Lungenödem (RS)

Um den Einstieg in das Thema Lungenödem etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Akute Atemnot
• Ort: Wohnzimmer eines Einfamilienhauses
• Alarmzeit: 14:30 Uhr
• Anrufer:in: Ehemann
• Anzahl der Betroffenen: 1 Person
• Zusatzinfo: 65-jährige Patientin, akute Atemnot mit Unruhe, bekannte Herzinsuffizienz und Bluthochdruck

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin auf einem Stuhl im Wohnzimmer. Die Wohnungstür wurde vom Ehepartner geöffnet.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach und klagt über starke Atemnot
• Sie ist blass und eine Lippenzyanose ist erkennbar
• Es ist ein auffälliges, „brodelndes" Atemgeräusch aus der Distanz hörbar
• Die Patientin gibt an, sich bereits am Morgen unwohl gefühlt zu haben. Deswegen hat sie ihre Medikamente bislang noch nicht eingenommen
• Die Atemnot hat vor ca. 30 Minuten plötzlich begonnen

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin spricht selbstständig, allerdings nur in kurzen Sätzen	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursionen beidseits unauffällig Zyanose sichtbar Tachypnoe: 25/Minute Auskultatorisch: Beidseits grobblasige, feuchte Rasselgeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 85 %	Akutes B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 101/Minute Blutdruck: 185/90 mmHg	Akutes C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 37,5 °C Symptome: Unwohlsein am Morgen Akute Atemnot seit 30 Minuten Zyanose Brodelndes Atemgeräusch Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Bisoprolol, Spironolacton, Ramipril, Dapagliflozin, Torasemid Patientengeschichte: Herzinsuffizienz, Hypertonie Letzte Mahlzeit: gestern Abend gegen 20:00 Uhr Ereignis: Unwohlsein am Morgen, seit 30 Minuten akute Atemnot Risikofaktoren: Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, heute keine Einnahme der Dauermedikation	Kein E-Problem

 Definition

Kardiales Lungenödem

Ein kardiales Lungenödem ist eine Flüssigkeitsansammlung im Interstitium und später in den Alveolen infolge eines erhöhten hydrostatischen Drucks im Lungenkreislauf, meist verursacht durch eine Linksherzinsuffizienz.

 Definition

Nicht-kardiales Lungenödem

Beim nicht-kardialen Lungenödem steht eine erhöhte Permeabilität der alveolo-kapillären Membran im Vordergrund. Ein erhöhter hydrostatischer Druck ist nicht die primäre Ursache, kann jedoch begleitend auftreten. Ein typisches Beispiel ist hier das toxische Lungenödem.

Bei beiden Formen tritt Flüssigkeit aus den Kapillargefäßen zunächst in das Interstitium und anschließend in die Alveolen über. Die alveolo-kapilläre Membran ist die dünne Wand zwischen Lungenbläschen und Blutgefäß, der hydrostatische Druck der Druck des Blutes auf die Gefäßwand.

 Info

Viele Erkrankungen führen zum Flüssigkeitsaustritt aus den Lungenkapillaren. Die Ursachen können orientierend in kardiale und nicht-kardiale eingeteilt werden. 

Kardiale Ursachen sind häufiger als nicht-kardiale Ursachen. Die häufigste Ursache ist die akute Herzinsuffizienz.

Drei Mechanismen führen zum Übertritt von Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren in das Lungengewebe:

• Erhöhter hydrostatischer Druck: bei kardialen Erkrankungen durch den pulmonalvenösen Rückstau von Blut aus dem linken Herzen. Bei einer Nierenschädigung durch vermehrte Flüssigkeit in den Blutgefäßen
• Verminderter onkotischer Druck: Eiweißverlust über die Nieren, reduzierte Eiweißproduktion in der Leber, Malnutrition
• Erhöhte Kapillarpermeabilität: durch Entzündungen (z. B. Pneumonie), Toxine und Allergene

Kardiales Lungenödem

Durch eine akute oder chronische Funktionsstörung des linken Ventrikels (z.B. Myokardinfarkt, hypertensiver Notfall) ist die systolische Auswurfleistung vermindert. Es verbleibt mehr Blut im linken Ventrikel, die Vorlast nimmt zu. Der Druck wird rückwirkend auf den linken Vorhof und weiter auf die pulmonalen Venen und Kapillaren übertragen. Der hydrostatische Druck übersteigt den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck des Plasmas.

 Achtung

Erschöpfung der Atmung und kardiogener Schock: 

Die erhöhte Atemarbeit führt zu einer raschen Erschöpfung. Fällt der Blutdruck ab, droht ein kardiogener Schock.

Interstitielles Lungenödem:

Flüssigkeit tritt aus den Kapillaren in das Interstitium über. Es kommt zu einer Verlängerung der Diffusionsstrecke und zu einer beginnenden Gasaustauschstörung.

Alveoläres Lungenödem:

Bei weiterem Druckanstieg gelangt Flüssigkeit in die Alveolen. Die Vermischung mit Luft und Surfactant ist klinisch sichtbar als schaumiger, oft rosig gefärbter Auswurf. Es entsteht eine schwere Ventilations-Perfusions-Störung (mit Flüssigkeit gefüllte Alveolen werden nicht mehr ausreichend ventiliert, bleiben aber weiter perfundiert). Dies äußert sich mit Hypoxämie und ausgeprägter Dyspnoe. 

 Merke

Fick’sches Diffusionsgesetz: 

Wie gut Gase (z.B. Sauerstoff) in der Lunge diffundieren, hängt von folgenden drei Faktoren ab: 

1. Austauschfläche: Eine verminderte alveoläre Oberfläche führt zu einer reduzierten Diffusionsrate
2. Diffusionsstrecke: Eine Verlängerung der Diffusionsstrecke (z.B. durch interstitielle oder alveoläre Flüssigkeit) vermindert die Effizienz der Diffusion
3. Konzentrationsgefälle (Partialdruckgradient): Je größer der Partialdruckunterschied zwischen Alveolarluft und kapillärem Blut, desto effizienter erfolgt der Gasaustausch

 Achtung

Erschöpfung der Atmung und kardiogener Schock: 

Die erhöhte Atemarbeit führt zu einer raschen Erschöpfung. Fällt der Blutdruck ab, droht ein kardiogener Schock.

Toxisches Lungenödem

Beim toxischen Lungenödem schädigen eingeatmete Reizgase oder Rauchgase die alveolarkapilläre Membran, zum Beispiel bei einem Wohnungsbrand oder einem Unfall mit Chemikalien. Die Kapillarpermeabilität steigt und Flüssigkeit tritt in das Interstitium und die Alveolen über. 

Je nach Substanz beginnen die Beschwerden sofort oder erst nach einer beschwerdefreien Zeit von bis zu 48 Stunden.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Lungenödem

• Flüssigkeitsansammlung in den Alveolen: stark eingeschränkter Gasaustausch → Hypoxie
• Erhöhte Atemarbeit: reduzierte Compliance → rasche Erschöpfung der Patient:innen
• Kreislaufbelastung: Rückstau im Lungenkreislauf → Verschlechterung der Herzfunktion

 Merke

Leitsymptom: Dyspnoe mit Orthopnoe, einem brodelnden Atemgeräusch und ggf. Husten mit schaumigem, zum Teil rosig gefärbtem Auswurf.

Häufig treten weitere Begleitzeichen auf:

• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• Tachypnoe
• Blässe, kaltschweißige Haut
• Tachykardie
• Hypertonie, im Verlauf Hypotonie möglich (CAVE: kardiogener Schock)
• Zentrale Zyanose
• Unruhe und Erstickungsangst

 Achtung

Red Flags

• Vigilanzminderung: zunehmende Schläfrigkeit, Verwirrtheit oder Bewusstlosigkeit
• Blutdruckabfall nach anfänglicher Hypertonie: Hinweis auf einen kardiogenen Schock
• Zyanose oder eine Sättigung, die unter Sauerstoffgabe nicht ansteigt
• Ventilatorische Erschöpfung: keine zusammenhängenden Sätze mehr, die Atemfrequenz fällt trotz Atemnot ab, die Atmung wird flach
• Zunehmend brodelnde Atmung mit schaumigem, blutigem Auswurf: Gefahr der Asphyxie 
• Brustschmerz oder Herzrhythmusstörungen im EKG: Hinweis auf einen Myokardinfarkt als Ursache

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

Anamnese

• S (Symptome): Dyspnoe, Orthopnoe, Tachypnoe, Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, auskultatorische Rasselgeräusche, Hustenreiz
  • Hinweise auf ein alveoläres Lungenödem? → Abhusten von schaumigem, ggf. blutigem Sputum
• A (Allergien, Infektionen): Schwere allergische Reaktion, Pneumonie?
• M (Medikation): Diuretika, Antihypertensiva, ACE‑Hemmer, ß‑Blocker. Wurden sie heute eingenommen?
• P (Patientengeschichte): Bekannte Herzinsuffizienz? Bekannte Hypertonie?
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme?
• E (Ereignis): Kardiale oder andere Ursache?
  • Kardiales Ereignis? → ACS, dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, Herzklappendefekte
  • Anderes Ereignis? → Inhalationstrauma, Niereninsuffizienz, Höhenkrankheit
• R (Risiko): Körperliche Anstrengung? Herzinsuffizienz? Hypertonie?
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen

 Achtung

Das toxische Lungenödem kann verzögert auftreten. Bei Verdacht unbedingt nach einer Exposition gegenüber inhalativen toxischen Substanzen in den letzten 48 Stunden fragen.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Blässe, Zyanose, Tachypnoe
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur („Kutschersitz")
• Ggf. Abhusten von schaumigem, blutigem Sputum

Palpation:

• Puls: Frequenz, Rhythmus und Tastbarkeit. Rekap-Zeit messen

Perkussion:

• Häufig unauffällig, bei begleitendem Pleuraerguss ggf. gedämpfter Klopfschall

Auskultation:

• Interstitielles Lungenödem: Teils nur gering ausgeprägte oder unauffällige Befunde: Giemen, verschärftes Atemgeräusch
• Alveoläres Lungenödem: Grobblasige Rasselgeräusche, je nach Ursache mit unterschiedlicher Lokalisation, in schweren Fällen auch ohne Stethoskop zu hören

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden engmaschig erhoben und wiederholt, aussagekräftig ist der Verlauf.

Orientierende neurologische Untersuchung

Ein Sauerstoffmangel zeigt sich früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz (= Wachheit): Einschätzung anhand der GCS (= Glasgow Coma Scale, ein Punktwert für Augenöffnen, Sprache und Bewegung). Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die Patientin oder der Patient in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Das ist zugleich ein Maß für die Schwere der Atemnot
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Herzbettlagerung: bei ausreichendem Blutdruck Oberkörper hoch und Beine tief lagern. Das entlastet das Herz und reduziert die Vorlast. Bei Hypotonie nicht anwenden, da der Blutdruck weiter fallen kann
• Beruhigen: die betroffene Person beruhigen und beengende Kleidung öffnen
• Monitoring anlegen: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck. Messungen regelmäßig wiederholen
• Sauerstoffgabe: hochdosiert über die Maske, im Verlauf angepasst
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Warnzeichen frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen

Weitere Versorgung

 Merke

Das Ziel der Behandlung ist die rasche Entlastung des Lungenkreislaufs sowie die Verbesserung der Oxygenierung: Sauerstoffgabe bzw. nicht-invasive Beatmung, Reduktion der Vorlast durch Nitrate und diuretische Therapie.

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jedem Lungenödem eingesetzt.

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach dem individuellen Fall. Idealerweise wird eine Klinik angesteuert, die sowohl eine internistische Versorgung als auch die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Versorgung bietet. Patient:innen mit einem Inhalationstrauma als Ursache für ein Lungenödem sollen primär in ein Verbrennungszentrum transportiert werden.

Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Beim Transport unter nicht-invasiver Beatmung ist eine telefonische Voranmeldung zwingend notwendig.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen werden getragen und gehen nicht selbst zum Fahrzeug, da jede Belastung die Atemarbeit und den Sauerstoffbedarf erhöht. Der Transport erfolgt mit erhöhtem Oberkörper und tiefen Beinen
• Kontinuierliches Monitoring: Sättigung, Blutdruck, Herzfrequenz und EKG bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen. Besonders auf einen Blutdruckabfall und Herzrhythmusstörungen achten
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

Für das aufnehmende Team sind diese Angaben besonders wichtig:

• Verlauf von Sättigung, Atemfrequenz und Blutdruck seit dem Erstkontakt
• Sauerstofftherapie: Beginn und Flussrate
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen einschließlich einer nicht-invasiven Beatmung
• Vorerkrankungen, Dauermedikation, Allergien, besonders Herzinsuffizienz und Hypertonie

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand der akuten Atemnot und der feuchten Rasselgeräusche sowie des hohen Blutdrucks bei bekannter Herzinsuffizienz ein kardiales Lungenödem. Die heute nicht eingenommene Dauermedikation ist ein möglicher Auslöser. Wegen des akuten B- und C-Problems wird über die Leitstelle das NEF nachgefordert.

Die Rettungssanitäterin lagert die Patientin in Herzbettlagerung und schließt das Monitoring an. Bei einer initialen Sättigung von 85 % gibt sie 15 l/min Sauerstoff über die Maske. Die Sättigung steigt leicht an, die Patientin klagt aber weiterhin über ausgeprägte Atemnot. Anschließend schreibt die Rettungssanitäterin das 12-Kanal-EKG, das keinen Hinweis auf einen Myokardinfarkt zeigt.

Nach einer erneuten Blutdruckmessung reicht sie das Nitrospray an, der Notfallsanitäter verabreicht 0,4 mg Glyceroltrinitrat sublingual. Parallel richtet die Rettungssanitäterin das Material für den intravenösen Zugang. Der Notfallsanitäter legt den Zugang und verabreicht 40 mg Furosemid i.v.

Weil die brodelnde Atmung anhält, bereitet die Rettungssanitäterin die nicht-invasive Beatmung (NIV) vor und erklärt der Patientin die Maßnahme. Die Patientin wird mit erhöhtem Oberkörper auf der Trage zum Fahrzeug gebracht, das Monitoring bleibt angeschlossen. Im Fahrzeug angekommen trifft das NEF ein. Es erfolgt eine kurze Übergabe an das Team durch den Notfallsanitäter.

Die Rettungssanitäterin zieht Morphin auf, welches die Notärztin fraktioniert, insgesamt 4 mg Morphin i.v., verabreicht. Darunter bessert sich der Gesamtzustand und die Patientin toleriert die NIV weiterhin gut. Die Sättigung steigt auf 95 %, der Blutdruck sinkt auf 150/85 mmHg und die Atemfrequenz auf 18/min.

Der Transport erfolgt in den Schockraum einer Klinik mit internistischer Intensivstation, unter NIV mit telefonischer Voranmeldung. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den Verlauf von Sättigung und Blutdruck sowie die verabreichten Medikamente.

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

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