Heparinoide

• Prophylaxe von Thromboembolien (subkutan ➜ aufgrund des Blutungsrisikos keine intramuskuläre Injektion)
  • Fondaparinux: prophylaktische Antikoagulation zur Vermeidung von venösen Thromboembolien bei Patient:innen mit bekannter HIT 2
• Therapeutische Antikoagulation:
  • Tiefe Venenthrombose
  • Patient:innen mit hämodynamisch stabiler Lungenarterienembolie (wenn ggf. Lysetherapie oder Operation notwendig werden könnte, sollte unfraktioniertes Heparin gegeben werden)
  • Danaparoid: Therapie der akuten HIT 2 (intravenös)
  • Danaparoid: Therapie von akuten thromboembolischen Erkrankungen (z.B. tiefe Venenthrombose) bei Kontraindikationen gegen Heparin (insbesondere bei HIT)

Vorteile:

+ Fondaparinux: sehr geringes Risiko für eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

+ Fondaparinux: Kein Heparinperfusor notwendig

+ Danaparoid: Therapie der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT)

+ Weniger Blutentnahmen im Vergleich zur Kontrolle der aPTT bei unfraktioniertem Heparin (ggf. regelmäßige Kontrollen der Anti-Faktor-Xa-Aktivität notwendig)

Nachteile:

- Bei Niereninsuffizienz sind regelmäßige Kontrollen der Anti-Faktor-Xa-Aktivität und ggf. Dosisanpassungen sinnvoll

- Kein Antidot verfügbar

• Bei Niereninsuffizienz regelmäßige Kontrollen der Anti-Faktor-Xa-Aktivität (siehe niedermolekulares Heparin oder Gerinnungswerte)
• Regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl:
  • Danaparoid: in der ersten Woche täglich; in der zweiten und dritten Woche alle zwei Tage; danach wöchentlich bis monatlich
• Hb-Wert zur Identifikation von äußerlich nicht sichtbaren/okkulten Blutungen
  • CAVE: der Hb-Wert kann bei einer akuten Blutung noch normwertig sein. Er fällt in der Regel erst im Verlauf durch den kompensatorischen Flüssigkeitseinstrom aus dem Gewebe in die Gefäße ab

• Kein Antidot

• Blutungen
• Fondaparinux: selten HIT, Anstieg der Transaminasen
• Danaparoid: selten Asthma-Exazerbation, geringes Risiko einer Antikörper-induzierten Thrombozytopenie ➜ Beendigung der Therapie mit Danaparoid

Fondaparinux:

• Prophylaktisch: 2,5 mg 0-0-1 s.c.
• Frühestens 6 Stunden postoperativ
  • Anpassung an die Nierenfunktion:
    • GFR <50 ml/min: Dosisreduktion auf 1,5 mg 0-0-1 s.c
    • GFR <20 ml/min: kontraindiziert
• Therapeutisch:
  • 50-100 Kg Körpergewicht: 7,5 mg 1-0-0 s.c.
  • <50 Kg Körpergewicht: 5 mg 1-0-0 s.c.
  • >100 Kg Körpergewicht: 10 mg 1-0-0 s.c.
  • Anpassung an die Nierenfunktion:
    • GFR <50 ml/min: Anpassung an die Anti-Faktor-Xa-Aktivität
    • GFR <30 ml/min: kontraindiziert

Danaparoid:

• Prophylaktisch: 750 Anti-Xa-Einheiten 1-0-1 s.c.
  • Bei Patient:innen mit HIT vor über 3 Monaten, aktuell keiner Thrombose und >90 Kg Körpergewicht:
    750 Anti-Xa-Einheiten 1-1-1 s.c.
    oder: 1.250 Anti-Xa-Einheiten 1-0-1 s.c.
  • Bei Patient:innen mit HIT vor über 3 Monaten und/oder negativem funktionellem Test für Heparin-induzierte Antikörper ohne Thromboembolie:
    normale Dosis: 750 Anti-Xa-Einheiten 1-0-1 s.c.
• Therapeutisch bei akuter HIT (mit oder ohne Thrombose):
  • Zu Beginn i.v. Bolus:
    • <55 Kg Körpergewicht: 1.500 Anti-Xa-Einheiten
    • 55-90 Kg Körpergewicht: 2.250 Anti-Xa-Einheiten
    • >90 Kg Körpergewicht: 3.750 Anti-Xa-Einheiten
  • Anschließend i.v. Infusion:
    • 400 Anti-Xa-Einheiten pro Stunde über eine Dauer von 4 Stunden
    • Danach: 300 Anti-Xa-Einheiten pro Stunde über eine Dauer von 4 Stunden
    • Danach Erhaltungsinfusion: 150-200 Anti-Xa-Einheiten pro Stunde
    • Behandlungsdauer für 5-7 Tage (bei fehlender Alternative auch länger)
    • Ziel-Anti-Xa-Plasmaspiegel:
      • 5-10 Minuten nach dem Bolus: <= 1,0 Anti-Xa-Einheiten/ml
      • Während der Erhaltungsinfusion: 0,5-0,8 Anti-Xa-Einheiten/ml
    • Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten: wenn die intravenöse Behandlung nicht mehr erforderlich ist, sollte eine Umstellung auf ein orales Antikoagulans oder auf Danaparoid 750 Anti-Xa-Einheiten 2-3 mal pro Tag s.c. erfolgen
      • Erst bei ausreichender antithrombotischer Kontrolle durch Danaparoid und bei normalisierten Thrombozytenzahlen
      • Umstellung während i.v.- und s.c.-Behandlung möglich
      • Parallele Gabe von Danaparoid und Vitamin-K-Antagonisten bis sich der INR-Wert im Zielbereich befindet
      • Maximale Dosierung von Danaparoid während der Aufdosierung der Vitamin-K-Antagonisten:
        • Subkutan: Danaparoid 750 Anti-Xa-Einheiten 2-3 mal pro Tag s.c.
        • Infusion: Danaparoid max. 300 Anti-Xa-Einheiten pro Stunde
  • Operation bei Patient:innen mit einer HIT: es gibt je nach Operation und begleitenden Gerinnungsstörungen verschiedene Dosispläne (siehe Fachinformation)

 Achtung

Danaparoid kann nicht durch Protamin antagonisiert werden. Es kann daher insbesondere bei kardiopulmonalen Bypass-Operationen zu schwerwiegenden (postoperativen) und nur schwer stillbaren Blutungen kommen. Danaparoid sollte daher primär bei Patient:innen mit einer HIT, bei denen kein anderes Antikoagulans angewendet werden kann, verwendet werden. Wenn möglich sollte eine Operation aufgeschoben werden, bis keine HIT-Antikörper mehr nachweisbar sind. In diesem Fall kann Heparin unter Nutzen-Risiko-Abwägung ausschließlich für die Operation angewendet werden.