Präoperatives Management

Anhand der durchgeführten Anamnese und körperlichen Untersuchung kann das Anästhesierisiko abgeschätzt werden. Neben den chirurgischen Komplikationen (Blutverlust etc.) betreffen die Komplikationen der Anästhesie vorwiegend das Herz-Kreislauf- und das Lungensystem. Die ASA-Klassifikation ist eine Bewertungsskala der American Society of Anesthesiologists, die zur Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustands und des Anästhesierisikos von Patient:innen vor einem chirurgischen Eingriff dient.

ASA-Klassifikation

Beurteilung des kardialen Risikos

Das kardiale Risiko wird insbesondere von vier Faktoren bestimmt:

1. Kardiovaskuläre Belastbarkeit (MET, <4 MET = erhöhtes kardiales Risiko)
2. Vorliegen einer akut symptomatischen kardialen Erkrankung
3. Vorliegen kardialer Risikofaktoren
4. Kardiales Risiko der Operation

Kardiale Risikofaktoren nach dem Revised Cardiac Risk Index:

• Herzinsuffizienz
• KHK (Angina pectoris und/oder Z.n. Myokardinfarkt)
• Apoplex oder TIA
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
• Nierenschädigung (Kreatinin >2 mg/dl)
• Hochrisikoeingriff (z.B. große thorakale, abdominelle oder vaskuläre Eingriffe)

 Achtung

Je mehr kardiale Risikofaktoren vorhanden sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für schwere kardiale Komplikationen (ab 3 Risikofaktoren ~ 15 % Risiko für kardiale Komplikationen).

Kardiales Risiko der Operation

Beurteilung des pulmonalen Risikos

Risikofaktoren für eine postoperative pulmonale Insuffizienz sind (Auswahl):

1. Präoperative S_pO₂ ≤90 %
2. Respiratorische Symptome
3. Herzinsuffizienz NYHA ≥ 2
4. Chronische Lebererkrankung
5. Notfalleingriff
6. Intrathorakale Operation
7. OP-Dauer >3 Std.

 Tipp

Tipp: Um das Risiko pulmonaler Komplikationen zu verringern, kann bereits vor der Operation durch Optimierung der Ausgangsbedingungen gegengesteuert werden.

• Pulmonale Dauermedikation perioperativ fortführen
• Ggf. Optimierung der Medikation von bestehenden Lungenerkrankungen (pulmonologisches Konsil)
• Verzicht auf atemdepressive Prämedikation 
  (Benzodiazepine)
• Präoperatives Atemtraining
• Regionalanästhesie bevorzugen

Ziel der präoperativen Diagnostik ist es, auffällige Befunde aus der Anamnese und körperlichen Untersuchung weiter abzuklären oder den Schweregrad bestehender Erkrankungen besser einschätzen zu können. Routinemäßige Laboruntersuchungen („Screening“) oder erweiterte apparative Diagnostik bei anamnestisch und klinisch unauffälligen Patient:innen sind nicht indiziert.

 Achtung

Hohes Alter allein ist keine Indikation für routinemäßige Blutuntersuchung, EKG oder Röntgenthorax.

• Bei einer auffälligen/positiven Blutungsanamnese oder gerinnungsaktiver Medikamentenanamnese (Phenprocoumon etc.): Gerinnungsdiagnostik
• Bei geplanter Thromboseprophylaxe mit Heparin: Bestimmung der Thrombozytenzahl (Baseline-Wert) → zur frühzeitigen Detektion einer HIT II
• Bei zu erwartendem hohem Blutverlust: Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest und „Kreuzprobe“/„Kreuzblut“/Serologische Verträglichkeitsprobe
• Bei Patient:innen mit bekannten oder vermuteten Organerkrankungen 
  werden die folgenden Laborparameter als Minimalstandard angesehen 
  (gemäß DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin):

Eine zusätzliche apparative Diagnostik soll durchgeführt werden, wenn die erhobenen Befunde für das anästhesiologische Management relevant sind und einen zusätzlichen Erkenntnisgewinn über den klinischen Zustand der Patient:innen ermöglichen.

 Tipp

Bei Notfalloperationen kann zur Reduktion möglicher Komplikationen eine großzügigere Indikationsstellung zur erweiterten Diagnostik erfolgen.

 Tipp

Bei Trägern von Herzschrittmachern ist eine EKG-Untersuchung nicht indiziert, wenn eine regelmäßige Kontrolle des Herzschrittmachers erfolgt und keine klinischen Symptome vorhanden sind.

Untersuchung		Indikationen
12-Kanal-EKG		Symptomatische Patient:innen (Thoraxschmerzen, Rhythmusstörungen, Ödeme etc.) Asymptomatische Patient:innen, aber Operationen mit hohem kardialen Risiko (Aortenchirurgie, Amputationen an der unteren Extremität, offene peripher-arterielle Gefäßoperation) Operationen mit mittlerem bis hohen kardialen Risiko und Vorliegen von ≥ 1 kardialen Risikofaktor (Herzinsuffizienz, KHK, Apoplex oder TIA, insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz mit Kreatinin >2 mg/dl) ICD-Träger (ICD = Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) Vorhandensein eines Herzschrittmachers bei Nichteinhaltung der Kontrollen oder klinischen Symptomen
Röntgenthorax		Erstmanifestation oder Verschlechterung pulmonaler Symptome Ausschluss pulmonaler Pathologien (Pleuraerguss, Pneumonie etc.) Ausschluss von anästhesiologisch-relevanten Befunden wie einer Trachealverlagerung durch eine Struma oder Thoraxdeformitäten
Lungenfunktions-untersuchung		Erstmanifestation pulmonaler Symptome Verdacht auf eine akut symptomatische pulmonale Erkrankung → Einschätzung des Schweregrads
Echokardiografie		Neu aufgetretene Dyspnoe Verschlechterung innerhalb der letzten 12 Monate bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz Ausschluss von Herzklappenerkrankungen bei bisher nicht abgeklärten Herzgeräuschen (bei Operationen mit mittlerem bis hohen kardialen Risiko)

Ohne eine rechtsgültige Aufklärung besteht bei einem operativen Eingriff der Tatbestand einer Körperverletzung. Erst nach ausdrücklicher Einwilligung durch die Patient:in darf der Eingriff durchgeführt werden. Die präoperative Aufklärung besteht aus zwei Teilen, welche meist getrennt erfolgt:

• Chirurgische Aufklärung: über die Operation
• Anästhesiologische Aufklärung: über die Schmerzausschaltung

Die anästhesiologische Aufklärung…

• Sollte rechtzeitig erfolgen, das heißt, in der Regel bis zum Vorabend der Operation
  • Ausnahme: Notfalloperationen → Hier kann die Aufklärung abhängig von der Dringlichkeit auch kurz vor der Operation durchgeführt werden oder sogar ganz entfallen, im Falle einer Bewusstlosigkeit wird im „mutmaßlichen Willen“ des/der Patient:in gehandelt
• Muss in einer für die Patient:innen verständlichen Sprache erfolgen
• Muss mündlich erfolgen (Dokumentation empfehlenswert!)
• Muss über allgemeine und spezifische Risiken des Eingriffs aufklären
• Muss über alternative Verfahren aufklären
• Muss durch ärztliches Personal durchgeführt werden (nicht delegierbar)
• Kann bei Jugendlichen im Alter von 14 bis 18 Jahren durchgeführt werden, sofern sie als einwilligungsfähig beurteilt werden (sich der Tragweite und der Konsequenzen der Entscheidung bewusst sind)

 Achtung

Bei Kindern ist (insbesondere bei größeren Eingriffen) in der Regel die Aufklärung und Einwilligung beider Elternteile erforderlich!

 Tipp

Je ausführlicher die Aufklärung durchgeführt wird, umso schwieriger ist die rechtliche Angreifbarkeit.

Vor einer Operation sollten die Medikamente der Patient:innen sorgfältig überprüft werden, um mögliche Wechselwirkungen oder unerwünschte Reaktionen zu vermeiden. Die meisten Medikamente können heutzutage am Tag der Operation weitergegeben werden. Die folgende Tabelle kann als grobe Orientierung dienen. Klinikinterne Standards und patientenspezifische Risikofaktoren sind in jedem Fall zu berücksichtigen.

Der Umgang mit gerinnungsaktiven Medikamenten ist oft kompliziert und unterliegt unterschiedlichen nationalen oder klinikeigenen Standards. Der Umgang mit gerinnungsaktiven Medikamenten sollte daher im Vorfeld eng mit dem Operationsteam abgestimmt werden.

Für detailierte klinische Informationen siehe perioperatives Management gerinnungsaktiver Medikamente.