Instabile Tachykardien (RettSan)

Um den Einstieg in das Thema instabile Tachykardie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Bewusstseinsstörung, tachykarde Herzrhythmusstörung
• Ort: Zuhause, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 19:52 Uhr
• Anrufer:in: Tochter
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 70 Jahre alt
  • Zustand nach Herzinfarkt vor 3 Wochen
  • Berichtet über Schwindel und Herzklopfen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt der Patient auf dem Sofa im Wohnzimmer und greift sich an die Brust. Seine Tochter sitzt neben ihm auf dem Sofa und wirkt besorgt.

Die Lage ist wie folgt:

• Auf Ansprache fixiert euch der Patient, allerdings ist er desorientiert
• Er ist blass, stark verschwitzt und wirkt schwach
• Der Patient klagt über Herzrasen und Schwindel
• Vor etwa 20 Minuten wollte er aufstehen, wurde plötzlich blass, begann stark zu schwitzen und brach zusammen
• Anschließend war er für wenige Sekunden nicht ansprechbar, kam dann aber wieder zu sich
• Daraufhin habe die Tochter den Notruf abgesetzt

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patient spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion unauffällig Keine Zyanose sichtbar Tachypnoe: 22/Minute Auskultatorisch: Beidseits normales Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO₂: Finger 71 % bei kaum sichtbarer Pleth-Kurve Ohr 92 %	Mittelbares B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Hinweis auf eine akute Blutung Palpation des Pulses am Handgelenk (A. radialis) nicht tastbar Zentraler Puls: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 172/Minute Blutdruck: 82/54 mmHg	Akutes C-Problem
D	Auf Ansprache erweckbar, desorientiert GCS 13 Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 36,5 °C Symptome: Herzklopfen Schwindel Synkope Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Rosuvastatin, Metoprolol, Ramipril, ASS, Clopidogrel, Pantoprazol Patientengeschichte: Herzinfarkt mit Stentimplantation vor 3 Wochen Letzte Mahlzeit: Heute Morgen gegen 08:00 Uhr Ereignis: Schwindel und Unwohlsein Synkope vor 20 Minuten Risikofaktoren: Z.n. Herzinfarkt	Kein E-Problem

 Definition

Instabile Tachykardie

Eine instabile Tachykardie ist eine Rhythmusstörung des Herzens mit einer Frequenz >100/min, die mit einer hämodynamischen Beeinträchtigung einhergeht. Instabilitätskriterien sind:

• Schocksymptomatik
• Bewusstseinsstörungen, z.B. Somnolenz oder Synkope
• Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz
• Angina pectoris / Myokardiale Ischämie

Klassifikation

Tachykardien werden nach drei Merkmalen eingeteilt:

• Nach Ursprung der Erregungsbildung: 
  • Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) entstehen oberhalb der Kammern, also in den Vorhöfen oder im AV-Knoten
  • Ventrikuläre Tachykardien (VT) in den Kammern
• Nach QRS-Breite im EKG: 
  • Schmalkomplex-Tachykardien haben einen QRS-Komplex unter 120 ms
  • Breitkomplex-Tachykardien haben einen QRS-Komplex von 120 ms oder mehr
• Nach Regelmäßigkeit: 
  • Ein regelmäßiger Rhythmus heißt Tachykardie
  • Ein unregelmäßiger Rhythmus heißt Tachyarrhythmie

 Info

Wo der Herzschlag entsteht

Normalerweise gibt der Sinusknoten im rechten Vorhof den Takt vor. Die Erregung läuft über den AV-Knoten und das Reizleitungssystem schnell in beide Kammern. Auch der AV-Knoten und die Kammern können selbst Erregungen bilden, aber langsamer. Das schnellste Zentrum gibt den Takt vor.

Bei einer Tachykardie schlägt entweder der Sinusknoten zu schnell, oder ein anderer Ort feuert schneller bzw. die Erregung kreist. Liegt der Ursprung oberhalb der Kammern, bleibt der QRS-Komplex schmal. Entsteht die Erregung in der Kammer selbst, breitet sie sich langsam über die Muskulatur aus, und der QRS-Komplex wird breit.

Kardiale Ursachen

Die wichtigsten Formen sind:

• Sinustachykardie: Der Sinusknoten schlägt zu schnell, zum Beispiel als Reaktion auf Fieber, Schmerz, Angst oder Volumenmangel → regelmäßig, QRS‑Komplex schmal. Meist eine Reaktion des Körpers: Behandelt wird die Ursache, eine Kardioversion ist nicht angezeigt
• Vorhofflimmern: Die Vorhöfe flimmern ungeordnet, die Kammern werden unregelmäßig und schnell erregt (Tachyarrhythmia absoluta) → unregelmäßig, QRS-Komplex schmal
• Vorhofflattern: Die Vorhöfe werden sehr schnell und regelmäßig erregt (ca. 250–350/min). Meist wird nur jede zweite Erregung auf die Kammern übergeleitet → meist regelmäßig, QRS-Komplex schmal
• Supraventrikuläre Tachykardie (SVT): Eine kreisende Erregung über den AV-Knoten löst plötzliches Herzrasen aus → regelmäßig, QRS-Komplex schmal
• Kammertachykardie oder ventrikuläre Tachykardie (VT): Die Erregung entsteht in den Kammern selbst, vor allem bei geschädigtem Herzmuskel, z.B. nach einem Herzinfarkt → regelmäßig, QRS-Komplex breit. Sie kann in Kammerflimmern übergehen

 Merke

Instabile Tachykardien können auch aufgrund einer akuten Herzerkrankung entstehen, z.B. einem akuten Koronarsyndrom oder einer dekompensierten Herzinsuffizienz.

Extrakardiale Ursachen

Neben kardialen Ursachen können auch zahlreiche Faktoren außerhalb des Herzens eine instabile Tachykardie auslösen:

• Verschiebung der Blutsalze 
• Hypoxie 
• Rechtsherzbelastung: akut bei Lungenarterienembolie, chronisch beim Cor pulmonale
• Medikamentös-toxisch: Alkohol (Holiday-Heart-Syndrom), Sympathomimetika, Parasympatholytika, z.B. Atropin, QT-Zeit verlängernde Medikamente, Intoxikationen
• Hyperthyreose
• Infektionen: z.B. Sinustachykardie bei Sepsis

Herzfrequenz und Pumpleistung

Die Herzfrequenz ist ein zentraler Faktor für das Herzzeitvolumen. Es ergibt sich aus Herzfrequenz mal Schlagvolumen. Eine normale Ruhefrequenz von 60 bis 100/min ermöglicht eine optimale Füllung der Herzkammern. Der Parasympathikus senkt die Herzfrequenz, der Sympathikus steigert sie, z.B. bei körperlicher Aktivität, Stress oder Gefahr.

 Info

Nur bis zu einer Grenze

Kurzfristig steigert eine höhere Herzfrequenz das Herzzeitvolumen, z.B. bei körperlicher Belastung. Schlägt das Herz jedoch zu schnell, kippt der Effekt und das Herzzeitvolumen sinkt.

Folgen für das Herz

Je höher die Herzfrequenz, desto stärker leidet die Pumpleistung:

1. Das Herz schlägt so schnell, dass die Füllungsphase (Diastole) zwischen zwei Schlägen immer kürzer wird
2. Die Herzkammern füllen sich nicht mehr ausreichend mit Blut
3. Mit jedem Schlag wird weniger Blut ausgeworfen, das Schlagvolumen sinkt
4. Trotz der hohen Frequenz pumpt das Herz pro Minute weniger Blut in den Kreislauf
5. Das Herzzeitvolumen sinkt

Zugleich gerät der Herzmuskel selbst in Not:

• Weniger Durchblutung des Herzmuskels: Die Herzkranzgefäße werden vor allem in der Füllungsphase durchblutet. Ist sie verkürzt, bekommt der Herzmuskel weniger Blut und Sauerstoff (= myokardiale Ischämie)
• Höherer Sauerstoffbedarf: Jeder zusätzliche Schlag kostet Energie. Der Herzmuskel braucht mehr Sauerstoff, bekommt aber weniger. Es kommt zu Angina pectoris und es drohen weitere Herzrhythmusstörungen
• Überaktiver Sympathikus: Eine übermäßige Stressreaktion des Körpers verstärkt die Tachykardie und begünstigt weitere Herzrhythmusstörungen
• Gestörte Erregungsleitung: Bei ventrikulären Tachykardien ziehen sich die Kammern nicht mehr gleichzeitig zusammen, die Pumpfunktion verschlechtert sich weiter

Folgen für den Kreislauf

Sinkt das Herzzeitvolumen, werden die Organe nicht mehr ausreichend durchblutet:

• Hypotonie und Minderdurchblutung: Das Herz pumpt zu wenig Blut in den Kreislauf. Der Blutdruck sinkt, lebenswichtige Organe wie Gehirn, Herz und Nieren bekommen zu wenig Blut und Sauerstoff
• Zentralisation: Der Körper verengt die Blutgefäße in Haut, Armen und Beinen, damit Herz und Gehirn mehr Blut bekommen. Die Haut wird dadurch blass und kalt, der Puls am Handgelenk ist schwach oder nicht mehr tastbar
• Minderdurchblutung des Gehirns: Das Gehirn reagiert empfindlich auf zu wenig Blut (= zerebrale Minderperfusion). Es kommt zu Schwindel, Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen bis zur Synkope
• Rückstau in die Lunge: Die linke Herzkammer kann das ankommende Blut nicht mehr vollständig weiterpumpen. Es staut sich in die Lunge zurück, Flüssigkeit tritt in das Lungengewebe aus. Es entsteht ein Lungenödem mit Dyspnoe
• Schockspirale: Der niedrige Blutdruck verschlechtert die Durchblutung des Herzmuskels, die Pumpleistung sinkt weiter und der Blutdruck fällt noch mehr. Ohne Behandlung entsteht ein Teufelskreis bis zum kardiogenen Schock

 Achtung

Kammerflimmern

Besonders bei ventrikulären Tachykardien mit starker Minderdurchblutung kann der Rhythmus jederzeit in Kammerflimmern übergehen. Früh erkennbar ist das an zunehmender Vigilanzminderung und einem nicht mehr tastbaren Puls. Bei fehlendem Puls beginnt sofort die Reanimation.

 Merke

Zusammenfassung: die kritischen Probleme einer instabilen Tachykardie

• Reduziertes Herzzeitvolumen: Minderdurchblutung der Organe bis zum kardiogenen Schock
• Sauerstoffmangel des Herzmuskels: Angina pectoris und weitere Herzrhythmusstörungen
• Minderdurchblutung des Gehirns: Schwindel, Synkope, Vigilanzminderung
• Rückstau in die Lunge: Lungenödem und Dyspnoe
• Herzrhythmusinstabilität: Risiko für Kammerflimmern

 Merke

Leitsymptom: ein schneller Puls über 100/min mit Instabilitätszeichen.

Die klinische Symptomatik einer Tachykardie variiert je nach Ursache und Begleiterkrankungen, wie einem akuten Myokardinfarkt oder Intoxikationen.

Je nach Schweregrad können weitere Zeichen auftreten:

• Schockzeichen bis zum kardiogenen Schock: Blässe, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekap-Zeit, Hypotonie
• Thoraxschmerzen, ggf. mit Veränderungen im 12-Kanal-EKG
• Dyspnoe und Herzklopfen 
• Bewusstseinseintrübung und Synkope
• Zeichen zerebraler Minderperfusion: Müdigkeit, Apathie (= Teilnahmslosigkeit), Schwindel, kognitive Störungen (= Störungen von Denken und Orientierung)
• Generalisierte Zeichen: Unwohlsein, Übelkeit, Schwitzen, Kollapsneigung

 Info

Untypische Verläufe

Eine reduzierte Durchblutung des Gehirns kann zu einem Bewusstseinsverlust mit krampfartigen Muskelzuckungen führen. Diese konvulsive Synkope ist von epileptischen Anfällen abzugrenzen. Weitere Symptome können aus der zugrunde liegenden Erkrankung stammen, z.B. Angina pectoris bei einem Myokardinfarkt.

 Achtung

Red Flags

• Schocksymptomatik: Blässe, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekap-Zeit, Hypotonie
• Bewusstseinsstörung: Somnolenz, Desorientiertheit oder Synkope
• Angina pectoris oder Thoraxschmerzen während des Herzrasens
• Dyspnoe mit Rasselgeräuschen als Zeichen des Lungenödems
• Peripherer Puls nicht oder nur schwach tastbar
• Fehlender Puls: sofort Reanimation beginnen

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

 Merke

Eine Tachykardie erfordert nur dann eine therapeutische Intervention, wenn sie mit klinischen Symptomen (Instabilitätszeichen) einhergeht. Bei der Zustandsbeurteilung darf nicht nur die Herzfrequenz beurteilt werden, sondern es muss das Gesamtbild aus Frequenz, Rhythmus und Symptomen berücksichtigt werden. Rettungssanitäter:innen erkennen die Instabilitätszeichen, das Team beurteilt den Rhythmus im 12-Kanal-EKG.

Anamnese

Für die Befragung hilft das SAMPLER(S)-Schema:

• S (Symptome): Schocksymptomatik, Synkope, Bewusstseinstrübung, Schwindel, Zeichen der Herzinsuffizienz
• A (Allergien/Infektionen): Allergien? Infektionen als Auslöser?
• M (Medikation): Antikoagulanzien? Thrombozytenaggregationshemmer, z.B. ASS? Medikamente, die eine Tachykardie begünstigen?
• P (Patientengeschichte): koronare Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Schrittmacher oder ICD (= implantierter Defibrillator)
• L (Letzte…): Flüssigkeitsaufnahme, Exsikkose als Auslöser?
• E (Ereignis): plötzlich oder schleichend? Intoxikation oder auslösende Erkrankung, z.B. ACS?
• R (Risikofaktoren): Herzerkrankungen, Cor pulmonale, Alkohol, Medikamente, Intoxikationen
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hautkolorit: Blässe bei Schock, Zyanose bei Hypoxie, marmorierte Haut (= fleckige Zeichnung) bei Perfusionsstörung
• Atmung: Tachypnoe, Dyspnoe
• Ggf. gestaute Halsvenen und Beinödeme bei kardialer Dekompensation

Palpation:

• Pulsstatus: peripher oft schwach tastbar, schnell, ggf. arrhythmisch (= unregelmäßig). Ist der Puls am Handgelenk nicht tastbar, den zentralen Puls an der Halsschlagader tasten
• Haut: kaltschweißig. Rekap-Zeit verlängert bei Minderperfusion

Auskultation:

• Lunge:
  • Rasselgeräusche: Hinweis auf ein Lungenödem bei kardialer Dekompensation

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden bei instabilen Tachykardien engmaschig erhoben und wiederholt. Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf.

 Info

Das EKG im Überblick

Das ausgedruckte 12-Kanal-EKG wird dem Team vorgelegt, das die Befundung übernimmt. Drei Fragen für den ersten Eindruck: Wie schnell (über 100/min)? Regelmäßig oder unregelmäßig? QRS-Komplex schmal oder breit? Mögliche Befunde bei einer Tachykardie:

• Sinustachykardie: regelmäßig, schmal, vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle (= Erregung der Vorhöfe im EKG)
• Vorhofflimmern: unregelmäßig, schmal, keine erkennbaren P-Wellen
• Vorhofflattern: meist regelmäßig, schmal, sägezahnartige Flatterwellen statt P-Wellen
• Supraventrikuläre Tachykardie: regelmäßig, schmal, sehr schnell, P-Wellen oft nicht erkennbar
• Ventrikuläre Tachykardie: regelmäßig, breit

 Info

Nicht auf jedem Rettungsmittel ist ein 12-Kanal-EKG verfügbar, zum Beispiel auf dem KTW.

Orientierende neurologische Untersuchung

Sinkt das Herzzeitvolumen bei einer instabilen Tachykardie, zeigt sich die Minderdurchblutung des Gehirns früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die betroffene Person in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Atemnot beim Sprechen weist auf eine beginnende Herzinsuffizienz hin
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Ruhe: Die betroffene Person bleibt liegen oder sitzen und steht nicht selbst auf.
• Angepasste Lagerung:
  • Hämodynamisch stabil: Oberkörperhochlagerung
  • Hämodynamisch instabil: Flachlagerung. Keine Schocklagerung, da das zusätzliche Blutvolumen das Herz belastet
  • Bei kardialem Lungenödem: wenn möglich Oberkörperhochlagerung
• Beruhigen und betreuen: die betroffene Person beruhigen, über die nächsten Schritte informieren und nicht allein lassen. Angst und Stress steigern die Herzfrequenz zusätzlich
• Vitalwerte erheben: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck, Blutzucker und Temperatur
• Sauerstoffgabe: angepasste Sauerstoffgabe mittels Maske, Ziel-SpO₂ 94–98 %
  • Vor einer Kardioversion dient sie zugleich der Präoxygenierung (= Sauerstoffanreicherung vor der Maßnahme)
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Reanimationsbereitschaft herstellen: Defibrillator mit aufgeklebten Elektroden, Beatmungsbeutel und Absaugung griffbereit halten
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen

 Merke

Je instabiler der Kreislaufzustand eines Patienten oder einer Patientin ist, desto früher sollte die Entscheidung zur Durchführung einer Notfallkardioversion getroffen werden.

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente und Maßnahmen werden bei jeder instabilen Tachykardie eingesetzt. Bei hämodynamischer Instabilität steht die synchronisierte Kardioversion an erster Stelle. Ohne akute Instabilität richtet sich die Therapie nach dem EKG: bei regelmäßiger Schmalkomplextachykardie Vagusmanöver, dann Adenosin, dann ein Betablocker; bei ventrikulärer Tachykardie Amiodaron.

Das Zielkrankenhaus sollte über eine kardiologische Abteilung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen. Je nach Zustand ist eine intensivmedizinische Überwachung notwendig.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da jede Belastung den Sauerstoffbedarf des Herzens erhöht und den instabilen Kreislauf zusätzlich belastet
• Lagerung während der Fahrt:
  • Kreislaufstabil: mit erhöhtem Oberkörper
  • Kreislaufinstabil: flach
• Kontinuierliches Monitoring: EKG, Herzfrequenz, Blutdruck und SpO₂ bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen, die Klebeelektroden des Defibrillators bleiben aufgeklebt
  • Besonders auf erneut auftretende Herzrhythmusstörungen achten, da der Rhythmus jederzeit in Kammerflimmern übergehen kann
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

• Verdacht auf eine instabile Tachykardie klar benennen
• Beginn und Verlauf des Herzrasens, Synkope und Bewusstseinslage
• EKG-Ausdrucke vor und nach der Behandlung
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen, bei Kardioversion Energie und Anzahl der Schocks
• Sauerstofftherapie
• Vorerkrankungen, Dauermedikation und Allergien, besonders Herzinfarkt, Gerinnungshemmer, implantierte Geräte

Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand von Puls 172/min, Blutdruck 82/54 mmHg, Synkope und Desorientiertheit bei einem Herzinfarkt vor drei Wochen eine instabile Tachykardie. Der Puls am Handgelenk ist nicht tastbar und die Rekap-Zeit auf 4 Sekunden verlängert, es liegt eine Schocksymptomatik vor. Die Notfallsanitäterin fordert über die Leitstelle das NEF nach.

Der Patient wird flach gelagert und bleibt liegen. Das Monitoring wird angelegt, die Sättigung wegen der kaum sichtbaren Pleth-Kurve am Ohr gemessen (92 %) und Sauerstoff über die Maske appliziert. Der Blutzucker liegt bei 108 mg/dl. Der Rettungssanitäter legt das 12-Kanal-EKG an und druckt es aus. Die Notfallsanitäterin befundet eine regelmäßige Breitkomplextachykardie mit 172/min, bei dem Herzinfarkt vor drei Wochen am ehesten eine ventrikuläre Tachykardie.

Parallel klebt der Rettungssanitäter die Defibrillations-Patches anterior-lateral auf den nackten Oberkörper und richtet das Material für den intravenösen Zugang mit einer vorgewärmten Infusion. Die eintreffende Notärztin entscheidet sich für die synchronisierte Kardioversion und leitet die Analgosedierung intravenös ein. Nach dem Sicherheitskommando wird der erste synchronisierte Schock mit 120 Joule abgegeben.

Im EKG zeigt sich ein Sinusrhythmus mit 88/min. Nach fünf Minuten liegt der Blutdruck bei 112/70 mmHg und der Patient ist wieder orientiert. Amiodaron wird nicht benötigt, weil der erste Schock den Rhythmus wiederhergestellt hat. 

Der Patient wird auf der Trage zum Fahrzeug befördert und dort flach gelagert, weil er bis kurz zuvor kreislaufinstabil war und die Sedierung nachwirkt. Monitoring und Klebeelektroden bleiben angeschlossen. 

Ziel ist eine Klinik mit kardiologischer Abteilung und Schockraum. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den Verdacht auf eine ventrikuläre Tachykardie, die EKG-Ausdrucke vor und nach der Kardioversion, die Energie des Schocks, die verabreichten Medikamente und die Sauerstofftherapie.

Definition

 Definition

Instabile Tachykardie

Eine instabile Tachykardie ist eine Rhythmusstörung des Herzens mit einer Frequenz >100/min, die mit einer hämodynamischen Beeinträchtigung einhergeht. Instabilitätskriterien sind:

• Schocksymptomatik
• Bewusstseinsstörungen, z.B. Somnolenz oder Synkope
• Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz
• Angina pectoris / Myokardiale Ischämie

• Fünf Formen: Sinustachykardie (regelmäßig, schmal, Reaktion auf Fieber, Schmerz, Volumenmangel: Ursache behandeln), Vorhofflimmern (unregelmäßig, schmal), Vorhofflattern (meist regelmäßig, schmal), supraventrikuläre Tachykardie (regelmäßig, schmal, plötzlicher Beginn), Kammertachykardie (regelmäßig, breit, vor allem nach Herzinfarkt, Gefahr Kammerflimmern)

Ursachen

• Kardial: Rhythmusstörungen aus Vorhöfen oder Kammern, akutes Koronarsyndrom, dekompensierte Herzinsuffizienz
• Extrakardial: Elektrolytstörungen, Hypoxie, Lungenarterienembolie, Cor pulmonale, Alkohol, Medikamente, Intoxikationen, Hyperthyreose, Sepsis

Pathophysiologie

• Verkürzte Füllungsphase: weniger Füllung, weniger Schlagvolumen, trotz hoher Frequenz weniger Herzzeitvolumen
• Herzmuskel: weniger Durchblutung der Herzkranzgefäße bei steigendem Sauerstoffbedarf, Angina pectoris, weitere Rhythmusstörungen
• Folgen für den Kreislauf: Hypotonie, Zentralisation, Bewusstseinsstörungen bis Synkope, Lungenödem, Schockspirale bis zum kardiogenen Schock, Übergang in Kammerflimmern

Symptome

• Leitsymptom: schneller Puls über 100/min mit Instabilitätszeichen
• Begleitzeichen: Schockzeichen bis zum kardiogenen Schock, Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Herzklopfen, Schwindel, Schwitzen
• Untypisch: konvulsive Synkope, von einem epileptischen Anfall abzugrenzen

 Achtung

Red Flags

• Schocksymptomatik: Blässe, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekap-Zeit, Hypotonie
• Somnolenz, Desorientiertheit oder Synkope
• Angina pectoris während des Herzrasens
• Dyspnoe mit Rasselgeräuschen
• Peripherer Puls kaum oder nicht tastbar
• Fehlender Puls: sofort Reanimation

Diagnostik

• Anamnese nach SAMPLER(S): Beginn plötzlich oder schleichend, Herzerkrankungen, Schrittmacher oder ICD, Gerinnungshemmer, Intoxikationen, Flüssigkeitsaufnahme
• Körperliche Untersuchung: Blässe, Zyanose, marmorierte Haut; Puls peripher schwach und schnell; kaltschweißig, Rekap-Zeit verlängert; Rasselgeräusche
• Vitalparameter: Herzfrequenz über 100/min, bedrohlich vor allem über 150/min; Hypotonie; SpO₂ bei schwacher Pleth-Kurve am Ohr; Blutzucker bei Vigilanzminderung
• 12-Kanal-EKG: anlegen und ausdrucken, die Befundung übernimmt das Team. Überblick: Frequenz, regelmäßig oder unregelmäßig, schmal oder breit
• Differenzialdiagnosen: Sinustachykardie, akutes Koronarsyndrom, Lungenarterienembolie, Sepsis, epileptischer Anfall

Therapie

• Basismaßnahmen: Ruhe; Lagerung stabil Oberkörper hoch, instabil Flachlagerung, keine Schocklagerung; beruhigen und betreuen; Vitalwerte erheben; angepasste Sauerstoffgabe mittels Maske, Ziel-SpO₂ 94–98 %; 12-Kanal-EKG anlegen und ausdrucken; bei Red Flags RTW und/oder NEF nachfordern; Reanimationsbereitschaft herstellen; ggf. Wärmeerhalt
• Weitere Versorgung: Vagusmanöver bei regelmäßiger Schmalkomplextachykardie; Adenosin 6 mg i.v., dann 12 mg i.v., dann 18 mg i.v., jeweils als schneller Bolus; Metoprolol 2,5 bis 15 mg i.v. in Boli zu je 2,5 mg; Amiodaron 300 mg i.v. in G5 % über 10 bis 20 min bei ventrikulärer Tachykardie oder nach erfolgloser Kardioversion; synchronisierte Kardioversion bei Instabilität, biphasisch bei Breitkomplextachykardie 120, 150 und 200 Joule, bei supraventrikulärer Tachykardie und Vorhofflattern zuerst 70 bis 120 Joule, bei Vorhofflimmern hohe Energie (Patches, SYNC-Taste, Präoxygenierung, Analgosedierung)
• Je instabiler, desto früher die Entscheidung zur Notfallkardioversion

Transport und Übergabe

• Zielklinik: kardiologische Abteilung, Notaufnahme mit Schockraum
• Transport: nicht selbst zum Fahrzeug gehen lassen; kreislaufstabil mit erhöhtem Oberkörper, instabil flach; EKG kontinuierlich, Klebeelektroden bleiben aufgeklebt
• Übergabe nach SINNHAFT: Verdacht klar benennen, Verlauf, EKG-Ausdrucke vor und nach der Behandlung, Medikamente und Maßnahmen, Sauerstofftherapie

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Instabile Tachykardien (NotSan)
• Bedrohliche Bradykardie (NotSan)
• EKG interpretieren
• Akutes Koronarsyndrom (NotSan)
• Reanimation
• Synkope (NotSan)
• Terminologie