Urolithiasis/Nierenkolik (RettSan)

Um den Einstieg in das Thema Nierenkolik etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Akute kolikartige Schmerzen
• Ort: Wohnung, 3. Obergeschoss
• Alarmzeit: 19:32 Uhr
• Anrufer:in: Tochter
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 45 Jahre alt
  • Plötzlich starker Flankenschmerz rechts, kolikartiger Schmerz

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes führt die Tochter des Patienten das Team direkt zum Patienten.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient sitzt am Esstisch, hält sich schmerzbedingt die rechte Flanke und wirkt kaltschweißig sowie sichtlich unruhig
• Die Beschwerden seien plötzlich während des Abendessens aufgetreten. Hinweise auf ein Trauma bestehen nicht
• Der Patient berichtet von bereits mehrfach aufgetretenen Nierensteinen in der Vorgeschichte
• Die aktuelle Schmerzsymptomatik empfindet er als gleichwertig zu den damaligen Episoden

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits normal Keine gestauten Halsvenen Auskultatorisch: Normales Atemgeräusch beidseits Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil Atemfrequenz: 18/min SpO₂: 99 %	Kein B-Problem
C	Hautkolorit rosig Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: unter 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk (A. radialis): Rhythmisch Gut tastbar Leicht tachykard, etwa 105/min Blutdruck: 150/90 mmHg	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Temperatur: 37,5 °C Symptome: Starker Flankenschmerz rechts, kolikartig Übelkeit, kaltschweißig Reduzierte Diurese mit Blutbeimengungen im Urin Allergien/Infektionen: Keine Medikamente: Dauermedikation: Ramipril, Allopurinol Bedarfsmedikation: Ibuprofen, 400 mg vor einer Stunde ohne Wirkung eingenommen Patientengeschichte: Nierensteine, Hypertonie, Gicht Letzte Mahlzeit: Vor wenigen Minuten Ereignis: Plötzlich aufgetreten, kein Trauma Risikofaktoren: Gicht, Nierensteine, eiweißreiche Ernährung	Akutes E-Problem

Definition

Urolithiasis

Urolithiasis bezeichnet Harnsteine in den harnableitenden Organen. Die Steine entstehen, wenn gelöste Substanzen im Urin ausfallen und Kristalle bilden. Sie können in der Niere, im Harnleiter, in der Harnblase oder seltener in der Harnröhre liegen.

Definition

Nierenkolik

Die Nierenkolik ist eine plötzlich einsetzende, sehr starke, krampfartige Schmerzattacke. Meist verlegt ein Harnstein den Harnleiter und der Urin kann nicht mehr richtig abfließen. Der Druck im Harntrakt steigt, die Harnleitermuskulatur verkrampft und es entstehen die typischen kolikartigen Schmerzen.

Info

Die Nierenkolik entsteht in den meisten Fällen durch einen Harnstein, der den Harnleiter verlegt und eine akute Harnabflussstörung verursacht. Die Entstehung von Harnsteinen wird durch Stoffwechselstörungen, Harnwegsinfektionen, Flüssigkeitsmangel und anatomische Abflussbehinderungen begünstigt.

Zu den begünstigenden Faktoren zählen:

• Stoffwechselstörungen: zu viel Calcium oder zu viel Harnsäure im Blut, z.B. bei Gicht, begünstigen die Kristallbildung
• Ernährung und Flüssigkeitsmangel: eine geringe Trinkmenge sowie eine eiweiß- oder purinreiche Ernährung erhöhen die Konzentration steinbildender Substanzen im Urin

Der Harnleiter und seine Engstellen

Der Harnleiter (Ureter) ist ein muskulärer Schlauch, der den Urin vom Nierenbecken durch wellenförmige Kontraktionen zur Harnblase transportiert. Er besitzt drei natürliche Engstellen, an denen Harnsteine stecken bleiben: Abgang aus dem Nierenbecken, Kreuzung mit den Beckengefäßen, Einmündung in die Harnblase.

 Info

Die Kolik beginnt, wenn ein Stein aus dem Nierenbecken in den Harnleiter übertritt.

Harnabflussstörung und Druckanstieg

1. Stein bleibt hängen: Ein Harnstein bleibt an einer Engstelle des Harnleiters stecken und behindert den Harnabfluss
2. Harnstau: Der Urin staut sich bis in das Nierenbecken zurück. Der Druck im Harnleiter und im Nierenbecken steigt an
3. Dehnung der Nierenkapsel: Der Druck dehnt Nierenbecken und Nierenkapsel und aktiviert Schmerzrezeptoren

Entstehung der Kolikschmerzen

1. Verstärkte Peristaltik: Der Harnleiter versucht, das Hindernis durch kräftige Kontraktionen zu überwinden
2. Muskelkrämpfe: Unkoordinierte Kontraktionen der Harnleitermuskulatur führen zu den kolikartigen Schmerzen, die wellenförmig an- und abschwellen
3. Entzündung: Der Stein reizt die Wand des Harnleiters, Entzündungsstoffe verstärken den Schmerz

Schmerzausstrahlung und Reaktion des Körpers

• Typische Ausstrahlung: Die Schmerzen ziehen von der Flanke über den Unterbauch in die Leiste, die Hoden oder die Schamlippen, weil Harnleiter und Genitalregion dieselben Nervenbahnen nutzen
• Vegetative Symptome: Der Schmerz aktiviert das vegetative Nervensystem: Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blässe, Tachykardie und Unruhe

Folgen eines anhaltenden Harnstaus

• Nierenfunktionsstörung: Der Druck vermindert Durchblutung und Filtrationsleistung der Niere, das Nierenbecken weitet sich auf. Es droht ein akutes Nierenversagen, bei einer Einzelniere schon nach kurzer Zeit
• Infektion: Gestauter Urin begünstigt eine Nierenbeckenentzündung. Breiten sich die Bakterien aus, droht eine Urosepsis mit Hypotonie und Organversagen

 Achtung

Infizierte Harnstauungsniere

Fieber in Kombination mit einer Nierenkolik gilt bis zum Beweis des Gegenteils als infizierte Harnabflussstörung: Der infizierte Urin kann nicht abfließen. Das ist ein urologischer Notfall, der eine dringende Harnableitung in der Klinik erfordert, sonst droht ein septischer Schock.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme der Nierenkolik

• Harnstau: Ein Harnstein im Harnleiter staut den Urin bis ins Nierenbecken, die Dehnung der Nierenkapsel und die Kontraktionen des Harnleiters lösen die Kolik aus
• Komplikationen: Anhaltender Harnstau kann zu Nierenfunktionsstörung, infizierter Harnstauungsniere oder Urosepsis führen

 Merke

Leitsymptom: plötzlich einsetzender, stärkster kolikartiger Flankenschmerz mit wellenförmigem Verlauf.

Je nach Schweregrad können weitere Zeichen auftreten:

• Schmerzausstrahlung: je nach Steinlage in Oberbauch, Unterbauch, Leiste, Hoden oder Schamlippen
• Ausgeprägte Unruhe: Betroffene finden keine schmerzlindernde Position und wechseln ständig die Körperhaltung
• Vegetative Zeichen: Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch, Blässe und Tachykardie als Reaktion auf den Schmerz
• Blut im Urin: durch Schleimhautverletzungen im Harntrakt
• Miktionsbeschwerden: häufiger Harndrang oder Schmerzen beim Wasserlassen bei tief sitzenden Harnleitersteinen
• Verminderte Urinausscheidung: wenig Urin oder kein Urin mehr als Hinweis auf eine ausgeprägte Abflussbehinderung

 Info

Untypische Verläufe

Ein Stein im mittleren Harnleiter kann rechts eine Blinddarmentzündung imitieren. Der Schmerz kann den Darm reflektorisch lähmen, dann ist das Abdomen gebläht. Ein Stein in der Harnblase kann einen plötzlichen Harnstopp verursachen.

 Achtung

Red Flags

• Fieber ab 38 °C oder Schüttelfrost
• Anurie oder ausgeprägte Oligurie
• Zeichen einer Urosepsis: Verdacht auf eine Infektion plus mindestens zwei qSOFA-Kriterien: Atemfrequenz ab 22/min, systolischer Blutdruck bis 100 mmHg, neu aufgetretene Bewusstseinsveränderung
• Bekannte Einzelniere
• Anhaltende Schmerzen trotz Schmerztherapie oder anhaltendes Erbrechen
• Abwehrspannung oder Loslassschmerz des Bauches
• Plötzlicher Flanken- oder Bauchschmerz mit Kreislaufinstabilität bei älteren Patient:innen: Verdacht auf ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

Bei einem 48-jährigen Mann besteht der Verdacht auf eine Nierenkolik. Die Notfallsanitäterin will ihm ein Schmerzmittel intravenös geben.

Was bereitest du vor?

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Angepasste Lagerung:
  • Kreislaufstabil: Lagerung nach Wunsch der betroffenen Person, häufig Schonhaltung mit angezogenen Beinen, weil das die Bauchdecke entspannt. Bewegung wird oft als lindernd empfunden und deshalb nicht unterbunden
  • Kreislaufinstabil: Flachlagerung, ggf. Schocklagerung nach Ausschluss der Kontraindikationen
• Beruhigen und betreuen: die betroffene Person beruhigen, über die nächsten Schritte informieren und nicht allein lassen
• Vitalwerte erheben: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Blutdruck, Blutzucker und Temperatur
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientiert bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder Kreislaufinstabilität
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nüchternheit: Die betroffene Person erhält keine Nahrung und keine Flüssigkeit, da eine Operation nötig werden kann
• Komplikationen erkennen: Fieber spricht für eine Urosepsis, Oligurie oder Anurie für eine Harnabflussstörung, Abwehrspannung oder Loslassschmerz für ein akutes Abdomen. Befunde im Team mitteilen
• Nachfordern: vom KTW aus bei jeder Nierenkolik mit starken Schmerzen einen RTW nachfordern, da auf dem KTW keine Schmerztherapie möglich ist. Bei Red Flags frühzeitig zusätzlich das NEF über die Leitstelle anfordern
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jeder Nierenkolik eingesetzt.

 Tipp

Butylscopolamin bei Nierenkolik

Butylscopolamin wird bei der Nierenkolik nicht als Standardtherapie empfohlen. Die spasmolytische Wirkung auf den Harnleiter ist in therapeutischer Dosierung klinisch kaum relevant. Mittel der ersten Wahl  sind laut Leitlinie Metamizol, Paracetamol oder Diclofenac.

Der Transport erfolgt in eine Klinik mit urologischer Abteilung. Bei einer komplizierten Urolithiasis mit Fieber, Anurie, Einzelniere oder Urosepsis ist eine Klinik das Ziel, die rund um die Uhr urologisch eingreifen kann und eine Intensivstation hat. Bei Schwangeren ist eine Klinik mit Urologie und Gynäkologie das Ziel, bei Verdacht auf ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma eine Klinik mit Gefäßchirurgie.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da die Schmerzattacken wiederkehren und Übelkeit, Schwindel und eine Kreislaufreaktion drohen
• Lagerung während der Fahrt:
  • Kreislaufstabil: nach dem Schmerzempfinden, häufig Schonhaltung mit angezogenen Beinen, Lagewechsel, soweit die Sicherung auf der Trage es erlaubt
  • Kreislaufinstabil: flach
• Kontinuierliches Monitoring: Blutdruck, EKG und SpO₂ bleiben während der gesamten Fahrt angeschlossen
  • Besonders auf Fieber, Blutdruckabfall, Tachykardie und Vigilanzminderung als Zeichen einer Urosepsis achten
  • Schmerzstärke regelmäßig erfragen, Nierenschale griffbereit
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

• Verdacht auf eine Nierenkolik klar benennen, mit jedem Hinweis auf eine komplizierte Urolithiasis wie Fieber, Anurie, Einzelniere oder Kreislaufinstabilität
• Symptombeginn, Schmerzverlauf und Ausstrahlung, Begleitsymptome wie Erbrechen und Blut im Urin
• Vitalparameter und Verlauf
• Vorerkrankungen, bekannte Urolithiasis, Medikation und Allergien, Schwangerschaft
• Temperatur und Urin: Temperatur, letzte Miktion mit Uhrzeit, Menge und Farbe des Urins
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen mit ihrer Wirkung

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand des plötzlich einsetzenden, wellenförmigen Flankenschmerzes rechts, der ausgeprägten Unruhe, der Übelkeit und des Blutes im Urin bei bekannten Nierensteinen den Verdacht auf eine Nierenkolik. Der Patient hat kein Fieber, das Abdomen ist weich, das rechte Nierenlager klopfschmerzhaft, die letzte Miktion war vor zwei Stunden mit wenig, rötlichem Urin. Vor einer Stunde hat er 400 mg Ibuprofen eingenommen, ohne dass die Schmerzen nachgelassen haben. Red Flags liegen nicht vor.

Der Patient wird nach seinem Wunsch gelagert und legt sich mit angezogenen Beinen auf die Seite. Die Vitalwerte werden erhoben: Herzfrequenz 105/min, Blutdruck 150/90 mmHg, SpO₂ 99 %, Temperatur 37,5 °C, Blutzucker 112 mg/dl. Bei normaler Sättigung ohne Atemnot erhält der Patient keinen Sauerstoff. Das 12-Kanal-EKG zeigt eine Sinustachykardie ohne ST-Streckenveränderungen. Der Patient gibt seine Schmerzstärke mit 9 von 10 Punkten an und wird gebeten, nichts mehr zu essen und zu trinken.

Parallel richtet der Rettungssanitäter das Material für den intravenösen Zugang und bereitet 1 g Metamizol als Kurzinfusion in 100 ml vor. Die Notfallsanitäterin legt den Zugang, das Metamizol läuft über 15 Minuten. Währenddessen misst der Rettungssanitäter alle 5 Minuten den Blutdruck, er bleibt stabil. Gegen die Übelkeit erhält der Patient 4 mg Ondansetron i.v. Eine vorgewärmte Vollelektrolytlösung läuft langsam, weil der Kreislauf stabil ist und der Urin noch fließt. Die Schmerzen gehen nach fünfzehn Minuten auf 3 von 10 Punkten zurück.

Der Patient ist ruhiger, die Herzfrequenz liegt bei 88/min, der Blutdruck bei 135/85 mmHg. Er wird im Tragestuhl zum Fahrzeug befördert und dort mit angezogenen Beinen auf der Trage gelagert. Ziel ist eine Klinik mit urologischer Abteilung. Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den Verdacht auf eine unkomplizierte Nierenkolik, den Schmerzverlauf, das Blut im Urin, die bekannten Nierensteine, das vorab eingenommene Ibuprofen und die verabreichten Medikamente mit ihrer Wirkung.

Definition

 Definition

Urolithiasis

Urolithiasis bezeichnet Harnsteine in den harnableitenden Organen. Die Steine entstehen, wenn gelöste Substanzen im Urin ausfallen und Kristalle bilden. Sie können in der Niere, im Harnleiter, in der Harnblase oder seltener in der Harnröhre liegen.

 Definition

Nierenkolik

Die Nierenkolik ist eine plötzlich einsetzende, sehr starke, krampfartige Schmerzattacke. Meist verlegt ein Harnstein den Harnleiter und der Urin kann nicht mehr richtig abfließen. Der Druck im Harntrakt steigt, die Harnleitermuskulatur verkrampft und es entstehen die typischen kolikartigen Schmerzen.

Ursachen

• Harnstein, der den Harnleiter verlegt. Begünstigend: Gicht, zu viel Calcium, geringe Trinkmenge, eiweißreiche Ernährung, Harnwegsinfektionen

Pathophysiologie

• Harnstau: Stein an einer der drei Engstellen des Harnleiters, Rückstau bis ins Nierenbecken, Dehnung der Nierenkapsel
• Kolikschmerz: Kontraktionen des Harnleiters gegen den Stein erzeugen den wellenförmigen Schmerz, die vegetative Reaktion Übelkeit und Unruhe
• Komplikationen: Nierenfunktionsstörung, infizierte Harnstauungsniere bei Fieber plus Kolik, Urosepsis

Symptome

• Leitsymptom: plötzlicher, stärkster kolikartiger Flankenschmerz, wellenförmig
• Begleitzeichen: Ausstrahlung in Unterbauch, Leiste oder Genitale, Bewegungsunruhe, Übelkeit, Blut im Urin, Harndrang

 Achtung

Red Flags

• Fieber ab 38 °C oder Schüttelfrost
• Anurie oder ausgeprägte Oligurie
• Zeichen einer Urosepsis: Verdacht auf eine Infektion plus mindestens zwei qSOFA-Kriterien: Atemfrequenz ab 22/min, systolischer Blutdruck bis 100 mmHg, neu aufgetretene Bewusstseinsveränderung
• Bekannte Einzelniere
• Anhaltende Schmerzen trotz Schmerztherapie, anhaltendes Erbrechen
• Abwehrspannung oder Loslassschmerz
• Flankenschmerz mit Kreislaufinstabilität bei älteren Patient:innen: Bauchaortenaneurysma

Diagnostik

• Anamnese nach SAMPLER(S): Schmerzbeginn, Fieber, Urinmenge, letzte Miktion, frühere Steine, Gicht, Einzelniere, Schwangerschaft
• Körperliche Untersuchung: Unruhe, Kaltschweißigkeit, weiches Abdomen, positives Giordano-Zeichen, Auskultation vor Palpation
• Vitalparameter: Herzfrequenz und Blutdruck durch Schmerz erhöht, Temperatur messen, 12-Kanal-EKG anlegen
• Differenzialdiagnosen: Bauchaortenaneurysma mit Blutdruckabfall bei Älteren, Pyelonephritis mit Fieber und Dauerschmerz, Blinddarmentzündung mit Schmerz im rechten Unterbauch und Abwehrspannung, Eileiterschwangerschaft bei ausgebliebener Regelblutung, Harnverhalt mit prallem Unterbauch, Hodentorsion mit Hodenschmerz bei jungen Männern, Gallenkolik im rechten Oberbauch nach fettreichem Essen

Therapie

• Basismaßnahmen: kreislaufstabil Lagerung nach Wunsch und Bewegung zulassen, kreislaufinstabil flach, Vitalwerte, Sauerstoff nur bei Bedarf, 12-Kanal-EKG, Nüchternheit, bei starken Schmerzen RTW, bei Red Flags zusätzlich NEF nachfordern
• Metamizol 0,5 bis 1 g i.v.
• Paracetamol 1 g i.v.
• Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert, max. 0,2 mg
• Butylscopolamin: nicht als Standard empfohlen
• Ondansetron 4 mg i.v.
• Vollelektrolytlösung moderat, bei Hypotonie oder Sepsis 20 bis 30 ml/kg KG, nicht forciert bei Anurie

Transport und Übergabe

• Zielklinik: Klinik mit Urologie, bei komplizierter Urolithiasis 24-Stunden-Urologie mit Intensivstation, bei Schwangeren zusätzlich Gynäkologie, bei Verdacht auf Bauchaortenaneurysma Gefäßchirurgie
• Lagerung und Monitoring: nach Schmerzempfinden, kreislaufinstabil flach, nicht selbst zum Fahrzeug gehen lassen, auf Fieber und Blutdruckabfall achten
• Übergabe nach SINNHAFT: Verdacht und Warnzeichen klar benennen, Schmerzverlauf, Urinbefund, Medikamente und Maßnahmen

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Urolithiasis/Nierenkolik (NotSan)
• Akutes Abdomen (NotSan)
• Schock (NotSan)
• Lagerung
• Terminologie