Nerven der oberen Extremität

Verlauf:

Der Nervus medianus (C6-Th1) ist ein gemischt motorischer und sensibler Nerv, der aus den Fasciculi lateralis und medialis entspringt. In der Achselhöhle vereinigen sich seine laterale Wurzel (Radix lateralis aus dem Fasciculus lateralis) und seine mediale Wurzel (Radix medialis aus dem Fasciculus medialis) zur Medianusgabel, auch bekannt als Medianusschlinge.

Der Nerv verläuft anschließend zusammen mit der A. brachialis und anderen Leitungsbahnen medial des M. biceps brachii im Sulcus bicipitalis medialis in Richtung Ellenbogen. Dabei wird die A. brachialis von lateral nach medial überkreuzt.

Der N. medianus verläuft unter der Aponeurosis musculi bicipitis brachii und zwischen den beiden Köpfen des Musculus pronator teres (Leitmuskel) hindurch.

Dann zweigen einige Rr. musculares und der N. interosseus antebrachii anterior ab, der zusammen mit der A. interossea anterior zum M. pronator quadratus zieht.

Der N. medianus zieht zwischen dem M. flexor digitorum superficialis und M. flexor digitorum profundus zum Handgelenk.

Am Handgelenk zweigt der sensible R. palmaris ab. Dieser zieht oberflächlich über das Retinaculum mm. flexorum (Lig. Carpi transversum) hinweg in die Hohlhand.

Der N. medianus verläuft zusammen mit den Sehnen der Flexoren durch den Canalis carpi (Karpaltunnel). Im Bereich der Hohlhand teilt er sich in seine Endäste:

• R. muscularis thenaris (N. digitalis palmaris communis I)
• Nn. digitales palmares communes
  • Aufteilung in Höhe der Fingergrundgelenke in jeweils zwei sensible Nn. digitales palmares proprii

Sensibilität (N.medianus):

Nervus-medianus-Lähmung:

Eine Schädigung des Nervus medianus kann an verschiedenen Stellen auftreten und zu unterschiedlichen Schädigungsmustern führen,

Proximale Medianusläsion:

Wird der Nerv im Bereich des Oberarms oder der Ellenbeuge (vor dem Abgang der R. musculares) geschädigt, treten einige charakteristische Symptome auf.

Dazu gehören eine Schwäche bei der Pronation des Unterarms (M. pronator teres) sowie der Ausfall der Flexoren von Daumen, Zeige- und Mittelfinger. Da die Flexoren der Finger IV und V hauptsächlich vom Nervus ulnaris versorgt werden, entsteht beim Faustschluss das Bild einer Schwurhand. Es kommt zum Ausfall des M. opponens pollicis und des M. abductor pollicis brevis. Bei chronischer Schädigung atrophiert die Thenarmuskulatur. Außerdem treten Sensibilitätsstörungen in den vom Nervus medianus innervierten Arealen auf. Das Flaschen-Zeichen ist bei proximaler Läsion positiv

 Info

Flaschen-Zeichen:

Der Ausfall des M. abductor pollicis brevis und des M. opponens pollicis kann klinisch anhand des Flaschen-Zeichens getestet werden. Bei fehlender Abduktion und Opposition des Daumens kann eine Flasche nicht vollständig umschlossen werden. Das Flaschen-Zeichen ist positiv, wenn die Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger die Flasche nicht vollständig berührt.

Interosseus-anterior-Syndrom:

Bei einer isolierten Schädigung des N. interosseus antebrachii anterior kommt es zum Ausfall der innervierten Muskulatur:

• M. flexor pollicis longus
• M. flexor digitorum profundus (Finger II und III)
• (M. pronator quadratus)

Dadurch können die Endglieder von Daumen und Zeigefinger nicht mehr gebeugt werden. Es ist daher nicht mehr möglich, mit Daumen und Zeigefinger ein „O“ zu bilden. Stattdessen kann nur noch ein Pinzettengriff ausgeführt werden. Dieses klinische Zeichen wird als Pinch-Sign bezeichnet.

Die Sensibilität bleibt vollständig erhalten, da es sich um einen rein motorischen Nerv handelt.

Karpaltunnelsyndrom:

Das Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine chronische Kompression des N. medianus im Bereich des Karpaltunnels. Es geht insbesondere mit nächtlichen Schmerzen und Sensibilitätsstörungen in den vom Nervus medianus versorgten Arealen einher. Im Verlauf kommt es zu einer Atrophie der Thenarmuskulatur. Eine Schwurhand tritt nicht auf.

Verlauf:

Der N. ulnaris (C8 - Th1) geht aus dem Fasciculus medialis hervor. Er verläuft zunächst am Oberarm medial der A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis und durchtritt das Septum intermusculare brachii mediale auf die Extensorenloge (Streckerseite).

Dann verläuft er dorsal im Sulcus nervus ulnaris um den Epicondylus medialis herum. Im weiteren Verlauf tritt er zwischen den Köpfen des M. flexor carpi ulnaris (Leitmuskel) wieder auf die Flexorenloge (Beugeseite). Unter dem M. flexor carpi ulnaris und auf dem M. flexor digitorum profundus zieht er nach distal.

Im Unterarmbereich verläuft der Nervus ulnaris zusammen mit der Arteria und Vena ulnaris in Richtung Handgelenk. Im distalen Drittel des Unterarms zweigen die beiden sensiblen Hautäste, der Ramus dorsalis und der Ramus superficialis, ab.

Am Handgelenk ziehen der N. ulnaris und die A. ulnaris gemeinsam durch die Guyon- Loge in die Hohlhand (Palma manus). Hier teilt er sich in 2 Endäste:

• R. profundus, der die Hypothenarmuskeln durchzieht und entlang des Arcus palmaris profundus (arterieller Gefäßbogen) nach radial verläuft
• R. superficialis, der sich auf der ulnaren Handfläche ausbreitet.

Sensibilität (N.ulnaris):

Nervus-ulnaris-Lähmung:

Auch beim N. ulnaris hängen die Ausfallerscheinungen vom Ort der Schädigung ab.

Proximale N. ulnaris-Läsion

Ist der N. ulnaris im Bereich des Ellenbogengelenks geschädigt (z.B. im Sulcus nervi ulnaris: Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom), entsteht das Bild einer Krallenhand.

Dabei überwiegt die Flexion in den Mittel- und Endgelenken (PIP und DIP) der Finger, während im Grundgelenk (MCP) eine Extension auftritt. Diese Handhaltung ist vor allem auf den Ausfall der Musculi lumbricales III und IV zurückzuführen. Darüber hinaus ist das Abspreizen (Abduktion) und Zusammenführen (Adduktion) der Finger durch den Ausfall der Mm. interossei dorsales et palmares beeinträchtigt. Durch die Parese des M. adductor pollicis ist die Adduktion des Daumens nicht mehr möglich. Bei anhaltender Lähmung kommt es zu einer Hypothenaratrophie und durch die Atrophie der Musculi interossei dorsales zu einer Einziehung der Haut auf dem Handrücken. Außerdem treten Sensibilitätsstörungen im Bereich der ulnaren Hand auf.

Krallenhand:

1. Flexion in Fingermittel- und endgelenk (PIP und DIP)
2. Extension in Fingergrundgelenk (MCP)
3. Atrophie der Mm. interossei
4. Keine Adduktion des Daumens
5. Hypothenaratrophie (nicht im Bild)

 Info

Froment-Zeichen:

Bei einem Ausfall des M. adductor pollicis ist das Froment-Zeichen positiv. Der Patient wird aufgefordert, ein Blatt Papier zwischen dem Daumen und dem Zeigefinger zu halten. Bei einer Läsion des Nervus ulnaris erfolgt die Fixierung des Blattes durch Flexion des Daumenendgliedes, anstatt durch Adduktion. Die Flexion ist möglich, da der M. flexor pollicis longus durch den N. medianus innerviert wird.

Bei einem Ausfall des M. adductor pollicis ist das Froment-Zeichen positiv. Der Patient wird aufgefordert, ein Blatt Papier zwischen dem Daumen und dem Zeigefinger zu halten. Bei einer Läsion des Nervus ulnaris erfolgt die Fixierung des Blattes durch Flexion des Daumenendgliedes, anstatt durch Adduktion. Die Flexion ist möglich, da der M. flexor pollicis longus durch den N. medianus innerviert wird.

Der Fasciculus posterior gibt den N. axillaris ab und verläuft weiter als N. radialis (C5 - Th1). Nach kurzem Verlauf zweigt ein sensibler Hautnerv ab, der Nervus cutaneus brachii posterior. Der N. radialis zieht dann zusammen mit der Arteria und Vena profunda brachii durch den Trizepsschlitz nach dorsal und verläuft im Sulcus nervi radialis schraubenförmig nach distal. Im mittleren und unteren Drittel des Oberarms zweigen der sensible Nervus cutaneus brachii lateralis inferior und der Nervus cutaneus antebrachii posterior (nicht im Bild) ab.

Anschließend durchdringt der N. radialis das Septum intermusculare brachii laterale und gelangt zwischen dem M. brachialis und dem M. brachioradialis im sogenannten Radialistunnel zur Ellenbeuge (Fossa cubitalis).

Dort teilt er sich in einen oberflächlichen Ast (R. superficialis) und einen tiefen Ast (R. profundus):

• R. superficialis: verläuft zusammen mit der A. radialis unter dem
  M. brachioradialis (Leitmuskel) nach distal. Im distalen Unterarmbereich unterkreuzt er die Sehne des M. brachioradialis und zieht wieder zurück nach dorsal in die Extensorenloge. Auf der Dorsalseite verzweigt er sich dann in die Nn. digitales dorsales, die für die sensorische Versorgung der radialen 2 1⁄2 Finger zuständig sind.
• R. profundus: durchbohrt den M. supinator (Leitmuskel, Supinatorkanal), umschlingt das Collum radii und verläuft weiter als N. interosseus antebrachii posterior zwischen den tiefen und oberflächlichen Extensoren zum Handgelenk.

Ansicht von dorsal

Ansicht von ventral

Ansicht von dorsal

Sensibilität (N.radialis):

Nervus-radialis-Lähmung:

Der Radialisnerv kann an verschiedenen Stellen seines Verlaufs vom Plexus brachialis zur Hand geschädigt werden.

Proximale Radialisläsion:

Wenn sich die Verletzung proximal im Bereich der Achselhöhle oder des Oberarmknochens (Humerus) befindet, führt dies zu einem vollständigen Ausfall aller Hand- und Fingerstrecker, was als "Fallhand" bezeichnet wird. Je nach Höhe der Schädigung kann auch der M. triceps brachii betroffen sein, was zu einer Beeinträchtigung der Streckung im Ellenbogen führt. Darüber hinaus kommt es Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. radialis.

Mittlere Radialisläsion
Bei mittleren Läsionen, wie dem Supinatorlogen-Syndrom, kommt es dagegen nur zu einer Lähmung der Fingermuskulatur, während die Sensibilität erhalten bleibt. Eine Prädilektionsstelle für eine mittlere Radialisläsion ist die Frohse-Arkade, ein bindegewebig verstärkter Randbereich am Eingang des Supinatorkanals.

Distale Radialisläsion
Bei distalen Schädigungen (z.B. im Bereich des Handgelenks) kommt es vor allem zu Sensibilitätsstörungen in den vom N. radialis innervierten Gebieten. Es treten keine motorischen Ausfälle auf.

 Tipp

Tipp: Je proximaler der Ort der Schädigung, desto mehr Extensoren fallen aus.

Zusammenfassung: periphere Nervenläsionen

N. medianus	N. ulnaris	N. radialis
Schwurhand	Krallenhand	Fallhand
Flaschen-Zeichen positiv	Froment-Zeichen  positiv
Merkhilfe: „Ich schwöre Dir beim heiligen Medianus (Schwurhand: N. medianus), dass ich Dir die Augen mit der Ulna auskratze (Krallenhand: N. ulnaris), wenn Du vom Rad fällst (Fallhand: N. radialis).“

Obere und untere Armplexuslähmung

Obere Plexuslähmung (Erb-Duchenne-Lähmung):

• Häufig bei der Geburt vorkommende Zerrung oder Verletzung der Nervenfasern der Segmente C5 und C6
• Herabhängender, schlaffer Arm in Adduktion und Innenrotation
• Hand in Pronationshaltung
• Fehlender Bizepssehnen- und Radiusperiostreflex ipsilateral
• Handgreifreflex ist unauffällig (im Gegensatz zur unteren Plexuslähmung)
• Über dem M. deltoideus (C5) und an der Radialseite von Arm und Hand (C6) bestehen Sensibilitätsstörungen der Haut

Untere Plexuslähmung (Klumpke-Lähmung):

• Fasern von C8 und Th1 betroffen
• Eingeschränkte Bewegung in Fingern und Handgelenk (insb. Faustschluss)
• Sensibilitässtörungen an der Ulnarseite des Unterarms