Präoperative Gerinnungsdiagnostik

• Ggf. sollte präoperativ eine Labordiagnostik erfolgen
  • Je nach Operation und individuellen Risikofaktoren der Patient:innen können unterschiedliche Werte erforderlich sein. Es können unter anderem folgende Werte (in diesem Beispiel Fokus auf Blutgerinnung) enthalten sein:
    • Hämoglobin: präoperative Optimierung (z.B. bei Eisenmangelanämie, ggf. Hinweise auf präoperative nicht entdeckte Blutungen, Verlaufskontrolle)
    • Thrombozytenzahl: insbesondere vor, während und nach Heparingabe ➜ Verlaufskontrolle und ggf. Identifikation einer HIT 2
    • Kreatinin: Dosisanpassung (z.B. von niedermolekularem Heparin oder DOAKs), vor Kontrastmittelgabe
    • aPTT, INR: Beurteilung bezüglich einer möglichen Blutverdünnung (z.B. ausreichend gefallener INR-Wert während präoperativem Bridging)
    • Leukozyten, Natrium, Kalium, AST, Bilirubin
    • Je nach Erkrankungen und klinischen Begleitumständen des/der Patient:in: ggf. Blutzucker, Schilddrüsenwerte, Infektionsdiagnostik (z.B. Test auf HIV- oder Hepatitis C), BNP
    • Ggf. Blutgruppenbestimmung (Kreuzblut): bei ggf. notwendiger Transfusion

 Tipp

Eine Gerinnungsdiagnostik sollte bei Patient:innen mit einer Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, einer Blutungsneigung, einer Gerinnungsneigung und einer Einnahme von Medikamenten mit einem Einfluss auf die Blutgerinnung (z.B. Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulantien) durchgeführt werden. Um falsch-positive Befunde zu vermeiden, sollte kein Laborscreening bei Patient:innen ohne Auffälligkeiten (inklusive unauffällige Anamnese) durchgeführt werden.

• Laborchemische Gerinnungsdiagnostik je nach klinischen Befunden/Gegebenheiten:
  • Unauffällige Blutungs-/Gerinnungsanamnese (siehe Gerinnungsanamnese):
    • Keine Hinweise für eine Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, eine Blutungsneigung, eine Gerinnungsneigung und keine Angabe einer Einnahme von Medikamenten mit einem Einfluss auf die Blutgerinnung (z.B. Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulantien)
    • Keine Gerinnungsdiagnostik notwendig
  • Blutungsanamnese nicht durchführbar:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest
  • Blutungsanamnese auffällig:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest, Thrombinzeit, Von-Willebrand-Faktor-Antigen, Ristocetin-Cofaktor, Faktor 13
    • Je nach Befunden weitere spezifische Gerinnungsteste
  • Nierenerkrankung:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest
  • Lebererkrankung:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest, Faktoren 2, 5, 7, 10
  • Intraoperative Blutung:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Blutbild (insbesondere Hb-Wert und Hämatokrit-Wert), Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest, Faktor 13, Von-Willebrand-Faktor-Antigen
  • Postoperative Blutung:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest, Faktor 13
  • Vorbekannte Thrombozytenfunktionsstörung:
    • aPTT, INR, Fibrinogen, Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstest, Faktor 13
  • Vorbekannter Mangel an Gerinnungsfaktoren:
    • aPTT, INR, Fibrinogen
    • Je nach Erkrankung spezifische Gerinnungsteste
• Ggf. präoperative Untersuchungen (z.B. arterielle Blutgasanalyse, EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiographie, Koronarangiographie, Karotis-Duplexsonographie, Pulsoxymetrie, Lungenfunktionsdiagnostik)

Siehe auch perioperativer Umgang mit gerinnungsaktiven Medikamenten.

• Gemeinsam im Team sollte vor der Operation eine Festlegung der perioperativen Gerinnungsmedikation erfolgen
• z.B. Fortführung einer Therapie mit Acetylsalicylsäure bei Operationen mit einem geringem Blutungsrisiko und einer koronaren Stentimplantation vor einigen Jahren
• z.B. Verschiebung einer elektiven Operation bei aktuell bestehender und temporärer Indikation zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung bei einer koronaren Stentimplantation vor einem Monat
• z.B. perioperatives Bridging bei einer Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten aufgrund einer mechanischen Herzklappe
• z.B. Beginn einer Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (zu Beginn unter paralleler parenteraler Antikoagulation) bei bevorstehendem Ersatz der Aortenklappe mittels einer mechanischen Herzklappe
• Rechtzeitige Pausierung/Umstellung der gerinnungshemmenden Medikation:
  • P2Y₁₂-Inhibitoren 5-7 Tage vor der Operation pausieren
  • Vitamin-K-Antagonisten 5-8 Tage vor der Operation pausieren und Bridging bei entsprechendem INR einleiten
  • DOAK je nach Blutungsrisiko und GFR 1-4 Tage vorher pausieren

• Vor einer Operation oder Intervention sollte nach Möglichkeit eine präoperative Optimierung erfolgen
• Anämie ausgleichen (z.B. Eisensubstitution bei einer Eisenmangelanämie)
• Ggf. Eigenblutspende (Cell-Saver ®)
• Balancierter Volumenhaushalt (z.B. diuretische Therapie bei Überwässerung, Volumensubstitution bei Exsikkose)
• Elektrolytstörungen ausgleichen
• Optimierung der Herz-Kreislauf-Funktionen: z.B. Optimierung der Medikation in zeitlich ausreichendem Abstand zur Operation (z.B. ß-Blocker >4 Wochen vor der Operation), Blutdruckoptimierung
• Optimierung der Blutzuckerwerte
• Optimierung pulmonalen Gegebenheiten (z.B. Atemtherapie, Infekttherapie, Optimierung der Medikation)
• Je nach Blutungsrisiko ggf. Blutgruppenbestimmung/Kreuzblut und ggf. Bestellung von Erythrozytenkonzentraten (= EK)
  • CAVE: Kreuzblut ist in der Regel 3 Tage gültig. Danach muss erneut Kreuzblut abgenommen werden
  • Eine Einwilligung für eine mögliche Bluttransfusion sollte bereits präoperativ eingeholt werden
  • Es sollte eine bedarfsgerechte Bestellung von EKs erfolgen (begrenzte Verfügbarkeit)
    • Nicht benötigte EKs sollten wieder abbestellt werden
    • Anzahl der zu bestellenden EKs je nach Individuellen Faktoren der Patient:innen, der Operation und den logistischen Gegebenheiten
      • Mehr EKs bei älteren Patient:innen, Blutungsneigung, kardiovaskulären Risikofaktoren etc.
      • Je nach Operation:
        • z.B. Gastrektomie: 2-4; Hüft-TEP-Implantation: 2; abdominale Hysterektomie: 0; offene Bauchaortenaneurysma-OP: 4
      • Abhängig davon, ob kurzfristig EKs zur Verfügung gestellt werden können (z.B. bei eigener Blutbank in der Klinik) und wie lange die Lieferzeiten für EKs durchschnittlich betragen

 Info

Empfehlungen zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) - unabhängig von Operation:

• 1 EK hebt den Hb-Wert um ca. 1 g/dl
• Indikationsstellung: nach Hb-Wert, Dynamik des Hb-Wert-Abfalls, Symptomen, Risikofaktoren wie pulmonale und kardiale Vorerkrankungen und der hämodynamischen Situation
• Hb-Zielwert: 7-9 g/dl

Hb-Wert in g/dl	Kompensation/Risikofaktoren	Empfehlung
<7	Unabhängig von Risikofaktoren	ja
7-7,9	Kompensiert, keine Risikofaktoren	nein
	Eingeschränkt kompensiert oder Risikofaktoren	ja
	Anämische Hypoxie*	ja
8-9,9	Anämische Hypoxie*	ja
>10	Unabhängig von Risikofaktoren	nein

*Zeichen einer anämischen Hypoxie: Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, neue ischämietypische EKG-Veränderungen, neue Wandbewegungsstörungen  (Echo), Laktatazidose, reduzierte zentralvenöse Sättigung (<65-70%)