Nerven der oberen Extremität

Plexus brachialis

Einleitung:

Der Plexus brachialis ist ein komplexes Netzwerk von Nervenfasern, das eine entscheidende Rolle bei der motorischen und sensiblen Versorgung der oberen Extremität und der Brustwand spielt. Der Plexus brachialis entsteht aus den Rami ventrales der Spinalnervensegmente C5 bis Th1, die aus dem Rückenmark austreten und sich zu einem Geflecht von Nervensträngen verbinden. Der Plexus brachialis zieht durch die Skalenuslücke, die vom M. scalenus anterior und medius gebildet wird, bis zum Humeruskopf. Durch die Skalenuslücke zieht auch die A. subclavia, die im weiteren Verlauf als A. axillaris bezeichnet wird.

Aufbau:

Die ausgetretenen Rr. ventrales lagern sich zu 3 Hauptstämmen (Trunci) zusammen:

Truncus superior (C5-C6)
Truncus medius (C7)
Truncus inferior (C8-Th1)

Die Trunci und die A. subclavia passieren gemeinsam die Skalenuslücke. Jeder Truncus teilt sich oberhalb der Clavicula in eine anteriore und posteriore Division auf, was insgesamt zu 3 Divisiones anteriores und 3 Divisiones posteriores führt. Beim Eintritt in die Axilla reorganisieren sich die Trunci erneut und bilden 3 Faszikel (Bündel):

Fasciculus lateralis (C5-C7) lateral der A. axillaris
Fasciculus medialis (C8-Th1) medial der A. axillaris
Fasciculus posterior (C5-Th1) hinter der A. axillaris

Die Faszikel trennen sich in die einzelnen Nerven des Arms

N. musculocutaneus
N. axillaris
N. radialis
N. medianus
N. ulnaris

Merkhilfe: MARMU

Plexus brachialis: Pars supraclavicularis

Der Plexus brachialis kann topografisch in zwei Abschnitte unterteilt werden: den oberhalb der Clavicula gelegenen Abschnitt, die Pars supraclavicularis, und den darunter liegenden Abschnitt, die Pars infraclavicularis. Den supraklavikulären Teil umfassen die Rr. ventrales, Trunci und folgende Nerven:

Nerven	Muskeln	Verlauf
N. dorsalis scapulae (C4, C5)	Mm. rhomboidei major et minor M. levator scapulae	Zieht durch den M. scalenus medius und verläuft entlang des M. levator scapulae nach kaudal
N. suprascapularis (C5, C6)	M. supraspinatus M. infraspinatus	Verläuft unter dem Ligamentum transversum scapulae superius durch die Incisura scapulae
N. thoracicus longus (C5-C7)	M. serratus anterior	Zieht durch den M. scalenus medius und verläuft auf dem M. serratus anterior
N. subclavius (C5, C6)	M. subclavius	Kurzer Verlauf direkt zum M. subclavius

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis

Aus den 3 Faszikeln (Fasciculus lateralis, Fasciculus medialis und Fasciculus posterior) entspringen die Nerven der Pars infraclavicularis.

$Plexus brachialis: Pars infraclavicularis$

Fasciculus lateralis	Muskel/Sensible Innervation	Verlauf/Besonderheit
N. pectoralis lateralis (C5-C7)	Mm. pectorales major et minor	Verläuft ventral der Vasa subclavia Durchstößt die Fascia clavipectoralis
N. musculocutaneus (C5-C7)	M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis Sensible Innervation der lateralen (radialen) Seite des Unterarms	Zieht durch den M. coracobrachialis und verläuft dann zwischen M. biceps brachii und M. brachialis
Radix lateralis (laterale Wurzel) des N. medianus (C5-C7)	Großteil der Flexoren am Unterarm, Thenarmuskulatur, Mm. lumbricales I und II Sensible Innervation palmare, radiale Handhälfte und Fingerendglieder	Radix medialis und lateralis bilden die sogenannte Medianusgabel, aus der der N. medianus hervorgeht Zieht durch den Canalis carpi Nervenläsion → Schwurhand

Fasciculus medialis	Muskel/Sensible Innervation	Verlauf/Besonderheit
N. pectoralis medialis (C8, Th1)	Mm. pectorales major et minor	Verläuft ventral der Vasa subclavia Durchstößt die Fascia clavipectoralis
N. cutaneus brachii medialis (C8, Th1)	Sensible Innervation der medialen und dorsalen Oberarmseite	Verläuft medial am Oberarm Bildet eine Anastomose in der Achselhöhle mit den Nn. intercostobrachiales
N. cutaneus antebrachialis medialis (C8, Th1)	R. anterior: sensible Innervation der medialen und ventralen Unterarmseite R. posterior: sensible Innervation der medialen und dorsalen Unterarmseite	R. anterior: Verläuft mit der V. basilica nach distal R. posterior: Zieht am Ellenbogen auf die Streckseite des Unterarms
Mediale Wurzel des N. medianus (C8, Th1)	Großteil der Flexoren am Unterarm, Thenarmuskulatur, Mm. lumbricales I und II Sensible Innervation palmare, radiale Handhälfte und Fingerendglieder	Radix medialis und lateralis bilden die sogenannte Medianusgabel, aus der der N. medianus hervorgeht Zieht durch den Canalis carpi Nervenläsion → Schwurhand
N. ulnaris (C8–Th1)	Ulnare Flexoren an Unterarm und Hand Sensible Innervation der Haut der ulnaren Handhälfte (palmar und dorsal)	Verläuft am Ellenbogen im Sulcus n. ulnaris und zieht durch die Guyon-Loge Nervenläsion → Krallenhand

Fasciculus posterior	Muskel/Sensible Innervation	Verlauf/Besonderheit
N. subscapularis (C5–C6)	M. subscapularis, zum Teil auch M. teres major	Teilt sich in einen oberen (zum M. subscapularis) und einen unteren Ast (M. teres major)
N. thoracodorsalis (C6–C8)	M. latissimus dorsi, M. teres major	Verläuft entlang des Vorderrandes des M. latissimus dorsi
N. axillaris (C5–C6)	M. deltoideus, M. teres minor Sensible Innervation der Haut über dem lateralen Oberarm	Tritt durch die laterale Achsellücke Windet sich um das Collum chirurgicum des Oberarmknochens
N. radialis (C5–Th1)	Extensoren des Ober- und Unterarms Sensible Innervation des dorsalen Arms und der dorsalen, radialen Handhälfte	Verläuft im Sulcus nervi radialis des Humerus und durchbohrt den M. supinator Nervenläsion → Fallhand

Nervus medianus

Verlauf:

Der Nervus medianus (C6-Th1) ist ein gemischt motorischer und sensibler Nerv, der aus den Fasciculi lateralis und medialis entspringt. In der Achselhöhle vereinigen sich seine laterale Wurzel (Radix lateralis aus dem Fasciculus lateralis) und seine mediale Wurzel (Radix medialis aus dem Fasciculus medialis) zur Medianusgabel, auch bekannt als Medianusschlinge.

Der Nerv verläuft anschließend zusammen mit der A. brachialis und anderen Leitungsbahnen medial des M. biceps brachii im Sulcus bicipitalis medialis in Richtung Ellenbogen. Dabei wird die A. brachialis von lateral nach medial überkreuzt.

Der N. medianus verläuft unter der Aponeurosis musculi bicipitis brachii und zwischen den beiden Köpfen des Musculus pronator teres (Leitmuskel) hindurch.

Dann zweigen einige Rr. musculares und der N. interosseus antebrachii anterior ab, der zusammen mit der A. interossea anterior zum M. pronator quadratus zieht.

Der N. medianus zieht zwischen dem M. flexor digitorum superficialis und M. flexor digitorum profundus zum Handgelenk.

Am Handgelenk zweigt der sensible R. palmaris ab. Dieser zieht oberflächlich über das Retinaculum mm. flexorum (Lig. Carpi transversum) hinweg in die Hohlhand.

Der N. medianus verläuft zusammen mit den Sehnen der Flexoren durch den Canalis carpi (Karpaltunnel). Im Bereich der Hohlhand teilt er sich in seine Endäste:

R. muscularis thenaris (N. digitalis palmaris communis I)
Nn. digitales palmares communes
- Aufteilung in Höhe der Fingergrundgelenke in jeweils zwei sensible Nn. digitales palmares proprii

Sensibilität (N.medianus):

Motorische Äste	Sensible Äste
Rr. musculares aus dem N. medianus: M. pronator teres M. flexor carpi radialis M. palmaris longus M. flexor digitorum superficialis	Rr. articulares: Ellenbogengelenkkapsel, Handgelenk
N. interosseus antebrachii anterior: M. pronator quadratus M. flexor pollicis longus M. flexor digitorum profundus (radialer Teil)	R. palmaris: Haut der proximalen radialen Hohlhand und des Handgelenks
R. muscularis thenaris: M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput superficialis)	Nn. digitales palmares communes: Haut der radiale Hohlhandfläche
Rr. musculares aus den Nn. digitales palmares communes: Mm. lumbricales I−II	Nn. digitales palmaris proprii: Haut auf der palmaren Seite der Finger I, II, III und die Hälfte des Ringfingers (IV) sowie auf der dorsalen Seite der Mittel- und Endglieder der Finger I, II, III und der Hälfte des Ringfingers (IV)

Nervus-medianus-Lähmung:

Eine Schädigung des Nervus medianus kann an verschiedenen Stellen auftreten und zu unterschiedlichen Schädigungsmustern führen,

Proximale Medianusläsion:

Wird der Nerv im Bereich des Oberarms oder der Ellenbeuge (vor dem Abgang der R. musculares) geschädigt, treten einige charakteristische Symptome auf.

Dazu gehören eine Schwäche bei der Pronation des Unterarms (M. pronator teres) sowie der Ausfall der Flexoren von Daumen, Zeige- und Mittelfinger. Da die Flexoren der Finger IV und V hauptsächlich vom Nervus ulnaris versorgt werden, entsteht beim Faustschluss das Bild einer Schwurhand. Es kommt zum Ausfall des M. opponens pollicis und des M. abductor pollicis brevis. Bei chronischer Schädigung atrophiert die Thenarmuskulatur. Außerdem treten Sensibilitätsstörungen in den vom Nervus medianus innervierten Arealen auf. Das Flaschen-Zeichen ist bei proximaler Läsion positiv

Info
Flaschen-Zeichen:
Der Ausfall des M. abductor pollicis brevis und des M. opponens pollicis kann klinisch anhand des Flaschen-Zeichens getestet werden. Bei fehlender Abduktion und Opposition des Daumens kann eine Flasche nicht vollständig umschlossen werden. Das Flaschen-Zeichen ist positiv, wenn die Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger die Flasche nicht vollständig berührt.

Interosseus-anterior-Syndrom:

Bei einer isolierten Schädigung des N. interosseus antebrachii anterior kommt es zum Ausfall der innervierten Muskulatur:

M. flexor pollicis longus
M. flexor digitorum profundus (Finger II und III)
(M. pronator quadratus)

Dadurch können die Endglieder von Daumen und Zeigefinger nicht mehr gebeugt werden. Es ist daher nicht mehr möglich, mit Daumen und Zeigefinger ein „O“ zu bilden. Stattdessen kann nur noch ein Pinzettengriff ausgeführt werden. Dieses klinische Zeichen wird als Pinch-Sign bezeichnet.

Die Sensibilität bleibt vollständig erhalten, da es sich um einen rein motorischen Nerv handelt.

Karpaltunnelsyndrom:

Das Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine chronische Kompression des N. medianus im Bereich des Karpaltunnels. Es geht insbesondere mit nächtlichen Schmerzen und Sensibilitätsstörungen in den vom Nervus medianus versorgten Arealen einher. Im Verlauf kommt es zu einer Atrophie der Thenarmuskulatur. Eine Schwurhand tritt nicht auf.

Nervus ulnaris

Verlauf:

Der N. ulnaris (C8 - Th1) geht aus dem Fasciculus medialis hervor. Er verläuft zunächst am Oberarm medial der A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis und durchtritt das Septum intermusculare brachii mediale auf die Extensorenloge (Streckerseite).

Dann verläuft er dorsal im Sulcus nervus ulnaris um den Epicondylus medialis herum. Im weiteren Verlauf tritt er zwischen den Köpfen des M. flexor carpi ulnaris (Leitmuskel) wieder auf die Flexorenloge (Beugeseite). Unter dem M. flexor carpi ulnaris und auf dem M. flexor digitorum profundus zieht er nach distal.

Im Unterarmbereich verläuft der Nervus ulnaris zusammen mit der Arteria und Vena ulnaris in Richtung Handgelenk. Im distalen Drittel des Unterarms zweigen die beiden sensiblen Hautäste, der Ramus dorsalis und der Ramus superficialis, ab.

Am Handgelenk ziehen der N. ulnaris und die A. ulnaris gemeinsam durch die Guyon- Loge in die Hohlhand (Palma manus). Hier teilt er sich in 2 Endäste:

R. profundus, der die Hypothenarmuskeln durchzieht und entlang des Arcus palmaris profundus (arterieller Gefäßbogen) nach radial verläuft
R. superficialis, der sich auf der ulnaren Handfläche ausbreitet.

Sensibilität (N.ulnaris):

Motorische Äste	Sensible Äste
Rr. musculares direkt aus dem N. ulnaris: M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus (ulnarer Teil)	R. articularis: Ellenbogengelenkkapsel
R. superficialis M. palmaris brevis	R. dorsalis n. ulnaris: Haut des ulnaren Handrückens und der ulnaren 2½ Finger (kleiner Finger V und die ulnare Hälfte des Ringfingers)
R. profundus: M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis M. opponens digiti minimi Mm. lumbricales III und IV Mm. interossei dorsales et palmares M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput profundum)	R. palmaris n. ulnaris: Haut der proximalen ulnaren Hohlhand und des Handgelenks
	R. superficialis Nn. digitales palmares communes: Haut der ulnaren Hohlhandfläche Nn. digitales palmares proprii: Haut auf der palmaren Seite des kleinen Fingers (V) und der ulnaren Hälfte des Ringfingers (IV)

Nervus-ulnaris-Lähmung:

Auch beim N. ulnaris hängen die Ausfallerscheinungen vom Ort der Schädigung ab.

Proximale N. ulnaris-Läsion

Ist der N. ulnaris im Bereich des Ellenbogengelenks geschädigt (z.B. im Sulcus nervi ulnaris: Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom), entsteht das Bild einer Krallenhand.

Dabei überwiegt die Flexion in den Mittel- und Endgelenken (PIP und DIP) der Finger, während im Grundgelenk (MCP) eine Extension auftritt. Diese Handhaltung ist vor allem auf den Ausfall der Musculi lumbricales III und IV zurückzuführen. Darüber hinaus ist das Abspreizen (Abduktion) und Zusammenführen (Adduktion) der Finger durch den Ausfall der Mm. interossei dorsales et palmares beeinträchtigt. Durch die Parese des M. adductor pollicis ist die Adduktion des Daumens nicht mehr möglich. Bei anhaltender Lähmung kommt es zu einer Hypothenaratrophie und durch die Atrophie der Musculi interossei dorsales zu einer Einziehung der Haut auf dem Handrücken. Außerdem treten Sensibilitätsstörungen im Bereich der ulnaren Hand auf.

Krallenhand:

Flexion in Fingermittel- und endgelenk (PIP und DIP)
Extension in Fingergrundgelenk (MCP)
Atrophie der Mm. interossei
Keine Adduktion des Daumens
Hypothenaratrophie (nicht im Bild)

Info
Froment-Zeichen:
Bei einem Ausfall des M. adductor pollicis ist das Froment-Zeichen positiv. Der Patient wird aufgefordert, ein Blatt Papier zwischen dem Daumen und dem Zeigefinger zu halten. Bei einer Läsion des Nervus ulnaris erfolgt die Fixierung des Blattes durch Flexion des Daumenendgliedes, anstatt durch Adduktion. Die Flexion ist möglich, da der M. flexor pollicis longus durch den N. medianus innerviert wird.
Bei einem Ausfall des M. adductor pollicis ist das Froment-Zeichen positiv. Der Patient wird aufgefordert, ein Blatt Papier zwischen dem Daumen und dem Zeigefinger zu halten. Bei einer Läsion des Nervus ulnaris erfolgt die Fixierung des Blattes durch Flexion des Daumenendgliedes, anstatt durch Adduktion. Die Flexion ist möglich, da der M. flexor pollicis longus durch den N. medianus innerviert wird.

Nervus radialis

Der Fasciculus posterior gibt den N. axillaris ab und verläuft weiter als N. radialis (C5 - Th1). Nach kurzem Verlauf zweigt ein sensibler Hautnerv ab, der Nervus cutaneus brachii posterior. Der N. radialis zieht dann zusammen mit der Arteria und Vena profunda brachii durch den Trizepsschlitz nach dorsal und verläuft im Sulcus nervi radialis schraubenförmig nach distal. Im mittleren und unteren Drittel des Oberarms zweigen der sensible Nervus cutaneus brachii lateralis inferior und der Nervus cutaneus antebrachii posterior (nicht im Bild) ab.

Anschließend durchdringt der N. radialis das Septum intermusculare brachii laterale und gelangt zwischen dem M. brachialis und dem M. brachioradialis im sogenannten Radialistunnel zur Ellenbeuge (Fossa cubitalis).

Dort teilt er sich in einen oberflächlichen Ast (R. superficialis) und einen tiefen Ast (R. profundus):

R. superficialis: verläuft zusammen mit der A. radialis unter dem
M. brachioradialis (Leitmuskel) nach distal. Im distalen Unterarmbereich unterkreuzt er die Sehne des M. brachioradialis und zieht wieder zurück nach dorsal in die Extensorenloge. Auf der Dorsalseite verzweigt er sich dann in die Nn. digitales dorsales, die für die sensorische Versorgung der radialen 2 1⁄2 Finger zuständig sind.
R. profundus: durchbohrt den M. supinator (Leitmuskel, Supinatorkanal), umschlingt das Collum radii und verläuft weiter als N. interosseus antebrachii posterior zwischen den tiefen und oberflächlichen Extensoren zum Handgelenk.

Sensibilität (N.radialis):

Motorische Äste	Sensible Äste
Rr. musculares direkt aus dem N. radialis: M. triceps brachii M. anconeus M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis	Rr. articulares (aus N. radialis): Schultergelenkkapsel, Ellenbogengelenkkapsel R. articularis (aus N. interosseus antebrachii posterior): Gelenkkapsel des Handgelenks
R. profundus und im Verlauf weiter als N. interosseus antebrachii posterior M. supinator M. extensor digitorum M. extensor digiti minimi M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis brevis M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis longus M. extensor indicis	N. cutaneus brachii posterior: Oberarmrückseite N. cutaneus brachii lateralis inferior: Oberarmrückseite und Außenseite des Oberarms N. cutaneus antebrachii posterior: Unterarmrückseite
	R. superficialis (Nn. digitales dorsales): radiale Fläche des Handrückens sowie die dorsale Fläche der radialen 2 ½ Finger (mit Ausnahme der Fingerkuppen → Innervation durch N. medianus)

Nervus-radialis-Lähmung:

Der Radialisnerv kann an verschiedenen Stellen seines Verlaufs vom Plexus brachialis zur Hand geschädigt werden.

Proximale Radialisläsion:

Wenn sich die Verletzung proximal im Bereich der Achselhöhle oder des Oberarmknochens (Humerus) befindet, führt dies zu einem vollständigen Ausfall aller Hand- und Fingerstrecker, was als "Fallhand" bezeichnet wird. Je nach Höhe der Schädigung kann auch der M. triceps brachii betroffen sein, was zu einer Beeinträchtigung der Streckung im Ellenbogen führt. Darüber hinaus kommt es Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. radialis.

Mittlere Radialisläsion
Bei mittleren Läsionen, wie dem Supinatorlogen-Syndrom, kommt es dagegen nur zu einer Lähmung der Fingermuskulatur, während die Sensibilität erhalten bleibt. Eine Prädilektionsstelle für eine mittlere Radialisläsion ist die Frohse-Arkade, ein bindegewebig verstärkter Randbereich am Eingang des Supinatorkanals.

Distale Radialisläsion
Bei distalen Schädigungen (z.B. im Bereich des Handgelenks) kommt es vor allem zu Sensibilitätsstörungen in den vom N. radialis innervierten Gebieten. Es treten keine motorischen Ausfälle auf.

Tipp
Tipp: Je proximaler der Ort der Schädigung, desto mehr Extensoren fallen aus.

Zusammenfassung: periphere Nervenläsionen

N. medianus	N. ulnaris	N. radialis
Schwurhand	Krallenhand	Fallhand
Flaschen-Zeichen positiv	Froment-Zeichen positiv
Merkhilfe: „Ich schwöre Dir beim heiligen Medianus (Schwurhand: N. medianus), dass ich Dir die Augen mit der Ulna auskratze (Krallenhand: N. ulnaris), wenn Du vom Rad fällst (Fallhand: N. radialis).“

Sensible Innervation der oberen Extremität

Obere und untere Armplexuslähmung

Obere Plexuslähmung (Erb-Duchenne-Lähmung):

Häufig bei der Geburt vorkommende Zerrung oder Verletzung der Nervenfasern der Segmente C5 und C6
Herabhängender, schlaffer Arm in Adduktion und Innenrotation
Hand in Pronationshaltung
Fehlender Bizepssehnen- und Radiusperiostreflex ipsilateral
Handgreifreflex ist unauffällig (im Gegensatz zur unteren Plexuslähmung)
Über dem M. deltoideus (C5) und an der Radialseite von Arm und Hand (C6) bestehen Sensibilitätsstörungen der Haut

Untere Plexuslähmung (Klumpke-Lähmung):

Fasern von C8 und Th1 betroffen
Eingeschränkte Bewegung in Fingern und Handgelenk (insb. Faustschluss)
Sensibilitässtörungen an der Ulnarseite des Unterarms

Nerven der oberen Extremität

Plexus brachialis

Einleitung:

Aufbau:

Plexus brachialis: Pars supraclavicularis

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis

Nervus medianus

Verlauf:

Sensibilität (N.medianus):

Nervus-medianus-Lähmung:

Flaschen-Zeichen:

Interosseus-anterior-Syndrom:

Karpaltunnelsyndrom:

Nervus ulnaris

Verlauf:

Sensibilität (N.ulnaris):

Nervus-ulnaris-Lähmung:

Krallenhand:

Froment-Zeichen:

Nervus radialis

Sensibilität (N.radialis):

Nervus-radialis-Lähmung:

Zusammenfassung: periphere Nervenläsionen

Merkhilfe:

Sensible Innervation der oberen Extremität

Obere und untere Armplexuslähmung

Obere Plexuslähmung (Erb-Duchenne-Lähmung):

Untere Plexuslähmung (Klumpke-Lähmung):

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