Perioperative Thromboseprophylaxe

Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe:

• Bewegung, Muskelpumpe (z.B. Füße einkrallen, Fußwippen, Wadenmuskulatur anspannen und entspannen)
• Möglichst frühe und regelmäßige Mobilisierung nach Operation
• Beine hochlagern
• Lockere Kleidung
• Ausreichend Flüssigkeitszufuhr

Komprimierende Strümpfe:

• Bauen einen von distal nach proximal abnehmenden Druck auf die Venen der Beine auf und verhindern so das Versacken von Blut in den Beinen (Thromboseprophylaxestrümpfe) und fördern den venösen Rücktransport zum Herzen (Kompressionsstrümpfe)
• Sollten möglichst faltenfrei und morgens (Beine in der Regel dünner) angezogen werden und nach Anleitung gewaschen werden, um einen Verlust der Elastizität zu reduzieren
• Thromboseprophylaxestrümpfe: wirken im Liegen und im Stehen auch bei Inaktivität (verhindern ein Versacken von Blut in den Venen der unteren Extremitäten, indem sie einen von distal nach proximal abnehmenden Druck auf die Venen ausüben)
• Kompressionsstrümpfe: wirken nur bei einer Bewegung der Beine und sind daher nur während aktiver Phasen sinnvoll (fördern den venösen Rücktransport, indem sie als Widerlager für die Muskelpumpe wirken)
  • Verschiedene Kompressionsklassen mit unterschiedlich starken Kompressionsdrücken

Intermittierende pneumatische Wadenkompression:

• Beinmanschette wird regelmäßig aufgeblasen und entleert ➜ auch bei Immobilisierung kann die Muskelpumpe der Waden simuliert werden ➜ ähnlich effektiv, wie eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bei einem geringeren Blutungsrisiko
• Kontraindikationen für physikalische Maßnahmen:
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Phlegmasia coerulea dolens
  • pAVK in einem höheren Stadium
  • Relativ: fortgeschrittene periphere Neuropathie, nässende Wunden, Hautinfektionen

• Bei einem niedrigen Thromboserisiko (z.B. mobile Patient:innen und ambulante Operation mit anschließend unmittelbarer Mobilisierung) muss keine medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgen. Je nach Thromboserisiko können die oben genannten Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe erfolgen
• Patient:innen mit einem mittleren bis hohen Risiko für eine venöse Thromboembolie sollten die oben genannten Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe und eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erhalten:
  • Insbesondere bei einer Thrombose/Lungenarterienembolie in der Vergangenheit, positiver Familienanamnese bezüglich Thrombosen und Lungenarterienembolien, hereditärer Thrombophilie, malignen Erkrankungen, chronischer Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt, Übergewicht (BMI >30 Kg/m²)
  • Bei Immobilisation: eine Immobilisation ist einer der größten Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie

• Eine postoperative medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte in Kombination mit den Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe bei den folgenden Eingriffen erfolgen:
  • Insbesondere bei unfallchirurgischen/orthopädischen Eingriffen erfolgt eine längere Immobilisation der Patient:innen
    • Operationen mit einer Immobilisation der unteren Extremitäten
    • Elektive Hüft- und Kniegelenksendoprothese
    • Frakturen in der Nähe des Kniegelenks und Osteotomien
    • Frakturen in der Nähe des Hüftgelenks und Osteotomien
    • Beckenring- und Azetabulumfrakturen
    • Bei konservativer, frühfunktioneller Behandlung ggf. abweichende Indikation zur Thromboseprophylaxe
    • Arthroskopien an einem Gelenk der unteren Extremität mit längerer Eingriffsdauer (bei kurzer/diagnostischer Arthroskopie ohne patient:inneneigene Risikofaktoren ist in der Regel keine medikamentöse Thromboseprophylaxe notwendig)
    • Wirbelsäulenverletzungen (je nach Blutungsrisiko, ZNS-Beteiligung und weiterer Risikofaktoren; bei Kontraindikation für eine medikamentöse Thromboseprophylaxe/hohem Blutungsrisiko sollte eine physikalische Thromboseprophylaxe mittels einer intermittierenden pneumatischen Wadenkompression durchgeführt werden)
    • Polytrauma (nach Ausschluss einer Blutung und von Risikofaktoren für eine Blutung; bei Kontraindikation für eine medikamentöse Thromboseprophylaxe/hohem Blutungsrisiko sollte eine physikalische Thromboseprophylaxe mittels einer intermittierenden pneumatischen Wadenkompression durchgeführt werden)
  • Bei mittelgroßer Herz- oder Thoraxoperation
  • Gefäßchirurgische Eingriffe an den Arterien der unteren Extremität
  • Viszeralchirurgische, gefäßchirurgische (Iliakalgefäße, Nierengefäße, Aorta), gynäkologische und urologische Eingriffe mit bei einem mittelhohen Risiko einer venösen Thromboembolie
  • Nach neurochirurgischer Operation abhängig vom Blutungsrisiko
• Keine Thromboseprophylaxe bei einer Immobilisation der oberen Extremitäten
  • Bei Implantation einer Schulterprothese und Risikofaktoren (z.B. Trauma oder Tumor) kann ggf. neben den Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe auch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgen
• Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte in Kombination mit den Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe bei den folgenden klinischen Situationen erfolgen:
  • Sepsis (zusätzlich sollten physikalische Maßnahmen erfolgen)
  • Akute Erkrankung mit stationärer Therapie und Immobilisation
  • Vorliegen eines Malignoms
  • Schlaganfall mit Beinparese
  • Intensivmedizinische Behandlung
  • Verbrennung mit einer Immobilisation oder patient:inneneigenen Risikofaktoren

Ambulante Thromboseprophylaxe:

• Ambulant bestehende Immobilität ohne eine akute Erkrankung (z.B. bettlägerige Patient:innen oder mobilitätseingeschränkte Menschen): ggf. Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe; keine medikamentöse Thromboseprophylaxe
• Langstreckenflug: ggf. Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe; bei Patient:innen mit einem hohen intrinsischen Risiko für eine venöse Thromboembolie, die einen Langstreckenflug mit einer Flugdauer von über 6 Stunden antreten, kann eine medikamentöse Thromboseprophylaxe off-label erfolgen. Es sollte eine Einmalgabe des Antikoagulans und ggf. eine begleitende physikalische Therapie erfolgen
• Ambulant behandelte Erkrankung mit Immobilisation: Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe und ggf. medikamentöse Thromboseprophylaxe (z.B. bei Bettlägerigkeit durch eine Pneumonie)

 Tipp

Bei einer Entlassung aus dem Krankenhaus und noch bestehender Indikation für eine medikamentöse Thromboseprophylaxe, die ambulant fortgeführt werden sollte, empfiehlt sich eine klare Dokumentation im Entlassungsbrief.

Für den/die Hausärzt:in sollte der Wirkstoff, die empfohlene Dosis, die Dauer der Therapie und die Indikation für die medikamentöse Thromboseprophylaxe sowie die Gründe für die Auswahl und Dosierung des Wirkstoffes (z.B. Nierenfunktion, Blutungs- und Thromboembolierisiko) angegeben werden. Weiterhin sollten die relevanten Laborwerte, die mit der medikamentösen Thromboseprophylaxe in Verbindung stehen, dokumentiert werden (Ausganswert der Thrombozytenzahl bei einer Therapie mit einem Heparin; Kreatinin-Wert/GFR; Transaminasen bei einer Therapie mit einem DOAK oder Fondaparinux).

• Auch unter einer Thromboseprophylaxe können Kontrollen der Thrombozytenzahl vor und während der Therapie sinnvoll sein:
  • Bei niedermolekularem Heparin: in der Regel keine Kontrollen notwendig (insgesamt geringeres Risiko einer HIT 2 als bei unfraktioniertem Heparin; Risiko einer HIT 2 am höchsten zwischen dem 5. und 14. Tag)
  • Unfraktioniertes Heparin: regelmäßige Kontrollen alle 2-3 Tage (ein Abfall der Thrombozyten auf unter 100.000/µl oder auf unter 50% des Ausgangswertes ist auffällig)

Wirkstoffe zur medikamentösen Thromboseprophylaxe

• Niedermolekulares Heparin: längere Halbwertszeit und weniger Nebenwirkungen (insbesondere geringeres Risiko einer HIT 2) als unfraktioniertes Heparin (siehe Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin)
• Unfraktioniertes Heparin: bei eingeschränkter Nierenfunktion (höheres Risiko einer HIT 2) (siehe Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin)
• Fondaparinux: prophylaktische Antikoagulation zur Vermeidung von venösen Thromboembolien bei Patient:innen mit bekannter HIT 2 (siehe Thromboseprophylaxe mit Fondaparinux)
• DOAKs: nur Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran sind zur Thrombosprophylaxe nach der elektiven Implantation einer Hüft- oder Kniegelenksendoprothese zugelassen (Edoxaban ist nicht zugelassen) (siehe auch Thromboseprophylaxe mit Apixaban)
• Vitamin-K-Antagonisten: zur Thromboseprophylaxe zugelassen, jedoch relativ unpraktisch für kurze Zeiträume (Ziel-INR-Bereich für die postoperative Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen: 2,0-3,0) ➜ siehe auch Eindosierung von Vitamin-K-Antagonisten
• Bei Kontraindikationen für eine medikamentöse Thromboseprophylaxe sollten die zuvor dargestellten physikalischen Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe erfolgen

Beginn der medikamentösen Thromboseprophylaxe (falls präoperativ keine Immobilisation besteht)

• Niedermolekulares Heparin: am Abend vor der Operation/ggf. erst postoperativ
  • Bei hohem Thromboembolierisiko und Enoxaparin 40 mg: Beginn 12 Stunden präoperativ und Fortführung postoperativ frühestens nach 12 Stunden
  • Bei mittlerem Risiko für Thromboembolien und Enoxaparin 20 mg: Beginn 2 Stunden präoperativ
• Fondaparinux, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban: postoperativ

Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe

• Postoperativ: in der Regel bis eine ausreichende Mobilisierung möglich ist
  • Neurochirurgie, Herzchirurgie, Thoraxchirurgie, gefäßchirurgische Eingriffe an den Arterien der unteren Extremitäten: individuell
  • Polytrauma (erst Ausschluss einer Blutung oder eines erhöhten Blutungsrisikos): individuell
  • Elektiver Kniegelenksersatz: 11-14 Tage
  • Eingriffe/Verletzungen der unteren Extremität: bis der ruhigstellende Verband abgenommen wird (je nach Verband sind keine physikalischen Maßnahmen möglich ➜ Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe, frühe Mobilisation, medikamentöse Thromboseprophylaxe), sobald eine Teilbelastung von 20 Kg und eine Beweglichkeit von über 20° im oberen Sprunggelenk möglich ist
  • Elektiver Hüftgelenksersatz/Versorgung hüft- und beckennaher Frakturen: 4-5 Wochen
  • Arthroskopie an Gelenken der unteren Extremität mit längerer Dauer: mindestens 7 Tage
  • Viszeralchirurgische Eingriffe: 7 Tage
  • Akute internistische Krankheit mit stationärer Therapie und Immobilisation: 6-14 Tage (abhängig von der Einschränkung der Mobilität)
  • Tumorpatient:innen: über 4 Wochen (während des stationären Aufenthaltes)
  • Intensivmedizinische Therapie, Sepsis, Verbrennung: individuell

Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin:

• Perioperativ:
  • Mittleres Risiko für Thromboembolien:
    • z.B. Enoxaparin 20 mg (2.000 IE) 0-0-1 s.c.
    • Gabe 2 Stunden vor der Operation (außer bei neuroaxialer Anästhesie)
    • Dauer: mindestens 7-10 Tage ➜ so lange bis Patient:in wieder mobil ist
  • Hohes Risiko für Thromboembolien:
    • z.B. Enoxaparin 40 mg (4.000 IE) 0-0-1 s.c.
    • Bei GFR <30 ml/min Dosisreduktion meistens auf 20 mg (2.000 IE) 0-0-1 s.c.
    • Gabe 12 Stunden vor der Operation und erst wieder 12 Stunden nach der Operation
    • Dauer:
      • Tumoroperation im Abdominal- oder Beckenbereich bei Patient:innen mit hohem Thromboembolierisiko: bis zu 4 Wochen
      • Größerer orthopädischer Eingriff: bis zu 5 Wochen
• Bei nicht-chirurgischen Patient:innen und reduzierter Mobilität sowie mittlerem bis hohem Risiko für Thromboembolien:
  • z.B. Enoxaparin 40 mg (4.000 IE) 0-0-1
  • Bei GFR <30 ml/min Dosisreduktion meistens auf 20 mg (2.000 IE) 0-0-1 s.c.
  • Dauer: 6-14 Tage (kein nachgewiesener Nutzen für eine Therapiedauer >14 Tagen)
• Bei GFR <30 ml/min.: Kontrollen der Anti-Faktor-Xa-Aktivität und ggf. Dosisreduktion auf Enoxaparin 20 mg (2.000 IE) 0-0-1 s.c.
• Bei GFR <15 ml/min.: kontraindiziert

Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin:

• z.B. Heparin 5.000 IE 1-1-1 s.c. oder Heparin 7.500 IE 1-0-1 s.c.
• Prä- und postoperative Thromboseprophylaxe bis zur ausreichenden Mobilisierung:
  • Gabe ca. 2 Stunden vor der Operation: z.B. Heparin 5.000-7.500 IE s.c.
  • Postoperativ, abhängig vom Blutungs- und Thromboserisiko alle 8-12 Stunden Heparin 5.000 IE s.c. oder alle 12 Stunden Heparin 7.500 IE s.c.
• Prophylaxe bei längerer Bettlägerigkeit, erhöhter Thromboseneigung oder Erkrankungen mit erhöhter Thromboseneigung:
  • Abhängig vom Blutungs- und Thromboserisiko alle 8-12 Stunden Heparin 5.000 IE s.c. oder alle 12 Stunden Heparin 7.500 IE s.c.
• Bei einer Nieren- oder Leberinsuffizienz sollte auch in prophylaktischer Dosierung eine regelmäßige Kontrolle der Gerinnungswerte erfolgen

Thromboseprophylaxe mit Fondaparinux:

• Prophylaktisch: Fondaparinux 2,5 mg 0-0-1 s.c.
• Frühestens 6 Stunden postoperativ
  • Anpassung an die Nierenfunktion:
    • GFR <50 ml/min: Dosisreduktion auf 1,5 mg 0-0-1 s.c
    • GFR <20 ml/min: kontraindiziert

Thromboseprophylaxe mit Apixaban:

• Zulassung nur zur Thromboseprophylaxe nach elektiver Implantation einer Hüft- oder Kniegelenksendoprothese
• 12-24 Stunden postoperativ: z.B. Apixaban 2,5 mg 1-0-1 p.o.
• Bei GFR <30 ml/min: nur mit Vorsicht unter engmaschigen Kontrollen der Nierenfunktion
• Bei GFR <15 ml/min: kontraindiziert
• Dauer:
  • Nach Hüftgelenksersatz: 32-38 Tage
  • Nach Kniegelenksersatz: 10-14

Fallbeispiele zur gerinnungshemmenden Therapie findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung

Für ein Fallbeispiel zur medikamentösen Thromboseprophylaxe im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes siehe: Fallbeispiel 1 (STEMI)