Notfallsonographie: Perikard/Herz

Einleitung

Die Beurteilung des Perikards sollte grundsätzlich die erste Untersuchung im eFAST sein. Pathologische Befunde können je nach Ausprägung ein sofortiges Handeln notwendig machen. Die Fragestellung ist der Nachweis von freier Flüssigkeit innerhalb des Perikards. Man unterscheidet:

Perikarderguss: Ist definiert als Flüssigkeitsansammlung zwischen parietalem und viszeralem Blatt des Perikards. Die Volumenzunahme wird zunächst noch kompensiert, bzw. ist nicht hämodynamisch wirksam und klinisch häufig asymptomatisch. Die Ursache kann idiopathisch, entzündlich, neoplastisch oder auch traumatisch bedingt sein

Perikarderguss — Pericarditis.png, Blausen Medical Communications, Inc., CC BY 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by/3.0, via Wikimedia Commons. Es wurden die Beschriftungen und Markierungen geändert.

Achtung
Ein sonographischer Perikarderguss kann sich schnell zu einer Perikardtamponade entwickeln. Regelmäßige Verlaufskontrollen sind deswegen obligat.

Perikardtamponade: Ist freie Flüssigkeit im Herzbeutel nachweisbar und liegt zeitgleich eine Druckerhöhung mit hämodynamischer Auswirkung auf die Pumpleistung vor, spricht man von einer Tamponade. Wenn ein entsprechender Unfallmechanismus vorliegt, ist eine traumatische Ursache sehr wahrscheinlich. Sie kann aber auch andere Gründe haben, z.B. als Komplikation während einer Herzkatheteruntersuchung

Durchführung der Untersuchung

Ziel ist der Nachweis freier Flüssigkeit im Perikard als Hinweis auf eine traumatische Perikardtamponade. Entscheidend ist eine schnelle, klare Orientierung: Liegt Flüssigkeit vor? Wenn ja – wo und wieviel?

Schritt 1: Sondenposition - Zugangspunkt (Subkostalblick)

Achtung
Wichtig: Der subkostale Vierkammerblick ist beim Trauma am zuverlässigsten, da er auch bei Intubation, Thoraxverletzungen und Immobilisation gut zugänglich ist.

Sonde: Phased-Array
Ausrichtung: Marker zeigt nach rechts
Position: Direkt subxiphoidal, flach unter den Rippenbogen geschoben
Schallwinkel: Möglichst flach zum Thorax, um Leber als akustisches Fenster zu nutzen
Tipp: Eine tiefe Inspiration kann für eine bessere Darstellung helfen!

Sondenpositionierung subxiphoidal zur Untersuchung des Perikards — Figure 2 aus Vázquez Martínez, J.L., Quiñones Coneo, K.L., Villegas, T.V. et al. Applicability of a modified EFAST protocol (r-EFAST) to evaluate hemodynamically unstable patients after percutaneous cardiac intervention. Crit Ultrasound J 9, 12 (2017). https://doi.org/10.1186/s13089-017-0070-3. Teilausschnitt des Originalbilds.

Schritt 2: Strukturorientierung

Normalbefund des Herzens in der subxiphoidalen Ansicht — Figure 1 aus Jakobsen, L.K., Bøtker, M.T., Lawrence, L.P. et al. Systematic training in focused cardiopulmonary ultrasound affects decision-making in the prehospital setting – two case reports. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 22, 29 (2014). https://doi.org/10.1186/1757-7241-22-29. Das Bild wurde zugeschnitten und es wurden Markierungen hinzugefügt.

Zunächst sichere Orientierung im Vierkammerblick:

Leber im Vordergrund (Liver ➜)
Dahinter Zwerchfell (ZF ➜)
Direkt darüber das Herz, meist beginnend mit dem rechten Atrium (RA ➜) und rechten Ventrikel (RV ➜) und folgend mit dem linken Atrium (LA ➜) und linken Ventrikel (LV ➜)
Perikard als echoreiche Linie, die das Herz umgibt (PK➜)

Schritt 3: Beurteilung des Perikards - Suche nach freier Flüssigkeit

Darstellung eines Perikardergusses in der subxiphoidalen Ansicht — Pericardial effusion E00675 (CardioNetworks ECHOpedia).webm, CardioNetworks, CC BY-SA 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons. Es wurde die Markierung ergänzt.

Freie Flüssigkeit erscheint als echoarme (schwarze) Schicht zwischen Perikard und Myokard.

Typische Lokalisationen:

Zunächst meist posterior oder inferior sichtbar
Bei größerem Erguss zirkulär

Differenzierung:

Perikarderguss: Flüssigkeit innerhalb des echoreichen Perikards
Pleuraerguss: Flüssigkeit außerhalb des Perikards, hinter dem linken Ventrikel im Thorax

Schritt 4: Bewertung der Relevanz - Hinweise auf hämodynamische Beeinträchtigung

Darstellung einer Perikardtamponade, kollaptischer rechter Vorhof — Pericardial effusion with tamponade.gif, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pericardial_effusion_with_tamponade.gif, Jer5150, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons. Das Bild ist ein Screenshot aus dem Gif. Es wurde die Markierung ergänzt.

Achtung
Wichtig: Eine traumatische Tamponade kann auch bei kleinen Mengen klinisch relevant sein.

Beurteilung auf:

Diastolischen Kollaps des rechten Vorhofs/ rechten Ventrikels
Eingeschränkte Herzaktion
Ventrale/„pendelnde“ Bewegung des Herzens im ausgedehnten Erguss

Normalbefund

Im subxiphoidalen Schnitt zeigt sich das Herz vollständig in der Vierkammeransicht hinter der echoreichen Linie des Zwerchfells.

Im Vordergrund liegt das homogene Parenchym der Leber (Liver) als akustisches Fenster. Das Perikard erscheint als dünne, echoreiche Begrenzungslinie um das Herz (PK). Zwischen Perikard und Myokard ist keine anechogene Flüssigkeitsschicht erkennbar. Das rechte Atrium (RA) und der rechte Ventrikel (RV) erscheinen kleiner als das linke Atrium (LA) und der linke Ventrikel (LV), das interventrikuläre Septum bewegt sich synchron und nach links konvex während der Systole. Die Kontraktilität ist regelrecht, die Herzhöhlen verändern ihr Volumen im Herzzyklus deutlich.

Tipp
Am Herzen können sich vielfältige sonographische Veränderungen zeigen, die Folge chronischer Erkrankungen sind, z.B. Klappenvitien oder eine dilatative Kardiomyopathie. Man sollte daher neben Normalbefunden auch möglichst viele dieser chronischen Befunde gesehen haben, um sie im Notfall von einem akuten Befund abgrenzen zu können.

Perikarderguss

Sonographisch zeigt sich ein Perikarderguss als echoarmer (dunkler) Spalt zwischen dem Myokard und der echoreichen (hellen) Begrenzung des Perikards.

In der subxiphoidalen Projektion liegt der Erguss zunächst meist posterior des Herzens und breitet sich mit zunehmender Flüssigkeitsmenge zirkulär um das Herz aus. Bei kleinen Ergüssen ist häufig nur eine dünne Flüssigkeitsschicht dorsal des linken Ventrikels erkennbar, während bei größeren Ergüssen eine komplette Umscheidung des Herzens entsteht.

Das Perikard erscheint als feine, echoreiche Linie, die sich vom epikardialen Myokard deutlich abgrenzen lässt. Die Flüssigkeit dazwischen bleibt bewegungslos, im Gegensatz zu epikardialem Fettgewebe, das sich synchron mit dem Herz bewegt.

Eine geringe Menge Flüssigkeit (10-50 ml) ist physiologisch und manchmal als sehr feiner Spalt darstellbar.

Die Menge des Ergusses (Messung immer am Ende der Diastole!) kann anhand der Schichtdicke grob abgeschätzt werden:

< 10 mm: geringgradiger Erguss, < 100 ml
10-20 mm: mittelgradiger Erguss, ca. 100-500 ml
> 20 mm: hochgradiger Erguss, >500 ml

Neben der Ergussmenge ist für die klinische Relevanz vor allem die Füllungsgeschwindigkeit und die Compliance des Perikards entscheidend.

Selbst „kleinere“ Mengen von ca. 150 ml können in der Akutphase bereits hämodynamisch wirksam sein, während langsam entstehende Ergüsse ohne klinische Symptomatik mehrere hundert Milliliter enthalten können.

Relevant ist also vor allem der Druck, dem die Ventrikel standhalten müssen.

Perikardtamponade

Wie beim Perikarderguss zeigt sich sonographisch eine anechogene oder echoarme Flüssigkeitsansammlung im Perikardraum, die das Herz zirkulär umgibt.

Im Gegensatz zum einfachen Erguss finden sich bei der Perikardtamponade charakteristische Zeichen der diastolischen Kompression der rechten Herzhöhlen: Zunächst kollabiert das rechte Atrium, gefolgt vom rechten Ventrikel in der frühen Diastole. Das Herz erscheint häufig pendelnd („swinging heart“) im Erguss, da es durch die Flüssigkeit „aufgehängt“ ist.
➜ https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pericardial_effusion_with_tamponade.gif

Eine relevante Perikardtamponade liegt dann vor, wenn zusätzlich zu diesen sonographischen Zeichen eine hämodynamische Instabilität (Hypotonie, Tachykardie, Halsvenenstauung) auftritt. Dieser Fall ist ein absoluter Notfallbefund, der meist eine sofortige Punktion erfordert.

Paradoxe Septumbewegung:

Während der Inspiration kommt es wegen dem intrathorakalen Druckabfall zu einer vermehrten Füllung des rechten Ventrikels. Durch die Tamponade ist dieser Mechanismus behindert, sodass die Ausdehnung nur noch auf Kosten des linken Ventrikels möglich ist. Dadurch wird das interventrikuläre Septum nach links gedrückt. Dieses Hin- und Herpendeln des Septums zwischen den Herzhöhlen ist ein Spätzeichen der Tamponade und wird als paradoxe Septumbewegung bezeichnet.

Die Folge ist ein sogenannter Pulsus paradoxus: Dieser ist definiert als ein Abfall des systolischen Blutdrucks während der Inspiration um mehr als 10 mmHg.