Intoxikation mit anticholinergen Substanzen (RD)

Um den Einstieg in das Thema Intoxikation mit anticholinergen Substanzen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Intoxikation, Erregungszustand
• Ort: Einfamilienhaus, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 17:42
• Anrufer:in: Vater
• Anzahl der Betroffenen: 2
• Zusatzinfo:
  • Patient 1: Männlich, 15 Jahre
  • Patient 2: Männlich, 17 Jahre
  • Verwirrt und desorientiert
  • Symptombeginn vermutlich nach Konsum eines selbstgemachten Tees aus Tollkirschen
  • Die Polizei ist ebenfalls alarmiert
  • Ein zweiter RTW ist auf Anfahrt 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt der Patient auf dem Sofa. Auf dem Tisch steht ein Teeglas und ein Beutel mit blau-violetten Beeren. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist ansprechbar, aber desorientiert und verwirrt
• Der Betroffene zeigt eine deutliche Rotfärbung des Kopfes
• Die Pupillen sind maximal weit (Mydriasis)
• Der Vater berichtet, dass er nach Hause kam und die beiden Jugendlichen desorientiert im Wohnzimmer vorfand
• Nach eigener Aussage hätten sie einen Tee aus selbst gesammelten Tollkirschen zubereitet und konsumiert. Daraufhin habe der Vater umgehend den Notruf gewählt. Laut seinen Angaben trank sein Sohn eine ganze Tasse, während dessen Freund nur wenige Schlucke zu sich nahm
• Es sind keine äußeren Verletzungen erkennbar 

 Info

In diesem Fallbeispiel wird die Symptomatik aus Gründen der besseren Lesbarkeit exemplarisch an nur einem Patienten dargestellt. Es handelt sich jedoch um eine realitätsnahe Einsatzsituation, wie sie in der rettungsdienstlichen Praxis durchaus vorkommen kann.

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer Intoxikation mit anticholinergen Substanzen aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

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x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient ist ansprechbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung, 19/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rötlich Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhytmisch Gut tastbar Tachykard, 131/min	Mittelbares C-Problem
D	Ansprechbar GCS 13 Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Mydriasis Keine Lichtreaktion	Akutes D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen sichtbar Multiple frische und alte Einstichstellen an beiden Armen sichtbar Temperatur: 39,4 °C Symptome: Verwirrtheit Mydriasis Hyperthermie Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine bekannt Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen, Keine Dauermedikation Letzte Mahlzeit: Mittagessen, 12:30 Uhr Ereignis: Konsum eines selbstgemachten Tees aus Tollkirschen Risikofaktoren: Keine	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Die Intoxikation mit anticholinergen Substanzen bezeichnet eine toxische Überdosierung von Substanzen, die muskarinerge Acetylcholinrezeptoren blockieren und dadurch das parasympathische Nervensystem hemmen. 

Sie äußert sich typischerweise durch folgendes klinisches Bild:

• Bewusstseinsveränderungen:
  • Initial → Delir (Verwirrtheit, Halluzinationen, Erregbarkeit)
  • Später → Somnolenz bis Koma
• Hyperthermie
• Heiße, trockene Haut
• Tachykardie
• Mydriasis (weite Pupillen)

Medikamente mit anticholinerger Wirkung / Nebenwirkung:

Eine Vielzahl unterschiedlicher Wirkstoffe kann ein anticholinerges Syndrom hervorrufen. 

Zu den häufigsten Auslösern zählen:

• Anticholinergika, z.B. Ipratropiumbromid
• Antidepressiva, vor allem:
  • Trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitryptilin, Nortriptylin, Imipramin
  • SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren), z.B. Citalopram, Sertralin
• Antipsychotika, vor allem:
  • Niedrigpotente Antipsychotika, z.B. Levomepromazin, Promethazin
  • Atypische Antipsychotika, z.B. Olanzapin, Clozapin
• Antihistaminika, z.B. Diphenhydramin, Dimenhydrinat
• Spasmolytika, z.B. Scopolamin
• Antiparkinsonmittel, z.B. Biperiden
• Mydriatika, z.B. Atropin

Vergiftungen mit Pflanzen & Substanzen:

• Tollkirsche (Atropa belladonna) → Enthält Atropin
• Stechapfel (Datura stramonium) → Enthält Scopolamin
• Engelstrompete (Brugmansia spec.)
• Bilsenkraut (Hyoscyamus niger)
• Pilzvergiftungen mit Pantherpilz oder Fliegenpilz → Enthält Muscimol

Suizidale Überdosierung:

• Gezielte Einnahme großer Mengen von Substanzen mit anticholinerger Wirkung zur Selbsttötung

Substanzmissbrauch:

• Konsum von Pilzen oder Nachtschattengewächsen, z.B. Tollkirsche → wird oft als Tee eingenommen 

 Merke

Die Ursachen einer Intoxikation mit Anticholinergika sind vielfältig. Sie können durch eine versehentliche Überdosierung von Medikamenten entstehen, etwa durch unsachgemäßen Umgang mit Antidepressiva, oder durch den missbräuchlichen Konsum von Substanzen. 

Gegebenenfalls werden Antidepressiva und Antipsychotika in suizidaler Absicht eingenommen.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Parasympathikus:
  • Der Parasympathikus ist der Teil des autonomen Nervensystems, der für Erholung, Verdauung und Regeneration sorgt
• Acetylcholin (ACh) ist der primäre Neurotransmitter des parasympathischen Nervensystems und wirkt über zwei verschiedene Rezeptortypen:
  1. Muskarinerge Rezeptoren (mACh):
     • M1 (ZNS, Ganglien): Kognitive Funktionen, Wachheit
     • M2 (Herz): Bradykardie, reduzierte Kontraktilität
     • M3 (Drüsen, glatte Muskulatur): Speichelfluss, Tränenfluss, Bronchokonstriktion, Diarrhö, Akkommodation der Augen
     • M4 + M5 (ZNS): Beeinflussung der Motorik +  Regulation von Dopaminfreisetzung
       • Die genaue physiologische Funktion ist noch nicht eindeutig erforscht
  2. Nikotinerge Rezeptoren (nACh):
     • Neuromuskuläre Endplatten: Muskelkontraktion
     • Vegetative Ganglien: Erregung des autonomen Nervensystems
• Acetylcholinesterase (AChE):
  • Enzym, das Acetylcholin im synaptischen Spalt abbaut → reguliert die Reizübertragung

Blockade der muskarinergen Acetylcholinrezeptoren (mAChR) → parasympathische Signalübertragung blockiert → verminderte Aktivität Parasympathikus → ungehemmte Überaktivität Sympathikus → anticholinerges Syndrom 

 Info

Besonders betroffen sind Organe mit hoher cholinerger Innervation, wie das ZNS, Herz-Kreislauf-System, der Magen-Darm-Trakt und die Speicheldrüsen.

Blockade der muskarinergen Rezeptoren:

Durch die Blockade an M1-, M2- und M3-Rezeptoren kommt es zu:

• M1 (ZNS, Ganglien):
  • Delir, Halluzinationen, Verwirrtheit
  • Agitation, Hyperreflexie, Myoklonien
  • Störung des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientierung
  • In schweren Fällen: Hemmung des ARAS (Aufsteigendes Retikuläres Aktivierungssystem) → Vigilanzminderung bis Koma
• M2 (Herz, Vagusnerv):
  • Tachykardie
  • Blutdruckschwankungen
• M3 (Drüsen, glatte Muskulatur):
  • Speicheldrüsen: Mundtrockenheit
  • Augen: Mydriasis → Lichtempfindlichkeit, Akkommodationsstörungen
  • Schweißdrüsen: verminderte Schweißproduktion → heiße, trockene Haut (Gefahr der Hyperthermie)
  • Magen-Darm-Trakt: verminderte Peristaltik → Obstipation
  • Harnblase: Abnahme Muskeltonus → Harnverhalt 

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei Intoxikationen mit Anticholinergika

• Blockade der muskarinergen Acetylcholrinrezeptoren
• Hemmung Parasympathikus
• Überaktivierung Sympathikus 

Wirkweise anhand von Atropin 

• Parasympatholytika sind kompetitive Antagonisten an den muskarinergen Acetylcholinrezeptoren
• Die Wirkungen und Nebenwirkungen der Anticholinergika werden in der folgenden Übersicht anhand der Leitsubstanz Atropin verdeutlicht

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Organsystem		Wirkungen	Nebenwirkungen
Auge		Mydriasis, Verengung des Kammerwinkels	Glaukom
Mund		Speichelproduktion ↓	Mundtrockenheit
Lunge		Bronchodilatation
Herz		Positiv chronotrop (HF steigt↑), positiv dromotrop	Tachykardie
Magen		Magensaftproduktion ↓	pH steigt
Darm		Peristaltik ↓	Darmatonie, Obstipation
Blase		Tonusabnahme ↓	Harnverhalt
Gefäße		Abnahme der Vasodilatation
Drüsen		Schweißsekretion ↓	Fieber, Hautrötung

Weitere Anticholinergika

• Die anderen Anticholinergika wirken spezifischer oder haben eine bessere Pharmakokinetik als Atropin

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Wirkstoffe		Indikationen
Tropicamid		Diagnostisches kurzwirksames Mydriatikum (zur Spiegelung des Augenhintergrundes)
Ipratropiumbromid  (SAMA: Short-Acting Muscarinic Antagonist) Tiotropiumbromid  (LAMA: Long-Acting Muscarinic Antagonist)		Inhalative Anwendung zur Bronchodilatation COPD Asthma bronchiale
Oxybutynin Darifenacin Tolterodin		Tonusabnahme des Detrusor vesicae Dranginkontinenz Imperativer Harndrang Häufiger Harndrang (Pollakisurie)
Scopolamin		Zentral dämpfend Antiemetisch wirksam Verwendung bei Kinetosen (Reisekrankheit)
Butylscopolamin		Nicht ZNS-gängig (keine Sedierung) Spasmolytikum im GI-Trakt sowie der Gallen- und Harnwege
Biperiden		Behandlung von extrapyramidalmotorischen Störungen (EPS) wie Frühdyskinesien oder parkinsonoide Nebenwirkungen

Trizyklische Antidepressiva sind eine alte Wirkstoffgruppe. Es besteht daher eine große klinische Erfahrung. Der Name beruht auf der chemischen Struktur, welche durch drei fusionierte Ringstrukturen charakterisiert ist. Sie werden auch als Nicht-selektive-Monoamin-Reuptake-Inhibitoren (NSMRI) bezeichnet.

 Achtung

Aufgrund der nicht-selektiven Wirkungsweise von TZAs tritt ein breites Spektrum von Nebenwirkungen auf. Sie werden daher analog zu den Antihistaminika der 1. Generation zu den “dirty drugs“ gezählt.

Wirkstoffe:

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Wirkstoffe	Wirkung
Amitriptylin-Typ   Amitriptylin Trimipramin   Doxepin	Stark sedierend Einsatz als Co-Analgetikum
Desipramin-Typ Desipramin (außer Handel) Nortriptylin	Antriebssteigerung
Imipramin-Typ Imipramin Clomipramin	Antriebssteigerung

 Merke

Merkhilfe: Abends trinkt man Dosenbier → Amitriptylin, Trimipramin, Doxepin
Cave: Duloxetin ist ein SSNRI, Doxepin ist ein TZA!

• Wirkung:
  • Hemmung des Serotonin- und Noradrenalin-Reuptakes (SERT, NAT)
  • Antagonismus am ⍺1-Adrenozeptor → anti-⍺1-adrenerg
  • Antagonismus am H1-Rezeptor → antihistaminerg
  • Antagonismus am Muskarinrezeptor → anticholinerg
• Wirkung und resultierende Nebenwirkungen

• Besonderheiten:
  • Missbrauch durch Überdosierung in suizidaler Absicht
  • Zahlreiche Wechselwirkungen bspw. mit MAO-Hemmern (Serotonin-Syndrom), Anticholinergika (anticholinerges Syndrom), Antihypertensiva, Antiarrhythmika sowie Antipsychotika
  • CYP450-Wechselwirkungen

Typische niedrigpotente Antipsychotika binden nur mit niedriger Affinität an den D2-Rezeptor. Sie wirken daher erst bei hohen Dosen antipsychotisch. Bei dieser Wirkstoffgruppe ist daher der sedierende Effekt führend. Es handelt sich um „dirty drugs“, welche ebenfalls antihistaminerge, anti-⍺1-adrenerge und anticholinerge Nebenwirkungen besitzen.

• Wirkstoffe:
  • Chlorpromazin („mittelpotent“)
  • Melperon
  • Pipamperon
  • Levomepromazin
  • Promethazin
• Wirkung:
  • Kaum antipsychotisch
• Nebenwirkungen:
  • Weniger EPMS & Hyperprolaktinämie

 Info

Besonderheiten:

• Melperon und Pipamperon werden aufgrund der sedierenden Wirkung als Schlafmittel in der Geriatrie eingesetzt
• Promethazin wirkt überwiegend antihistaminerg und kann die Wirkung von Opioiden verstärken
  → Missbrauch: Kombination mit Codein-haltigem Hustensaft („purple drank“)

Typische Zeichen

 Achtung

Eine Intoxikation mit anticholinergen Substanzen führt zu einer charakteristischen Kombination aus Delir, trockener und heißer Haut, Tachykardie und Mydriasis. 

• Bewusstseinsstörung:
  • Delir (Verwirrtheit, Halluzinationen, Erregbarkeit)
  • Vigilanzminderung bis Koma (v.a. bei Intoxikation mit Antidepressiva)
• Mydriasis (weite Pupillen)
• Tachykardie
• Tachypnoe
• Blutdruckschwankungen:
  • Hypertonie
  • Hypotonie
• Flush / Hautrötung
• Trockene, heiße Haut
• Mundtrockenheit
• Reduzierte Darmtätigkeit
• Harnverhalt
• Lichtempfindlichkeit 

 Merke

Leitsymptome: Merkhilfe (“Mad as a hatter, blind as a bat…”)

• „Mad as a hatter“ – Delir, Halluzinationen
• „Blind as a bat“ – Mydriasis, Sehstörungen
• „Hot as a hare“ – Hyperthermie
• „Dry as a bone“ – Mundtrockenheit, trockene Haut
• „Red as a beet“ – Gesichts- und Hautrötung, Flush
• „Full as a flask“ – Harnverhalt, Obstipation

Generalisierte Zeichen

• Hyporeflexie
• Muskelzuckungen
• Krampfanfälle (besonders bei Tramadol, Fentanyl)
• QT-Zeit Verlängerung & Arrhythmien (insbesondere bei Antidepressiva)
• Übelkeit und Erbrechen

Anamnese

• S (Symptome): Delir, Vigilanzminderung bis Koma, Tachykardie, Mydriasis, heiße + trockene Haut, Hyperthermie
  • Hinweise auf Substanzmissbrauch?
    → Konsum von Pilzen oder Nachtschattengewächsen, z.B. Tollkirsche → wird oft als Tee eingenommen
  • Hinweise auf suizidale Absicht?
    → Leere Tablettenverpackungen? Abschiedsbrief?
  • Hinweise auf Einnahme von Antidepressiva?
    → Patient:innen häufig somnolent bis bewusstlos, verlängerte QT-Zeit? An serotonerges Syndrom denken
• A (Allergien, Infektionen): Gibt es Hinweise auf Allergien oder Infektionen?
• M (Medikation):
  • Chronische Einnahme von Antidepressiva oder Antipsychotika?
• P (Patientengeschichte):
  • Chronischer Alkoholmissbrauch?
  • Psychiatrische Erkrankungen?
  • Sonstiger Abusus?
  • Abschiedsbrief vorhanden?
• L (Letzte…):
  • Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme?
  • Einnahme der Medikation?
  • Wenn ermittelbar → Einnahmezeitpunkt der ursächlichen Substanz
• E (Ereignis):
  • Was wurde eingenommen?
  • Wann erfolgte die Einnahme?
  • Welche Menge wurde eingenommen?
  • Wie erfolgte die Aufnahme?
  • Warum erfolgte die Aufnahme?
• R (Risiko):
  • Mischkonsum mit serotonergen Substanzen, z.B. SSRI, Amphetamine → Gefahr der lebensbedrohlichen Hyperthermie
  • Mischkonsum mit Opiaten → starke Atemdepression
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen 

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Intoxikation mit anticholinergen Substanzen abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Weitere Information zur Anamneseerhebung und dem allgemeinen Vorgehen bei Intoxikation findest du hier: Vorgehen bei Intoxikationen 

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Trockene, warme Haut
• Delir (Verwirrtheit, Erregbarkeit)
• Mydriasis
• Gesichts- und Hautrötung

Palpation:

• Bestimmung der Rekapillarisierungszeit
• Palpation des Pulses:
  • Tachykardie oder Tachyarrythmie
  • Gegebenenfalls schwach tastbarer Puls

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Vitalparameter:

• Atemfrequenz: Erhöht, bei hohen Dosierungen: Bradypnoe möglich
• Sauerstoffsättigung: Abhängig von der Perfusion
• Herzfrequenz: Tachykardie
• EKG: Verlängerung der QT-Zeit möglich → Gefahr von Arrhythmien
• Blutdruck: Erhöht
• Temperatur: Erhöht
• Blutzucker: Normal 

Differentialdiagnosen

Bei einer Intoxikation sollten stets Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Da sich die Symptome häufig überschneiden, kann die Diagnosestellung erschwert sein. Nachfolgend sind einige Differenzialdiagnosen aufgeführt, die ein ähnliches klinisches Bild wie eine Intoxikation mit anticholinergen Substanzen zeigen können:

 Merke

Die primären Maßnahmen bei einer Intoxikation mit anticholinergen Substanzen sind die Sicherstellung der Vitalfunktionen sowie die gezielte Antidottherapie mit Physostigmin.

 Achtung

Bei der Behandlung sollte immer auch die Giftinformationszentrale berücksichtigt werden. Sie kann dabei helfen, die geeignete Therapie auszuwählen und zu optimieren. 

Symptomatische Therapie

Die folgenden Maßnahmen werden häufig angewandt:

• Sauerstoffgabe: Bei Patient:innen mit einer verminderten Sauerstoffsättigung (Hypoxie) wird Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern und die Funktion lebenswichtiger Organe sicherzustellen. Eine stabile Sauerstoffsättigung hilft, eine Hypoxie der Organe und Gewebe zu verhindern
• Freimachen der Atemwege: Durch den Ausfall der Schutzreflexe können die Atemwege verlegt sein
  → Bei einem schnarchenden Atemgeräusch soll ein Esmarch-Handgriff durchgeführt werden
• Kristalloide Infusionslösungen: Die Flüssigkeitstherapie ist essenziell zur Optimierung der Perfusion und zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks.
  → Bei Anzeichen eines Volumenmangels sollen kristalloide Infusionslösungen verabreicht werden
• Giftbindung: Bei einer Intoxikation mit anticholinergen Substanzen kann die weitere Gifteinwirkung bis zu 60 min nach Aufnahme unterbrochen werden
  → Gabe von Aktivkohle  zur Giftbindung

Antidottherapie 

Physostigmin:

 Info

Physostigmin ist ein indirektes Parasympathomimetikum. Es hemmt reversibel das Enzym Acetylcholinesterase, welches normalerweise den Botenstoff Acetylcholin abbaut. Die gesteigerte Acetylcholinkonzentration führt zu einer indirekten Aktivierung des Parasympathikus. 

Indikation:

• Vergiftungen mit anticholinergen Substanzen

Durchführung:

• Gabe von Physostigmin
  • Bei Erwachsenen: 
  • Bei Kindern: 

 Tipp

Ein Hinweis auf eine ausreichende Physostigmin Dosierung, ist die deutliche Besserung des geistigen Zustands und der Vigilanz. Beispielsweise bei besserer Orientierung der betroffenen Person und richtiger Angaben wie Name, Adresse oder aktuelles Datum.

 Merke

Physostigmin kann bei Überdosierung ein cholinerges Syndrom hervorrufen. 

In diesem Fall wird Atropin (Anticholinergikum) intravenös verabreicht, bis eine Normalisierung der Symptome erreicht ist. In der Regel entspricht die verabreichte Atropindosis etwa der Hälfte der Menge von Physostigmin, die zuvor gegeben wurde.

 Achtung

Bei TCA-Intoxikation ist Physostigmin aufgrund des Risikos schwerer kardialer Komplikationen nur unter strenger Indikationsstellung und kontinuierlichem EKG-Monitoring anwendbar. Mittel der Wahl zur Behandlung kardialer Komplikationen ist Natriumbikarbonat.

Magensonde und Magenspülung

 Info

Durch die Magenspülung wird das Magenepithel von Giftresten befreit und so vor weiterer Schadwirkung geschützt. Gleichzeitig werden wasserlösliche Gifte in Lösung gebracht, was ihre Entfernung erleichtert. Zudem trägt die Spülung zur Verdünnung des aufgenommenen Giftes bei.

Indikation:

Die Magenspülung kann bei einer oralen Aufnahme von anticholinergen Substanzen in Erwägung gezogen werden, insbesondere wenn:

• Die Aufnahme erst kürzlich (≤ 1 Stunde) erfolgt ist
• Eine lebensbedrohliche Dosis aufgenommen wurde
• Die erkrankte Person ist endotracheal intubiert (Aspirationsschutz)

Vorbereitung:

 Tipp

Zuerst alle benötigten Materialien zusammenstellen und erst dann mit der Anlage beginnen, um unnötige Unterbrechungen zu vermeiden.

1. Händedesinfektion und Anziehen von Einmalhandschuhen
2. Ausmessen der Magensonde: Die Länge wird vom Mundwinkel über das Ohr bis zur Magengrube bestimmt und markiert
3. Auftragen eines Gleitmittels auf den distalen Teil der Magensonde
4. Bereitlegen des Auffangbeutels für den Anschluss an die Magensonde
5. Vorbereiten der Absaugpumpe
6. Bereitstellen der Flüssigkeit zum Spülen 

Anlage der Magensonde bei intubierten Patient:innen

1. Patient:innen lagern: 30–45° Oberkörperhochlagerung (alternativ auch Flachlagerung möglich)
2. Horizontales Einführen der Magensonde durch die Nase
3. Die Magensonde bis zur zuvor abgemessenen Länge (40–50 cm) vorschieben
4. Lagekontrolle
5. Fixierung der Magensonde: Die Sonde mit geeignetem Pflaster an der Nase sicher befestigen, um ein Verrutschen zu vermeiden

Lagekontrolle („Blubber-Probe“): 

• Ansetzen einer luftgefüllten 50-ml Spritze an das Sondenende, entleeren der Spritze und gleichzeitiges Auskultieren im Bereich der Magengrube
  • Richtige Lage im Magen: Ein gluckerndes Geräusch ist hörbar. Rückfluss von Magensaft ist ein zusätzlich positives Zeichen, jedoch nicht immer vorhanden

 Merke

Je nach Hersteller und Modell der verwendeten Magensonde kann es vorkommen, dass eine Spritze nicht dicht aufgesetzt werden kann. In solchen Fällen kann alternativ der Auffangbeutel mit Luft gefüllt und zur Lagekontrolle mittels „Blubber-Probe“ verwendet werden.

Durchführung der Magenspülung:

• Spülung in Portionen von 5-10 ml/kg KG (max. Spülflüssigkeit 200–300 ml) über die Magensonde einlaufen lassen
• Absaugen der Spülflüssigkeit → Wiederholen, bis klare Flüssigkeit zurückläuft

 Tipp

• Als Spülflüssigkeiten eignet sich lauwarmes Wasser oder vorgewärmte kristalloide Infusionslösungen
• Idealerweise Asservierung einer Probe aus dem ersten Rückfluss zur toxischen Analyse in der Klinik 

• Gabe von Aktivkohlegabe  zur weiteren Giftbindung
• Kontinuierliche Überwachung 

Weitere Maßnahmen

Spezielle Therapie:

• Persistierende hämodynamische Instabilität:
  • Behandlung mit Vasopressoren
• Bewusstlosigkeit + Atemdepression:
  • Atemwegssicherung durchführen
• Herzrhythmusstörungen:
  • Spezielle Therapie von bradykarden bzw. tachykarden Rhythmusstörungen
• Krampfanfälle:
  • Verabreichung von Benzodiazepinen, z.B. Midazolam 

Darüber hinaus ist eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter entscheidend, um auf Veränderungen des Zustands der Patient:innen schnell reagieren zu können. Die Kommunikation zwischen Rettungsdienst und der aufnehmenden Klinik ist ebenfalls von großer Bedeutung, um eine optimale Weiterbehandlung zu gewährleisten.

Lagerung: 

Es ist auch immer wichtig, die Lagerung adäquat anzupassen.

 Tipp

Lagerung situationsgerecht anpassen

• Wache Patient:innen
  → Oberkörperhochlagerung
• Bewusstlosigkeit + ausreichende Spontanatmung 
  → Stabile Seitenlage, alternativ Rückenlage unter permanenter Kontrolle der Atemwege + Absaugbereitschaft herstellen
• Bewusstlosigkeit + keine suffiziente Spontanatmung 
  → Rückenlage und Durchführung einer assistierten Beatmung mit anschließender, endotrachealen Intubation 

Serotonerges Syndrom 

 Definition

Das serotonerge Syndrom ist eine potenziell lebensbedrohliche Reaktion auf eine erhöhte Serotoninkonzentration im ZNS. Es entsteht meist durch die Einnahme von Medikamenten, die den Serotonin-Stoffwechsel beeinflussen. Die am häufigsten auslösenden Wirkstoffe sind insbesondere Antidepressiva und Antipsychotika.

Serotonerges vs. anticholinerges Syndrom:

Das serotonerge Syndrom und das anticholinerge Syndrom sind zwei unterschiedliche toxische Zustände, die durch verschiedene Wirkmechanismen verursacht werden, jedoch teilweise überlappende Symptome aufweisen können. 

 Merke

Therapie des serotonergen Syndrom:

• Sicherstellen der Vitalfunktionen
• Physikalische Kühlung
• Bei schweren Verläufen: Antiserotonerge Medikamente, z.B. Cyproheptadin (5-HT2A-Antagonist) → nur in der Klinik verfügbar
• Bei starker Agitation: Benzodiazepine
• Bei schwerer Hyperthermie (> 41 °C) → Intubation und Muskelrelaxierung 

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung im Schockraum:

 Info

Anmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung

Je nach Situation kann eine Anmeldung im Schockraum notwendig sein.

Die Alarmierung eines Schockraums hängt ab von:

• Der Schwere der Intoxikation
• Regionalen Protokollen
• Hämodynamischer Situation von dem/der Patient:in
• Den bereits getroffenen Maßnahmen, z.B. beatmungspflichtiger Patient

Labordiagnostik:

Bei Patient:innen mit Intoxikationen sollte ein umfassendes Routinelabor durchgeführt werden. Dies ermöglicht eine frühzeitige Erkennung sekundärer Organschädigungen, wie Nierenfunktionsstörungen, Hepatotoxizität oder Rhabdomyolyse, und erleichtert die Verlaufsbeurteilung. Ein Differenzialblutbild und eine Gerinnungsdiagnostik sind ebenfalls essenziell.

Toxikologische Untersuchungen:

• Erweiterte toxikologische Untersuchung (z.B. bei Mischintoxikationen):
  • Benzodiazepine, Alkohol, Kokain, Amphetamine → häufige Stoffe bei Mischintoxikationen
  • Paracetamol  → v.a. bei Suizidversuchen

Weitere Versorgung auf der Intensivstation

• Symptomatische Behandlung, z.B. Temperaturkontrolle, Behandlung von Herzrhythmusstörungen
• Engmaschige Laborkontrollen

Hämodialyse:

Bei einer Intoxikation mit anticholinergen Substanzen wird die Dialyse in der Regel nicht als primäre Behandlungsoption angesehen. Die Gründe dafür sind, dass anticholinerge Substanzen in der Regel lipophil (fettlöslich) sind und deshalb schlecht dialysierbar sind. 

Lipophile Substanzen werden in der Regel über die Leber metabolisiert und nicht ausreichend über die Nieren ausgeschieden, sodass die Dialyse in diesem Fall keinen wesentlichen Beitrag zur Entfernung der toxischen Substanzen leisten kann.

Präventive Maßnahmen

 Info

Nach einer überlebten Intoxikation mit anticholinergen Substanzen, insbesondere nach suizidaler Einnahme, besteht ein hohes Risiko für erneute Intoxikationen. Daher sollten in der Klinik präventive Maßnahmen ergriffen werden, um zukünftige Intoxikationen zu vermeiden und die Patient:innen langfristig zu stabilisieren.

• Sozial- und suchtmedizinische Betreuung
• Bei Bedarf, z.B. nach Suizidversuch → psychiatrische Vorstellung 

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine internistische Abteilung mit der Möglichkeit der intensivmedizinischen Überwachung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen.

• Bei spontan atmenden Patient:innen soll auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen
• Bei beatmeten Patient:innen ist eine kontinuierliche Überwachung der Beatmungsparameter erforderlich, um diese bei Bedarf anzupassen
• Bei instabiler Kreislaufsituation soll der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen

 Info

Kriterien für Intensivüberwachung / Schockraumanmeldung

Eine Intensivüberwachung ist erforderlich, wenn schwerwiegende respiratorische, kardiovaskuläre oder neurologische Komplikationen auftreten. Folgende Kriterien sprechen für eine Aufnahme auf die Intensivstation:

• Anhaltende, respiratorische Insuffizienz
• Erfolgte Antidotgabe
• Erfolgte Atemwegssicherung
• Stattgehabter Krampfanfälle
• Keine Reaktion auf Ansprache (GCS ≤ 8)
• Fehlender Sinusrhythmus
• Systolischer Blutdruck < 80 mmHg 

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Internistische Abteilung + intensivmedizinische Überwachung
• Kriterien für Intensivüberwachung / Schockraum beachten
• Überwachung der Vitalparameter
• Überwachung der Beatmungsparameter

Definition:

 Definition

Die Intoxikation mit anticholinergen Substanzen bezeichnet eine toxische Überdosierung von Substanzen, die muskarinerge Acetylcholinrezeptoren blockieren und dadurch das parasympathische Nervensystem hemmen. Sie äußert sich typischerweise durch folgendes klinisches Bild:

• Bewusstseinsveränderungen:
  • Initial → Delir (Verwirrtheit, Halluzinationen, Erregbarkeit)
  • Später → Somnolenz bis Koma
• Hyperthermie
• Heiße, trockene Haut
• Tachykardie
• Mydirasis (weite Pupillen)

Ursachen:

Medikamente:

• Anticholinergika, z.B. Ipratropiumbromid
• Antidepressiva, vor allem:
  • Trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin)
  • SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren), z.B. Citalopram, Sertralin
• Antipsychotika, vor allem:
  • Niedrigpotente Antipsychotika, z.B. Levomepromazin, Promethazin
  • Atypische Antipsychotika, z.B. Olanzapin, Clozapin
• Antihistaminika, z.B. Diphenhydramin, Dimenhydrinat
• Spasmolytika, z.B. Scopolamin
• Antiparkinsonmittel, z.B. Biperiden
• Mydriatika, z.B. Atropin

Vergiftungen mit Pflanzen & Substanzen:

• Tollkirsche (Atropa belladonna) → enthält Atropin
• Stechapfel (Datura stramonium) → enthält Scopolamin
• Engelstrompete (Brugmansia spec.)
• Bilsenkraut (Hyoscyamus niger)
• Pilzvergiftungen mit Pantherpilz oder Fliegenpilz → enthält Muscimol

Pathophysiologie:

• Blockade der muskarinergen Acetylcholrinrezeptoren
• Hemmung Parasympathikus
• Überaktivierung Sympathikus 

Klinischer Eindruck:

 Merke

Leitsymptome: Merkhilfe (“Mad as a hatter, blind as a bat…”)

• „Mad as a hatter“ – Delir, Halluzinationen
• „Blind as a bat“ – Mydriasis, Sehstörungen
• „Hot as a hare“ – Hyperthermie
• „Dry as a bone“ – Mundtrockenheit, trockene Haut
• „Red as a beet“ – Gesichts- und Hautrötung, Flush
• „Full as a flask“ – Harnverhalt, Obstipation

Diagnostik:

• Gezielte Anamnese (auf Besonderheiten bei Intoxikationen achten)
• Körperliche Untersuchung:
  • Inspektion:
    • Trockene, warme Haut
    • Delir (Verwirrtheit, Erregbarkeit)
    • Mydriasis
    • Rötung von Gesicht und Haut
  • Palpation:
    • Bestimmung der Rekapillarisierungszeit
    • Palpation des Pulses:
      • Tachykardie oder Tachyarrythmie
      • Gegebenenfalls schwach tastbarer Puls

Therapie:

 Merke

Die primären Maßnahmen bei einer Intoxikation mit anticholinergen Substanzen sind die Sicherstellung der Vitalfunktionen sowie die gezielte Antidottherapie mit Physostigmin.

• Symptomatische Therapie
• Atemwegsmanagement
• Situationsgerechte Lagerung 

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Labordiagnostik
• Toxikologische Untersuchung
• Präventive Maßnahmen, z.B. suchtmedizinische Betreuung, ggf. psychiatrische Vorstellung 

Transport:

• Zielkrankenhaus: Internistische Abteilung + intensivmedizinische Überwachung
• Kriterien für Intensivüberwachung / Schockraum beachten
• Überwachung der Vitalparameter