Kardiologische Untersuchung

Die kardiologische Anamnese umfasst das Erfragen und die Aufzeichnung der Beschwerden sowie der (Leidens-) Geschichte des Patienten/ der Patientin. Eine gründliche Anamnese bildet die Grundlage für die folgende Diagnosestellung.

In der kardiologischen Anamnese sollte insbesondere nach den folgenden Symptomen, Vorerkrankungen und Risikofaktoren gefragt werden:

• Brustschmerzen (siehe Angina pectoris): akut/chronisch; Ausstrahlung; Dauer; Besserung
  • Differenzierung zwischen einer stabilen und einer instabilen Angina pectoris
• Unterschenkelödeme: beidseitige, eindrückbare Schwellung
• Nykturie (vermehrtes nächtliches Wasserlassen)
• Zyanosen: blauverfärbung der Haut/Schleimhaut aufgrund einer verminderten Sauerstoffsättigung
• Husten („Asthma cardiale“)
• Dyspnoe
• Belastbarkeit (siehe NYHA)
• Schwindel
• Synkopen
• Vorerkrankungen: 
  • Herzerkrankungen
  • Nierenerkrankungen: häufige Komorbiditäten im Rahmen eines kardiorenalen Syndroms; zusätzlich wichtig, da viele kardiologische Medikamente bei einer Niereninsuffizienz in der Dosis reduziert werden müssen oder kontraindiziert sind 
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (= pAVK)
  • Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie: wichtige Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Schilddrüsenerkrankungen: Cave bei Kotnrastmittelexposition
• Risikofaktoren: Genussmittel (Rauchen, Alkohol), Herzerkrankungen in der Familie, Hyperlipidämie

Angina pectoris

Durch die Unterversorgung des Herzmuskelgewebes kann es zu verschiedenen Symptomen kommen.

Das führende und charakteristischste Symptom ist die sogenannte Angina pectoris (= AP). Angina pectoris bedeutet übersetzt Brustenge. Bei dieser kommt es aufgrund der vorübergehenden Minderversorgung der Kardiomyozyten zu anfallsartigen, meist retrosternalen Schmerzen oder einem Druckgefühl auf dem Brustkorb. Diese Schmerzen strahlen häufig in den linken Arm, Hals und Unterkiefer, Bauch oder Rücken aus. Die Schmerzen sind nicht bewegungsabhängig und nicht durch Druck induzierbar.

Bei Patient:innenen mit einem Diabetes mellitus, älteren Patient:innen oder bei Frauen können auch unspezifische Beschwerden wie Bauchschmerzen oder Übelkeit auftreten. Hier sollte man also trotz unspezifischer Symptome ein akutes Koronarsyndrom nicht voreilig ausschließen.

Stabile Angina pectoris

Die Angina pectoris Symptomatik kann in eine stabile und instabile Form unterteilt werden. 

Bei der stabilen Angina pectoris besteht kein Anhalt für eine klinische Progredienz. Die Beschwerden klingen meist nach kurzer Zeit entweder von selbst oder nach Nitratgabe ab.

Instabile Angina pectoris

Die instabile Angina pectoris deutet auf eine progrediente Ischämie des Herzmuskelgewebes hin und ist somit ein Teil des akuten Koronarsyndroms. Bei der instabilen AP sind die Beschwerden erstmalig aufgetreten (CCS-Klassifikation II oder III) und/oder halten über 20 Minuten an und sprechen nur verzögert bzw. gar nicht auf Nitrate an.

 Merke

Angina pectoris

Definition: retrosternale Schmerzen, Druck- oder Engegefühl auf dem Brustkorb

Stabile Angina pectoris

• Kein Anhalt für klinische Progredienz
• Beschwerden klingen nach kurzer Zeit ab

Instabile Angina pectoris

• Klinische Progredienz – Ischämie der Kardiomyozyten
• >20 Minuten Dauer/ Erstauftreten (CCS II oder III)
• Kein Ansprechen auf Nitrate

Pathophysiologie der Angina pectoris

Die stabile und instabile AP-Symptomatik wird meistens durch eine Stenose der Herzkranzgefäße hervorgerufen.

Der stabilen AP liegt meistens eine chronischeVerengung zugrunde also eine koronare Herzerkrankung. Es bestehen gleichbleibende reproduzierbare Brustschmerzen und es kommt zu einer Verschlechterung der Symptomatik bei Belastung und einer Besserung bei Nitrogabe.

Die instabile akute AP-Symptomatik entsteht aufgrund einer Plaqueruptur. In der Folge kommt es zu einer plötzlichen Verengung des Gefäßes und zu einer Unterversorgung der Kardiomyozyten. Ist das Gefäß komplett verschlossen kann ein Herzinfarkt resultieren.

CCS-Klassifikation

Die Angina pectoris kann anhand der CCS-Klassifikation in vier Schweregrade unterteilt werden:

Grad 0 - Myokardischämie ohne Symptomatik

Grad I - Symptomatik bei schwerer körperlicher Belastung

Grad II - Beschwerden bei moderater körperlicher Belastung

Grad III - Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung

Grad IV - Beschwerden bereits in Ruhe

Weitere Fragen

Zusätzlich neben den Symptomen, Risikofaktoren und Vorerkrankungen, ist es wichtig, nach Allergien und der bereits bestehenden Medikation zu fragen.

• Allergien:
  • Kontrastmittelallergie: im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung oder einer Computertomographie wird jodhaltiges Kontrastmittel verabreicht
  • Medikamentenallergien/-unverträglichkeiten: z.B. Penicillin-Allergie, ASS-Unverträglichkeit oder ACE-Hemmer-Reizhusten
• Aktuelle Medikation: insbesondere Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulantien, Antiarrhythmika, Diuretika

 Achtung

Bei allen Patient:innen sollte insbesondere die gerinnungshemmende Medikation erfragt und hinterfragt werden. In der Kardiologie erfolgt häufig eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien. Eine zu hohe oder zu geringe Dosierung kann beispielsweise zu Blutungen oder zu einer Stentthrombose führen. Bei jedem Aufnahmegespräch und jeder (Kurven-)Visite sollte daher die gerinnungshemmende Medikation hinterfragt werden.

Die körperliche Untersuchung kann einige Hinweise auf kardiale Erkrankungen liefern. Bei jedem Patienten sollte zumindest auf Unterschenkelödeme geachtet und eine Auskultation des Herzens durchgeführt werden.

Die Untersuchung des Herzens wird bei freiem Oberkörper und in liegender Position des Patienten durchgeführt. Es werden drei Teiluntersuchungen durchgeführt: Inspektion, Palpation und Auskultation.

Bei der Inspektion soll der ganze Körper des Patienten betrachtet und speziell auf Symptome einer Links- oder Rechtsherzinsuffizienz geachtet werden. Außerdem sollen Narben infolge einer Thorakotomie oder ähnlicher Operationen im Bereich des Thorax erfasst werden.

Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz

• Ödeme
• Halsvenenstauung
• Stauungsleber

Symptome einer Linksherzinsuffizienz

• Dyspnoe, Orthopnoe (beim flachen Liegen auftretende Dyspnoe), Tachypnoe
• Lungenödem
• Leistungsminderung

Weitere Symptome mit möglicher kardiopulmonaler Ursache

• Zyanose
• Zentral: Verfärbung der Schleimhäute, v.a. der Zunge
• Peripher: Verfärbung peripherer Hautabschnitte, v.a. der Extremitäten
• Trommelschlägelfinger
• Uhrglasnägel (Ausschüttung von Wachstumsfaktoren aufgrund von Hypoxie)

Bei der Palpation soll der Herzspitzenstoß gefühlt sowie der Pulsstatus beurteilt werden.

Herzspitzenstoß

Zum Palpieren des Herzspitzenstoßes sollte der Patient in Linksseitenlage liegen. Der Mittelfinger wird längs der Medioklavicularlinie im 5. ICR angelegt. Bei einer Herzhypertrophie kann der fühlbare Punkt des Herzspitzenstoßes verlagert sein.

Interkostalräume (ICRs) korrekt tasten:

• Cave: 1. Rippe ist nicht tastbar (befindet sich dorsal der Klavikula)
• Interkostalräume sind immer kaudal (unter) der entsprechenden Rippe
• Bsp.: 5. ICR liegt unter der 5. Rippe
• Tipp: Ertaste den Angulus sterni. Dieser liegt auf Höhe der 2. Rippe. Darunter befindet sich der 2.ICR

Puls

Die häufigste Messstelle ist die Arteria radialis, Der Puls soll dabei nach folgenden Eigenschaften klassifiziert werden:

• Rhythmus (rhythmisch vs. arrhythmisch), Frequenz (normofrequent, bradykard < 60/min., tachykard > 100/min.)
• Qualität (hart (durus) oder weich (mollis), Pulsus celer et altus (deutlich tastbarer Puls mit raschem Druckanstieg infolge einer hohen Blutdruckamplitud → Wasserhammerpuls bei ausgeprägter Aortenklappeninsuffizien))
• Pulsdefizit: Differenz zwischen tatsächlicher Herzfrequenz und peripher palpiertem Puls - Hinweis auf Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
• Alle peripheren Pulse sollten gut tastbar sein
• Auf Seitengleichheit achten!

 Achtung

Der Puls sollte nicht mit dem eigenen Zeigefinger getastet werden, da der eigene Puls mit dem des/der Patient:in verwechselt werden kann. Stattdessen kann eine Palpation mit dem Mittel- und Ringfinger durchgeführt werden. Es sollten nie beide Carotiden gleichzeitig palpiert oder massiert werden, da die Vagusaktivierung eine Synkope hervorrufen kann.

 Tipp

Bei der kardiologischen Aufnahme sollte eine ausführliche Erfassung des Pulsstatus erfolgen. Da bei einer Intervention häufig die A. radialis oder die A. femoralis punktiert werden, sollte ein Allen-Test sowie eine Palpation des Pulses der A. femoralis und eine Auskultation der A. femoralis erfolgen (siehe auch nächster Tipp).

Die Auskultation des Herzens sollte bestmöglich bei freiem Oberkörper durchgeführt werden. Sind die Herztöne nur sehr schwach zu hören, kann man den Patienten bitten, die Luft nach Exspiration für einen Moment anzuhalten (Kommandos: „Einatmen – Ausatmen – Nicht Atmen – Weiteratmen“). Zur besseren Unterscheidung der Herztöne und Erkennung eines Pulsdefizites sollte parallel der periphere Puls getastet werden. Es sollte über allen Auskultationspunkten eine Auskultation erfolgen, da die Klappenvitien (Vitium = Herzklappenfehler) über den Punkten unterschiedlich gut auskultierbar sind. Über dem Erb‘schen Punkt lassen sich die Herztöne und Herzgeräusche am besten auskultieren. Bei einem physiologischen Befund spricht man von einem Herzton. Bei einem pathologischen Befund spricht man von einem Herzgeräusch. Die Lautstärke der Herzgeräusche kann von 1/6 (leise) bis zu 6/6 (laut) angegeben werden.

 Merke

Merkspruch Herzklappenauskultationspunkte:

“Anton Pulmann trinkt Milch um 22:45”

• Aortenklappe: 2. ICR rechts + Karotiden
• Pulmonalklappe: 2. ICR links
• Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts
• Mitralklappe: 5. ICR links + linke Axilla
• Erb'scher Punkt: 3. ICR links

Bei der Auskultation sollte auf folgendes geachtet werden:

• Herzrhythmus: rhytmisch oder arrhythmisch
• Pulsdefizit: Differenz zwischen tatsächlicher Herzfrequenz und peripher palpiertem Puls - Hinweis auf Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
• Herzfrequenz
• Qualität: Herztöne oder Herzgeräusche

 Tipp

Bei der kardiologischen Aufnahme empfiehlt es sich, die Leistengefäße abzuhören. Eine Komplikation nach einer Punktion der A. femoralis im Rahmen einer Intervention ist ein Aneurysma spurium der A. femoralis. Dieses ist durch ein Strömungsgeräusch über den Leistengefäßen anhand der Auskultation erkennbar. Lag zum Zeitpunkt der Aufnahme kein Strömungsgeräusch vor, deutet dies auf ein neu entstandenes Aneurysma spurium hin. Ein bereits bei Aufnahme bestehendes Strömungsgeräusch kann z.B. auf eine pAVK hinweisen.

Herztöne

• 1. Herzton: Ventrikelanspannungston (+ Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe)
• 2. Herzton: Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe
• 3. Herzton: physiologisch bei Kindern, pathologisch bei Erwachsenen 
  bei diastolischem Overload (Mitralklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz)
• 4. Herzton: Vorhofkontraktion bei erhöhtem Ventrikeldruck = pathologisch

Herzgeräusche werden klassifiziert nach:

• Herzgeräusche sind immer pathologisch
• Punctum maximum (Auskultationspunkt mit höchster Lautstärke)
• Systolikum vs. Diastolikum
• Klangcharakter: hochfrequent, niederfrequent
• Zeitlicher Verlauf: spindelförmig, bandförmig
• Fortleitung: bspw. in die Carotiden bei Vitien der Aortenklappe oder in die Axilla bei Vitien der Mitralklappe

 Tipp

Durch die nicht-invasiven Untersuchungsverfahren, wie das EKG oder die Echokardiographie, werden einige der körperlichen Untersuchungsverfahren nur noch selten angewendet. Dennoch sollte die körperliche Untersuchung nicht gänzlich vernachlässigt werden und zumindest auf Unterschenkelödeme geachtet und eine Auskultation durchgeführt werden. Da in der ambulanten Praxis nicht immer eine qualifizierte Echokardiographie möglich ist, kann die Auskultation wichtige Hinweise geben.

Herzfrequenz

Der Puls sollte an der Arteria radialis eine Minute lang getastet werden. Dabei kann man bereits auf die Qualität und auf den Rhythmus des Pulses achten. 

• Normwert: 60 - 100 Schläge/min.
• Bradykardie: <60 Schläge/min.
• Tachykardie: >100 Schläge/min.

Blutdruckmessung

Die Blutdruckmessung sollte beim sitzenden Patienten nach einer Ruhepause von 5 Minuten an beiden Armen gemessen werden. Der Blutdruck sollte hierbei auf Herzhöhe gemessen werden. Der Patient sollte bis 30 Minuten vor der Messung kein Alkohol oder Nikotin konsumiert haben. (siehe Artikel nicht-invasive Blutdruckmessung)

 Tipp

Tipps für die korrekte Blutdruckmessung:

1. Patient sollte mindestens 5 Minuten Ruhen: körperliche oder mentale Aktivität kann den Blutdruck steigern

2. Es sollte die richtige Manschettengröße gewählt werden und eine mögliche Umfangsdifferenz beider Arme beachtet werden: eine zu kleine Manschette führt zu falsch-hohen Blutdruckwerten und eine zu große Manschette führt zu falsch-niedrigen Blutdruckwerten

3. Die Messung sollte an beiden Armen erfolgen: es wird der höhere Blutdruckwert genommen (Blutdruckdifferenzen über 10 mmHg können aufgrund einer pAVK oder einer Stenose der A. subclavia vorliegen)

4. Weißkittelhypertonie: einige Patienten sind beim Arztbesuch aufgeregt, daher kann es zu falsch-hohen Blutdruckmessungen kommen ➜ regelmäßige Messungen zu Hause können valide Ergebnisse liefern (optimal für das Therapiemonitoring und die Compliance des Patienten)

5. Es sollten zwei Messungen mit zeitlichem Abstand erfolgen: die Wahrscheinlichkeit eines falsch-erhöhten Blutdruckwertes wird somit reduziert

6. Eine 24-Stunden Blutdruckmessung liefert gute Daten zur Diagnose oder zum Ausschluss einer arteriellen Hypertonie: Beurteilung des Blutdrucks im Tages- und Nachtverlauf (z.B. Nachweis des Dippings = Abfall des Blutdrucks Nachts um 10%), Erfassung des Mittelwertes des Blutdrucks über 24 Stunden, Ausschluss einer Weißkittelhypertonie

Atemfrequenz

• Normwert: 12 - 18 Atemzüge/min.

Sauerstoffsättigung

Die Sauerstoffsättigung kann mittels Pulsoxymeter oder per arterieller Blutgasanalyse gemessen werden.

• Normwert: 96-98%
• Behandlungsbedürftig: <90%

Körpertemperatur

Die Messung erfolgt mithilfe eines Thermometers entweder oral, aurikulär oder rektal (0,5°C höher).

• Normwert: 36-37,5°C
• Subfebril: 37,5 °C - 38,5°C
• Febril: > 38,5°C