Gynäkologische & schwangerschaftsbezogene Notfälle

Ersteinschätzung

Die Ersteinschätzung erfolgt bei einer akuten Erkrankung strukturiert nach dem xABCDE-Schema.

Zunächst ist zu prüfen, ob eine unmittelbare vitale Bedrohung besteht. Besonderes Augenmerk gilt dabei:

• dem Allgemeinzustand
• der Vigilanz
• Hinweisen auf eine äußere oder innere Blutung
• Zeichen einer Kreislaufinstabilität beziehungsweise eines Schocks
• einer respiratorischen Beeinträchtigung und
• einer akuten neurologischen Gefährdung

Bei Fieber, reduziertem Allgemeinzustand und passender klinischer Konstellation sollte außerdem eine Sepsis als mögliche Ursache berücksichtigt werden.

Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter muss bei abdominellen Beschwerden, Unterbauchschmerzen oder vaginalen Blutungen grundsätzlich auch an eine Schwangerschaft gedacht werden. Dies gilt unabhängig von einer angewandten Kontrazeption.

Bei Schwangeren im letzten Trimenon sollte eine flache Rückenlage möglichst vermieden werden. Zur Vorbeugung beziehungsweise Behandlung eines Vena-cava-Kompressionssyndroms ist (sofern der klinische Zustand dies zulässt) eine Linksseitenlagerung zu berücksichtigen.

Anamnese

 Info

Mutterpass

Bei einer bekannten Schwangerschaft sollte immer nach dem Mutterpass gefragt und dieser eingesehen werden. Er enthält wichtige Angaben zum bisherigen Schwangerschaftsverlauf.

Aktuelle Beschwerden:

Die Beschwerden sollten hinsichtlich Beginn, Charakter, Ausprägung und zeitlichem Verlauf erfasst werden:

• Lokalisation, Ausstrahlung und Intensität der Schmerzen
• Schmerzcharakter, beispielsweise stechend, ziehend, krampfartig oder dauerhaft
• Plötzliches oder schleichendes Auftreten
• Gleichbleibender, zunehmender oder intermittierender Verlauf
• Beginn, Dauer und geschätzte Stärke einer vaginalen Blutung
• Abgang von Koageln, Flüssigkeit oder Gewebe
• Fieber, Schüttelfrost oder auffälliger vaginaler Ausfluss
• Übelkeit und Erbrechen
• Schwindel, Schwäche oder Synkope
• Kopfschmerzen oder Sehstörungen
• Epigastrische oder rechtsseitige Oberbauchschmerzen
• Krampfanfall oder Vigilanzveränderung
• Blasensprung beziehungsweise Fruchtwasserabgang
• Wehentätigkeit und wahrgenommene Kindsbewegungen

Schwangerschafts- und Zyklusanamnese:

Bei Bauch- oder Unterbauchschmerzen sowie vaginalen Blutungen ist eine gezielte Schwangerschafts- und Zyklusanamnese erforderlich:

• Erster Tag der letzten Regelblutung
• Regelmäßigkeit und Dauer des Zyklus
• Bekannte oder mögliche Schwangerschaft
• Schwangerschaftswoche und errechneter Geburtstermin
• Bisheriger Verlauf der Schwangerschaft
• Angewandte Kontrazeption
• Vorausgegangene Schwangerschaften und Geburten
• Frühere Aborte oder Extrauteringraviditäten
• Vorausgegangene Kaiserschnitte
• Gynäkologische Operationen
• Aktuelle oder frühere Kinderwunschbehandlungen
• Bekannte Ovarialzysten oder plazentare Auffälligkeiten

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand und Inspektion:

Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Beurteilung von Allgemeinzustand, Vigilanz und möglichen Schockzeichen. Zu beachten sind insbesondere:

• Blässe, Kaltschweißigkeit
• Zyanose
• Unruhe, Vigilanzminderung 
• Auffällige Atmung.

Das Abdomen wird orientierend hinsichtlich Umfang, Form, Distension, Narben und äußerer Verletzungszeichen betrachtet. Bei bekannter Schwangerschaft können zudem sichtbare Uteruskontraktionen erfasst werden.

Eine vaginale Blutung wird präklinisch ausschließlich äußerlich beurteilt. Dabei werden die geschätzte Blutungsstärke sowie sichtbare Koagel oder Gewebeanteile dokumentiert. Auch ein möglicher Fruchtwasserabgang ist zu erfassen.

Palpation:

Das Abdomen wird vorsichtig und orientierend untersucht auf:

• Druckschmerz,
• Abwehrspannung,
• Distension,
• Ungewöhnliche Verhärtung
• Ggf. Uterusdruckschmerz

Bei fortgeschrittener Schwangerschaft kann der Fundusstand orientierend beurteilt werden.

 Tipp

Ein dauerhaft erhöhter Uterustonus und eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit können bei entsprechender klinischer Konstellation auf eine vorzeitige Plazentalösung hinweisen. Diese Befunde sind jedoch nicht beweisend.

 Merke

Eine vorzeitige Plazentalösung kann mit einer überwiegend inneren Blutung einhergehen. Die äußerlich sichtbare Blutmenge kann das tatsächliche Ausmaß des Blutverlusts daher deutlich unterschätzen. Eine gezielte Provokation starker Schmerzen ist zu vermeiden.

 Achtung

Bei einer ungeklärten vaginalen Blutung im zweiten oder dritten Trimenon darf präklinisch keine digitale vaginale Untersuchung durchgeführt werden. Insbesondere bei einer möglichen Placenta praevia könnte dadurch eine schwere Blutung ausgelöst oder verstärkt werden.

Notfallsonografie

Eine orientierende präklinische Notfallsonografie kann bei entsprechender Qualifikation zur Suche nach freier intraabdomineller Flüssigkeit eingesetzt werden. Freie Flüssigkeit kann im passenden klinischen Kontext auf eine innere Blutung hinweisen, beweist jedoch keine bestimmte gynäkologische Diagnose.

Akute Bauch- oder Unterbauchschmerzen können gynäkologische, geburtshilfliche, gastrointestinale oder urologische Ursachen haben. Da eine eindeutige Differenzierung im präklinischen Setting häufig nicht möglich ist, sollten insbesondere folgende gynäkologische und geburtshilfliche Krankheitsbilder berücksichtigt werden:

• Rupturierte Ovarialzyste
• Ovarial- oder Adnextorsion
• Extrauteringravidität
• Ovarielles Überstimulationssyndrom
• Salpingitis und Adnexitis
• Tuboovarialabszess

 Merke

Zeitkritisch sind insbesondere Erkrankungen, die mit einer Ischämie, inneren Blutung, Organruptur oder Sepsis einhergehen.

 Definition

Rupturierte Ovarialzyste

Ovarialzysten treten besonders im reproduktionsfähigen Alter auf und bleiben häufig symptomlos. Sowohl ein herangereifter Follikel als auch das nach dem Eisprung entstehende Corpus luteum können persistieren und als funktionelle Zyste auftreten.

Durch körperliche Aktivität, Geschlechtsverkehr oder spontan kann eine solche Zyste rupturieren. Dabei treten Zysteninhalt und gegebenenfalls Blut in die Bauchhöhle aus.

Pathophysiologie

• Zystenruptur: Einriss der Zystenwand → Austritt von Flüssigkeit in die Bauchhöhle → peritoneale Reizung → plötzlich einsetzender Unterbauchschmerz
• Hämorrhagische Ruptur: Verletzung von Gefäßen am Zystenrand → intraabdominelle Blutung → Hypovolämie → mögliche Kreislaufinstabilität
• Begleitreaktion: Schmerz und peritoneale Reizung → Übelkeit, Schonhaltung und vegetative Symptome

Typische Zeichen

• Plötzlich einschießender Unterbauchschmerz
• Häufig einseitige Schmerzlokalisation
• Möglicher Beginn nach körperlicher Aktivität oder Geschlechtsverkehr
• Gegebenenfalls vaginale Schmierblutung
• Druckschmerz im Unterbauch
• Übelkeit oder vegetative Begleitsymptome
• Bei stärkerer Blutung Blässe, Schwindel, Tachykardie oder Hypotonie

 Merke

Eine Ovarialzystenruptur lässt sich präklinisch nicht sicher von einer Adnextorsion oder Extrauteringravidität unterscheiden. 

Präklinische Maßnahmen

• Die Patientin wird symptomangepasst gelagert und erhält eine bedarfsgerechte Analgesie sowie gegebenenfalls eine Antiemese
• Bei Kreislaufauffälligkeiten sind ein vollständiges Monitoring, ein venöser Zugang, Wärmeerhalt und der zügige Transport in eine gynäkologisch versorgende Klinik erforderlich

 Definition

Ovarialtorsion

Bei einer Ovarialtorsion dreht sich das Ovar um seine versorgenden Strukturen. Sind zusätzlich der Eileiter und weitere Adnexstrukturen beteiligt, wird von einer Adnextorsion gesprochen. Ovarialzysten oder andere Raumforderungen können eine solche Verdrehung begünstigen.

Pathophysiologie

• Beginnende Torsion: Rotation des Ovars oder der Adnexe → Kompression der dünnwandigen Venen und Lymphgefäße → gestörter venöser und lymphatischer Abfluss
• Stauung: Anhaltende Abflussbehinderung → zunehmende Schwellung und Einblutung in das Gewebe → Verstärkung der Torsion
• Arterielle Durchblutungsstörung: zunehmender Gewebedruck und weitere Verdrehung → Beeinträchtigung des arteriellen Zuflusses → Ischämie
• Irreversible Schädigung: anhaltende Ischämie → hämorrhagische Infarzierung und Nekrose → möglicher Verlust der Ovarial- und Tubenfunktion

Typische Zeichen

• Plötzlich einsetzender, sehr starker Unterbauchschmerz
• Häufig einseitige Beschwerden
• Scharfer oder kolikartiger Schmerzcharakter
• Mögliche Ausstrahlung in Flanke, Rücken oder Leiste
• Übelkeit und Erbrechen
• Meist keine vaginale Blutung
• Gegebenenfalls wechselnde Schmerzintensität durch intermittierende Torsion und Detorsion

 Achtung

Red Flags

• Perakuter Schmerzbeginn
• Anhaltend stärkste Schmerzen
• Zunehmende Abwehrspannung
• Kreislaufauffälligkeiten
• Bekannte Ovarialzyste oder ovarielle Raumforderung

Präklinische Maßnahmen

• Die Adnextorsion ist ein zeitkritischer gynäkologischer Notfall
• Im Vordergrund stehen eine ausreichende Analgesie, gegebenenfalls eine Antiemese und die schonende Lagerung. Unnötige Manipulationen sind zu vermeiden
• Die Patientin sollte zügig in eine Klinik mit gynäkologisch-operativer Versorgung transportiert werden, da nur die operative Detorquierung die Durchblutung wiederherstellen kann.

 Definition

Extrauteringravidität

Bei einer Extrauteringravidität nistet sich die befruchtete Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle ein. Am häufigsten befindet sich die Schwangerschaft in einem Eileiter.

Risikofaktoren

Das Risiko ist unter anderem erhöht bei:

• Vorausgegangener Extrauteringravidität
• Schädigung oder Operation der Eileiter
• Vorausgegangener Adnexitis oder Chlamydieninfektion
• Operationen an Adnexen oder Uterus
• Assistierter Reproduktion
• Eingetretener Schwangerschaft trotz liegendem Intrauterinpessar
• Nikotinkonsum

 Info

Ein Intrauterinpessar senkt durch seine hohe kontrazeptive Wirksamkeit das absolute Risiko einer Extrauteringravidität. Tritt trotz liegendem Intrauterinpessar eine Schwangerschaft ein, ist diese jedoch vergleichsweise häufiger extrauterin lokalisiert. Fehlende Risikofaktoren oder eine angewandte Kontrazeption schließen eine Extrauteringravidität nicht aus.

Pathophysiologie

• Extrauterine Einnistung: Implantation der Blastozyste außerhalb des Cavum uteri → Wachstum des Schwangerschaftsgewebes in anatomisch ungeeigneter Umgebung
• Lokale Schädigung: zunehmendes Wachstum → Überdehnung der Tube und Verletzung lokaler Gefäße → Unterbauchschmerzen und mögliche Schmierblutung
• Tubenruptur: fortschreitende Überdehnung → Einriss der Tubenwand → intraperitoneale Blutung
• Systemische Folgen einer Ruptur: innerer Blutverlust → Hypovolämie → vermindertes Herzzeitvolumen → Gewebehypoperfusion und hämorrhagischer Schock

 Merke

Eine Ruptur tritt nicht bei jeder Extrauteringravidität auf.

Typische Zeichen

 Merke

Die klassische Symptomtrias besteht aus:

• Sekundärer Amenorrhö
• Unterbauchschmerzen
• Vaginaler Blutung

Diese Kombination liegt jedoch nicht immer vollständig vor. Die Beschwerden können unspezifisch oder zunächst nur gering ausgeprägt sein.

Mögliche weitere Zeichen sind:

• Einseitige, beidseitige oder diffuse Unterbauchschmerzen
• Krampfartige oder kontinuierliche Schmerzen
• Vaginale Schmierblutung
• Übelkeit oder Brustspannen
• Schwindel und Schwäche
• Synkope
• Schulterschmerz bei Reizung des Zwerchfells durch intraabdominelles Blut
• Abwehrspannung und Schocksymptomatik bei Ruptur

Der Abgang von Koageln oder Gewebe erlaubt keine sichere Unterscheidung zwischen einem Abort und einer Extrauteringravidität.

 Achtung

Red Flags

• Plötzlich zunehmende oder starke Unterbauchschmerzen
• Abwehrspannung oder akutes Abdomen
• Blässe, Tachykardie oder Hypotonie
• Schwindel, Synkope oder Kreislaufkollaps
• Vigilanzminderung
• Schulterschmerz bei gleichzeitiger abdominaler Symptomatik

Präklinische Maßnahmen

• Venöse Zugänge bei Blutungsverdacht oder Kreislaufinstabilität mit angepasster Volumentherapie
• Angepasste Sauerstoffgabe 
• Bedarfsgerechte Analgesie und Antiemese
• Wärmeerhalt
• Frühzeitige Anmeldung in einer gynäkologisch-operativ versorgenden Klinik
• Bei Rupturverdacht zeitkritischer Transport

 Definition

Ovarielle Überstimulationssyndrom

Das ovarielle Überstimulationssyndrom, kurz OHSS, ist eine potenziell schwere Komplikation einer hormonellen Kinderwunschbehandlung. Es tritt insbesondere nach einer kontrollierten ovariellen Stimulation im Rahmen einer In-vitro-Fertilisation auf.

Das frühe OHSS entwickelt sich wenige Tage nach der Ovulationsauslösung. Bei eingetretener Schwangerschaft kann die zunehmende körpereigene hCG-Produktion einen späteren, stärkeren und länger anhaltenden Verlauf begünstigen.

Pathophysiologie

• Hormonelle Stimulation: Medikamentöse Stimulation der Ovarien → Entwicklung zahlreicher Follikel und deutliche Vergrößerung der Ovarien
• Mediatorfreisetzung: vermehrte Freisetzung vasoaktiver Substanzen, insbesondere VEGF → erhöhte Kapillarpermeabilität
• Flüssigkeitsverschiebung: Austritt von Flüssigkeit und Proteinen aus dem Gefäßsystem → Aszites, Ödeme und gegebenenfalls Pleuraergüsse
• Intravasaler Volumenmangel: Flüssigkeitsverlust nach extravasal → Hämokonzentration und verminderte Organperfusion
• Komplikationen: Hämokonzentration und verminderte Mobilität → erhöhtes Thromboembolierisiko; Minderperfusion → mögliche Nieren- und Leberfunktionsstörung

Typische Zeichen

• Zunehmende Unterbauchschmerzen
• Gespanntes oder vergrößertes Abdomen
• Rasche Gewichtszunahme
• Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhö
• Verminderte Urinausscheidung
• Dyspnoe
• Tachykardie
• Schwindel oder Kreislaufbeschwerden

 Achtung

Red Flags

• Ausgeprägte Dyspnoe
• Prall gespanntes Abdomen
• Oligurie oder Anurie
• Kreislaufinstabilität
• Thorakale Schmerzen oder Hinweise auf eine Thromboembolie
• Deutlich reduzierter Allgemeinzustand

Präklinische Maßnahmen

• Angepasste Sauerstoffgabe 
• Bei schwerem Verlauf wird ein venöser Zugang angelegt
• Analgesie und Antiemese erfolgen bedarfsgerecht
• Wenn möglich, sollte frühzeitig Kontakt zum behandelnden Kinderwunschzentrum oder zu einer gynäkologischen Klinik aufgenommen werden

 Definition

Salpingitis und Adnexitis

Bei einer Salpingitis sind die Eileiter entzündet. Sind zusätzlich die Ovarien und weitere Adnexstrukturen betroffen, wird von einer Adnexitis gesprochen. Meist liegt eine aufsteigende Infektion aus dem unteren Genitaltrakt zugrunde.

Pathophysiologie

• Aufsteigende Infektion: Erregerausbreitung aus Vagina und Zervix → Infektion des Endometriums und der Eileiter
• Lokale Entzündung: Freisetzung von Entzündungsmediatoren → Schleimhautschwellung, Hyperämie und Schmerzen
• Ausbreitung: Übergreifen der Infektion auf Ovarien und umliegendes Gewebe → Adnexitis und peritoneale Reizung
• Komplikation: eitrige Einschmelzung → Bildung eines Tuboovarialabszesses
• Mögliche systemische Folge: Erreger- und Mediatorausbreitung → Sepsis und mögliche Kreislaufinstabilität

Typische Zeichen

• Ein- oder beidseitige Unterbauchschmerzen
• Fieber oder subfebrile Temperatur, Schüttelfrost
• Auffälliger vaginaler Ausfluss
• Übelkeit oder Erbrechen
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Gegebenenfalls Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Präklinische Maßnahmen

• Die Patientin sollte in eine Klinik mit gynäkologischer Versorgung transportiert werden
• Bei Kreislaufinstabilität oder Sepsiszeichen → spezifische Therapie 

 Definition

Tuboovarialabszess

Ein Tuboovarialabszess ist eine abgekapselte eitrige Entzündung im Bereich von Eileiter und Ovar. Auch benachbarte Beckenorgane können einbezogen sein.

Pathophysiologie

• Fortschreitende Adnexinfektion: Ausbreitung der Entzündung auf Tube und Ovar → entzündliche Verklebung benachbarter Strukturen
• Abszessbildung: eitrige Gewebeeinschmelzung → Ausbildung einer abgekapselten Flüssigkeitsansammlung
• Abszessruptur: Einriss der Abszesswand → Austritt infektiösen Materials in die Bauchhöhle → Peritonitis
• Mögliche systemische Folge: bakterielle und inflammatorische Ausschwemmung → Sepsis → mögliche Kreislaufinstabilität und Multiorgandysfunktion

Typische Zeichen

• Akute oder zunehmende Unterbauchschmerzen
• Fieber oder subfebrile Temperatur
• Schüttelfrost oder Nachtschweiß
• Auffälliger vaginaler Ausfluss
• Übelkeit und reduzierter Allgemeinzustand

 Merke

Die Beschwerden können zunächst gering ausgeprägt sein. Eine plötzliche Verschlechterung mit Abwehrspannung und Kreislaufinstabilität kann auf eine Abszessruptur hinweisen.

Präklinische Maßnahmen

• Bei anhaltenden Beschwerden sollte die Patientin in eine Klinik mit gynäkologischer Versorgung transportiert werden
• Bei Kreislaufinstabilität oder Sepsiszeichen → spezifische Therapie 

Vaginale Blutungen können unterschiedliche gynäkologische oder schwangerschaftsbezogene Ursachen haben. Präklinisch sind insbesondere die Blutungsstärke, begleitende Schmerzen, eine mögliche Schwangerschaft und der Kreislaufzustand zu beurteilen.

Vergleich wichtiger Blutungsursachen

 Definition

Traumatische Verletzungen 

Vaginale Blutungen infolge von Verletzungen können durch stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung entstehen. Bei nicht plausibel erklärbaren Verletzungsmustern muss auch sexualisierte Gewalt berücksichtigt werden.

Pathophysiologie

• Mechanische Gewebeschädigung: stumpfe oder penetrierende Krafteinwirkung → Verletzung von Schleimhaut, Weichteilen und Gefäßen
• Lokale Blutung: Gefäßverletzung → vaginale oder äußerlich sichtbare Blutung
• Tiefe Verletzung: Ausbreitung auf Beckenorgane oder große Gefäße → innere Blutung, Organverletzung und mögliche Kreislaufinstabilität
• Kontamination: offene Verletzung oder Fremdkörper → Keimeintritt → lokale Infektion und mögliche Ausbreitung

Präklinische Grundsätze

• Der Verletzungsmechanismus wird behutsam erfragt
• Wunden dürfen nicht sondiert werden
• Eingedrungene Fremdkörper werden belassen, stabilisiert und gegen Bewegung gesichert
• Äußerlich zugängliche Blutungen können vorsichtig komprimiert und steril abgedeckt werden
• Eine mögliche Beweissicherung ist zu berücksichtigen
• Unnötiges Reinigen, Umkleiden oder Manipulieren sollte vermieden werden
• Größere Verletzungen werden nach den Grundsätzen des Traumamanagements versorgt und frühzeitig in einer geeigneten Klinik angekündigt

Bei einer vaginalen Blutung im ersten Trimenon muss insbesondere ein Abort als Ursache berücksichtigt werden.

 Definition

Spontaner Abort

Nicht intendierter vorzeitiger Verlust einer Schwangerschaft mit vaginaler Blutung und/oder Unterbauchschmerzen als möglichen Symptomen

Pathophysiologie

• Ablösung des Schwangerschaftsgewebes: Lösung von Chorion- oder Plazentagewebe aus der Gebärmutterschleimhaut → Eröffnung mütterlicher Gefäße
• Uteruskontraktionen: Freisetzung kontraktionsfördernder Mediatoren → krampfartige Unterbauchschmerzen und Ausstoßung des Schwangerschaftsgewebes
• Unvollständiger Abort: verbleibende Gewebeanteile im Cavum uteri → gestörte Uteruskontraktion und anhaltende Blutung
• Mögliche systemische Folge: stärkerer oder persistierender Blutverlust → Hypovolämie und mögliche Kreislaufinstabilität

Abortformen

Typische Zeichen

• Vaginale Blutung
• Krampfartige Unterbauchschmerzen
• Abgang von Koageln oder Gewebe
• Bei stärkerer Blutung Schwindel, Blässe, Tachykardie oder Hypotonie

Präklinische Maßnahmen

• Blutungsstärke und Kreislaufzustand werden wiederholt kontrolliert
• Die Patientin erhält sterile Vorlagen und eine bedarfsgerechte Analgesie
• Eine vaginale Untersuchung erfolgt präklinisch nicht
• Bei relevanter Blutung sind ein venöser Zugang, Wärmeerhalt und eine zeitnahe gynäkologische Versorgung erforderlich

 Info

Die Blutung ist meist moderat und führt in der Regel nicht zu einem relevanten Abfall des Hämoglobinwertes. Eine übermäßig starke vaginale Blutung, häufig begleitet von menstruationsähnlichen, krampfartigen Unterbauchschmerzen, kann jedoch hämodynamisch relevant werden.

Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte gelten unabhängig vom sichtbaren Ausmaß als abklärungsbedürftig. Zu den potenziell lebensbedrohlichen Ursachen gehören insbesondere:

• Placenta praevia
• Vorzeitige Plazentalösung
• Uterusruptur

Orientierende Häufigkeiten für Blutungsursachen in der zweiten Schwangerschaftshälfte 

Placenta praevia

 Definition

Placenta praevia

Bei einer Placenta praevia liegt die Plazenta im unteren Uterusabschnitt und überdeckt den inneren Muttermund teilweise oder vollständig. Eine vorausgegangene Sectio oder andere Uterusoperationen können eine tiefe Plazentaimplantation begünstigen.

Pathophysiologie:

• Fehllage der Plazenta: Implantation im unteren Uterusabschnitt → Nähe oder Überdeckung des inneren Muttermunds
• Dehnung: Wachstum und Dehnung des unteren Uterusabschnitts → partielle Ablösung plazentarer Anteile
• Gefäßverletzung: Ablösung von der Haftfläche → Eröffnung mütterlicher Gefäße → vaginale Blutung
• Wiederholungsblutung: fortgesetzte Dehnung und Uterusaktivität → erneute Ablösung und weitere Blutungsepisoden
• Mögliche systemische Folge: stärkerer Blutverlust → Hypovolämie und möglicher hämorrhagischer Schock

Typische Zeichen:

• Plötzlich einsetzende vaginale Blutung, meist hellrotes Blut
• Typischerweise keine oder nur geringe Schmerzen
• Meist weicher, nicht druckschmerzhafter Uterus
• Mögliche wiederkehrende Blutungsepisoden

Vorzeitige Plazentalösung

 Definition

Vorzeitige Plazentalösung 

Bei der vorzeitigen Plazentalösung trennt sich die regelrecht sitzende Plazenta bereits vor der Geburt teilweise oder vollständig von der Gebärmutterwand.

Risikofaktoren:

• Stumpfes Bauchtrauma
• Hypertensive Schwangerschaftserkrankung
• Nikotin- oder Drogenkonsum, insbesondere Kokain
• Mehrlingsschwangerschaft
• Polyhydramnion
• Rasche Verkleinerung des Uterus
• Länger bestehender vorzeitiger Blasensprung

Pathophysiologie:

• Gefäßverletzung: Ruptur mütterlicher Gefäße an der plazentaren Haftfläche → Blutung zwischen Plazenta und Uteruswand
• Hämatombildung: Ansammlung von Blut hinter der Plazenta → retroplazentares Hämatom
• Fortschreitende Ablösung: zunehmendes Hämatom → weitere Trennung der Plazenta von der Uteruswand
• Fetale Gefährdung: verminderte Austauschfläche → reduzierte Sauerstoff- und Nährstoffversorgung → fetale Hypoxie
• Maternale Gefährdung: sichtbarer oder verdeckter Blutverlust → Hypovolämie und hämorrhagischer Schock
• Gerinnungsstörung: Freisetzung gerinnungsaktiver Substanzen → disseminierte intravasale Gerinnung → Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und zusätzliche Blutungsneigung

Typische Zeichen:

• Plötzlich einsetzende starke Bauchschmerzen
• Druckschmerzhafter oder dauerhaft harter Uterus
• Verstärkte oder anhaltende Uteruskontraktionen
• Vaginale Blutung, die gering sein oder fehlen kann
• Verminderte oder fehlende Kindsbewegungen
• Mögliche Kreislaufinstabilität

Uterusruptur

 Definition

Uterusruptur

Bei einer Uterusruptur kommt es zu einer vollständigen Unterbrechung der Gebärmutterwand einschließlich Myometrium und Serosa. Besonders gefährdet sind Patientinnen unter der Geburt mit einer vorbestehenden Uterusnarbe, beispielsweise nach einem Kaiserschnitt.

Pathophysiologie:

• Mechanische Überlastung: hoher intrauteriner Druck oder Belastung einer Uterusnarbe → zunehmende Überdehnung der Gebärmutterwand
• Wandruptur: Einriss von Myometrium und Serosa → Eröffnung mütterlicher Gefäße
• Innere Blutung: Blutaustritt in die Bauchhöhle → Hypovolämie und hämorrhagischer Schock
• Verlust der Uterusintegrität: Austritt von Fruchtwasser, Plazenta oder Kindsteilen in die Bauchhöhle → akute Unterbrechung der fetalen Versorgung
• Systemische Folge: rascher Blutverlust und fetale Hypoxie → unmittelbare Lebensgefahr für Mutter und Kind

Typische Zeichen:

• Plötzlich einsetzender Zerreißungsschmerz
• Starke Bauchschmerzen und Abwehrspannung
• Schlagartiges Nachlassen oder Sistieren der Wehentätigkeit
• Rasch zunehmende Schocksymptomatik
• Mögliche vaginale Blutung

 Merke

Die sichtbare vaginale Blutung kann gering sein oder fehlen und steht häufig nicht im Verhältnis zur Kreislaufinstabilität.

Gemeinsame Therapie bei vaginalen Blutungen

• Versorgung nach dem xABCDE-Schema sowie kontinuierliche Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Bewusstseinslage
• Anlage von 1-2 großlumigen venösen Zugängen 
• Bedarfsgerechte Volumentherapie bei Hypovolämie oder Schock
• Bei drohender Uterusruptur und gleichzeitigem Wehensturm kann eine Tokolyse Therapievorschlag: Fenoterol als Bolustokolyse, 1 Amp Partusisten® (25 μg) auf 4 mL Trägerlösung aufziehen, über 2–3 min i.v. injizieren erwogen werden

 Definition

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Mit zunehmender Größe kann der schwangere Uterus in Rückenlage die Vena cava inferior und teilweise die Aorta komprimieren. Das Risiko steigt insbesondere in der zweiten Schwangerschaftshälfte.

Pathophysiologie

• Mechanische Kompression: Rückenlage bei fortgeschrittener Schwangerschaft → Druck des Uterus auf Vena cava inferior und Aorta
• Verminderter venöser Rückstrom: Kompression der Vena cava → reduzierte kardiale Vorlast
• Kreislaufwirkung: Abnahme der Ventrikelfüllung → vermindertes Herzzeitvolumen → Hypotonie und zerebrale Minderperfusion
• Uteroplazentare Wirkung: vermindertes Herzzeitvolumen und mögliche Aortenkompression → reduzierte uteroplazentare Perfusion → mögliche fetale Gefährdung

Typische Zeichen

• Schwindel oder Unwohlsein in Rückenlage
• Übelkeit
• Blässe und Kaltschweißigkeit
• Tachykardie, Hypotonie
• Dyspnoe
• Mögliche Synkope
• Rasche Besserung nach Lageveränderung

Präklinische Maßnahmen

• Die Rückenlage wird vermieden → die Patientin wird nach links geneigt oder in Linksseitenlage gebracht. Alternativ kann der Uterus manuell nach links verlagert werden
• Nach der Lageveränderung müssen Kreislauf, Beschwerden und Bewusstsein erneut beurteilt werden. Bleibt die Besserung aus, sind weitere Ursachen der Kreislaufinstabilität zu suchen
• Bei einer Reanimation ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche soll die aortokavale Kompression durch eine manuelle Linksverlagerung des Uterus reduziert werden

Präklinische Untersuchung

Ersteinschätzung und Untersuchung:

• Versorgung strukturiert nach dem xABCDE-Schema
• Auf Blutung, Schock, respiratorische Beeinträchtigung, neurologische Gefährdung und mögliche Sepsis achten
• Bei Unterbauchschmerzen oder vaginaler Blutung im gebärfähigen Alter immer eine Schwangerschaft berücksichtigen
• Im letzten Trimenon flache Rückenlage vermeiden und möglichst linksseitig lagern

Wichtige Anamnese:

• Beginn, Verlauf und Charakter der Schmerzen
• Stärke der Blutung sowie Abgang von Koageln, Gewebe oder Flüssigkeit
• Fieber, Schüttelfrost oder auffälliger Ausfluss
• Schwindel, Synkope oder neurologische Symptome
• Schwangerschaftswoche, Geburtstermin und bisheriger Schwangerschaftsverlauf
• frühere Aborte, Extrauteringraviditäten, Kaiserschnitte oder gynäkologische Operationen
• bei bekannter Schwangerschaft den Mutterpass einsehen

Körperliche Untersuchung:

• Allgemeinzustand, Vigilanz und mögliche Schockzeichen beurteilen
• Abdomen vorsichtig auf Druckschmerz, Abwehrspannung, Distension und Verhärtung untersuchen
• Vaginale Blutungen präklinisch ausschließlich äußerlich beurteilen
• Ein dauerhaft harter und druckschmerzhafter Uterus kann auf eine vorzeitige Plazentalösung hinweisen
• Die sichtbare Blutmenge kann einen erheblichen inneren Blutverlust unterschätzen

Leitsymptom: akuter (Unter-)Bauchschmerz

• Ovarialzystenruptur: plötzlich einsetzender, häufig einseitiger Schmerz; bei stärkerer Blutung mögliche Kreislaufinstabilität
• Adnextorsion: perakuter, starker, meist einseitiger und häufig kolikartiger Schmerz mit Übelkeit und Erbrechen. Meist keine vaginale Blutung. Die operative Detorquierung ist zeitkritisch
• Extrauteringravidität: klassische Trias aus Amenorrhö, Unterbauchschmerz und vaginaler Blutung, die jedoch nicht vollständig vorliegen muss. Synkope, Schulterschmerz, Abwehrspannung oder Schock sprechen für eine mögliche Ruptur
• OHSS: nach Kinderwunschbehandlung an zunehmende Unterbauchschmerzen, vergrößertes Abdomen, Gewichtszunahme, Dyspnoe und Oligurie denken
• Adnexitis/Tuboovarialabszess: Unterbauchschmerzen, Fieber und auffälliger Ausfluss. Eine plötzliche Verschlechterung mit Abwehrspannung und Kreislaufinstabilität kann auf eine Abszessruptur hinweisen

Leitsymptom: vaginale Blutung

Traumatische Verletzungen:

• Fremdkörper belassen und stabilisieren
• Wunden nicht sondieren
• Äußerliche Blutungen vorsichtig komprimieren und steril abdecken
• Bei möglicher sexualisierter Gewalt unnötiges Reinigen, Umkleiden und Manipulieren vermeiden

Frühschwangerschaft: 

Ein Abort zeigt sich typischerweise durch vaginale Blutung, krampfartige Unterbauchschmerzen und möglichen Gewebeabgang. Stärkere Blutungen können kreislaufwirksam werden.

Zweite Schwangerschaftshälfte:

• Placenta praevia: meist hellrote, schmerzlose Blutung, Uterus weich.
• Vorzeitige Plazentalösung: starke Bauchschmerzen, druckschmerzhafter oder dauerhaft harter Uterus. Die sichtbare Blutung kann gering sein oder fehlen
• Uterusruptur: Zerreißungsschmerz, Abwehrspannung, Sistieren der Wehen und rasche Schocksymptomatik. Besonders gefährdet sind Patientinnen mit Uterusnarbe nach Kaiserschnitt

Vena-cava-Kompressionssyndrom

• Schwindel, Übelkeit, Blässe, Tachykardie oder Hypotonie in Rückenlage bessern sich typischerweise nach Linksseitenlagerung oder manueller Linksverlagerung des Uterus
• Bei einer Reanimation ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche soll der Uterus manuell nach links verlagert werden.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

• Schwangerschaftshypertonie: Blutdruck mindestens 140/90 mmHg ohne Zeichen einer Präeklampsie
• Schwere Hypertonie: mindestens 160 mmHg systolisch beziehungsweise 110 mmHg diastolisch
• Präeklampsie: Hypertonie mit neu aufgetretener Organmanifestation. Warnzeichen sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen, Oligurie und Dyspnoe
• Eklampsie: tonisch-klonischer Krampfanfall ohne andere neurologische Ursache; eine Hypertonie muss nicht vorliegen. Verletzungsprophylaxe, Atemwegssicherung, Magnesiumsulfat und unverzüglicher Transport
• HELLP-Syndrom: häufig rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen oder Sehstörungen. Eine Hypertonie kann fehlen

 Tipp

Wenn ihr mehr wissen möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Gynäkologische Anamnese
• Salpingitis/Adnexitis
• Stieldrehung
• Vaginale Blutungen
• Extrauteringravidität
• Vena-cava-Kompressionssyndrom
• Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
• Vorzeitige Lösung der Plazenta
• Abort
• Placenta praevia
• Fruchtwasserembolie