Leitsymptom: Thoraxschmerz

Definition

Definition
Thoraxschmerz bezeichnet Schmerzen im Bereich des Brustkorbs (Thorax). Der Thoraxschmerz ist ein häufiges, aber sehr unspezifisches Symptom, das viele Ursachen haben kann. Es ist wichtig, bei der Diagnostik zwischen harmlosen und potenziell gefährlichen Ursachen zu unterscheiden. Es ist dabei wichtig, schnellstmöglich zu Handeln, um die akut lebensbedrohlichen Differentialdiagnosen zügig auszuschließen!

Differentialdiagnosen

Achtung
Lebensbedrohliche Differentialdiagnosen ‚big five‘
Akutes Koronarsyndrom
Akutes Aortensyndrom (Aortendissektion)
Ösophagusruptur (Boerhaave Syndrom)
Lungenarterienembolie
Pneumothorax

Weitere Differentialdiagnosen

Kardiovaskuläre Ursachen:

Stabile Angina pectoris
Perikarditis / Myokarditis
Perikardtamponade
Tachyarrhythmien
Hypertensiver Notfall

Pulmonale Ursachen:

Pneumonie
Pleuritis
Bronchialkarzinom

Gastrointestinale Ursachen:

Gastroösophageale Refluxkrankheit/Refluxösophagitis
Ösophagusspasmus
Magenperforation
Ulcus ventriculi / duodeni
Cholezystitis
Cholelithiasis
Akute Pankreatitis

Muskuloskelettale Ursachen:

Interkostalneuralgie
Rippenfrakturen
Myalgien
Bandscheibenprolaps
Spinalkanalstenose
Fraktur im Bereich der Wirbelsäule

Psychosomatische Ursachen:

Panikattacke/Angststörung

Achtung
Diese Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Leitsymptome

Merke
Red Flags sind Warnsymptome, die auf eine akut lebensbedrohliche Ursache hinweisen und ein sofortiges Handeln erfordern.

Red Flags

Dyspnoe
Zeichen einer Kreislaufinstabilität
- Hypotonie (<100/60 mmHg)
- Tachykardie
- Kaltschweißigkeit, Blässe
- Bewusstseinsstörung
Übelkeit/Erbrechen
“Todesangst”
Fieber

Erste Schritte

Basismaßnahmen

Kontinuierliches Monitoring (inkl. RR, HF, EKG und SpO₂)
Frühzeitiges 12-Kanal-EKG (innerhalb von 10 min)
Blutabnahme:
- Labor:
  - Troponin, CK-MB: Dynamik als Hinweis auf einen Herzinfarkt
  - proBNP: Hinweis auf eine Herzinsuffizienz
  - D-Dimere: Ausschluss Lungenarterienembolie
  - Entzündungsparameter: z.B. Hinweis auf eine Pneumonie
  - Kleines Blutbild
  - Nierenparameter
  - Gerinnung (INR, PTT)
- BGA:
  - Blutgase: Hypoxämie, Hyperkapnie
  - Hb-Wert
  - Elektrolyte: Hyper- / Hypokaliämie
  - Laktat: Erhöhung als Hinweis auf Schock oder Exsikkose
  - Blutzucker: V.a. bei Bewusstseinsstörung

Ersteindruck

Kreislaufstabilität beurteilen (z. B. Hautkolorit, RR, HF, Vigilanz)
Red Flags prüfen
- Bei Dyspnoe: bei SpO₂<94 % oder Schock Sauerstoff verabreichen
- Schockzeichen: Schockindex berechnen (HF/RR > 1,0 → hohe prädiktive Aussagekraft für instabile Kreislaufsituation), ggf. Katecholamine (Ziel-MAD: 60–70 mmHg), Volumentherapie einleiten, ggf. Defi-Patches aufkleben
- Bewusstseinsstörung: GCS erheben, ggf. Intubation oder Intubationsbereitschaft
- Todesangst: Sedierung erwägen, medikamentöse Anxiolyse, Analgesie

Tipp
Gehe hier nach dem xABCDE-Schema vor, es ist eine strukturierte Methode zur Beurteilung und Behandlung von Notfallsituationen.

Gezielte Anamnese	Gezielte Untersuchung	Gezielte Bildgebung (je nach Anamnese/Untersuchung)
Art des Schmerzes Zeitlicher Verlauf / Dynamik Lokalisation Ausstrahlung Charakter Atemabhängig Auslösende Faktoren z.B. Belastung Vorerkrankungen und Risikofaktoren z.B. arterielle Hypertonie, bekanntes Aneurysma, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit (KHK), COPD, Z.n. nach Myokardinfarkt, Diabetes mellitus, Rauchen	Inspektion Blick auf Extremitäten (Beinschwellung / Hinweise für eine TVT, periphere Ödeme) Halsvenenstauung/Zeichen der oberen Einflussstauung Auskultation Herz und Lungen Abdominelle Untersuchung (Schmerzen duch Organischämie bei Aortendissektion) Kreislauffunktion / Recap-Zeit (Zentralisierung bei Schock) Fokale neurologische Ausfälle (Aortendissektion) Ggf. Blutdruck beidseitig messen (Blutdruckdifferenz bei Aortendissektion)	Sonografie (Perikardtamponade, Pleuraergüsse, Pneumothorax, Aorta) Röntgen-Thorax (Pneumothorax, Pneumonie, Rippenfraktur) Ggf. Echokardiographie (Rechtsherzbelastung) Ggf. CT-Angiographie oder CT-Thorax (Aorta, Lungenarterienembolie)

Info
Wenn eine lebensbedrohliche Situation ausgeschlossen werden konnte, jedoch noch weitere Diagnostik nötig ist bzw. keine akute Therapie möglich oder nötig ist, muss diese anschließend im stationären Setting stattfinden.

Differentialdiagnose erkennen

Merke
Es besteht eine hohe Variabilität im Ausmaß der Symptomatik, deshalb ist ein Thoraxschmerz immer ernst zu nehmen und immer abzuklären!

	Symptomatik	Diagnostik	Sonstiges
Akutes Koronarsyndrom (ACS)	Art des Schmerzes: Plötzlich beginnende, anhaltende (>20 min) Schmerzen Dumpfer Charakter ("als ob mir jemand auf dem Brustkorb sitzt") Thorakal links / retrosternal Typisch: Ausstrahlung in den linken Arm Nicht atemabhängig Typische Begleitsymptome: Dyspnoe (belastungsabhängig) Ggf. Zyanose Tachypnoe Tachykardie Hypotonie Weitere Schockzeichen: Kaltschweißigkeit Blässe Bewusstseinsstörung Angst / "Todesangst"	Anamnese / Risikofaktoren: Bekannte kardiologische Vorerkrankungen (koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizenz, Z.n. Myokardinfarkt) Typische Risikofaktoren (Alter, Dyslipidämie, Adipositas, Diabetes mellitus, Rauchen) Körperliche Untersuchung: ggf. Zeichen einer Herzinsuffizienz (z.B. periphere Ödeme, gestaute Halsvenen) EKG: Signifikante ST-Hebungen Neu aufgetretener Rechts- oder Linksschenkelblock ST-Streckensenkungen und Veränderungen der T-Welle BGA: ggf. Hypoxämie, Hyperkapnie, Laktaterhöhung im Schock Labor: Troponin, CK-MB erhöht (mit Dynamik) Score: Heart-Score	Ggf. ähnliche Symptomatik in den Vortagen unter Belastung (stabile Angina pectoris) Cave: stummer Infarkt - andere Verläufe bei: Frauen: Abdominelle Beschwerden Brennender Schmerzcharakter Ausstrahlung in Hals / Kiefer Übelkeit / Erbrechen Schwindelgefühl Diabetiker:innen: oft fehlende Schmerzsymptomatik aufgrund diabetischer Neuropathie
Lungenarterienembolie	Art des Schmerzes: Plötzlich beginnende, anhaltende Schmerzen Stechender Charakter Lokalisation einseitig Atemabhängig Typische Begleitsymptome: Dyspnoe (belastungsunabhängig) Ggf. Zyanose Husten, ggf. Hämoptysen Tachypnoe Ggf. Schockzeichen Angst / "Todesangst"	Anamnese / Risikofaktoren: Oft Zustand nach tiefer Beinvenenthromose (TVT) oder LAE Immobilisation (z. B. Langstreckenflug, postoperative Phase, Gips) Thrombophilie, Malignom, Pille + Rauchen, Adipositas Körperliche Untersuchung: Ggf. Halsvenenstauung bei Rechtsherzbelastung Zeichen der Zentralisation: Kaltschweißigkeit, Blässe, verlängerte Rekap-Zeit EKG: Sinustachykardie als häufigstes EKG-Zeichen SI-QIII-Typ, S_IS_IIS_III-Typ Rechtsschenkelblock, T-Inversion in Ableitung III, aVF, V1–V3, P-pulmonale Labor: D-Dimere: bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit einer LAE Negativ → Ausschluss Erhöht bei LAE, aber auch unspezifisch bei anderen Erkrankungen Troponin und NT-proBNP erhöht bei Rechtsherzbelastung BGA: Hypoxämie (↓ pO₂) Hypokapnie (↓ pCO₂) durch Hyperventilation Respiratorische Alkalose (↑ pH) Laktat↑ bei Schock oder Gewebehypoxie In Spätstadien oder bei schwerem Verlauf: Hyperkapnie Bildgebung: CT-Angiographie (CTPA): Diagnostischer Goldstandard bei stabilen Patient:innen mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer LAE Echokardiographie: Zeichen der Rechtsherzbelastung (D-Sign, Ventrikeldilatation, paradoxe Septumbewegung), v. a. bei instabilen Patient:innen Ggf. Beinvenensonographie bei klinischem TVT-Verdacht Scores: Wells-Score zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Alternativ: PESI-Score	Klinische Präsentation ist oft unspezifisch – Dyspnoe kann einziges Symptom sein D-Dimer-Diagnostik nur bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit sinnvoll zur Ausschlussdiagnostik
Akutes Aortensyndrom	Art des Schmerzes: Plötzlich beginnender, anhaltender Schmerz Reißender Charakter: Vernichtungsschmerz Retrosternal, evtl. Ausstrahlung in Rücken / Hals / Schulterblätter, ggfs. wandernd Verstärkt im Liegen Typische Begleitsymptome: Dyspnoe Ggf. Zyanose Ggf. Schockzeichen: Hypotonie Tachykardie Kaltschweißigkeit Blässe Bewusstseinsstörung Ggf. Symptome einer Organminderperfusion (Myokardinfarkt, Anurie, akutes Abdomen, neurologische Ausfälle)	Anamnese / Risikofaktoren: Oft bekannte Gefäßvorerkrankungen (Arteriosklerose, pAVK, bestehendes Aneurysma), Drogenabusus Körperliche Untersuchung: RR-Differenz, Pulsdifferenz EKG: ggf. Zeichen eines ACS bei Koronarverlegung Labor: D-Dimere erhöht, ggf. Herzenzyme erhöht BGA: ggf. Hypoxämie, Hyperkapnie, Laktaterhöhung im Schock, ggf. reduzierter Hb-Wert bei akuter Blutung Bildgebung: TEE, TTE, CT (Nachweis) Score: ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score)
Oesphagus-Ruptur (Boerhaave-Syndrom )	Art des Schmerzes: Plötzlich beginnender, anhaltender Schmerz Reißender Charakter: Vernichtungsschmerz Retrosternal Oft Ausstrahlung in den Rücken, Epigastrium Typische Begleitsymptome: Erbrechen (oft Hämatemesis) Dyspnoe Ggf. Zyanose Haut-/Mediastinalemphysem Dysphagie Tachykardie Hypotonie Ggf. weitere Schocksymptomatik: Kaltschweißigkeit Blässe Bewusstseinsstörung Im Verlauf Fieber, Mediastinitis Mackler-Trias: Explosionsartiges Erbrechen Akuter thorakaler Schmerz („retrosternaler Vernichtungsschmerz“) Haut- oder Mediastinalemphysem	Anamnese: Explosives Erbrechen, meist nach Alkoholkonsum, schwerer Mahlzeit oder starkem Husten Körperliche Untersuchung: Haut-Knistern (subkutanes Emphysem) EKG meist unauffällig Labor/BGA Im Verlauf: erhöhte Entzündungszeichen Ggf. Hb-Abfall, ggf. Hypoxie, Laktaterhöhung im Schock Bildgebung: Röntgen-Thorax: Mediastinalemphysem, evtl. Pneumothorax CT Thorax mit Kontrast: Pneumomediastinum Ösophagografie mit wasserlöslichem KM (Gastrografin) Endoskopie (vorsichtig, nur wenn keine Perforation vorliegt)	Differentialdiagnose: Mallory-Weiss-Syndroms Akut besteht die Gefahr eines hämorragischen Schocks, im Verlauf die Gefahr einer Mediastinitis
Pneumothorax	Art des Schmerzes: Plötzlich beginnender, anhaltender Schmerz Lokalisation einseitig Stechender Charakter Atemabhängig Typische Begleitsymptome: Dyspnoe (belastungsabhängig, im Verlauf oft auch in Ruhe) Ggf. Zyanose Tachypnoe Husten Tachykardie Hypotonie Ggf. weitere Schocksymptomatik: Kaltschweißigkeit Blässe Bewusstseinsstörung Bei Trauma ggf. weitere traumatische Begleitverletzungen	Anamnese / Risikofaktoren: Lungenvorerkrankungen (z. B. COPD) Junge, schlanke Männer ohne Vorerkrankungen Körperliche Belastung, Trauma, Pneumothorax in der Anamnese Rauchen Körperliche Untersuchung: Inspektion: Asymmetrisches Atemmuster, Ggf. gestaute Halsvenen Auskultation: Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch ("silent chest") Perkussion: Hyposonorer Klopfschall BGA: ggf. Hypoxämie, Hyperkapnie, Laktaterhöhung bei Schock Bildgebung: Röntgen-Thorax (im Stehen): Luft im Pleuraspalt, Pneu-Linie. bei Spannungspneumothorax ggf. Medialstinalverschiebung Sonografie (im Liegen): Barcode-Sign und fehlendes Pleurareiben, kein Seashore-Sign CT: bei unklaren Befunden oder Polytrauma	Sonderform: Spannungspneumothorax: Ventilmechanismus führt zu zunehmender Luftansammlung im Pleuraspalt Folge: Mediastinalverlagerung, Kompression der Gegenseite, hämodynamische Instabilität

Quellen

Pocket-Leitlinien, Akutes Koronarsyndrom (Version 2023), Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Pocket-Leitlinien, Management der akuten Lungenembolie (Version 2019), Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Pocket-Leitlinien, Aortenerkrankungen (Version 2014), Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
S3-Leitlinie, Brustschmerz, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
S3-Leitlinie, Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax, Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie e.V. (DGT)
Steffen et al.: Internistische Differenzialdiagnosen, Schattauer GmbH, 2008, ISBN: 978-3-7945-23-42.9
Frimmel: Klinische Notfälle griffbereit, Schattauer GmbH, 2018, ISBN: 978-3-7945-3253-7
Baenkler et al: Kurzlehrbuch Innere Medizin, Georg Thieme Verlag KG, 2021, ISBN: 978-3-13-220000-5

Leitsymptom: Thoraxschmerz

Definition

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Lebensbedrohliche Differentialdiagnosen ‚big five‘

Weitere Differentialdiagnosen

Kardiovaskuläre Ursachen:

Pulmonale Ursachen:

Gastrointestinale Ursachen:

Muskuloskelettale Ursachen:

Psychosomatische Ursachen:

Leitsymptome

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