Notfallsonographie: Kleines Becken

Einleitung

Der tiefste Punkt der freien Bauchhöhle liegt sowohl beim Mann als auch bei der Frau im kleinen Becken. Beide Punkte unterscheiden sich jedoch anatomisch, in ihren Ausprägungen und Bezeichnungen.

Bei aufrechter Haltung sammelt sich die Flüssigkeit der Schwerkraft folgend hier bevorzugt.

Anatomie bei der Frau

Bei der Frau liegt der tiefste Punkt zwischen Uterus und Rektum und wird als Excavatio rectouterina oder Cavum Douglasi (Douglas-Raum) bezeichnet. Zusätzlich besteht anterior des Uterus die Excavatio vesicouterina, der Raum zwischen Harnblase und Uterus. Diese beiden Recessus sind durch den Uterus voneinander getrennt.

Anatomie des Beckens der Frau — © Medi Know - www.mediknow.io - Verwendung für nicht-kommerzielle Lehrzwecke mit Quellenangabe gestattet.

Eine geringe Flüssigkeitsmenge im Douglas-Raum kann bei Frauen im gebärfähigen Alter physiologisch sein, etwa in der Zeit um den Eisprung oder kurz nach der Menstruation. Erst eine vermehrte oder echoreiche Flüssigkeit sollte als pathologisch gewertet werden und Anlass zu weiterer Abklärung geben.

Im Rahmen des eFAST hilft bei der Differenzierung der klinische Verlauf und die Fragestellung, ob auch an anderer Stelle im Abdomen freie Flüssigkeit nachweisbar ist.

Anatomie beim Mann

Beim Mann wird der tiefste Punkt der Bauchhöhle als Excavatio rectovesicalis oder auch als Proust-Raum bezeichnet, also der Raum zwischen Harnblase und Rektum. In diesem Bereich kann sich Flüssigkeit sammeln, die sonographisch gut zugänglich ist. Er ist anatomisch bedingt kleiner als bei der Frau.

Anatomie des Beckens des Mannes — © Medi Know - www.mediknow.io - Verwendung für nicht-kommerzielle Lehrzwecke mit Quellenangabe gestattet.

Im Gegensatz zur Frau ist beim Mann freie Flüssigkeit in der Excavatio rectovesicalis fast immer pathologisch. Sie tritt typischerweise bei intraabdominellen Blutungen, Harnleckagen oder entzündlichen Erkrankungen auf.

Durch seine anatomische Lage ist der Raum auch bei geringer Flüssigkeitsmenge sensitiv nachweisbar, was ihn zu einem wichtigen diagnostischen Areal in der Notfallsonographie macht.

Bei leerer Harnblase liegt der Peritonealüberzug relativ flach an und die Excavatio ist kaum ausgeprägt.

Bei gefüllter Blase wölbt sich das Peritoneum nach dorsal und der Raum wird deutlicher sichtbar.

Durchführung der Untersuchung

Ziel: Nachweis freier Flüssigkeit im tiefsten Teil der Bauchhöhle, da sich hier auch kleinste intraperitoneale Blutmengen früh sammeln. Die Untersuchung erfolgt suprapubisch im Longitudinal- und Transversalblick.

Schritt 1: Sondenwahl und Position - Zugangspunkt

Sonde: Konvex
Rückenlage
Position: Direkt suprapubisch
Ausrichtung:
- Longitudinal: Marker nach kranial
- Transversal: Marker nach rechts
Die Sonde wird flach angesetzt, um das Blasenfenster optimal zu nutzen (Sonde ggf. etwas dorsal kippen, bis Harnblase vollständig erscheint)
- Eine gut gefüllte Harnblase erleichtert die Untersuchung

Sondenpositionierung zur Darstellung des Douglas-Raums — Figure 2 aus Vázquez Martínez, J.L., Quiñones Coneo, K.L., Villegas, T.V. et al. Applicability of a modified EFAST protocol (r-EFAST) to evaluate hemodynamically unstable patients after percutaneous cardiac intervention. Crit Ultrasound J 9, 12 (2017). https://doi.org/10.1186/s13089-017-0070-3. Teilausschnitt des Originalbilds.

Schritt 2: Anatomische Leitstrukturen - Orientierung

Orientierung bei der Frau:

Harnblase als zentrales Schallfenster
Uterus dorsal der Blase
Douglas-Raum zwischen Uterus und Rektum (siehe roter Pfeil)
Rektum

Normalbefund bei der Frau — Figure 1 aus Bourcier, JE., Gallard, E., Redonnet, JP. et al. Diagnostic performance of abdominal point of care ultrasound performed by an emergency physician in acute right iliac fossa pain. Crit Ultrasound J 10, 31 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0112-5. Es wurden der rote Pfeil und die Beschriftungen (Harnblase, Uterus und Rektum) hinzugefügt.

Orientierung beim Mann:

Harnblase ebenfalls als Fenster
Rektovesikaler Raum direkt dorsal der Blase (siehe roter Pfeil)
Rektum

Achtung
Wird die Sonde zu weit nach kaudal gekippt, können die Samenbläschen mit freier Flüssigkeit verwechselt werden! (siehe folgende Abschnitte)

Normalbefund beim Mann — Figure 2 aus Fasseaux, A., Pès, P., Steenebruggen, F. et al. Are seminal vesicles a potential pitfall during pelvic exploration using point-of-care ultrasound (POCUS)?. Ultrasound J 13, 14 (2021). https://doi.org/10.1186/s13089-021-00209-7. Es wurden der rote Pfeil und die Beschriftungen hinzugefügt.

Schritt 3: Suche nach freier Flüssigkeit

Typischer Befund:
Eine anechore, unbewegliche Flüssigkeitssichel dorsal des Uterus bzw. dorsal der Blase.

Bereits geringe Mengen sammeln sich hier zuverlässig, da es sich um den tiefsten intraperitonealen Punkt in Rückenlage handelt.

Frau:

Im Douglas-Raum, oft keilförmig zwischen Uterus und Rektum (siehe roter Pfeil)

Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum — Screenshot aus Additional file 8 aus Heller, T., Wallrauch, C., Goblirsch, S. et al. Focused assessment with sonography for HIV-associated tuberculosis (FASH): a short protocol and a pictorial review. Crit Ultrasound J 4, 21 (2012). https://doi.org/10.1186/2036-7902-4-21. Es wurde der rote Pfeil ergänzt.

Mann:

Im rektovesikalen Raum, direkt zwischen Blase und Rektum (siehe roter Pfeil)

Freie Flüssigkeit in der Excavatio rectovesicalis — Figure 3 aus Fasseaux, A., Pès, P., Steenebruggen, F. et al. Are seminal vesicles a potential pitfall during pelvic exploration using point-of-care ultrasound (POCUS)?. Ultrasound J 13, 14 (2021). https://doi.org/10.1186/s13089-021-00209-7. Es wurde der rote Pfeil ergänzt.

Schritt 4: Anwendung kleiner Bewegungsvariationen

Beim sanften Kippen der Sonde bleibt freie Flüssigkeit statisch, während Blase, Uterus oder Darmschlingen im Bild relativ zueinander verschoben erscheinen. Diese Dynamik erleichtert die Abgrenzung kleiner Flüssigkeitsmengen.

Praxisnahe Tipps:

Eine moderat gefüllte Harnblase verbessert die Darstellung deutlich
Bei überlagerten Darmluftartefakten Sonde minimal kaudal oder kranial variieren
Longitudinal- und Transversalblick stets kombinieren, um auch seitliche Einsenkungen zu erfassen
Bei adipösen Patient:innen Sonde ggf. nach kaudal kippen oder leicht gegen die Symphyse drücken, um den Winkel zum Beckenboden zu optimieren

Normalbefund bei der Frau

Im Normalbefund zeigt sich der Douglas-Raum als schmaler, echoarmer Spaltraum ohne erkennbare Flüssigkeit. Der Uterus ist ventral davon klar abgegrenzt sichtbar, meist mit homogener Echostruktur des Myometriums und einer regelmäßig aufgebauten Endometriumschicht.

Das Rektum stellt sich dorsal mit gasbedingten Reflexionen und Schallschatten dar.

Eine geringe Menge an freier Flüssigkeit kann beim weiblichen Zyklus physiologisch sein, insbesondere periovulatorisch oder nach einer rupturierten Follikelzyste, wenn etwas Blut oder seröse Flüssigkeit in den Douglas-Raum übertritt. Diese Flüssigkeitsmenge ist in der Regel gering, echoarm bis leicht echoreich und klinisch unbedeutend.

Keine freie Flüssigkeit hinter dem Uterus — Figure 1 aus Bourcier, JE., Gallard, E., Redonnet, JP. et al. Diagnostic performance of abdominal point of care ultrasound performed by an emergency physician in acute right iliac fossa pain. Crit Ultrasound J 10, 31 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0112-5. Es wurden die farbigen Markierungen und Beschriftungen des rechten Bildes ergänzt.

Gelegentlich können sich auch funktionelle Ovarialzysten in der Nähe des Douglas-Raums abzeichnen, die meist glatt begrenzt, rundlich und anechogen sind.

Ebenso kann die Darstellung der Uterusbewegung beim Atemzyklus helfen, den physiologischen Flüssigkeitssaum von pathologischen Ansammlungen zu unterscheiden.

Entscheidend ist die Beurteilung im Kontext des Zyklus und der Klinik: Eine geringe freie Flüssigkeitsmenge bei einer ansonsten unauffälligen Sonographie ist häufig normal, während größere oder deutlich echogene Flüssigkeitsmengen, insbesondere mit septierten Anteilen, weiter abgeklärt werden müssen.

Freie Flüssigkeit bei der Frau

Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum der Frau ist ein häufiger sonographischer Befund und kann sowohl physiologisch als auch pathologisch sein.

Pathologische Ursachen sind vielfältig und reichen von entzündlichen Prozessen (z. B. Adnexitis, Tuboovarialabszess, Pelvic Inflammatory Disease) über traumatische oder postoperative Blutungen bis hin zu Rupturen von Ovarialzysten oder einer extrauterinen Schwangerschaft.

In diesen Fällen kann die Flüssigkeit zunehmend inhomogen, echoreich oder mit Koagelstrukturen durchsetzt sein.

Auch bei intraabdominellen Blutungen (z. B. Milzruptur) oder Aszites im Rahmen systemischer Erkrankungen kann der Douglas-Raum als tiefster Punkt der Bauchhöhle Flüssigkeit enthalten.

Im Rahmen des eFAST dient bei der Frau der Douglas-Raum als sensitivster Ort für die Detektion kleiner Flüssigkeitsmengen.

Entscheidend ist, Echogenität, Menge und Verteilung der freien Flüssigkeit stets im klinischen Kontext zu interpretieren. Lässt sich zusätzlich freie Flüssigkeit im Morison- oder Koller-Pouch nachweisen (ggf. nach Lagerungsänderung des/der Patient:in), besteht ein hochgradiger Verdacht auf einen pathologischen Befund.

Normalbefund beim Mann

Im Normalbefund zeigt sich der Proust-Raum als ein schmaler, echoarmer Spaltraum zwischen Harnblase und Rektum, der meist vollständig leer ist. Anders als bei Frauen ist auch eine geringe Menge freie Flüssigkeit hier nicht physiologisch.

Die Harnblase erscheint anterokaudal als glatt begrenzte, echoarme Struktur, während das Rektum dorsal mit gasbedingten Reflexionen und Schallschatten imponieren kann.

Achtung
Wird die Sonde zu weit nach kaudal gekippt, können die Samenbläschen mit freier Flüssigkeit verwechselt werden!

Normalbefund beim Mann: im Bild oben sind die Samenbläschen angeschnitten, im Bild unten ist der Proust-Raum angeschnitten — Figure 2 aus Fasseaux, A., Pès, P., Steenebruggen, F. et al. Are seminal vesicles a potential pitfall during pelvic exploration using point-of-care ultrasound (POCUS)?. Ultrasound J 13, 14 (2021). https://doi.org/10.1186/s13089-021-00209-7. Die Bilder wurden zugeschnitten. Es wurden teilweise die Markierungen und Beschriftungen ergänzt.

Die Samenbläschen stellen sich in der Regel als symmetrische, scharf begrenzte ovale Strukturen dar. Die Lage direkt oberhalb der Prostata ist ein wichtiges Unterscheidungskriterium gegenüber freier Flüssigkeit, die hier in der Regel nicht vorkommt.

Zur besseren Unterscheidung ist die longitudinale Achse sehr hilfreich. Insbesondere, wenn eine unzureichende Blasenfüllung vorliegt, kann man in dieser Schnittebene Harnblase und Rektum besser abgrenzen.

Freie Flüssigkeit beim Mann

Freie Flüssigkeit im Proust-Raum (Excavatio rectovesicalis) beim Mann ist immer als pathologisch zu werten und erfordert in nahezu jedem Fall eine weitergehende Diagnostik.

In der Sonographie zeigt sich freie Flüssigkeit typischerweise als anechogene oder echoarme Zone zwischen Harnblase und Rektum, häufig mit glatten Begrenzungen.

In Abhängigkeit von der Zusammensetzung kann die Flüssigkeit auch inhomogene oder echoreiche Anteile aufweisen, etwa bei Blutungen oder infektiösem Exsudat.

Der Proust-Raum ist der tiefste intraperitoneale Punkt des männlichen Beckens und damit ein besonders sensitiver Sammelraum für freie Flüssigkeit, unabhängig von ihrer Ursache. Bereits wenige Milliliter Flüssigkeit sind sonographisch darstellbar.

Zu den häufigsten Ursachen zählen intraabdominelle Traumata mit Blutungen (z. B. Leber-, Milz- oder Darmverletzungen), entzündliche Erkrankungen wie Peritonitis oder Abszesse im kleinen Becken sowie Leckagen aus Harnblase, Darm oder ableitenden Harnwegen, etwa nach Operationen oder Verletzungen.