpassage: Blut im Darm wirkt abführend. Bei einer starken Blutung bleibt keine Zeit für die Umwandlung, das Blut kommt hellrot heraus, auch bei einer oberen GI-Blutung

Folgen für den Kreislauf

Bei einer starken Blutung verliert der Körper schnell Blut. Er versucht das zunächst auszugleichen:

• Schnellerer Herzschlag: Das Herz schlägt schneller, damit weiter genug Blut durch den Körper fließt. Die Tachykardie ist deshalb ein frühes Zeichen des Blutverlusts
• Zentralisation: Der Körper verengt die Blutgefäße in Haut, Armen und Beinen, damit Herz und Gehirn mehr Blut bekommen. Die Haut wird dadurch blass und kalt, die Rekap-Zeit verlängert sich
• Volumenmangel: Reicht dieser Ausgleich nicht mehr aus, fällt der Blutdruck. Gehirn, Herz, Nieren und Lunge werden schlechter durchblutet und bekommen zu wenig Sauerstoff, es entsteht ein hämorrhagischer Schock
• Anämie: Mit dem Blut gehen rote Blutkörperchen verloren. Für den Sauerstofftransport steht weniger roter Blutfarbstoff zur Verfügung

 Info

Akuter und chronischer Blutverlust

• Akut: Eine starke Blutung führt innerhalb kurzer Zeit zu Volumenmangel und Schock
• Chronisch: Ein langsamer Blutverlust über Wochen bleibt lange unbemerkt (= okkulte Blutung). Er führt zu einer Blutarmut durch Eisenmangel

Mögliche Auswirkung auf die Atemwege

Beim Bluterbrechen kann Blut oder Erbrochenes in die Atemwege gelangen (= Aspiration). Die Gefahr steigt, wenn die betroffene Person durch den Blutverlust schläfrig wird und die Schutzreflexe nachlassen. Das eingeatmete Blut stört den Gasaustausch in der Lunge, die Oxygenierung verschlechtert sich.

 Achtung

Hämorrhagischer Schock

Ein akuter Blutverlust senkt das Blutvolumen im Kreislauf. Früh erkennbar ist das an Tachykardie, blasser, kaltschweißiger Haut und einer verlängerten Rekap-Zeit. Der Blutdruck fällt erst später ab.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei gastrointestinalen Blutungen

• Schleimhautschaden: Die Schutzbarriere geht verloren, Blutgefäße werden freigelegt und bluten
• Blutverlust: Volumenmangel und Blutarmut, bei starker Blutung hämorrhagischer Schock
• Minderdurchblutung der Organe: Gehirn, Herz, Nieren und Lunge bekommen zu wenig Sauerstoff
• Aspiration: Beim Bluterbrechen kann Blut in die Atemwege gelangen
• Gerinnungsstörungen: Gerinnungshemmende Medikamente oder eine Leberzirrhose verstärken die Blutung

 Merke

Leitsymptom: sichtbarer Blutabgang über den Magen-Darm-Trakt, als Bluterbrechen, Teerstuhl oder frisches Blut im Stuhl.

Typische Zeichen

 Tipp

Kaffeesatzartiges Erbrechen

Durch den Magen nahezu verdautes Blut kann sich kaffeesatzartig darstellen. Es sieht bräunlich aus, statt frisch-rot. Es ist außerdem nicht mehr flüssig, sondern liegt in kleineren Krümeln vor. Das Gesamtbild erinnert an aufgebrühten Kaffeesatz, weshalb dieses Symptom als Kaffeesatzerbrechen bezeichnet wird.

Je nach Blutungsstärke können weitere Zeichen auftreten:

• Blässe, kaltschweißige Haut
• Tachykardie, Hypotonie
• Schwindel, ggf. Synkope
• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
• Kopfschmerzen, Schwächegefühl
• Vigilanzminderung bei massivem Blutverlust

 Info

Untypische Verläufe

Auch ohne diese typischen Zeichen kann eine Blutung vorliegen. Bei Zeichen eines hypovolämischen Schocks ohne äußere sichtbare Blutung ist immer auch eine innere Blutungsquelle zu bedenken. Unter gerinnungshemmender Medikation verlaufen Blutungen stärker.

 Achtung

Red Flags

• Schockzeichen: Tachykardie, Hypotonie, schwacher Puls, verlängerte Rekap-Zeit
• Massive oder anhaltende Hämatemesis
• Vigilanzminderung, Verwirrtheit oder Synkope, bei Erbrechen Aspirationsgefahr
• Blutungszeichen unter gerinnungshemmender Medikation

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

 Merke

Die Blutungsquelle lässt sich am Einsatzort nicht immer sicher bestimmen. Entscheidend ist die Beurteilung des Kreislaufs: Blasse, kaltschweißige Haut, Tachykardie und Hypotonie zeigen einen relevanten Blutverlust an. Bei einer instabilen Blutung zählt die Zeit bis zur Klinik, denn nur dort lässt sich die Blutung stillen.

Anamnese

Für die Befragung hilft das SAMPLER(S)-Schema. Bei der gastrointestinalen Blutung sind folgende Angaben besonders wichtig:

• S (Symptome): Schwindel, Übelkeit, Bluterbrechen, Teerstuhl, allgemeine Schwäche
• A (Allergien/Infektionen): Allergien gegen Medikamente, Gastritis bekannt?
• M (Medikation): Einnahme von NSAR, ASS, Antikoagulanzien (z.B. DOAK, Marcumar), Kortikosteroiden, Protonenpumpenhemmern
• P (Patientengeschichte): Frühere GI-Blutungen, peptische Ulzera, Lebererkrankungen, Gerinnungsstörungen
• L (Letzte…): Zeitpunkt der letzten Mahlzeit, letzter Stuhlgang mit Farbe, Konsistenz und Blutbeimengungen
• E (Ereignis): Starkes Erbrechen, Alkoholkonsum, Stress, Medikamenteneinnahme
• R (Risikofaktoren): Chronischer Alkohol- oder Nikotinkonsum, Leberzirrhose
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen

Körperliche Untersuchung

 Achtung

Auskultation vor Palpation

Die Auskultation erfolgt beim Abdomen immer vor Palpation und Perkussion, da eine mechanische Reizung durch die Untersuchung die Darmperistaltik beeinflussen und die Befunde verfälschen kann.

Auskultation:

• Abdomen:
  • Fehlende oder verminderte Darmgeräusche bei paralytischem Ileus (= Darmlähmung) oder Reizung des Bauchfells
  • Gesteigerte Darmgeräusche bei Blut im Darm
• Lunge: ggf. Rasselgeräusche oder brodelnde Atemgeräusche bei Aspiration

Inspektion:

• Hautkolorit:
  • Blässe bei Volumenmangel
  • Kaltschweißige Haut bei Schock
• Bewusstsein: Unruhe, Verwirrtheit oder Bewusstseinsstörung bei Minderdurchblutung des Gehirns
• Blutspuren an Mund, Kleidung oder Umgebung bei Hämatemesis
• Aufgeblähter Bauch bei Ileus, Perforation oder freier Flüssigkeit

Palpation:

Der Bauch wird in allen vier Quadranten abgetastet, die schmerzende Region zuletzt. Sonst spannt die betroffene Person die Bauchdecke sofort an.

• Druckschmerz oder Abwehrspannung im Oberbauch bei Ulkusperforation oder beginnender Peritonitis
• Haut: kühl
• Pulsstatus: schwach tastbar, schnell
• Rekap-Zeit verlängert bei Volumenmangel

Perkussion:

• Gedämpfter Klopfschall bei Aszites (= freie Flüssigkeit im Bauchraum)
• Tympanitischer Klopfschall bei freier Luft im Bauchraum oder Ileus

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden bei der gastrointestinalen Blutung engmaschig erhoben und wiederholt. Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf.

 Achtung

Bewertung der Sauerstoffsättigung bei bestehender Anämie

Bei einer Anämie kann trotz einer Sauerstoffunterversorgung des Gewebes eine normwertige Sättigung des Blutes und des Hämoglobins (= roter Blutfarbstoff, der den Sauerstoff transportiert) bestehen. Es gibt jedoch nicht mehr ausreichend Hämoglobin, das den Sauerstoff transportieren kann.

 Info

Nicht auf jedem Rettungsmittel ist ein 12-Kanal-EKG verfügbar, zum Beispiel auf dem KTW.

Orientierende neurologische Untersuchung

Ein relevanter Blutverlust vermindert die Durchblutung des Gehirns und zeigt sich früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die betroffene Person in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Eine verlangsamte oder verwaschene Sprache weist auf eine Minderdurchblutung des Gehirns im Schock hin
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Angepasste Lagerung:
  • Stabiler Kreislauf: Oberkörperhochlagerung (ca. 30 bis 45°), bei massiver Hämatemesis aufrecht sitzend zum Schutz vor Aspiration
  • Instabiler Kreislauf: Flachlagerung, bauchdeckenentspannt mit einer Knierolle, ggf. Oberkörper leicht erhöht (ca. 10 bis 15°). Ohne Erbrechen ist nach Ausschluss der Kontraindikationen auch die Schocklage möglich
  • Bei Erbrechen und deutlicher Vigilanzminderung: stabile Seitenlage
• Aspirationsschutz: Absaugung einsatzbereit
• Nüchternheit: Die betroffene Person erhält keine Nahrung und keine Flüssigkeit, da eine Endoskopie oder Operation nötig werden kann.
• Beruhigen und betreuen: die betroffene Person beruhigen, über die nächsten Schritte informieren und nicht allein lassen
• Vitalwerte erheben: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck, Blutzucker und Temperatur
• Sauerstoffgabe: angepasste Sauerstoffgabe, bei Schockzeichen hochdosiert über eine Maske mit Reservoir, im Verlauf anpassen
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Wenn möglich zügiger Transport: bei instabilen Kreislaufverhältnissen und Schock, ggf. im Rendezvous mit RTW oder NEF
• Reanimationsbereitschaft herstellen: bei Schockzeichen Defibrillator mit aufgeklebten Elektroden, Beatmungsbeutel und Absaugung griffbereit halten
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen. Auskühlung verschlechtert die Gerinnung

 Merke

Präklinisch steht primär ein gezieltes Volumenmanagement zur Stabilisierung des Kreislaufs und ein zügiger Transport in eine Klinik mit Möglichkeit zur Endoskopie im Vordergrund.

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jeder gastrointestinalen Blutung eingesetzt.

Grundsätzlich sollte der Transport in eine Klinik mit Schockraum, Intensivkapazität sowie 24h-Endoskopie- und OP-Bereitschaft erfolgen. Bei instabilen Kreislaufverhältnissen und Schock erfolgt ein zügiger Transport unter Inanspruchnahme von Sonder- und Wegerechten, ggf. im Rendezvous mit RTW oder NEF. 

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da jede Belastung den Kreislauf bei Volumenmangel zusätzlich belastet und eine Synkope auslösen kann
• Lagerung während der Fahrt:
  • Stabiler Kreislauf: Oberkörper erhöht
  • Instabiler Kreislauf: flach und bauchdeckenentspannt
  • Bei Erbrechen und deutlicher Vigilanzminderung: Seitenlage
• Kontinuierliches Monitoring: Blutdruck, EKG und SpO₂ bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen
  • Besonders auf steigende Herzfrequenz und fallenden Blutdruck achten, da eine anhaltende Blutung jederzeit zum hämorrhagischen Schock führen kann
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen
  • Bewusstseinslage regelmäßig prüfen, da bei erneutem Bluterbrechen und nachlassenden Schutzreflexen Aspirationsgefahr besteht

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

• Verdacht auf eine obere oder untere GI-Blutung klar benennen
• Art und Menge des Blutabgangs: Bluterbrechen, Kaffeesatzerbrechen, Teerstuhl oder frisches Blut im Stuhl, Häufigkeit
• Vitalparameter im Verlauf, Ansprechen auf die Volumenzuführung
• Gerinnungshemmende Medikation und Vorerkrankungen, insbesondere Ulkuskrankheit und Leberzirrhose
• Letzte Mahlzeit, weil die Endoskopie nüchtern erfolgt
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen
• Sauerstofftherapie

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand des Bluterbrechens, der blassen, kaltschweißigen Haut, der Rekap-Zeit von 4 Sekunden, der Tachykardie von 128/min und der Vigilanzminderung bei bekannter Ulkuskrankheit und ASS-Einnahme eine obere gastrointestinale Blutung mit hämorrhagischem Schock. Der Blutdruck liegt bei 86/54 mmHg. Wegen der Schockzeichen wird das NEF nachgefordert.

Der Patient wird flach und bauchdeckenentspannt mit einer Knierolle gelagert. Da er aktuell nicht erbricht und ansprechbar ist, bleibt er in Rückenlage. Spuckbeutel und Absaugung liegen bereit. Er bleibt nüchtern und wird mit einer Rettungsdecke zugedeckt. Das Monitoring wird angelegt, wegen der Schockzeichen erhält er 12 l/min Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir. Die Sättigung steigt auf 97 %. Das 12-Kanal-EKG zeigt eine Sinustachykardie, der Blutzucker liegt bei 104 mg/dl.

Parallel richtet der Rettungssanitäter das Material für zwei großlumige intravenöse Zugänge und bereitet eine vorgewärmte Vollelektrolytlösung vor. Die Notfallsanitäterin legt die Zugänge. Die Volumengabe folgt dem Prinzip der permissiven Hypotension: Ziel ist kein normaler Blutdruck, sondern ein systolischer Wert von etwa 80 bis 90 mmHg bei erhaltenem Bewusstsein. Ein höherer Druck könnte ein gerade entstandenes Blutgerinnsel wieder lösen und die Blutung verstärken. Wegen der Vigilanzminderung erhält der Patient einen Bolus von 250 ml Vollelektrolytlösung intravenös, dazu Pantoprazol 80 mg intravenös und wegen der Übelkeit Ondansetron 4 mg intravenös. Auf Tranexamsäure wird verzichtet, weil sie bei gastrointestinalen Blutungen nicht routinemäßig empfohlen ist und nur bei anhaltender Schocksymptomatik als Einzelfallentscheidung in Betracht kommt.

Es wird keine Zeit vor Ort verloren. Der Patient wird die zwei Stockwerke hinunter zum Fahrzeug befördert und dort flach und bauchdeckenentspannt gelagert. Das NEF trifft am Fahrzeug ein.

Nach dem Bolus liegt der Blutdruck bei 92/58 mmHg, die Herzfrequenz sinkt auf 116/min und der Patient ist wacher. Die Infusion läuft danach nur noch langsam zum Offenhalten des Zugangs. Ein weiterer Bolus ist erst vorgesehen, wenn der systolische Blutdruck unter 80 mmHg fällt oder sich das Bewusstsein wieder verschlechtert. Ziel ist eine vorangemeldete Klinik mit Schockraum und 24h-Endoskopie. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den klar benannten Verdacht auf eine obere GI-Blutung, Art und Häufigkeit des Bluterbrechens, die ASS-Einnahme, die letzte Mahlzeit um 8:00 Uhr, den Verlauf von Blutdruck und Herzfrequenz, die verabreichte Volumenmenge und die Medikamente.

Definition

 Definition

Gastrointestinale Blutung

Eine gastrointestinale Blutung (GI-Blutung) bezeichnet das Austreten von Blut in den Hohlraum des Verdauungstrakts infolge einer Schädigung der Schleimhaut oder von Blutgefäßen.

• Obere GI-Blutung: proximal des Treitz-Bandes, etwa 90 % aller GI-Blutungen, Zeichen Hämatemesis, Kaffeesatzerbrechen, Meläna
• Untere GI-Blutung: distal des Treitz-Bandes, Zeichen Hämatochezie

Ursachen

• Obere GI-Blutung: Ulzera des Magens oder Duodenums (etwa 50 %), Ösophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose, Mallory-Weiss-Syndrom nach heftigem Erbrechen
• Untere GI-Blutung: Divertikulose, Hämorrhoiden, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
• Begünstigend: NSAR, Alkohol, Stress, gerinnungshemmende Medikamente

Pathophysiologie

• Gefäßverletzung: Ein Gefäß in der Wand des Magen-Darm-Trakts wird durch einen Schleimhautdefekt, erhöhten Druck (Varizen) oder einen Einriss verletzt und blutet in den Hohlraum
• Blutungsstärke: abhängig vom betroffenen Gefäß, arterielle Blutungen und Varizenblutungen sind besonders gefährlich
• Aussehen des Blutes: durch Kontakt mit Magensäure schwarzbraun (Kaffeesatz, Teerstuhl), bei schneller Passage hellrot
• Gegenregulation: Tachykardie und Zentralisation, der Blutdruck fällt erst spät
• Folgen: Hypovolämie, Blutungsanämie, hämorrhagischer Schock, Aspirationsgefahr bei Hämatemesis

Symptome

• Leitsymptom: sichtbarer Blutabgang über den Magen-Darm-Trakt
• Begleitzeichen: Blässe, kaltschweißige Haut, Tachykardie, Hypotonie, Schwindel, Vigilanzminderung

 Achtung

Red Flags

• Schockzeichen: Tachykardie, Hypotonie, schwacher Puls, verlängerte Rekap-Zeit
• Massive oder anhaltende Hämatemesis
• Vigilanzminderung, Verwirrtheit oder Synkope, bei Erbrechen Aspirationsgefahr
• Blutungszeichen unter gerinnungshemmender Medikation

Diagnostik

• Anamnese nach SAMPLER(S): NSAR, ASS, Antikoagulanzien, frühere GI-Blutungen, Lebererkrankung, Alkohol, letzte Mahlzeit, letzter Stuhlgang
• Körperliche Untersuchung: Blässe, Kaltschweißigkeit, Blutrückstände am Mund, Auskultation vor Palpation, Darmgeräusche, Druckschmerz im Oberbauch, Rekap-Zeit
• Vitalparameter: früh Tachykardie, später Hypotonie, SpO₂ trotz Blutverlust in der Regel normal
• Differenzialdiagnosen: Hämoptyse, Epistaxis mit verschlucktem Blut, perforiertes Ulkus, rupturiertes Bauchaortenaneurysma, akutes Koronarsyndrom

Therapie

• Basismaßnahmen: stabiler Kreislauf Oberkörper hoch, bei massiver Hämatemesis aufrecht; instabiler Kreislauf flach und bauchdeckenentspannt mit Knierolle, ohne Erbrechen ggf. Schocklage; bei Erbrechen oder Vigilanzminderung Seitenlage. Absaugbereitschaft, Nüchternheit, Vitalwerte, Sauerstoff bei Schockzeichen hochdosiert, RTW und/oder NEF nachfordern, zügiger Transport, Reanimationsbereitschaft, Wärmeerhalt
• Vollelektrolytlösung 250 bis 1000 ml i.v., bei Volumenmangelschock zurückhaltend (permissive Hypotension), zwei großlumige Zugänge, vorgewärmt
• Pantoprazol 80 mg i.v. bei oberer GI-Blutung
• Ondansetron 4 mg i.v. gegen Übelkeit und Brechreiz
• Tranexamsäure: keine routinemäßige Gabe

Transport und Übergabe

• Zielklinik: Schockraum, Intensivkapazität, 24h-Endoskopie, bei Schock vorangemeldet
• Transport: nicht selbst zum Fahrzeug gehen lassen, Lagerung nach Kreislauf, Monitoring, Absaugbereitschaft, Wärmeerhalt
• Übergabe nach SINNHAFT: Verdacht klar benennen, Art und Menge des Blutabgangs, Verlauf der Vitalparameter, Gerinnungshemmer, letzte Mahlzeit, Medikamente und Maßnahmen, Sauerstofftherapie

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Gastrointestinale Blutungen (NotSan)
• Schock (NotSan)
• Akutes Abdomen (NotSan)
• Exsikkose (NotSan)
• Lagerung
• Terminologie