Hyperglykämie (RettSan)

Um den Einstieg in das Thema Hyperglykämie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Bewusstlosigkeit
• Ort: Einfamilienhaus, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 17:34 Uhr
• Anrufer:in: Ehemann
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 30 Jahre alt
  • Bekannte Diabetikerin Typ 1, insulinpflichtig

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt die Patientin regungslos, in Seitenlage auf dem Sofa.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist bewusstlos
• Bei der durchgeführten Atemkontrolle fällt eine tiefe, regelmäßige Atmung auf
• Laut dem Ehemann fühlte sie sich die vergangenen Tage nicht wohl und klagte über ein gesteigertes Durstempfinden
• Außerdem berichtet er, dass seine Frau seit längerer Zeit kein Insulin mehr gespritzt hat
• Als er heute von der Arbeit nach Hause kam, fand er seine Frau regungslos auf dem Sofa vor. Daraufhin setzte er umgehend den Notruf ab

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute trocken Patientin nicht ansprechbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits normal Keine gestauten Halsvenen Azetongeruch ist wahrnehmbar Kussmaul-Atmung Auskultatorisch: Normales Atemgeräusch beidseits Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil Atemfrequenz: 24/min SpO₂: 96 %	Mittelbares B-Problem
C	Hautkolorit rosig Insgesamt trocken, stehende Hautfalten Rekap-Zeit: unter 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk (A. radialis): Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 112/min Blutdruck: 110/70 mmHg	Mittelbares C-Problem
D	Bewusstlos GCS 3 Öffnen der Augen: 1 Beste verbale Reaktion: 1 Beste motorische Reaktion: 1 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Blutzucker: 400 mg/dl	Akutes D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Bewusstlosigkeit Kussmaul-Atmung mit Azetongeruch Polydipsie, gesteigertes Durstgefühl Stehende Hautfalten Allergien/Infektionen: Keine Medikamente: Insulin Patientengeschichte: Diabetes mellitus Typ 1 Letzte Mahlzeit: Mittags gegen 13 Uhr Ereignis: Seit Tagen keine Insulingabe Seit wenigen Tagen Polydipsie, Unwohlsein Risikofaktoren: Bekannter insulinpflichtiger Diabetes mellitus, keine Insulingabe	Kein E-Problem

 Definition

Hyperglykämie

Hyperglykämie bezeichnet einen erhöhten Blutzuckerspiegel infolge eines absoluten oder relativen Insulinmangels. Diagnostisch gelten Werte über 126 mg/dl nüchtern oder über 200 mg/dl nach dem Essen als krankhaft.

Im rettungsdienstlichen Kontext ist ein Blutzuckerwert über 250 mg/dl als kritisch einzustufen, insbesondere bei Patient:innen mit bekanntem Diabetes und passender Klinik.

 Definition

Hyperglykämisches Koma

Das hyperglykämische Koma ist eine lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung infolge eines absoluten oder relativen Insulinmangels bei Diabetes mellitus. Durch die ausgeprägte Hyperglykämie kommt es zu erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten sowie zu einer Störung des Zellstoffwechsels. Klinisch können Bewusstseinsstörungen bis zum Koma auftreten.

Klassifikation

• Diabetische Ketoazidose (DKA): Durch absoluten Insulinmangel baut der Körper Fett ab und bildet Ketonkörper, die das Blut übersäuern. Sie tritt vor allem bei Diabetes mellitus Typ 1 auf
• Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom (HHS): Der Blutzucker steigt extrem an, über die Niere geht viel Flüssigkeit verloren und das Blut dickt ein. Es betrifft vor allem ältere Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2

 Definition

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechselerkrankung mit dauerhaft erhöhtem Blutzucker. 

• Beim Typ 1 stellt die Bauchspeicheldrüse kein Insulin mehr her. Betroffene spritzen Insulin mit dem Pen oder tragen eine Insulinpumpe
• Beim Typ 2 wirkt das körpereigene Insulin nicht mehr ausreichend (= Insulinresistenz), begünstigt durch Übergewicht und Bewegungsmangel. Behandelt wird mit Tabletten wie Sulfonylharnstoffen oder mit Insulin

 Merke

Eine Hyperglykämie entsteht in der Regel durch ein Ungleichgewicht zwischen Insulinwirkung und Glukoseangebot. Dies kann verschiedene Ursachen haben.

Primäre Ursachen

• Diabetes mellitus Typ 1: absoluter Insulinmangel durch Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen
• Diabetes mellitus Typ 2: relativer Insulinmangel bzw. eine Insulinresistenz, häufig im Zusammenhang mit starkem Übergewicht und Bewegungsmangel

Unzureichende Insulinzufuhr

• Vergessene oder zu niedrig dosierte Insulingaben
• Technische Probleme bei Insulinpumpen, Kathetern oder Pens
• Verwendung unwirksamer oder abgelaufener Insulinpräparate
• Fehlende Anpassung der Insulindosis bei erhöhtem Bedarf, beispielsweise bei Infekten oder körperlichem Stress

Akute Auslöser

Diese Situationen führen zur Ausschüttung von Stresshormonen wie Adrenalin, Cortisol und Glukagon und können zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels führen:

• Infektionen, insbesondere Sepsis
• Schwere Erkrankungen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Entzündung der Bauchspeicheldrüse
• Operationen, Traumata oder Schockzustände

Auch Medikamente können den Blutzucker erhöhen, z.B. Kortisonpräparate und Entwässerungstabletten.

Ausgangspunkt

Eine Hyperglykämie entsteht, wenn dem Körper Insulin fehlt oder das Insulin nicht ausreichend wirkt. Ohne Insulin gelangt die Glukose nicht in die Körperzellen und sammelt sich im Blut an. Häufige Auslöser sind vergessene oder zu niedrig dosierte Insulingaben sowie technische Probleme wie eine defekte Insulinpumpe oder ein abgeknickter Katheter. Auch Infektionen, ein Herzinfarkt oder eine Operation können den Blutzucker erhöhen, weil der Körper dabei Stresshormone ausschüttet und mehr Insulin benötigt. Bei manchen Patient:innen ist die Hyperglykämie außerdem das erste Zeichen eines bisher unbekannten Diabetes.

 Info

Blutzuckerregulation

Glukose ist der wichtigste Energieträger des Körpers. Damit die Zellen Glukose aus dem Blut aufnehmen können, brauchen sie Insulin, ein Hormon der Bauchspeicheldrüse. Fehlt den Zellen Glukose, baut der Körper Fett ab und bildet daraus Ketonkörper als Ersatzenergie.

Flüssigkeitsverlust

1. Ohne ausreichend Insulin nehmen die Zellen keine Glukose mehr aus dem Blut auf
2. Der Blutzucker steigt
3. Ab etwa 180 mg/dl kann die Niere den Zucker nicht mehr zurückhalten. Glukose geht in den Urin über und zieht Wasser mit sich. Die betroffene Person scheidet große Mengen Urin aus
4. Mit dem Wasser gehen Salze wie Natrium und Kalium verloren. Der Körper trocknet aus. Sichtbare Folgen sind starker Durst, trockene Haut und Schleimhäute und stehende Hautfalten

Gegenregulation des Körpers

Durch den Flüssigkeitsverlust sinkt das Blutvolumen. Der Körper erkennt den Volumenmangel als Bedrohung für die Versorgung der Organe und versucht gegenzusteuern: Das Herz schlägt schneller, damit trotz des geringeren Volumens genug Blut zu den Organen gelangt. Sichtbare Folge ist eine Tachykardie.

Diabetische Ketoazidose

Bei einem absoluten Insulinmangel, typisch beim Diabetes mellitus Typ 1, greifen die Körperzellen auf den Fettstoffwechsel als Ersatzenergie zurück:

• Übersäuerung des Blutes: Die Leber baut Fett zu Ketonkörpern ab. Ketonkörper sind Säuren. Sie übersäuern das Blut und der pH-Wert fällt ab
• Kussmaul-Atmung: Der Körper versucht, die Säure loszuwerden. Er atmet tief und regelmäßig und gibt so vermehrt CO₂ ab
• Azetongeruch: Ein Teil der Ketonkörper wird als Azeton abgeatmet. Die Ausatemluft riecht fruchtig-süßlich, ähnlich wie Nagellackentferner
• Magen-Darm-Beschwerden: Die Übersäuerung reizt das Brechzentrum und die Magenschleimhaut. Es kommt zu Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Erbrechen verstärkt den Flüssigkeitsverlust
• Kaliumverlust: Mit dem Urin geht vor allem Kalium verloren. Das kann Herzrhythmusstörungen auslösen

 Merke

Die Blutzuckerwerte liegen bei einer diabetischen Ketoazidose in der Regel zwischen 250 und 700 mg/dl. Die Ketoazidose entwickelt sich rasch, innerhalb von Stunden bis zu einem Tag.

Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom

Beim relativen Insulinmangel, typisch beim Diabetes mellitus Typ 2, reicht das restliche Insulin aus, um Fettabbau und Ketonkörperbildung weitgehend zu hemmen. Den starken Anstieg des Blutzuckers verhindert es jedoch nicht:

• Extrem hoher Blutzucker: Der Blutzucker steigt häufig auf über 600 mg/dl, weil die Entgleisung über Tage bis Wochen unbemerkt fortschreitet
• Großer Flüssigkeitsverlust: Über den Urin verliert der Körper sehr viel Wasser, häufig über 6 Liter. Es entsteht eine schwere Exsikkose
• Eindickung des Blutes: Im Blut sind immer mehr Zucker und Salze gelöst. Das Blut zieht Wasser aus den Körperzellen
• Folgen für das Gehirn: Die Nervenzellen verlieren Wasser. Es entstehen Verwirrtheit, Vigilanzminderung, Krampfanfälle und Koma

Schäden an den Organen

1. Reicht die Gegenregulation nicht mehr aus, fällt der Blutdruck
2. Die Organe werden schlechter durchblutet, es drohen Schock und Kreislaufversagen
3. Dadurch entstehen an den Organen Schäden, z.B. ein Nierenversagen

 Achtung

Kreislaufversagen und Hirnödem

Bei beiden Formen kann der Flüssigkeitsverlust zu Nierenversagen und Kreislaufkollaps führen. Durch die Verschiebung von Wasser zwischen Blut und Zellen kann außerdem das Gehirn anschwellen und ein Hirnödem entstehen. Früh erkennbar ist die Gefahr an Tachykardie, Hypotonie, kalten Extremitäten und zunehmender Vigilanzminderung.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einer Hyperglykämie

• Flüssigkeitsverlust: Wasser- und Salzverluste über den Urin, Volumenmangel mit Tachykardie und Hypotonie
• Diabetische Ketoazidose: Übersäuerung des Blutes mit Kussmaul-Atmung, Azetongeruch, Erbrechen und Bauchschmerzen
• Hyperosmolares Koma: extrem hoher Blutzucker, Wasserverlust der Gehirnzellen, Bewusstseinsstörung bis Koma
• Kaliumstörungen: Herzrhythmusstörungen

 Merke

Leitsymptom: starker Durst und vermehrtes Wasserlassen mit trockener Haut bei stark erhöhtem Blutzucker.

Je nach Schweregrad können weitere Zeichen auftreten:

• Müdigkeit und allgemeine Schwäche: Die Körperzellen können die Glukose nicht verwerten
• Konzentrationsstörungen: Das Gehirn arbeitet bei gestörtem Stoffwechsel schlechter
• Bewusstseinsstörungen: von Verwirrtheit bis zum Koma

Die beiden Formen unterscheiden sich in Beginn, Atmung und Ausprägung der Exsikkose:

 Info

Untypische Verläufe

Bauchschmerzen, Erbrechen und tiefe Atmung nach Tagen mit starkem Durst werden leicht mit einem Magen-Darm-Infekt verwechselt. Bei älteren Menschen mit hyperosmolarem Syndrom stehen Verwirrtheit oder ein Krampfanfall im Vordergrund und können wie ein Schlaganfall wirken. In beiden Fällen klärt die Blutzuckermessung.

 Achtung

Red Flags

• Bewusstseinsstörung oder zunehmende Vigilanzminderung bis zum Koma
• Kussmaul-Atmung mit Azetongeruch
• Zeichen des Volumenmangelschocks: Tachykardie, Hypotonie, kalte Extremitäten, verlängerte Rekap-Zeit
• Krampfanfall
• Erbrechen bei Bewusstseinsstörung mit Gefahr der Aspiration
• Messgerät zeigt „HI", der Blutzucker liegt über dem Messbereich

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

 Merke

Am Einsatzort zählt die Blutzuckermessung: Sie wird bei jeder Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit und nach jedem Krampfanfall durchgeführt. Die Messgeräte haben einen begrenzten Messbereich: „HI" (High) bedeutet, der Blutzucker liegt oberhalb, in der Regel über 600 mg/dl, „LO" (Low) bedeutet, er liegt unterhalb von 10 bis 20 mg/dl.

Anamnese

Für die Befragung hilft das SAMPLER(S)-Schema:

• S (Symptome): Polydipsie, Polyurie, Exsikkose, Übelkeit und Erbrechen, Bewusstseinsstörung. Bei Ketoazidose Kussmaul-Atmung, Azetongeruch und Bauchschmerzen
• A (Allergien/Infektionen): Infektionen zählen zu den häufigsten Auslösern einer hyperglykämischen Stoffwechselentgleisung
• M (Medikation): Insulin, Blutzuckertabletten oder Insulinpumpe. Wichtig sind ausgelassene Insulingaben oder technische Defekte
• P (Patientengeschichte): bekannter Diabetes mellitus, vorangegangene Stoffwechselentgleisungen
• L (Letzte…): letzte Nahrungsaufnahme, letzte Einnahme bzw. Applikation antidiabetischer Medikamente
• E (Ereignis): Die Symptomatik entwickelt sich häufig über Tage bis Wochen, ausgelöst durch Infektionen, körperlichen Stress oder andere akute Erkrankungen
• R (Risikofaktoren): bekannter Diabetes mellitus, unzureichende Stoffwechseleinstellung, Infektionen, Therapiefehler
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen, bei Schwangerschaftsdiabetes erhöhtes Risiko für Stoffwechselentgleisungen

Körperliche Untersuchung

Inspektion

• Bewusstseinsstörung: Verwirrtheit, Desorientierung, Vigilanzminderung oder Koma als Folge der Stoffwechselstörung im Gehirn
• Exsikkose: trockene Haut und Schleimhäute, eingefallene Augen, stehende Hautfalten
• Diabetische Ketoazidose: Kussmaul-Atmung mit Azetongeruch, Erbrechen

Palpation

• Tachykarder Puls: Ausdruck des Volumenmangels
• Reduzierter Hautturgor: die Hautfalte bleibt stehen, typischer Befund bei Exsikkose
• Verlängerte Rekap-Zeit und kalte Extremitäten: Hinweis auf einen beginnenden Schock
• Rekap-Zeit messen

Perkussion

Der Klopfschall ist in der Regel unauffällig.

Auskultation

• Lunge:
  • Normales Atemgeräusch ohne Nebengeräusche
  • Bei Ketoazidose häufig vertiefte Kussmaul-Atmung hörbar
• Abdomen:
  • Darmgeräusche in der Regel normal oder vermindert

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden bei der Hyperglykämie engmaschig erhoben und wiederholt. Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf.

 Info

Nicht auf jedem Rettungsmittel ist ein 12-Kanal-EKG verfügbar, zum Beispiel auf dem KTW.

Orientierende neurologische Untersuchung

Die Übersäuerung und der damit verbundene Abfall des pH-Wertes bei einer Hyperglykämie zeigen sich früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die betroffene Person in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Eine verlangsamte oder verwaschene Sprache zeigt die zunehmende Bewusstseinsstörung an
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Blutzucker messen: sofort bei jeder Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit oder nach einem Krampfanfall, im Verlauf wiederholen
• Angepasste Lagerung:
  • Wach und kreislaufstabil: Oberkörperhochlagerung möglich
  • Bewusstseinsstörung oder Vigilanzminderung: stabile Seitenlage zum Schutz vor Aspiration mit Atemkontrolle, alternativ Flachlagerung mit kontinuierlicher Atemwegskontrolle
  • Kreislaufinstabil: Flachlagerung, ggf. Schocklagerung nach Ausschluss der Kontraindikationen
• Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz: Bei Bewusstseinsstörung, Übelkeit oder Erbrechen nichts essen oder trinken lassen, da Aspirationsgefahr besteht
• Atemwege freihalten: bei Vigilanzminderung Absaugbereitschaft herstellen, ggf. Guedel- oder Wendl-Tubus
• Beruhigen und betreuen: die betroffene Person beruhigen, über die nächsten Schritte informieren und nicht allein lassen
• Vitalwerte erheben: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck und Blutzucker und Temperatur
  • Auf Kreislaufinstabilität und eine Verschlechterung der Vigilanz achten
• Sauerstoffgabe: bedarfsgerecht bei respiratorischer Beeinträchtigung
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen, insbesondere bei exsikkierten oder bewusstseinsgestörten Patient:innen

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jeder Hyperglykämie eingesetzt.

 Merke

Eine zu rasche Volumenzuführung kann zu osmotischen Verschiebungen führen und das Risiko eines Hirnödems erhöhen. Nach der initialen Volumengabe läuft die Infusion daher kontrolliert mit etwa 250 bis 500 ml/h weiter.

 Achtung

Keine präklinische Insulingabe

Die spezifische Insulintherapie erfolgt in der Regel erst nach klinischer Diagnostik und Kontrolle von Elektrolyten, insbesondere des Kaliumspiegels.

Patient:innen mit einer hyperglykämischen Stoffwechselentgleisung werden in eine Klinik mit internistischer Fachabteilung transportiert. Bei Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder Kreislaufinstabilität ist eine Klinik mit Intensivstation das Ziel. Kinder und Jugendliche werden in ein pädiatrisches Zentrum gebracht.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da der Volumenmangel den Kreislauf belastet und eine Bewusstseinsstörung mit Sturz drohen kann
• Lagerung während der Fahrt:
  • Wach und kreislaufstabil: mit erhöhtem Oberkörper
  • Kreislaufinstabil: flach
• Kontinuierliches Monitoring: EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Temperatur und Bewusstseinslage bleiben während der gesamten Fahrt unter Beobachtung
  • Wiederholte Blutzuckermessungen zur Beurteilung des Verlaufs
  • Die Volumentherapie wird fortgeführt
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

• Verdacht auf eine hyperglykämische Entgleisung klar benennen, ob Ketoazidose oder hyperosmolares Syndrom, mit dem ersten gemessenen Blutzuckerwert
• Vitalparameter und Verlauf, Blutzucker- und Vigilanzverlauf
• Zeitpunkt des Symptombeginns und vermutete Auslöser, z.B. fehlendes Insulin, Infektion, defekte Insulinpumpe
• Vorerkrankungen, Dauermedikation und Allergien
• Sauerstofftherapie: Beginn, Flussrate und Verlauf der Sättigung
• Verabreichte Medikamente mit der Flüssigkeitsmenge und durchgeführte Maßnahmen

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand der Bewusstlosigkeit, der Kussmaul-Atmung mit Azetongeruch, der stehenden Hautfalten und des Blutzuckers von 400 mg/dl bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 1 eine diabetische Ketoazidose. Auslöser ist das seit Tagen fehlende Insulin. Der tachykarde Puls und die trockene Haut zeigen einen Volumenmangel an. Wegen der Bewusstlosigkeit wird das NEF nachgefordert.

Die Patientin wird nach Einlage eines Wendl-Tubus in die stabile Seitenlage gebracht, die Atmung wird fortlaufend kontrolliert und die Absaugung liegt griffbereit. 

Das Monitoring zeigt eine Herzfrequenz von 112/min, einen Blutdruck von 110/70 mmHg und eine Sättigung von 96 % bei tiefer, regelmäßiger Atmung. Unterstützend wird Sauerstoff mit 4 l/min über eine Nasenbrille verabreicht. Das 12-Kanal-EKG zeigt eine Sinustachykardie. Die Patientin wird mit einer Rettungsdecke zugedeckt.

Der Rettungssanitäter richtet das Material für einen großlumigen intravenösen Zugang und bereitet eine vorgewärmte balancierte Vollelektrolytlösung vor. Die Notfallsanitäterin legt den Zugang und beginnt die Volumentherapie mit 500 ml i.v. Insulin wird präklinisch nicht gegeben, weil die Insulintherapie erst in der Klinik unter Kontrolle des Kaliumspiegels erfolgt. Auf eine invasive Atemwegssicherung wird unter engmaschiger Kontrolle der Atemwege bei kurzer Transportzeit in die Klinik verzichtet.

Nach zwanzig Minuten liegt die Herzfrequenz bei 98/min, der Blutdruck bei 118/76 mmHg und der Blutzucker bei 370 mg/dl. Die Patientin ist noch stark vigilanzgemindert (GCS 6). Sie wird auf der Trage zum Fahrzeug befördert und dort in Rückenlage unter permanenter Atemwegskontrolle gelagert. Das Monitoring bleibt angeschlossen, die Infusion läuft kontrolliert weiter und der Blutzucker wird während der Fahrt erneut gemessen. 

Über die Leitstelle wird ein Klinikplatz in einer Klinik mit Intensivstation abgefragt. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den Verdacht auf eine diabetische Ketoazidose mit dem Ausgangswert von 400 mg/dl, das seit Tagen fehlende Insulin, die verabreichte Flüssigkeitsmenge und den Verlauf von Kreislauf und Bewusstsein.

Definition

Definition

Hyperglykämie

Hyperglykämie bezeichnet einen erhöhten Blutzuckerspiegel infolge eines absoluten oder relativen Insulinmangels. Diagnostisch gelten Werte über 126 mg/dl nüchtern oder über 200 mg/dl nach dem Essen als krankhaft.

Im rettungsdienstlichen Kontext ist ein Blutzuckerwert über 250 mg/dl als kritisch einzustufen, insbesondere bei Patient:innen mit bekanntem Diabetes und passender Klinik.

• Diabetische Ketoazidose (DKA): absoluter Insulinmangel, in der Regel Typ 1, Ketonkörper und metabolische Azidose
• Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom (HHS): relativer Insulinmangel, in der Regel Typ 2, extreme Hyperglykämie, Exsikkose und Hyperosmolarität

Ursachen

• Grundlage: Insulinmangel bei Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2
• Unzureichende Insulinzufuhr: vergessene Insulingaben, defekte Pumpe, fehlende Dosisanpassung bei Infekt
• Akute Auslöser: Infektionen und Sepsis, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Pankreatitis, Operationen, Traumata, Schock, Glukokortikoide

Pathophysiologie

• Ausgangspunkt: Insulin fehlt oder wirkt nicht ausreichend, der Blutzucker steigt
• Flüssigkeitsverlust: ab etwa 180 mg/dl Glukose im Urin, vermehrtes Wasserlassen, starker Durst, Exsikkose
• Gegenregulation: Tachykardie bei sinkendem Blutvolumen
• Ketoazidose: Fettabbau, Ketonkörper, Übersäuerung des Blutes, Kussmaul-Atmung, Azetongeruch, Erbrechen, Bauchschmerzen, Kaliumverluste
• Hyperosmolares Syndrom: Blutzucker häufig über 600 mg/dl, Wasserverlust über 6 Liter möglich, Wasserverlust der Gehirnzellen, Verwirrtheit bis Koma
• Schäden an den Organen: Blutdruckabfall, Schock, Nierenversagen, Hirnödem, Herzrhythmusstörungen

Symptome

• Leitsymptom: starker Durst und vermehrtes Wasserlassen mit trockener Haut bei stark erhöhtem Blutzucker
• Ketoazidose: rascher Beginn, Kussmaul-Atmung, Azetongeruch, Erbrechen, Bauchschmerzen, Tachykardie, Hypotonie
• Hyperosmolares Syndrom: schleichender Beginn, Blutzucker über 600 mg/dl oder „HI", schwere Exsikkose mit stehenden Hautfalten, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Koma

Achtung

Red Flags

• Bewusstseinsstörung, zunehmende Vigilanzminderung, Koma
• Kussmaul-Atmung mit Azetongeruch
• Schockzeichen: Tachykardie, Hypotonie, kalte Extremitäten, verlängerte Rekap-Zeit
• Krampfanfall, Erbrechen bei Bewusstseinsstörung
• Messgerät zeigt „HI"

Diagnostik

• Blutzucker messen: bei jeder Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit und nach jedem Krampfanfall, „HI" bedeutet über dem Messbereich
• Anamnese nach SAMPLER(S): Diabetes, Insulin oder Tabletten, ausgelassene Insulingaben, defekte Pumpe, Infekt
• Körperliche Untersuchung: trockene Haut und Schleimhäute, stehende Hautfalten, tachykarder Puls, verlängerte Rekap-Zeit, kalte Extremitäten
• Vitalparameter: Tachykardie, Blutdruck häufig erniedrigt, Blutzucker wiederholt messen, 12-Kanal-EKG anlegen
• Differenzialdiagnosen: Hypoglykämie, Sepsis, Alkoholintoxikation, Schlaganfall, Exsikkose, Magen-Darm-Infekt

Therapie

• Basismaßnahmen: Blutzucker messen, wach: Oberkörper hoch, Bewusstseinsstörung: stabile Seitenlage mit Atemkontrolle und Absaugbereitschaft, instabil: flach, Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz, Monitoring, Sauerstoff bedarfsgerecht, 12-Kanal-EKG, bei Red Flags RTW und/oder NEF nachfordern, Wärmeerhalt
• Balancierte Vollelektrolytlösung 1000 ml i.v. in den ersten 60 Minuten: großlumigen Zugang und vorgewärmte Infusion vorbereiten, danach 250 bis 500 ml/h
• Dimenhydrinat 62 mg i.v.: bei Übelkeit und Erbrechen
• Kein Insulin präklinisch: erst in der Klinik unter Kontrolle des Kaliumspiegels

Transport und Übergabe

• Zielklinik: internistische Fachabteilung, bei Bewusstseinsstörung oder Kreislaufinstabilität Intensivstation, Kinder in ein pädiatrisches Zentrum
• Lagerung und Monitoring: nicht selbst zum Fahrzeug gehen lassen, Blutzucker wiederholt messen, Volumentherapie fortführen
• Übergabe nach SINNHAFT: Verdacht klar benennen, erster Blutzuckerwert, Auslöser, Flüssigkeitsmenge, Verlauf

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Hyperglykämie (NotSan)
• Hypoglykämie (NotSan)
• Exsikkose (NotSan)
• Lagerung (RD)
• Terminologie (RD)