Pneumothorax

• Die Inzidenz beträgt ungefähr 22/100.000 Einwohner über 14 Jahren im Jahr
• Männer sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen (m:w = 3:1)
• In etwa 85 % der Spontanpneumothoraces liegt ein primärer Spontanpneumothorax vor 

Anhand der Ätiologie wird der Pneumothorax in einen Spontanpneumothorax, einen traumatisch bedingten Pneumothorax und einen iatrogen bedingten Pneumothorax unterteilt. Diese Einteilung ist besonders wichtig, da sie Diagnostik, Therapie und Prognose bestimmt. 

• Definition Spontanpneumothorax:
  • Tritt ohne erkennbare äußere Ursache auf
  • Meist liegt eine Öffnung der Pleura visceralis vor
  • Kein Thoraxtrauma oder Intervention in der Anamnese
• Primärer Spontanpneumothorax (PSP):
  • Keine vorbestehende Lungenerkrankung
  • Jüngeres Alter <45 Jahre (Häufigkeitsgipfel: ca. 25 Jahre)
  • Keine sonstigen Auffälligkeiten in der Bildgebung
  • Meist junge schlanke und große Männer
  • Positive Raucheranamnese (Lebenszeitrisiko gesunder rauchender Männer 12 % gegenüber 0,1 % bei Nichtrauchern)
• Sekundärer Spontanpneumothorax
  • Vorbestehende Lungenerkrankung (COPD, Asthma, Lungenemphysem, etc.)
  • Positive Raucheranamnese
  • Ältere Patient:innen ab 45 Jahren mit Raucheranamnese (Häufigkeitsgipfel: ca. 75 Jahre). Die britische Leitlinie setzt die Grenze bei über 50 Jahren, ebenfalls mit Raucheranamnese

 Merke

Rauchen ist ein Risikofaktor für beide Formen des Spontanpneumothorax

Einteilung des Pneumothorax anhand der Ätiologie

• Durch eine Eröffnung der Lunge oder Eindringen von Außenluft in den Thoraxraum kommt es zum Verlust des physiologischen Unterdrucks im Pleuraspalt
• Die Lunge kollabiert aufgrund des fehlenden Unterdruckes und der elastischen Eigenschaften des Lungengewebes
• Sonderform Spannungspneumothorax: hierbei kommt es zu einem Ventilmechanismus: bei jedem Atemzug entweicht Luft in den Pleuraspalt. Aufgrund des Ventilmechanismus entweicht die Luft nicht zurück in die Lunge. Das Mediastinum verlagert sich zur gesunden Seite. Dadurch werden die gesunde Lunge, das Herz und die intrathorakalen Gefäße komprimiert und der venöse Rückstrom zum Herzen nimmt ab. Ein Spannungspneumothorax ist daher akut behandlungsbedürftig

Der Pneumothorax kann nach unterschiedlichen Gesichtspunkten eingeteilt werden:

• Anhand des Entstehungsmechanismus
  • Primärer Spontanpneumothorax
  • Sekundärer Spontanpneumothorax
  • Traumatischer Pneumothorax
  • Iatrogener Pneumothorax (ärztlich verursacht)
• Anhand der pathophysiologischen Aspekte: mit oder ohne Spannungskomponente
• Anhand der Präsentation in der Bildgebung:
  • Komplett kollabierte Lunge
  • Spitzenpneumothorax: Ablösung der Pleura im Bereich der Lungenspitze 
  • Mantelpneumothorax: vollständige Ablösung der Pleura visceralis von der Thoraxwand

• Einteilung nach Lokalisation
  • Geschlossener Pneumothorax: keine Verbindung nach außen (z.B. Ruptur einer Bulla)
  • Offener Pneumothorax: Verbindung nach außen, entweder durch die Thoraxwand oder durch die Bronchien (innerer offener Pneumothorax)
• Zusätzlich abgrenzbare Sonderformen:
  • Pneumothorax mit Mediastinalflattern: durch eine Verbindung zur Außenluft bei einem offenen Pneumothorax kommt es im Zuge der Atmung zu einer Mediastinalverlagerung 
  • Seropneumothorax: zusätzlich Flüssigkeit im Pleuraspalt aufgrund eines gleichzeitig vorliegenden serösen Pleuraergusses (bei Eiter spricht man von Pyopneumothorax) 
  • Hämatopneumothorax: zusätzlich Blut im Pleuraspalt, zum Beispiel nach Thoraxtrauma

• Akute Thoraxschmerzen: plötzlicher Beginn, stechend, atemabhängig, ggf. lokalisiert auf der Seite des Pneumothorax
• Dyspnoe, Tachypnoe
• Asymmetrisches Atemmuster
• Husten (als Folge einer begleitenden Reizung der Pleura)
• Kreislaufdysregulation: Tachykardie, ggf. Zyanose
• Psychische Symptome: Angst, Unruhe, Panik
• Bei Trauma: 
  • Ggf. Hautemphysem
  • Ggf. sichtbare Auslöser oder Begleitverletzungen

 Tipp

Bei einem kleinen Pneumothorax kann die Symptomatik unspezifischer sein, auch symptomlose Verläufe sind möglich. Aufgrund der zugrunde liegenden Lungenerkrankung ist die Klinik bei sekundären Pneumothoraces oft ausgeprägter als bei primären (i.d.R. lungengesunde Patient:innen).

 Achtung

Bei hämodynamischer Instabilität, schwerer Dyspnoe, Zyanose oder gestauten Halsvenen besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Spannungspneumothorax und es gilt akuter Handlungsbedarf! Wegweisend ist ein einseitig fehlendes Atemgeräusch zusammen mit schwerer Atem- oder Kreislaufstörung.

 Merke

Die Diagnose eines Pneumothorax wird durch die Anamnese, körperliche Untersuchung und vor allem durch bildgebende Verfahren, in der Regel durch eine Röntgen-Thorax-Aufnahme, gestellt.

Anamnese

• Aktuelle Anamnese: passende Symptomatik
  • Junger schlanker Patient ➜ Hinweis auf primären Spontanpneumothorax
  • Rauchen in der Anamnese ➜ Hinweis auf primären oder sekundären Spontanpneumothorax
  • Bekannte Lungenerkrankung ➜ Hinweis auf sekundären Spontanpneumothorax
  • Trauma in der Vorgeschichte ➜ Hinweis auf traumatischen Pneumothorax
  • Intervention in der Vorgeschichte (ZVK-Anlage, Pleurapunktion, etc.) ➜ Hinweis auf iatrogenen Pneumothorax
  • Stark ausgeprägte Dyspnoe, Angst, Panik, Thoraxschmerzen ➜ Hinweis auf Spannungspneumothorax
  • Pneumothorax in der Vergangenheit ➜ Rezidivierender Pneumothorax

Körperliche Untersuchung

• Inspektion: Asymmetrisches Atemmuster, betroffene Seite „hinkt nach“, Hinweise auf äußere Verletzungen
• Palpation: Stimmfremitus vermindert oder fehlend, eventuell Instabilität des Thorax, Hautemphysem mit Knistern („Schneeballknirschen“) bei Palpation
• Perkussion: Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite
• Auskultation: Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite. Eventuell pulssynchrones Klicken (hörbares Ausdehnen und Zusammenziehen der Luft im Pleuraspalt bei jedem Herzschlag)
• Vitalparameter: ggf. hämodynamische Instabilität (Hypotonie und Tachykardie)

 Labor 

• Notfalllabordiagnostik
• Kapilläre oder arterielle BGA
  • Indikation: beim primären Spontanpneumothorax nicht erforderlich, wenn die Sauerstoffsättigung unter Raumluft über 92 % liegt. Beim sekundären Spontanpneumothorax nach klinischem Ermessen, weil bei COPD eine Hyperkapnie droht
  • Mögliche Befunde:
    • pO2 vermindert (Hypoxämie)
    • Eine Erhöhung des pCO2 (Hyperkapnie) droht vor allem beim sekundären Spontanpneumothorax bei COPD

Bildgebung

• Röntgen-Thorax (weitere Informationen zur praktischen Befundung siehe auch Pneumothorax im Röntgen-Thorax)
  • Indikation: Standarddiagnostik bei Verdacht auf einen Pneumothorax
  • Durchführung:
    • Röntgen-Thorax posterior-anterior (p.a.). Eine seitliche Aufnahme ist beim primären Spontanpneumothorax unüblich, beim sekundären angezeigt. Aufnahmen in Exspiration bringen keinen Vorteil
    • Am besten Stehendaufnahme ➜ Luft steigt nach oben
    • In Inspiration
  • Mögliche Befunde bei Vorliegen eines Pneumothorax:
    • Erhöhte Transparenz (dunkler) der nicht belüfteten Bereiche
    • Abbruch der Gefäßzeichnung in der Peripherie
    • Schmale Pneu-Linie als Grenze der kollabierten Lunge
    • Kollabierte Lunge erscheint transparenzgemindert (heller)
    • In der Liegendaufnahme: "deep-sulcus-sign"
  • Einteilung:
    • Spitzenpneumothorax: Ablösung der Pleura im Bereich der Lungenspitze 
      ➜ Abbruch der apikalen Gefäßzeichnung
    • Mantelpneumothorax: vollständige Ablösung der Pleura visceralis von der Thoraxwand ➜ Die kollabierte Lunge ist mantelförmig von einem Saum umgeben, der nicht belüftet und ohne Gefäßzeichnung ist
    • Größenbestimmung nach Collins: Im Röntgen p.a. in Inspiration werden die Abstände zwischen Lunge und Thoraxwand an der Spitze und lateral in der Mitte der oberen und unteren Lungenhälfte gemessen. Ab einer Summe von 4 cm gilt der Pneumothorax als groß, das entspricht etwa 20 % des Hemithoraxvolumens. Für die Behandlung zählen die Beschwerden mehr als die Größe

• Zusätzliche Befunde bei Spannungspneumothorax
  • Mediastinalshift nach kontralateral
  • Erweiterung der Interkostalräume (durch Volumen- und Druckzunahme im Pleuraspalt)
  • Abgeflachtes Zwerchfell ipsilateral
  • Ggf. Hautemphysem oder Pneumomediastinum, Rippenfrakturen

• CT-Thorax
  • Sensitiver als das Röntgen-Thorax
  • Indikationen:
    • Uneindeutige Befunde im Röntgen-Thorax
    • Im Rahmen eines Polytraumas
    • Verdacht auf einen sekundären Pneumothorax (Hinweis auf zugrunde liegende Lungenerkrankungen, Alter >45 Jahre)
    • Verdacht auf einen Hämatopneumothorax oder Weichteilemphysem
    • Abklärung einer eventuellen OP-Indikation
    • Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit
  • Typischer Befund:
    • Luftgefüllte dunkle sichelförmige Aussparung mit klarer Abgrenzung zum Lungengewebe

• Thorax-Sonografie
  • Indikation:
    • Bei guter Expertise als Alternative zum Röntgen-Thorax zur Ausschlussdiagnostik
    • Bei Verdacht auf Spannungspneumothorax nur, wenn sie die Entlastung nicht verzögert. Die Diagnose wird klinisch gestellt
    • Im Liegen sensitiver als ein Röntgen-Thorax
  • Durchführung: Ultraschallkopf auf die Medioklavikularlinie auflegen
  • Interpretation:
    • B-Mode: kein Lungengleiten (fehlende Atemverschieblichkeit der Lunge) als wichtigstes Kriterium, kein Pleuraspalt, keine Kometenschweifartefakte, kein Lungenpuls. Sicherstes Zeichen ist der Lungenpunkt (Übergang zwischen Pneumothorax und anliegender Lunge). Die Größe lässt sich sonografisch nicht bestimmen
    • M-Mode: „Barcode-Zeichen“ (stillstehende Linien, keine Pleurabewegungen, kein „Seashore-Zeichen“) 

• Lungenarterienembolie ➜ Tiefe Beinvenenthrombose, EKG mit Rechtsherzbelastungszeichen, Wells-Score auffällig
• Akutes Koronarsyndrom ➜ Unauffällige Lungenuntersuchung, Ischämiezeichen im EKG, Herzenzyme erhöht
• Akutes Aortensyndrom ➜ Vernichtungsschmerz zwischen den Schulterblättern, ggf. wandernd, Blutdruck- und Pulsdifferenz
• Pneumonie ➜ Fieber, Husten 
• Pleuritis ➜ Auskultation mit Pleurareiben
• Ösophageale Ursachen ➜ Retrosternales Brennen, Dysphagie

 Achtung

Zur Diagnostik gehört immer auch die differentialdiagnostische Abklärung von Thoraxschmerzen (z.B. Myokardinfarkt, Lungenarterienembolie, Aortendissektion), vor allem bei unklaren Befunden.

Merke

Da es sich beim Pneumothorax um ein akutes Krankheitsbild handelt, sollten immer die Vitalfunktionen gesichert und die respiratorische Situation verbessert werden.

Das therapeutische Ziel besteht darin, die Luft aus dem Pleuraspalt zu entfernen, damit sich die Lunge wieder entfalten kann. Das Vorgehen richtet sich vor allem nach den Beschwerden, weniger nach der Größe. Es reicht von der Verlaufsbeobachtung über die Nadelaspiration bis zur Thoraxdrainage.

Erstmaßnahmen

• Oberkörperhochlagerung
• Sauerstoffgabe bei Hypoxämie über Nasenbrille oder Maske. Bei COPD die Blutgase kontrollieren, weil eine Hyperkapnie droht

Konservative Therapie (primärer Spontanpneumothorax)

• Indikation:
  • Keine Atemnot und kleiner Pneumothorax (Summe der drei Abstände nach Collins unter 4 cm, entspricht etwa 20 % des Hemithorax)
  • Ausgewählte beschwerdefreie Patient:innen mit großem Pneumothorax können ebenfalls beobachtet werden. Die britische Leitlinie sieht die Beobachtung ohne wesentliche Beschwerden unabhängig von der Größe vor

➜ Die Luft im Pleuraspalt resorbiert sich von selbst.

• Durchführung:
  • Symptomatische Therapie, Sauerstoff bei Hypoxämie
  • Ambulant möglich, wenn eine Wiedervorstellung innerhalb von 24 Stunden gesichert ist, sonst stationäre Überwachung
  • Klinische und radiologische Kontrolle nach 24 Stunden, danach Röntgen wöchentlich bis zur Resorption. Die britische Leitlinie sieht ein Kontroll-Röntgen nach 2–4 Wochen vor
  • Bei Entlassung anweisen, sich bei erneuter Atemnot oder Thoraxschmerzen sofort wieder vorzustellen

Nadelaspiration und Thoraxdrainage

• Primärer Spontanpneumothorax:
  • Indikation: Atemnot, unabhängig von der Größe des Pneumothorax. Die Entscheidung berücksichtigt außerdem Vorgeschichte, Röntgenbefund, Beruf und Wunsch der Patient:innen
  • Erste Maßnahme ist die Aspiration oder eine kleinlumige Thoraxdrainage (≤ 14 Ch.). Die europäische Leitlinie empfiehlt die Nadelaspiration vor der Drainage
  • Nach mehr als 2,5 Litern abgesaugter Luft gilt die Aspiration als unzureichend. Bei Misserfolg (ca. 30 %) folgt eine Thoraxdrainage
  • Ausgewählte Patient:innen können mit kleinlumiger Drainage und Ventil ambulant behandelt werden, wenn Erfahrung und Nachsorge gesichert sind
• Sekundärer Spontanpneumothorax:
  • Thoraxdrainage (≤ 14 Ch.) und unterstützende Behandlung einschließlich Sauerstoff bei neu aufgetretener oder zunehmender Atemnot. Für die Entscheidung zählt die klinische Beeinträchtigung mehr als die Größe
  • Stationär aufnehmen und innerhalb von 24 Stunden pneumologisch oder thoraxchirurgisch beurteilen. Bei stabiler Lage kann danach ambulant mit liegender Drainage und Ventil weiterbehandelt werden
  • Nur bei seltenen beschwerdefreien Patient:innen mit kleinem, meist apikalem Pneumothorax kann zunächst beobachtet werden
• Notfallindikation für eine Thoraxdrainage:
  • Spannungspneumothorax (nach der Entlastung, siehe Komplikationen)
  • Beidseitiger Spontanpneumothorax
• Traumatischer Pneumothorax:
  • Unter Überdruckbeatmung wird ein klinisch relevanter oder progredienter Pneumothorax per Thoraxdrainage entlastet, ohne Beatmung bei Progredienz
  • Drainagegröße: bei stabilen Patient:innen ab 14 Ch., bei instabilen mit notfallmäßiger Einlage 24–32 Ch.
  • Offener Pneumothorax: geeigneter Ventilverband, improvisierte Folien sind ungeeignet

Anlage der Thoraxdrainage

• Zugang:
  • Monaldi-Position (2.–3. ICR in der Medioklavikularlinie)
  • Bülau-Position (4.–5. ICR in der mittleren Axillarlinie im Safe-Triangle)
  • Beim Trauma ist keiner der beiden Zugänge klar überlegen
• Drainage mit Wasserschloss oder Rückschlagventil (Heimlich-Ventil) ➜ Beide verhindern den Rückstrom von Luft in die Pleurahöhle
• Sog (-10 bis -20 cm H₂O) bei großem Lungenkollaps oder Luftleck über 48 Stunden. Nach Wiederausdehnung der Lunge kein routinemäßiger Sog

Achtung

Punktionsstelle nicht zu tief wählen! Gefahr einer Milz- bzw. Leberverletzung!

• Ablauf:
  • Vorbereitung: sterile Technik, sonografische Suche nach einer geeigneten Punktionsstelle
  • Kleinlumige Katheter (≤ 14 Ch.) meist in Seldinger-Technik, großlumige Drainagen über eine Minithorakotomie in Lokalanästhesie, beim wachen Menschen zusätzlich mit systemischer Analgesie
  • Hautschnitt etwas unterhalb der Punktionsstelle
  • Punktion: Immer am Rippenoberrand (Gefäß-Nerven-Straße am Rippenunterrand)
  • Stumpfe Präparation des Kanals mit einer Schere oder mit dem Finger, Tunnelung nach oben, über die Rippe hinweg. Keinen Trokar verwenden
  • Stumpfe Eröffnung der Pleura parietalis
  • Einführen der Drainage in den Pleuraraum
  • Einlage der Drainage so, dass die Pleurakuppe drainiert wird
  • Bei Vorliegen eines Seropneumothorax sollte das Drainageende eher nach unten zeigen und die basalen Abschnitte drainieren
  • Fixierung des Drainageschlauches mit einer Hautnaht

Merke

VAN fährt im Sulcus costae.

Achtung

Vor Entfernung einer Thoraxdrainage sollte immer eine radiologische Kontrolle der Lunge erfolgen!

Operative Therapie

• Vorstellung bei Pneumologie oder Thoraxchirurgie innerhalb der ersten 24 Stunden:
  • Primärer Spontanpneumothorax mit komplizierender Konstellation: Weichteilemphysem, Hämatopneumothorax, schwere Begleiterkrankung, Antikoagulation, thorakale Voroperation oder Rezidiv
  • Jeder sekundäre Spontanpneumothorax
• Vorstellung bei Therapieversagen:
  • Fehlende Wiederausdehnung der Lunge oder Luftleck über 48 Stunden
• Indikation zur Operation:
  • Spontaner Hämatopneumothorax (primär operativ)
  • Anhaltendes Luftleck oder unvollständige Wiederausdehnung unter Sog
  • Rezidiv nach Aspiration oder Drainage. Nach der britischen Leitlinie zweiter Pneumothorax derselben Seite oder erster der Gegenseite
  • Schon beim Erstereignis bei hohem Risiko durch ein Rezidiv (zum Beispiel Pilot:innen, Taucher:innen) oder auf Wunsch nach Aufklärung über Rezidiv- und Operationsrisiko. Nach der britischen Leitlinie auch nach einem ersten Spannungspneumothorax
• Chirurgisches Vorgehen:
  • Operation über VATS = videoassistierte Thoraxchirurgie
  • Entfernen von Bullae oder veränderten Lungenarealen, zusätzlich atypische Resektion der Lungenspitze
  • Partielle Pleurektomie oder Pleurodese mit Talkum (Talkumpoudrage) zur Senkung der Rezidivgefahr
  • Eine Pleurodese über eine liegende Thoraxdrainage kommt bei hohem Rezidivrisiko infrage, wenn eine Operation nicht möglich ist oder abgelehnt wird. Die Rezidivrate ist danach höher als nach einer Operation

Spannungspneumothorax

• Epidemiologie:
  • Bei spontan atmenden Patient:innen selten. Unter Überdruckbeatmung deutlich häufiger
• Pathophysiologie:
  • Luft kann in den Pleuraspalt eindringen, aber nicht entweichen (Ventilmechanismus)
  • Die Druckzunahme verschiebt das Mediastinum und komprimiert ggf. die Hohlvenen (Vv. cavae) ➜ Mit oberer Einflussstauung und reduziertem Herzzeitvolumen
  • Auch die gegenüberliegende Lunge kann beeinträchtigt sein
• Symptome:
  • Spontan atmend: Atemnot und Tachykardie, dazu Tachypnoe, Thoraxschmerz und Hypoxämie. Hypotonie ist ein spätes Zeichen. Gestaute Halsvenen, Trachealverlagerung und Hautemphysem sind seltener
  • Unter Beatmung: früh Blutdruckabfall bis zum obstruktiven Schock, Hypoxämie und steigende Beatmungsdrücke
• Diagnose:
  • Klinisch: einseitig fehlendes Atemgeräusch (bei Beatmung nach Kontrolle der Tubuslage) zusammen mit schwerer Störung von Atmung oder Kreislauf, dazu hypersonorer Klopfschall ➜ Sofort entlasten ohne weitere Diagnostik
  • Röntgen-Thorax nur, wenn es die Entlastung nicht verzögert: Mediastinalverlagerung zur Gegenseite, Zwerchfelltiefstand, erweiterte Interkostalräume
• Therapie:
  • Sofortige Entlastung:
    • Nadeldekompression: schnellste Maßnahme per Punktion mit knickfester Kanüle von mindestens 50 mm Länge und möglichst großem Durchmesser (14 oder 12 G)
    • Punktion im 2.–3. ICR in der Medioklavikularlinie oder im 4.–5. ICR in der vorderen oder mittleren Axillarlinie am Rippenoberrand. Ventral nicht nach medial abweichen
    • Nur ein Punktionsversuch. Bleibt er ohne Erfolg, folgt sofort die chirurgische Eröffnung des Pleuraspalts
    • Nach erfolgreicher Nadeldekompression baldmöglichst Minithorakotomie und Thoraxdrainage, weil die Kanüle abknicken, verrutschen oder verstopfen kann
    • Alternativ zur Nadel sofortige Minithorakotomie
    • Traumatischer Herz-Kreislauf-Stillstand mit Verdacht auf Spannungspneumothorax: beidseitige Entlastung per Minithorakotomie
  • Überwachung und Nachsorge:
    • Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter und wiederholte Bildgebung zur Kontrolle der Lungenreexpansion
    • Behandlung zugrunde liegender Ursachen und Rezidivprophylaxe

Weitere Komplikationen

• Respiratorische Insuffizienz
• Pneumomediastinum: Luft dringt aus dem Pleuraspalt in das mediastinale Bindegewebe ein
• Reexpansionsödem: einseitiges Lungenödem nach Wiederausdehnung der Lunge mit Husten, Atemnot, Brustenge und Auswurf von flüssigem Sekret. Es tritt bei bis zu 14 % auf, meist ohne Beschwerden
• Rezidive des Pneumothorax (Häufigkeit siehe Prognose)
• Hämatothorax, Serohämatothorax, Thoraxempyem: Ansammlung weiterer Flüssigkeiten, Blut oder Eiter in dem mit Luft gefüllten Pleuraspalt

• Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs liegt beim Spontanpneumothorax im ersten Jahr meist zwischen 20 und 30 %, nach einem ersten Rezidiv bei 62–83 %
• Das Rezidivrisiko erhöhen Rauchen, ein großer Pneumothorax, radiologische Veränderungen von Lunge oder Pleura (zum Beispiel Bullae) und ein vorangegangenes Rezidiv. Körperliche Anstrengung löst keinen Pneumothorax aus und Fliegen führte laut Studien nicht zu mehr Pneumothoraces
• Vom Tauchen mit Druckluftflaschen ist dauerhaft abzuraten, außer nach offener chirurgischer Pleurektomie beider Seiten mit normaler Lungenfunktion und postoperativem CT. Fliegen erst, wenn die vollständige Wiederausdehnung der Lunge im Röntgen gesichert ist. Die britische Leitlinie rät, danach noch 7 Tage zu warten
• Verzicht auf Rauchen verbessert die Prognose, daher ist eine Raucherentwöhnung allen Patient:innen anzuraten 

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 2: junger Mann mit plötzlicher Atemnot.