Lungenarterienembolie (RS)

Um den Einstieg in das Thema Lungenarterienembolie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Akute Atemnot"
• Ort: Wohnung, 2. Obergeschoss, Innenstadt
• Alarmzeit: 14:28 Uhr
• Anrufer:in: Partnerin der Patientin
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo: Patientin weiblich, 64 Jahre, plötzlich aufgetretene Dyspnoe, kürzlich Knie-TEP 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes wartet die Partnerin bereits im Wohnungseingang und führt das Team zur Patientin.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin sitzt aufrecht auf dem Sofa und ringt nach Luft, sie kann nur einzelne Wörter sprechen
• Ihre Haut ist blass und schweißig, sie wirkt ausgeprägt unruhig
• An den Lippen ist eine leichte Zyanose erkennbar
• Es gibt keine Hinweise auf äußere Verletzungen
• Die Partnerin berichtet, dass die Atemnot plötzlich in Ruhe begonnen habe. Die Patientin klagt zudem über Schmerzen in der Brust beim Atmen

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. eher flach Inspektorisch unauffällig Keine gestauten Halsvenen Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch bds. Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil Tachypnoe bei 32/min SpO₂: 84 % unter Raumluft	Akutes B-Problem
C	Hautkolorit blass-rosig, Lippenzyanose Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, etwa 130/min	Akutes C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar, sehr ängstlich GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Plötzliche Dyspnoe Atemabhängiger Brustschmerz Allergien/Infektionen: keine Medikamente: Dauermedikation: Metoprolol, Enoxaparin (nach der OP) Bedarfsmedikation: Metamizol Patientengeschichte: arterieller Hypertonus, Knie-TEP rechts vor 2 Wochen Letzte Mahlzeit: Frühstück gegen 8 Uhr, seither Tee Ereignis: Sie habe in Ruhe in der Wohnung gelegen Kein Trauma Risikofaktoren: z.n. Operation mit anschließender Bewegungseinschränkung, Alter, arterieller Hypertonus, Raucherin	Kein E-Problem

 Definition

Lungenarterienembolie

Die Lungenarterienembolie (LAE) ist definiert als der Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch einen Embolus, der meist aus einem Blutgerinnsel (Thrombus) aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen stammt. Die Folge ist eine gestörte Lungendurchblutung, was zu einem Ventilations-Perfusions-Mismatch und damit zu Hypoxämie und kardiopulmonaler Dekompensation führen kann.

Die Lungenarterienembolie tritt in verschiedenen Schweregraden auf, die sich in ihrer Ausprägung deutlich unterscheiden: von Verläufen ohne Beschwerden bis zum Kreislaufstillstand.

 Merke

Wichtig für den Rettungsdienst: Am Einsatzort lässt sich eine Lungenarterienembolie nicht sicher nachweisen, der Nachweis erfolgt in der Klinik mit dem CT. Unterscheidbar ist, ob der Kreislauf stabil oder instabil ist und ob Hinweise auf eine tiefe Venenthrombose bestehen.

Zu den Ursachen und Risikofaktoren einer Lungenarterienembolie zählen:

• Tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose (TVT): häufigste Quelle der Emboli. Am Einsatzort erkennbar an einer einseitigen Beinschwellung, Druckschmerz und Überwärmung
• Immobilisation: venöse Stase (= verlangsamter Blutfluss) bei Operation, Gips, Langstreckenflug oder Bettlägerigkeit
• Maligne Erkrankungen: paraneoplastische Hyperkoagulabilität (= erhöhte Gerinnungsneigung durch die Tumorerkrankung)
• Hormonelle Faktoren: Kontrazeptiva (= Verhütungsmittel), Hormonersatztherapie, erhöhte Gerinnungsneigung, besonders bei Kombination mit Rauchen
• Schwangerschaft/Wochenbett: physiologische Hyperkoagulabilität plus venöse Stase durch Uterusdruck
• Hereditäre Thrombophilie: angeborene erhöhte Gerinnungsneigung
• Adipositas/Rauchen: fördern chronische Entzündung, Endothelschäden und venöse Stase

 Tipp

Die meisten Lungenarterienembolien entstehen aus einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose (TVT), die oft vorher unbemerkt geblieben ist. Deshalb ist die gezielte Anamnese entscheidend: Frage nach Risikofaktoren wie kürzlichen Operationen, Immobilisation oder Langstreckenflügen und achte auf Zeichen einer TVT wie eine einseitige Beinschwellung.

Entstehung

Eine Lungenarterienembolie (LAE) entsteht in den meisten Fällen durch einen verschleppten Thrombus aus dem venösen System, häufig aus einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose. Begünstigt wird die Entstehung dieser Thrombosen durch die Virchow-Trias.

Löst sich der Thrombus, gelangt er als Embolus über die untere Hohlvene, den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterien und verlegt dort ein Gefäß.

Je nach Größe und Lage des Embolus ist der Verschluss teilweise oder vollständig. Davon hängt ab, wie stark Kreislauf und Atmung belastet werden.

 Tipp

Virchow-Trias

Die drei zentralen Faktoren der venösen Thrombusbildung:

• Endothelschädigung: Gefäßwandverletzung mit Aktivierung der Gerinnung
• Stase (verlangsamter Blutfluss): z.B. Immobilisation
• Hyperkoagulabilität: veränderte Blutzusammensetzung, erhöhte Gerinnungsneigung

Hämodynamische Folgen

Der Verschluss der Pulmonalarterie verkleinert den Gefäßquerschnitt. Der pulmonalarterielle Widerstand und der pulmonalarterielle Druck steigen an. Die Folge ist, dass die rechte Herzkammer gegen einen höheren Widerstand pumpen muss (= akute Nachlasterhöhung).

• Rechtsherzbelastung: Der rechte Ventrikel steigert seine Pumpleistung kurzfristig über den Frank-Starling-Mechanismus. Danach dilatiert er und die Pumpfunktion ist eingeschränkt (akutes Cor pulmonale)
• Vorwärtsversagen: Der Blutfluss über die Lungenarterien ist eingeschränkt, der Rückfluss zum linken Vorhof und die Füllung des linken Ventrikels nehmen ab. Das Herzzeitvolumen sinkt, es kommt zur Minderperfusion bis zum obstruktiven Schock
• Metabolische Azidose: Durch die Minderperfusion erhalten die Gewebe zu wenig Sauerstoff. Die Zellen gewinnen ihre Energie ohne Sauerstoff, dabei entsteht Laktat und das Blut übersäuert

Störungen des respiratorischen Systems

• Totraumventilation: Belüftete, aber nicht perfundierte Areale nehmen nicht am Gasaustausch teil (Ventilations-Perfusions-Mismatch)
• Hypoxämie: Der Sauerstoffgehalt im Blut sinkt, anfangs mit kompensatorischer Hyperventilation

 Achtung

Obstruktiver Schock und Kreislaufstillstand: Bei einer massiven Lungenarterienembolie dekompensiert der rechte Ventrikel, das Herzzeitvolumen bricht ein. Früh erkennbar an Tachykardie, Blutdruckabfall, Kaltschweißigkeit, Vigilanzminderung und Synkope.

 Merke

Zusammenfassung: die kritischen Probleme einer LAE

• Mechanische Obstruktion: Gefäßverschluss → pulmonaler Widerstand ↑ → Rechtsherzbelastung → Schock
• Perfusionsstörung der Lunge: Perfusion ↓ bei erhaltener Ventilation → Totraumventilation → Hypoxämie

 Merke

Leitsymptom: plötzlich auftretende Atemnot, häufig mit stechenden thorakalen Schmerzen und Tachykardie.

Häufig treten weitere Begleitzeichen auf:

• Zeichen einer TVT: einseitige Beinschwellung, Druckschmerz, Überwärmung
• Zyanose, insbesondere an den Lippen
• Synkope oder Präsynkope bei massiver Lungenarterienembolie
• Tachypnoe bei meist unauffälligem Auskultationsbefund
• Hypotonie bis zum Schock, Kaltschweißigkeit, Schockzeichen
• Angst, Panik, ggf. Übelkeit

 Info

Untypische Verläufe

Das klinische Bild kann unspezifisch sein. Synkopen ohne erklärbare kardiale oder neurologische Ursache, insbesondere bei jungen oder nur wenig vorerkrankten Patient:innen, können durch eine Lungenarterienembolie bedingt sein.

 Achtung

Red Flags

• Kreislaufinstabilität: Blutdruckabfall, schwacher schneller Puls, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekap-Zeit
• Synkope oder Präsynkope
• Vigilanzminderung oder zunehmende Unruhe
• Zyanose oder eine Sättigung, die unter Sauerstoffgabe nicht ansteigt
• Zunehmende Atemnot: steigende Atemfrequenz, angestrengte Atmung

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

Anamnese

• S (Symptome): plötzliche Dyspnoe, atemabhängiger Thoraxschmerz, Synkope; TVT-Zeichen: Schwellung, Druckschmerz in der Wade, Homans-Zeichen (Wadenschmerz beim Anziehen der Fußspitze)
• A (Allergien, Infektionen): bekannte Allergien, aktuelle Infektionen
• M (Medikation): insb. Einnahme von Östrogenen
• P (Patientengeschichte): Vorbekannte thromboembolische Ereignisse, bekannte erhöhte Thromboseneigung
• L (Letzte…): letzte Nahrungsaufnahme, letzte Einnahme der Medikation
• E (Ereignis): Beginn und Situation der Beschwerden, z. B. plötzlich in Ruhe oder beim Aufstehen
• R (Risiko): Immobilisation, OP, Trauma oder längerer Krankenhausaufenthalt in den vergangenen Wochen, Langstreckenflug, vor Kurzem ein Kind bekommen, Raucheranamnese
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen (physiologische Hyperkoagulabilität plus venöse Stase durch Uterusdruck)

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Zyanose
• Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose: Umfangsdifferenz beider Extremitäten, Rötung der betroffenen Extremität
• Ggf. gestaute Halsvenen

Palpation:

• Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose: druckschmerzhafte Extremität, überwärmte Extremität
• Am Thorax sollte es keine palpatorischen Auffälligkeiten geben
• Puls: Frequenz, Rhythmus und Tastbarkeit beurteilen. Rekap-Zeit beurteilen

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen

Auskultation:

• Lunge: Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Bei pathologischen Veränderungen ist eine differenzialdiagnostische Abklärung erforderlich

Vitalparameter

Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf. Die Werte werden engmaschig wiederholt.

 Info

Nicht auf jedem Rettungsmittel ist ein 12-Kanal-EKG verfügbar, zum Beispiel auf dem KTW.

Orientierende neurologische Untersuchung

Sinkt das Herzzeitvolumen, zeigt sich das früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen für die Minderperfusion des Gehirns
• Sprache: Spricht die Patientin oder der Patient in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Das ist zugleich ein Maß für die Schwere der Atemnot
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

 Tipp

Bei Thoraxschmerz wird der Blutdruck an beiden Armen gemessen. Eine deutliche Blutdruckdifferenz spricht für eine Aortendissektion, bei der Heparin nicht gegeben wird. Der Befund wird dem Team klar kommuniziert.

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Angepasste Lagerung: 
  • Bei stabilem Kreislauf mit erhöhtem Oberkörper
  • Bei instabilem Kreislauf flach, ggf. mit leicht erhöhtem Oberkörper
• Beruhigen: die betroffene Person beruhigen und beengende Kleidung öffnen
• Monitoring anlegen: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck. Messungen regelmäßig wiederholen
• Sauerstoffgabe: hochdosiert (10 bis 15 l/min) über die Maske
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jeder Lungenarterienembolie eingesetzt.

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine internistische Abteilung mit CT sowie ggf. Intensivstation verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen.

Während des Transports ist auf Folgendes zu achten:

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da jede Belastung den Sauerstoffbedarf erhöht und das ohnehin belastete rechte Herz zusätzlich fordert
• Kontinuierliches Monitoring: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Sättigung und Atemfrequenz bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen. Besonders auf einen Blutdruckabfall und Herzrhythmusstörungen achten, da sie auf eine Dekompensation des rechten Herzens hinweisen
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung von Kreislauf- und Atemsituation frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

Für das aufnehmende Team sind diese Angaben besonders wichtig:

• Beginn und Art der Beschwerden: plötzliche Atemnot, Thoraxschmerz, Synkope
• Verlauf der Vitalparameter: Sättigung, Atemfrequenz, Blutdruck und Puls
• Sauerstofftherapie: Beginn und Flussrate
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen
• Risikofaktoren und TVT-Zeichen: Operation, Immobilisation, Tumorerkrankung, einseitig geschwollenes Bein
• Vorerkrankungen, Dauermedikation, Allergien

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand der plötzlichen Atemnot, der Tachykardie mit schwachem Puls und der Knie-TEP vor zwei Wochen den Verdacht auf eine Lungenarterienembolie. Der erste Blutdruck liegt bei 90/60 mmHg, der Kreislauf ist instabil. Über die Leitstelle wird das NEF nachgefordert.

Der Rettungssanitäter lagert die Patientin flach mit leicht erhöhtem Oberkörper, gibt 15 l/min Sauerstoff über die Maske und schließt das Monitoring an. Die Sättigung steigt auf 92 %. Anschließend schreibt er das 12-Kanal-EKG und misst den Blutdruck an beiden Armen. Eine Seitendifferenz besteht nicht. 

Bei der Untersuchung fällt eine einseitige Schwellung des rechten Unterschenkels auf. Parallel richtet der Rettungssanitäter das Material für den venösen Zugang und die Vollelektrolytlösung. Die Notfallsanitäterin legt den Zugang und beginnt eine vorsichtige Volumengabe mit 250 ml Vollelektrolytlösung. 

Da die Lungenarterienembolie im Gesamtkontext aus Risikofaktoren, Beinschwellung und Klinik wahrscheinlich ist und das Team keine Hinweise auf eine Aortendissektion sieht, verabreicht die eingetroffene Notärztin 6.000 I.E Heparin i.v. (80 I.E./kgKG bei 75 kg Körpergewicht). Gegen den Thoraxschmerz erhält die Patientin 3 mg Morphin i.v.

Nach zehn Minuten liegt der Blutdruck bei 105/70 mmHg, die Herzfrequenz bei 115/min und die Sättigung bei 93 %. Der Rettungssanitäter bereitet den Transport vor: Die Patientin wird mit einem Tragestuhl die zwei Stockwerke hinunter befördert.

Ziel ist eine Klinik mit CT und Schockraum, der Transport erfolgt mit Voranmeldung. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den Verlauf der Vitalparameter, die Sauerstofftherapie, die verabreichten Medikamente und die Risikofaktoren Operation und Immobilisation.

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Lungenarterienembolie (RD)
• Arterielle und venöse Gefäßverschlüsse (RD)
• Akutes Koronarsyndrom (RD)
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