Hyperventilation (RD)

Um den Einstieg in das Thema Hyperventilation etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Plötzliche Atemnot
• Ort: Einfamilienhaus,
• Alarmzeit: 10:42 Uhr
• Anrufer:in: Mutter vor Ort
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • 15-jähriger, männlicher Patient
  • Akut aufgetretene Atemnot
  • Zunehmende Panik 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht eine Angehörige vor dem Wohnhaus und weist euch den Weg in die Wohnung.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient sitzt am Küchentisch und atmet auffallend schnell und tief
• Bereits auf den ersten Blick wirkt er stark panisch
• Die Anruferin berichtet, dass der Patient vor etwa 20 Minuten ein Telefonat geführt habe, bei dem seine Freundin die Beziehung zu ihm beendet habe
• Unmittelbar danach habe er über plötzlich einsetzende, starke Atembeschwerden geklagt

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hyperventilation aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt werden und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbstständig mit Atempausen	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Tachypnoe, 30/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 96 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Recap-Zeit: unter 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 103/min	Kein  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 38,1 °C Symptome: Dyspnoe Kribbeln in den Händen Panik Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Weder Dauermedikation noch Akutmedikation vorhanden Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen bekannt Letzte Mahlzeit: Vor 2 Stunden Ereignis: Zunehmende Atemnot und Panik nach Telefonat mit Freundin Risikofaktoren: keine	Mittelbares E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Die Hyperventilation beschreibt eine schnelle und vertiefte Atmung, mit welcher ein erhöhtes Atemminutenvolumen einhergeht. Es handelt sich um eine Tachypnoe, mit einer vermehrten Abgabe von Kohlenstoffdioxid. Ursächlich sind meist psychische Gründe, allerdings kann es auch andere neurologische oder metabolische Ursachen geben. 

Durch den Verlust von Kohlenstoffdioxid kommt es zu Verschiebungen im Säure/Basen-Haushalt, die verschiedene Probleme nach sich ziehen können.

Die Auslöser einer Hyperventilation können sehr unterschiedlich sein. 

Man kann sie in zwei Hauptauslöser einteilen:

• Psychische Gründe: Streit, Todesfälle, Angst, Panik
• Akute Erkrankungen: Schmerzen, zerebrale Schädigung, Intoxikation, metabolische Azidose

Aufgrund dieser verschiedenen Ursachen ist eine gründliche Untersuchung und Ursachenforschung wichtig.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Bei der Atmung findet ein Gastaustausch zwischen Organismus und Umwelt statt
• Die Atemregulation wird vom Atemzentrum in der Medulla oblongata (=verlängertes Mark) gesteuert
• Der stärkste Atemantrieb unter normalen Bedingungen ist ein erhöhter Partialdruck von Kohlenstoffdioxid
• Der Gasaustausch findet in den Alveolen der Lunge statt
• Unsere Atemluft besteht aus 78 % Stickstoff, 21 % Sauerstoff und 0,03 % Kohlenstoffdioxid
• Unsere Ausatemluft besteht aus 78 % Stickstoff, 17 % Sauerstoff und 4 % Kohlenstoffdioxid
• Säure-Basen-Haushalt wird teilweise durch die Lunge reguliert (HCO3^-/CO₂), um den pH-Wert des Körpers im Gleichgewicht zu halten
• Hyperventilation führt zu einer Abnahme der Kohlenstoffdioxidkonzentration → Alkalose
• Hypoventilation führt zu einer Zunahme der Kohlenstoffdioxidkonzentration → Azidose

Bei psychisch bedingter Hyperventilation (z.B. in Angst- oder Stresssituationen) kommt es zur Aktivierung des Sympathikus als Teil der akuten Stressreaktion.

Folgende Mechanismen treten auf:

• Steigerung von Atemfrequenz und Atemtiefe → Erhöhung des Atemminutenvolumens
• Vermehrte Abatmung von CO₂ → Abfall des arteriellen pCO₂
• Entwicklung einer respiratorischen Alkalose 

Auswirkungen auf den Säure-Basen- und Elektrolythaushalt:

• Alkalose führt zu vermehrter Bindung von Calcium an Plasmaproteine
• Abnahme des freien (ionisierten) Calciums → relative Hypokalzämie

Klinische Konsequenzen:

• Parästhesien (v.a. perioral und an den Händen)
• Neuromuskuläre Erregbarkeit (z.B. Tetanie)
• Zunahme von Angst und Panik → Verstärkung der Hyperventilation (positiver Rückkopplungsmechanismus)

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einer Hyperventilation

• Respiratorische Alkalose
• Hypokalzämie
• Hyperventilationstetanie

Typische Zeichen

• Vertiefte, beschleunigte Atmung
• Panisches, unruhiges Verhalten
• Parästhesien/Kribbeln der Hände und im Gesicht
• „Pfötchenstellung“ der Hände durch Verkrampfungen

Generalisierte Zeichen

• Engegefühl in der Brust
• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Synkope
• Evtl. Krampfanfälle

 Merke

Anamnese und körperliche Untersuchung im Fokus

Die Diagnose einer Hyperventilationstetanie wird durch die Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt.

Da eine Hyperventilation auch Ursachen nicht psychischer Genese haben kann, ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik wichtig und die Vermeidung von Fixierungsfehlern sollte im Vordergrund stehen. 

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Dyspnoe, Tachypnoe
• A (Allergien, Infektionen): Keine
• M (Medikation): Keine
• P (Patientengeschichte): Freundin hat soeben Beziehung beendet
• L (Letzte…)
• E (Ereignis): Psychisches Ereignis
• R (Risiko): Keine Risikofaktoren

• S (Schwangerschaft) /

   Tipp

  Nutze Schemata

  Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Hyperventilationstetanie abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Eine Hyperventilation beruht meist auf psychischen Ursachen, dennoch ist es wichtig, keine anderen Krankheitsbilder zu übersehen. 

 Achtung

Besondere Vorsicht bei folgenden Begleitsymptomen

Tritt eine Tachypnoe mit vertiefter Einatmung in Kombination mit einem der folgenden Dinge auf, sollte genauer nachgeforscht werden:

• Bewusstlosigkeit in Folge von Trauma kann auf eine ZNS-Schädigung hinweisen
• Fieber in Kombination mit Tachypnoe kann auf eine Sepsis hindeuten
• Schmerzen können ebenfalls eine reflektorische Hyperventilation auslösen
• Intoxikation
• Metabolische Azidose, v.a. bei Hyperglykämie

Inspektion: 

• „Pfötchenstellung“ der Hände durch Verkrampfungen
• Auf Verletzungen im Thoraxbereich achten, die eine veränderte Atmung hervorrufen können, z.B. (Spannungs-)Pneumothorax, Rippenfrakturen
• Unregelmäßige Atemmuster (z.B. bei neurologischen Schädigungen)

 Definition

Hyperventilationstetanie 

Dies ist ein Zustand, bei dem es durch übermäßiges, schnelles Atmen (Hyperventilation) zu Muskelkrämpfen und -zuckungen (Tetanie) kommt. Ein typisches Symptom zeigt sich in der sogenannten „Pfötchenstellung“.

Palpation:

• Liegt keine organische Ursache oder ein Trauma zugrunde, ist der Palpationsbefund in der Regel unauffällig

Auskultation:

• Bei einer Hyperventilation psychogener Ursache sollten vesikuläre Atemgeräusche hörbar sein → bei pathologischen Geräuschen jeder Art muss eine weitere Diagnostik erfolgen

Vitalparameter:

• Tachykardie
• Hypertonie
• Ggf. Hypokapnie

 Tipp

Eine Hyperventilation kann auch als Symptom einer Ketoazidose im Rahmen einer Hyperglykämie vorkommen. Hier riecht der Atem nach Aceton. Es handelt sich in diesem Fall meist um eine normofrequente Atmung, welche aber deutlich vertieft ist → Kußmaul-Atmung. 

Der Körper nutzt diese Atmungsform, um vermehrt Kohlenstoffdioxid abzuatmen, um eine metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren.

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Ziel: Stoppen der Hyperventilation, Beruhigung des Patienten

Das Ziel der Behandlung ist das Durchbrechen der Hyperventilation und so auch das Terminieren der physischen Begleitsymptome.

Zusammengefasst erfordert die Therapie einer Hyperventilationstetanie:

• Beruhigung der betroffenen Person
• Rückatmung anleiten

Parallel dazu sind Verständnis und Einfühlungsvermögen notwendig.

 Info

Je nach Ausprägung einer psychogen bedingten Hyperventilation kann die Beruhigung der betroffenen Person unterschiedlich schwierig sein. Oberstes Ziel ist stets eine nichtmedikamentöse Therapie.

Basismaßnahmen

Psychische Betreuung:

• Beruhigung
• Auflisten von Dingen in der Gegenwart (z.B. Dinge, die man sehen, hören oder spüren kann und Konzentration darauf lenken)
• „Mitatmen“ → Atemfrequenz vorgeben, um sie so zu senken

Rückatmung:

1. Ohne Hilfsmittel:
   1. Die betroffene Person anleiten, beide Hände vor das Gesicht zu halten, um die Frischluftzufuhr zu reduzieren → weniger beengend als der Einsatz von Hilfsmitteln
2. Mit Hilfsmitteln:

• Der Einsatz von Sauerstoffmasken mit Reservoir, Tüten oder speziellen Hyperventilationsmasken ist möglich, kann jedoch als beengend empfunden werden und die Panik verstärken → daher ist eine sorgfältige Anleitung und Aufklärung essenziell

 Tipp

Bei Maßnahmen zur CO₂-Rückatmung muss regelmäßig Zugang zu Raumluft ermöglicht werden, um eine Hypoxie zu vermeiden. Diese Maßnahme sollte ausschließlich bei sicher psychogen bedingter Hyperventilation und unter Beobachtung erfolgen.

Sobald eine erste Beruhigung eintritt, kann die Maske oder Tüte intermittierend kurzzeitig abgenommen werden.

 Achtung

Nicht anwenden bei unklarer Ursache, da sonst gefährliche Situationen übersehen werden können (z.B. Asthma, Lungenembolie, kardiale Probleme).

Erfolgskontrolle:

• Wenn erfolgreich:
  • Symptomverbesserung
    • Leicht erkennbar an niedrigerer Atemfrequenz
    • Kribbelparästhesien nehmen ab
    • Patient:innen wieder besser kontaktierbar
• Wenn nicht erfolgreich:
  • Verschlechterung der Symptomatik
  • Möglicherweise Vigilanzverschlechterung

Spezifische Maßnahmen

 Info

Wenn die Symptomatik trotz konsequenter nichtmedikamentöser Maßnahmen anhält oder eine ausreichende Beruhigung nicht erreicht werden kann, kann als letztes Mittel eine medikamentöse Therapie erforderlich werden.

 Tipp

Eine orale, bukkale oder nasale Applikation ist sinnvoll, da es sich um wenig invasive Applikationsformen handelt. Sie ermöglichen eine einfache und schonende Medikamentengabe ohne zusätzlichen Stress für die betroffene Person und sind insbesondere in angespannten Situationen gut praktikabel.

Medikamentöse Behandlung (Auswahl an Medikamenten):

• Lorazepam 1 mg bukkal als Schmelztablette
• Midazolam:
  • Nasale Applikation: 5-10 mg, abhängig von Körpergewicht, Vorerkrankungen und Ausmaß der Erregung
  • Intravenös: 2-4 mg, abhängig von Körpergewicht, Vorerkrankungen und Ausmaß der Erregung
• Diazepam 2,5 mg i.v., langsam verabreichen, ggf. erneute Gabe erwägen

 Achtung

Liegt im Zusammenhang mit diesem psychischen Ausnahmezustand eine Eigen- und/oder Fremdgefährdung vor, ist ggf. das Hinzuziehen der Polizei erforderlich.

Beim Transport sollte man auf mehrere Dinge achten, um dem Betroffenen möglichst wenig zusätzlich aufregende Stimuli zu geben.

• Patient:innen nicht alleine lassen
• Aufmerksamkeit schenken
• Angenehme Lagerung: aufrechter Oberkörper, um Atmung zu erleichtern
• Auf Bedürfnisse eingehen

• Licht dimmen

   Achtung

  Bei Eigen- und oder Fremdgefährdung → ggf. Transport mit Polizeibegleitung

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Definition:

 Definition

Die Hyperventilation beschreibt eine schnelle und vertiefte Atmung, mit welcher ein erhöhtes Atemminutenvolumen einhergeht. Es handelt sich um eine Tachypnoe, mit einer vermehrten Abgabe von Kohlenstoffdioxid. Ursächlich sind meist psychische Gründe, allerdings kann es auch andere neurologische oder metabolische Ursachen geben. 

Durch den Verlust von Kohlenstoffdioxid kommt es zu Verschiebungen im Säure/Basen-Haushalt, die verschiedene Probleme nach sich ziehen können.

Ursachen:

• Psychische Gründe
• Akute Erkrankungen (z.B metabolische Ursachen, Schädigungen des ZNS)

Pathophysiologie:

• Bei psychisch bedingter Hyperventilation (z.B. in Angst- oder Stresssituationen) kommt es zur Aktivierung des Sympathikus als Teil der akuten Stressreaktion.
• Folgende Mechanismen treten auf:
  • Steigerung von Atemfrequenz und Atemtiefe → Erhöhung des Atemminutenvolumens
  • Vermehrte Abatmung von CO₂ → Abfall des arteriellen pCO₂
  • Entwicklung einer respiratorischen Alkalose 
• Auswirkungen auf den Säure-Basen- und Elektrolythaushalt:
  • Alkalose führt zu vermehrter Bindung von Calcium an Plasmaproteine
    • Abnahme des freien (ionisierten) Calciums → relative Hypokalzämie
• Klinische Konsequenzen:
  • Parästhesien (v.a. perioral und an den Händen)
  • Neuromuskuläre Erregbarkeit (z.B. Tetanie)
  • Zunahme von Angst und Panik → Verstärkung der Hyperventilation (positiver Rückkopplungsmechanismus)

Symptome:

• Tiefe, schnelle Atmung
• Kribbelparästhesien in Händen/Füßen/Gesicht
• Krämpfe der Extremitäten, “Pfötchenstellung”

Diagnostik:

 Achtung

Besondere Vorsicht bei folgenden Begleitsymptomen

Tritt eine Tachypnoe mit vertiefter Einatmung in Kombination mit einem der folgenden Dinge auf, sollte genauer nachgeforscht werden:

• Bewusstlosigkeit in Folge von Trauma kann auf eine ZNS-Schädigung hinweisen
• Fieber in Kombination mit Tachypnoe kann auf eine Sepsis hindeuten
• Schmerzen können ebenfalls eine reflektorische Hyperventilation auslösen
• Intoxikation
• Metabolische Azidose, v.a. bei Hyperglykämie

Therapie:

• Psychische Unterstützung
• Zu langsamer Atmung anregen
• Rückatmung mit oder ohne Hilfsmittel
• Ggf. Sedierung 

Transport:

Beim Transport sollte man auf mehrere Dinge achten, um dem Betroffenen möglichst wenig zusätzlich aufregende Stimuli zu geben.

• Patient:innen nicht alleine lassen
• Aufmerksamkeit schenken
• Angenehme Lagerung: aufrechter Oberkörper, um Atmung zu erleichtern
• Auf Bedürfnisse eingehen

• Licht dimmen

   Achtung

  Bei Eigen- und oder Fremdgefährdung → ggf. Transport mit Polizeibegleitung

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• BGA-Auswertung
• BGA-Fallbeispiel 10 
• BGA-Fallbeispiel 17