Pneumothorax

• Die Inzidenz beträgt ungefähr 15/100.000 Einwohner im Jahr
• Männer sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen (m:w = 3:1)
• In 80% der Fälle liegt ein primärer Spontanpneumothorax vor 

Anhand der Ätiologie wird der Pneumothorax in einen Spontanpneumothorax, einen traumatisch bedingten Pneumothorax und einen iatrogen bedingten Pneumothorax unterteilt. Diese Einteilung ist besonders wichtig, da sie Diagnostik, Therapie und Prognose bestimmt. 

• Definition Spontanpneumothorax:
  • Tritt ohne erkennbare äußere Ursache auf
  • Meist liegt eine Öffnung der Pleura visceralis vor
  • Kein Thoraxtrauma oder Intervention in der Anamnese
• Primärer Spontanpneumothorax (PSP):
  • Keine vorbestehende Lungenerkrankung
  • Jüngeres Alter <45 Jahre (Häufigkeitsgipfel: ca. 25 Jahre)
  • Keine sonstigen Auffälligkeiten in der Bildgebung
  • Meist junge schlanke und große Männer
  • Positive Raucheranamnese (in etwa 80% der Fälle)
• Sekundärer Spontanpneumothorax
  • Vorbestehende Lungenerkrankung (COPD, Asthma, Lungenemphysem, etc.)
  • Positive Raucheranamnese
  • Ältere Patient:innen >45 Jahre (Häufigkeitsgipfel: ca. 75 Jahre)

 Merke

Rauchen ist ein Risikofaktor für beide Formen des Spontanpneumothorax

Einteilung des Pneumothorax anhand der Ätiologie

• Durch eine Eröffnung der Lunge oder Eindringen von Außenluft in den Thoraxraum kommt es zum Verlust des physiologischen Unterdrucks im Pleuraspalt
• Die Lunge kollabiert aufgrund des fehlenden Unterdruckes und der elastischen Eigenschaften des Lungengewebes
• Sonderform Spannungspneumothorax: hierbei kommt es zu einem Ventilmechanismus: bei jedem Atemzug entweicht Luft in den Pleuraspalt. Aufgrund des Ventilmechanismus entweicht die Luft nicht zurück in die Lunge. Es kommt zu einer Verdrängung der Lunge auf die gesunde Seite und zu einer Kompression von Lunge, Herz und intrathorakalen Gefäßen. Ein Spannungspneumothorax ist daher akut behandlungsbedürftig.

Der Pneumothorax kann nach unterschiedlichen Gesichtspunkten eingeteilt werden:

• Anhand des Entstehungsmechanismus
  • Primärer Spontanpneumothorax
  • Sekundärer Spontanpneumothorax
  • Traumatischer Pneumothorax
  • Iatrogener (ärztlich verursachter) Pneumothorax
• Anhand der pathophysiologischen Aspekte: mit oder ohne Spannungskomponente
• Anhand der Präsentation in der Bildgebung:
  • Komplett kollabierte Lunge
  • Spitzenpneumothorax: Ablösung der Pleura im Bereich der Lungenspitze 
  • Mantelpneumothorax: vollständige Ablösung der Pleura visceralis von der Thoraxwand

• Einteilung nach Lokalisation
  • Geschlossener Pneumothorax: keine Verbindung nach außen (z.B. Ruptur einer Bulla)
  • Offener Pneumothorax: Verbindung nach außen, entweder durch die Thoraxwand oder durch die Bronchien (innerer offener Pneumothorax)
• Zusätzlich abgrenzbare Sonderformen:
  • Pneumothorax mit Mediastinalflattern: durch eine Verbindung zur Außenluft bei einem offenen Pneumothorax kommt es im Zuge der Atmung zu einer Mediastinalverlagerung 
  • Seropneumothorax: zusätzlich Flüssigkeit im Pleuraspalt aufgrund eines gleichzeitig vorliegenden Pleuraergusses oder Pleuraempyems 
  • Hämatopneumothorax: zusätzlich Blut im Pleuraspalt, zum Beispiel nach Thoraxtrauma

• Akute Thoraxschmerzen: plötzlicher Beginn, stechend, atemabhängig, ggf. lokalisiert auf der Seite des Pneumothorax
• Dyspnoe, Tachypnoe
• Asymmetrisches Atemmuster
• Husten (als Folge einer begleitenden Reizung der Pleura)
• Kreislaufdysregulation: Tachykardie, ggf. Zyanose
• Psychische Symptome: Angst, Unruhe, Panik
• Bei Trauma: 
  • Ggf. Hautemphysem
  • Ggf. sichtbare Auslöser oder Begleitverletzungen

 Tipp

Bei einem kleinen Pneumothorax kann die Symptomatik unspezifischer sein, auch symptomlose Verläufe sind möglich. Aufgrund der zugrundliegenden Lungenerkrankung ist die Klinik bei sekundären Pneumothoraces oft ausgeprägter als bei primären (i.d.R. lungengesunde Patient:innen).

 Achtung

Bei hämodynamischer Instabilität, schwerer Dyspnoe, starken Thoraxschmerzen, Zyanose oder gestauten Halsvenen besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Spannungspneumothorax und es gilt akuter Handlungsbedarf!

 Merke

Die Diagnose eines Pneumothorax wird durch die Anamnese, körperliche Untersuchung und vor allem durch bildgebende Verfahren, in der Regel durch eine Röntgen-Thorax-Aufnahme, gestellt.

Anamnese

• Aktuelle Anamnese: passende Symptomatik
  • Junger schlanker Patient ➜ Hinweis auf primären Spontanpneumothorax
  • Rauchen in der Anamnese ➜ Hinweis auf primären oder sekundären Spontanpneumothorax
  • Bekannte Lungenerkrankung ➜ Hinweis auf sekundären Spontanpneumothorax
  • Trauma in der Vorgeschichte ➜ Hinweis auf traumatischen Pneumothorax
  • Intervention in der Vorgeschichte (ZVK-Anlage, Pleurapunktion, etc.) ➜ Hinweis auf iatrogenen Pneumothorax
  • Stark ausgeprägte Dyspnoe, Angst, Panik, Thoraxschmerzen ➜ Hinweis auf Spannungspneumothorax
  • Pneumothorax in der Vergangenheit ➜ Rezidivierender Pneumothorax

Körperliche Untersuchung

• Inspektion: Asymmetrisches Atemmuster, betroffene Seite „hinkt nach“, Hinweise auf äußere Verletzungen
• Palpation: Stimmfremitus vermindert oder fehlend, eventuell Instabilität des Thorax, Hautemphysem mit Knistern („Schneeballknirschen“) bei Palpation
• Perkussion: Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite
• Auskultation: Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite. Eventuell pulssynchrones Klicken (hörbares Ausdehnen und Zusammenziehen der Luft im Pleuraspalt bei jedem Herzschlag)
• Vitalparameter: ggf. hämodynamische Instabilität (Hypotonie und Tachykardie)

 Labor 

• Notfalllabordiagnostik
• Kapilläre oder arterielle BGA
  • Indikation: bei Verdacht auf eine respiratorische Insuffizienz sollte immer eine arterielle BGA durchgeführt werden
  • Mögliche Befunde:
    • pO2 vermindert (Hypoxämie)
    • Eine Erhöhung des pCO2 (Hyperkapnie) kann auf ein akutes Geschehen oder einen Spannungspneumothorax hinweisen

Bildgebung

• Röntgen-Thorax (weitere Informationen zur praktischen Befundung siehe auch Pneumothorax im Röntgen-Thorax)
  • Indikation: Standarddiagnostik bei Verdacht auf einen Pneumothorax
  • Durchführung:
    • Röntgen-Thorax, posterior-anterior (p.a.) in 2 Ebenen
    • Am besten Stehendaufnahme ➜ Luft steigt nach oben
    • In Inspiration
  • Mögliche Befunde bei Vorliegen eines Pneumothorax:
    • Erhöhte Transparenz (dunkler) der nicht belüfteten Bereiche
    • Abbruch der Gefäßzeichnung in der Peripherie
    • Schmale Pneu-Linie als Grenze der kollabierten Lunge
    • Kollabierte Lunge erscheint transparenzgemindert (heller)
    • In der Liegendaufnahme: "deep-sulcus-sign"
  • Einteilung:
    • Spitzenpneumothorax: Ablösung der Pleura im Bereich der Lungenspitze 
      ➜ Abbruch der apikalen Gefäßzeichnung
    • Mantelpneumothorax: vollständige Ablösung der Pleura visceralis von der Thoraxwand ➜ Die kollabierte Lunge ist mantelförmig von einem Saum umgeben, der nicht belüftet und ohne Gefäßzeichnung ist

• Zusätzliche Befunde bei Spannungspneumothorax
  • Mediastinalshift nach kontralateral
  • Erweiterung der Interkostalräume (durch Volumen- und Druckzunahme im Pleuraspalt)
  • Abgeflachtes Zwerchfell ipsilateral
  • Ggf. Hautemphysem oder Pneumomediastinum, Rippenfrakturen

• CT-Thorax
  • Sensitiver als das Röntgen-Thorax
  • Indikationen:
    • Uneindeutige Befunde im Röntgen-Thorax
    • Im Rahmen eines Polytraumas
    • Verdacht auf einen sekundären Pneumothorax (Hinweis auf zugrunde liegende Lungenerkrankungen, Alter >45 Jahre)
    • Verdacht auf einen Hämatopneumothorax oder Weichteilemphysem
    • Abklärung einer eventuellen OP-Indikation
    • Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit
  • Typischer Befund:
    • Luftgefüllte dunkle sichelförmige Aussparung mit klarer Abgrenzung zum Lungengewebe

• Thorax-Sonografie
  • Indikation:
    • Bei guter Expertise als Alternative zum Röntgen-Thorax zur Ausschlussdiagnostik
    • Bei Spannungspneumothorax zur Akutdiagnostik
    • Im Liegen sensitiver als ein Röntgen-Thorax
  • Durchführung: Ultraschallkopf auf die Mediaklavikularlinie auflegen
  • Interpretation:
    • B-Mode: kein Lungengleiten sichtbar, dadurch fehlende Atemverschieblichkeit der Lunge bewiesen, kein Pleuraspalt, kein Lungenpuls
    • M-Mode: „Barcode-Zeichen“ (stillstehende Linien, keine Pleurabewegungen, kein “seashore“-Zeichen) 

• Lungenembolie ➜ Tiefe Beinvenenthrombose, EKG mit Rechtsherzbelastungszeichen, Wells-Score auffällig
• Akutes Koronarsyndrom ➜ Unauffällige Lungenuntersuchung, Ischämiezeichen im EKG, Herzenzyme erhöht
• Akutes Aortensyndrom ➜ Vernichtungsschmerz zwischen den Schulterblättern, ggf. wandernd, Blutdruck- und Pulsdifferenz
• Pneumonie ➜ Fieber, Husten 
• Pleuritis ➜ Auskultation mit Pleurareiben
• Ösophageale Ursachen ➜ Retrosternales Brennen, Dysphagie

 Achtung

Zur Diagnostik gehört immer auch die differentialdiagnostische Abklärung von Thoraxschmerzen (z.B. Myokardinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion), vor allem bei unklaren Befunden.

 Merke

Da es sich beim Pneumothorax um ein akutes Krankheitsbild handelt, sollten immer die Vitalfunktionen gesichert und die respiratorische Situation verbessert werden.

Das therapeutische Ziel bei einem Pneumothorax besteht darin, die Luft aus dem Pleuraspalt zu entfernen, damit sich die Lunge wieder entfalten kann. Daher ist in den meisten Fällen das Legen einer Pleuradrainage indiziert.

Erstmaßnahmen

• Oberkörperhochlagerung
• Sauerstoffgabe über Nasenbrille (4-6 l/min) oder Maske

Konservative Therapie

• Indikation: auf das Legen einer Pleuradrainage kann verzichtet werden, wenn alle der folgenden Kriterien zutreffen:
  • Es liegt ein primärer Spontanpneumothorax vor
  • Mantelpneumothorax mit einem Saum <2–3 cm
  • Die Patient:innen zeigen keine oder nur sehr leichte Symptome
  • In der Röntgen-Thorax-Kontrolle zeigt sich nach 24 Stunden keine Progredienz 

➜ Bei diesen Befunden kann sich die Luft im Pleuraspalt von selbst resorbieren.

• Durchführung:
  • Symptomatische Therapie, Sauerstoffgabe
  • Wiedervorstellung nach 24 Stunden oder stationäre Überwachung
  • Verlaufsbeobachtung, Röntgen-Thorax-Kontrolle nach 24 Stunden

Thoraxdrainage bei Pneumothorax

• Indikation:
  • Primärer Spontanpneumothorax mit ausgeprägter Symptomatik, Dyspnoe, reduzierte Sauerstoffsättigung, Größe im Röntgenbild >3 cm
  • Sekundärer Spontanpneumothorax
  • Patient:innenwunsch
  • Rezidiv eines Pneumothorax
  • Progredienz in der Bildgebung
  • Spannungspneumothorax: Notfallindikation
  • Beidseitiger Spontanpneumothorax: Notfallindikation
• Durchführung:
  • Die Punktion erfolgt in einer der folgenden Positionen:
    • eher seltenere Anwendung: Monaldi-Position (2. ICR medioklavikulär):
    • Standardzugang in den meisten Fällen inklusive Notfallsituationen : Bülau-Position (4.–6. ICR in der mittleren Axillarlinie im Safe-Triangle)
  • Es wird meistens eine kleinere Drainage gewählt (Lumen <14 Ch), mit Wasserschloss oder Heimlich-Ventil Rückschlagventil ➜ Beide verhindern den Rückstrom von Luft in die Pleurahöhle
  • Ggf. wird die Pleuradrainage mit Sog (-10 bis -20 cm H₂O für 3–5 Tage) angelegt, um einen physiologischen Unterdruck im Pleuraspalt zu erzeugen ➜ z.B. bei großen Atelektasen

 Achtung

Punktionsstelle nicht zu tief wählen! Gefahr einer Milz- bzw. Leberverletzung!

• Ablauf:
  • Vorbereitung: Händedesinfektion, sonografische Suche nach einer geeigneten Punktionsstelle
  • Durchführung einer Minithorakotomie in Lokalanästhesie
  • Hautschnitt etwas unterhalb der Punktionsstelle
  • Punktion: Immer am Rippenoberrand (Gefäß-Nerven-Straße am Rippenunterrand)
  • Stumpfe Präparation des Kanals mit einer Schere oder mit dem Finger, Tunnelung nach oben, über die Rippe hinweg
  • Stumpfe Eröffnung der Pleura parietalis
  • Einführen der Drainage um ca. 20 cm
  • Einlage der Drainage so, dass die Pleurakuppe drainiert wird
  • Bei Vorliegen eines Seropneumothorax sollte das Drainageende eher nach unten zeigen und die basalen Abschnitte drainieren
  • Fixierung des Drainageschlauches mit einer Hautnaht

 Merke

VAN fährt im Sulcus costae.

 Achtung

Vor Entfernung einer Thoraxdrainage sollte immer eine radiologische Kontrolle der Lunge erfolgen! 

Operative Therapie

Folgende Situationen erfordern eine Konsultation der Thoraxchirurgie innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Diagnosestellung:

• Hämatopneumothorax
• Spannungspneumothorax
• Bullae in der Bildgebung
• Rezidivierende Pneumothoraces
• Fehlende Reexpansion der Lunge nach Anlage der Thoraxdrainage
• Leckage der Thoraxdrainage
• Dislozierte Rippenfrakturen
• Chirurgisches Vorgehen:
  • Operation über VATS = videoassistierte Thoraxchirurgie
  • Entfernen von Bullae oder veränderten Lungenareale
  • Abdichtung der Pleura visceralis, Pleurodese (Verklebung der Pleura mechanisch oder durch chemische Substanzen wie Talkum)
  • Eine Pleurodese kann alternativ auch über eine liegende Thoraxdrainage durchgeführt werden

Spannungspneumothorax

• Epidemiologie:
  • Etwa 3% aller Pneumothoraces besitzen eine Spannungskomponente
• Pathophysiologie:
  • Luft kann in den Pleuraspalt eindringen, aber nicht entweichen (Ventilmechanismus)
  • Die Druckzunahme führt zu einer Verschiebung des Mediastinums und ggf. Kompression der Hohlvenen (Vv. cavae) ➜ Mit oberer Einflussstauung und reduziertem Herzzeitvolumen
  • Auch die gegenüberliegende Lunge kann durch die Mediastinalverlagerung beeinträchtigt sein
• Symptome:
  • Akute Symptomatik: starke Dyspnoe, Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, Zyanose
  • Hämodynamische Instabilität (Hypotonie, Tachykardie) bis hin zum obstruktiven Schock
• Diagnose:
  • Klinische Untersuchung: abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, gestaute Halsvenen
  • Röntgen-Thorax: Hinweise auf Spannungspneumothorax umfassen Mediastinalverlagerung, Zwerchfelltiefstand, abgeflachte Zwerchfellkuppel und komplett kollabierte Lunge
  • In Notfällen kann die Diagnose auch klinisch gestellt und die Behandlung sofort eingeleitet werden
• Therapie:
  • Sofortige Entlastung:
    • Nadeldekompression: schnelle Dekompression des Thorax durch Pleurapunktion mit einer größeren Kanüle (12-14G, mit Rückschlagventil)
    • Häufig in Monaldi-Position, kann aber auch in Bülau-Position durchgeführt werden ➜ Punktion am Rippenoberrand unter Aspiration 
    • Anlage einer Thoraxdrainage im Anschluss an die Nadeldekompression
  • Überwachung und Nachsorge:
    • Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
    • Wiederholte Bildgebung zur Sicherstellung der Lungenreexpansion
    • Behandlung von zugrunde liegenden Ursachen und Rezidivprophylaxe, ggf. durch chirurgische Maßnahmen wie Pleurodese

Weitere Komplikationen

• Respiratorische Insuffizienz
• Pneumomediastinum: Luft dringt aus dem Pleuraspalt in das mediastinale Bindegewebe ein
• Rezidive des Pneumothorax: abhängig von der Ätiologie treten bis zu 30% aller Pneumothoraces rezidivierend auf 
• Hämatothorax, Serohämatothorax, Thoraxempyem: Ansammlung weiterer Flüssigkeiten, Blut oder Eiter in dem mit Luft gefüllten Pleuraspalt

• Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs beträgt beim Spontanpneumothorax zwischen 20 und 30%
• Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs wird durch Rauchen, Tauchen, Flugreisen oder starke körperliche Belastung erhöht
• Patient:innen sollten von Tauchsport, Flugreisen unter Druckausgleichsbedingungen vorerst abgeraten werden
• Verzicht auf Rauchen verbessert die Prognose, daher ist eine Raucherentwöhnung allen Patient:innen anzuraten 

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 2: junger Mann mit plötzlicher Atemnot.