Probeklausur: Pädiatrische und sonstige Notfälle

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Notfall mit dem Einsatzstichwort „allergische Reaktion“ auf einen Kindergeburtstag alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf einen 8-jährigen Jungen. Laut Angaben der Eltern hat das Kind kurz zuvor Erdnusskekse gegessen. Wenige Minuten danach klagte er über Juckreiz im Mund und zunehmende Atemnot. Beim Eintreffen sitzt der Junge auf einem Stuhl, wirkt ängstlich und unruhig und ringt nach Luft. Die Haut zeigt gerötete Quaddeln am Oberkörper und im Gesicht. Außerdem fällt eine Schwellung der Lippen auf.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Nennen Sie die Schweregrade der Anaphylaxie und beschreiben Sie jeweils typische klinische Symptome. (8 Punkte)
2. Erläutern Sie die Pathophysiologie der Anaphylaxie. Gehen Sie dabei insbesondere auf die Rolle von Mastzellen und die Wirkung freigesetzter Mediatoren ein. (8 Punkte)
3. Beschreiben Sie das präklinische Management einer Anaphylaxie bei Kindern nach Ihren gültigen Behandlungsalgorithmen. (10 Punkte)
4. Warum müssen Patient:innen nach einer Anaphylaxie auch bei initialer Stabilisierung klinisch überwacht werden? (3 Punkte)
5. Warum ist Adrenalin das wichtigste Medikament in der Therapie der Anaphylaxie? Erläutern Sie die wichtigsten Wirkmechanismen. (4 Punkte)

Einteilung nach Schweregrad

 Info

Die Einteilung richtet sich nach den jeweils am stärksten ausgeprägten Symptomen. Das Auftreten einzelner Symptome ist dabei nicht zwingend erforderlich.

Die Anaphylaxie ist eine akute, systemische Reaktion, die durch eine massive Aktivierung von Mastzellen und Basophilen ausgelöst wird. Dies geschieht meist IgE-vermittelt nach erneutem Kontakt mit einem spezifischen Allergen. Dabei binden die Allergene an IgE-Antikörper auf der Zelloberfläche, was zur Degranulation führt.

In der Folge werden innerhalb von Sekunden bis Minuten Entzündungsmediatoren freigesetzt:

• Histamin: Vasodilatation, Erhöhung der Gefäßpermeabilität, Bronchokonstriktion, Juckreiz
• Leukotriene: Verstärkte Bronchokonstriktion, Entzündungsverstärkung
• Prostaglandine: Bronchospasmus, Vasodilatation
• Zytokine: Rekrutierung weiterer Immunzellen, systemische Entzündung

Organbezogene Vorgänge und Folgen

Haut- und Schleimhäute:

• Die Aktivierung von Mastzellen führt zur Freisetzung von Histamin, Prostaglandinen und Leukotrienen → H1-Rezeptoren an Endothelzellen → Vasodilatation und erhöhte Gefäßpermeabilität → Urtikaria, Flush und Ödeme (z. B. Angioödem)
• Histamin reizt sensorische Nervenendigungen → Juckreiz

Atemwege:

• Histamin, Leukotriene und andere Mediatoren bewirken eine Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur → Bronchokonstriktion → Dyspnoe, Heiserkeit, Husten, Stridor
• Gleichzeitig kommt es zur Schleimhautödembildung und vermehrten Schleimproduktion
• Als Spätfolge fördern Zytokine die systemische Entzündungsreaktion

Herz-Kreislauf-System:

• Histamin und andere Mediatoren verursachen über H1- und H2-Rezeptoren eine systemische Vasodilatation und ein Kapillarleck am Gefäßsystem → Austritt von Volumen ins Interstitium → Volumenmangel → vermindertes Herzzeitvolumen (HZV) → Schock
• Stimulation H2-Rezeptoren am Herz → Tachykardie

Gastrointestinaltrakt:

• Histamin und andere Mediatoren führen zu einer Kontraktion der glatten Darmmuskulatur → Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Defäkation
• Reduzierte intestinale Durchblutung durch Hypotonie → Beschwerden werden verstärkt

 Achtung

Da es regionale Unterschiede in der Therapie gibt, orientieren wir uns hier an den DBRD-Musteralgorithmen.

Für deine Prüfung sind jedoch deine gültigen Behandlungsalgorithmen maßgeblich, aus denen du Therapie und relevante Kontraindikationen ableitest.

Patient:innen müssen nach einer Anaphylaxie auch bei initialer Stabilisierung klinisch überwacht werden. Folgende Aspekte sind hierbei zu beachten:

• Im Verlauf kann es zu einer biphasischen Reaktion mit erneuter anaphylaktischer Symptomatik bis hin zum Schockgeschehen kommen
• Es besteht weiterhin das Risiko einer erneuten Atemwegsobstruktion sowie hämodynamischer Instabilität im Sinne einer Kreislaufdekompensation
• Eine kontinuierliche klinische Überwachung ist erforderlich, um eine erneute Verschlechterung frühzeitig zu erkennen und eine zeitgerechte therapeutische Intervention einzuleiten

 Merke

Bei etwa 1–20 % der Anaphylaxien kann es zu einem zweizeitigen Verlauf kommen. Dabei treten erneut Symptome auf, typischerweise nach 2 bis 24 Stunden, ohne dass eine erneute Allergenexposition stattgefunden hat.

Adrenalin ist das wichtigste Medikament in der Therapie der Anaphylaxie, da es gleichzeitig an mehreren pathophysiologischen Mechanismen ansetzt und somit die lebensbedrohlichen Symptome effektiv behandelt:

• α₁-Rezeptoren: Vasokonstriktion → Blutdruckanstieg und Reduktion von Ödemen (z.B. im Bereich der Atemwege)
• β₁-Rezeptoren: Steigerung von Herzfrequenz und Kontraktilität → Erhöhung des Herzzeitvolumens
• β₂-Rezeptoren: Bronchodilatation → Verbesserung der Ventilation
• β₂-Rezeptoren: Hemmung der Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Kind mit Atemnot in eine Wohnung alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf ein 4-jähriges Kind, das auf dem Schoß der Mutter sitzt. Die Mutter berichtet, dass ihr Kind seit dem Abend Husten und Heiserkeit habe. Seit etwa 30 Minuten habe sich die Atemnot deutlich verschlechtert.

Das Kind wirkt ängstlich und unruhig. Beim Atmen hören Sie ein pfeifendes Geräusch. Zudem fällt Ihnen ein bellender Husten auf.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Beschreiben Sie die präklinische Therapie eines Pseudokrupp-Anfalls anhand Ihrer gültigen Behandlungsalgorithmen. (6 Punkte)
2. Stellen Sie das Krankheitsbild des Pseudokrupps der Epiglottitis gegenüber und nennen Sie mindestens vier wichtige Unterscheidungsmerkmale. (4 Punkte)
3. Welche pathophysiologischen Veränderungen führen beim Pseudokrupp zur Atemnot? (3 Punkte)
4. Nennen Sie zwei wichtige Differenzialdiagnosen zu Pseudokrupp/Epiglottitis bei inspiratorischem Stridor im Kindesalter und erläutern Sie deren wichtigste Unterscheidungsmerkmale. (4 Punkte)
5. Benennen Sie drei klinische Zeichen, die auf eine Atemnot bei Kindern hinweisen können. (3 Punkte)

 Achtung

Da es regionale Unterschiede in der Therapie gibt, orientieren wir uns hier an den DBRD-Musteralgorithmen.

Für deine Prüfung sind jedoch deine gültigen Behandlungsalgorithmen maßgeblich, aus denen du Therapie und relevante Kontraindikationen ableitest.

Beim Pseudokrupp kommt es infolge einer meist viralen Infektion zu einer entzündlich bedingten Schleimhautschwellung im subglottischen Bereich des Kehlkopfs.

Diese Schwellung führt zu einer Einengung der oberen Atemwege, wobei bereits geringe Durchmesserveränderungen bei Kindern aufgrund des kleinen Atemwegslumens zu einer deutlichen Erhöhung des Atemwegswiderstands führen.

Folgen:

• Inspiratorische Atembehinderung mit Stridor
• Erhöhte Atemarbeit
• Gefahr der respiratorischen Insuffizienz

 Info

Neben diesen Antworten gibt es natürlich noch viele weitere richtige Antwortmöglichkeiten.

Tipp: Nutze gerne unseren AI-Tutor am Ende des Artikels, um deine Antworten individuell überprüfen zu lassen.

1. Interkostale Einziehungen bzw. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
2. Tachypnoe 
3. Nasenflügeln als Zeichen gesteigerter Atemarbeit

 Info

Neben diesen Antworten gibt es natürlich noch viele weitere richtige Antwortmöglichkeiten.

Tipp: Nutze gerne unseren AI-Tutor am Ende des Artikels, um deine Antworten individuell überprüfen zu lassen.

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Notfall mit dem Einsatzstichwort „Fieber und reduzierter Allgemeinzustand“ in ein Pflegeheim alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf eine 79-jährige Patientin. Die Pflegekraft berichtet, dass die Patientin seit dem Vortag zunehmend schwach und verwirrt wirke. Außerdem habe sie Fieber entwickelt. Heute Morgen sei sie deutlich schläfriger geworden und habe kaum noch auf Ansprache reagiert.

Die Patientin liegt im Bett, wirkt somnolent und desorientiert. Die Haut ist blass und kaltschweißig. Die Pflegekraft berichtet zudem, dass der Urin seit einigen Tagen stark riechend und dunkel verfärbt sei.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Definieren Sie den Begriff Sepsis. (2 Punkte)
2. Erläutern Sie den qSOFA-Score und nennen Sie die drei Kriterien dieses Scores. (3 Punkte)
3. Nennen Sie vier häufige Infektionsquellen, aus denen sich eine Sepsis entwickeln kann. (4 Punkte)
4. Erläutern Sie die Pathophysiologie der Sepsis und beschreiben Sie, wie es zur Organdysfunktion kommt. (10 Punkte)
5. Beschreiben Sie das präklinische Management eines septischen Schocks. Gehen Sie dabei auf medizinische Maßnahmen, sowie das Transportmanagement ein. (8 Punkte)

 Definition

Sepsis

Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlgeleitete oder überschießende Wirtsantwort auf eine Infektion entsteht.

Für die Diagnose einer Sepsis-assoziierten Organdysfunktion gilt ein Anstieg des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-Scores um ≥ 2 Punkte als entscheidendes Kriterium.

Der qSOFA-Score (quick Sequential Organ Failure Assessment) ist ein einfaches Screening-Instrument zur frühen Erkennung einer möglichen Sepsis außerhalb der Intensivmedizin, insbesondere im präklinischen Setting.

Er dient dazu, Patient:innen mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf bzw. eine Organdysfunktion schnell zu identifizieren.

 Info

In vielen Bereichen wird mittlerweile anstelle des qSOFA-Scores der NEWS2-Score (National Early Warning Score 2) verwendet.

Er ermöglicht eine differenziertere Einschätzung des klinischen Zustands anhand mehrerer Vitalparameter und wird zunehmend auch im Rettungsdienst genutzt.

Hinweis: Für die Prüfung sollten Sie beide Scores (qSOFA und NEWS2) kennen und anwenden können.

 Info

Wenn Krankheitserreger in den Blutkreislauf gelangen, kann das Immunsystem mit einer übermäßigen und fehlregulierten Entzündungsreaktion reagieren. Diese überschießende Reaktion führt dazu, dass sich die Entzündung im gesamten Körper ausbreitet und Organe sowie Gewebe geschädigt werden. Besonders gefährdet sind Menschen mit geschwächtem Immunsystem, chronischen Erkrankungen oder offenen Wunden.

1. Infektion:
   1. Eintritt von Multiorganismen (meist Bakterien) in den Körper → Erregerbestandteile werden von Immunzellen erkannt
2. Übermäßige Immunaktivierung:
   1. Aktivierung von Makrophagen, neutrophilen Granulozyten, Endothelzellen → Freisetzung großer Mengen an proinflammatorischen Zytokinen (z.B. TNF-a, IL-1, IL-6)
   2. Normalerweise bleibt diese Reaktion lokal begrenzt. Bei Sepsis kommt es jedoch zu einer systemischen Entzündungsreaktion
3. Vaskuläre Dysfunktion:
   1. Aktivierte Immunzellen und Zytokine schädigen das Endothel der Blutgefäße → Aufbrechen der Tight-junctions → Gefäßleckage „capillary leak“→ Permeabilität steigt → Flüssigkeits- und Albuminaustritt ins Gewebe → Hypovolämie → Blutdruckabfall
   2. Vasodilatation durch Freisetzung von NO → Blutdruckabfall 
   3. Gerinnungsaktivierung durch Bildung von Gewebefaktor („tissue factor“) auf Endothelzellen und Monozyten → vermehrte Thrombenbildung → Mikrothrombosierung und Störung der Fibrinolyse → Verbrauchskoagulopathie → Petechien
4. Zell- und Organschäden:
   1. Durch Sauerstoffmangel (Hypoperfusion) und Mitochondriendysfunktion kommt es zu Energiemangel in Zellen
      Kombination aus Ischämie, Entzündungsmediatoren und oxidativem Stress führt zu Organdysfunktion
5. Gerinnungsstörungen:
   1. Gestörte Balance zwischen gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Prozessen → disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC) → Thrombosen / Blutungen

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei Sepsis

• Übermäßige Immunaktivierung
• Vaskuläre Dysfunktion (insb. mit resultierender Hypotonie)
• Zell- und Organschäden
• Gerinnungsstörungen

 Achtung

Da es regionale Unterschiede in der Therapie gibt, orientieren wir uns hier an den DBRD-Musteralgorithmen.

Für deine Prüfung sind jedoch deine gültigen Behandlungsalgorithmen maßgeblich, aus denen du Therapie und relevante Kontraindikationen ableitest.

Weitere spezifische Maßnahmen

Vasopressoren:

• Indikation: Persistierende Hypotonie (MAP < 65 mmHg) trotz adäquater Volumengabe
• Durchführung: Noradrenalin-Perfusor (Initialdosis: 0,1 µg/kgKG/min, an klinischen Zustand anpassen)

 Achtung

Noradrenalin ist der Vasopressor der ersten Wahl.

Antibiotikatherapie:

• Indikation: Septischer Schock
• Durchführung: Intravenöse Verabreichung, je nach lokaler Regelung, (z.B. Ceftriaxon 2 g als Kurzinfusion)

 Merke

Bei septischem Schock muss die intravenöse Antibiotikatherapie innerhalb der ersten Stunde nach Diagnosestellung begonnen werden. Jede Stunde Verzögerung reduziert die Überlebenswahrscheinlichkeit um etwa 8 %. Ein sofortiger Therapiebeginn ist daher entscheidend für das Outcome der Patient:innen.

In den meisten Bereichen wird jedoch aus einer Vielzahl von Gründen auf eine präklinische Gabe von Antibiotika verzichtet. 

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Wohnungsbrand mit einer verletzten Person alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf einen 34-jährigen Patienten, der sich beim Löschen eines Fettbrands in der Küche verbrannt hat. Dabei kam es zu einer Stichflamme aus der Pfanne. Beim Eintreffen sitzt der Patient auf einem Stuhl. Das Feuer ist bereits gelöscht. Der Patient ist wach und ansprechbar, klagt jedoch über starke Schmerzen im Gesicht und am rechten Arm. Sie erkennen Rötungen und Blasenbildung im Gesicht, am Hals und am rechten Unterarm.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Nennen Sie die verschiedenen Verbrennungsgrade und beschreiben Sie jeweils typische klinische Symptome. (10 Punkte)
2. Erläutern Sie die 9er-Regel zur Abschätzung der verbrannten Körperoberfläche beim Erwachsenen und gehen Sie auf die wichtigsten Unterschiede beim Kind ein. (6 Punkte)
3. Nennen Sie vier Kriterien, bei denen eine Versorgung in einem Verbrennungszentrum indiziert ist. (4 Punkte)
4. Erläutern Sie die Entstehung eines Volumenmangelschocks bei großflächigen Verbrennungen. (5 Punkte)
5. Beschreiben Sie das präklinische Management bei diesem Patienten. Gehen Sie dabei insbesondere auf das Atemwegsmanagement, die Volumentherapie sowie die Wundversorgung ein. (10 Punkte)

Ein wichtiges Merkmal ist neben der Tiefe und Beschaffenheit der Verbrennung auch die Ausdehnung der Verbrennung. Diese wird nach der Neuner-Regel eingeschätzt und gibt einen direkten Aufschluss zur Prognose der betroffenen Person. Eine gute Ersteinschätzung ist also entscheidend!

 Achtung

Neuner-Regel

Die Neuner-Regel gilt nur für Erwachsene. Bei Kindern und Kleinkindern wird sie aufgrund unterschiedlicher Körperproportionen angepasst. Ab dem 2. Lebensjahr wird der Kopf mit 14–16 % statt 9 % der Körperoberfläche berechnet. Bei Kleinkindern unter 2 Jahren beträgt der Anteil des Kopfes 18 %.

 Tipp

Zur Einschätzung kleinerer Verbrennungen kann man sich merken, dass etwa die Fläche einer Hand des Betroffenen 1 % der Körperoberfläche darstellt. 

Indikationen für die Versorgung im Verbrennungszentrum:

• Thermische Verletzungen 2. Grades ab 15 % Körperoberfläche
• Thermische Verletzungen 3. Grades ab 10 % Körperoberfläche
• Thermische Verletzungen an kritischen Bereichen wie Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Ano-Genital-Region, Achseln, großen Gelenken oder anderen komplizierten Lokalisationen
• Zirkuläre thermische Verletzungen
• Chemische Verätzungen
• Verletzungen durch elektrischen Strom einschließlich Blitzschlag
• Inhalationstrauma in Kombination mit äußeren Verbrennungen
• Brandverletzte mit Begleiterkrankungen oder zusätzlichen Verletzungen (besonders thermomechanische Kombinationen), die die Behandlung erschweren
• Brandverletzte mit Bedarf an spezieller psychotherapeutischer, psychiatrischer oder physischer Mitbehandlung
• Besonders junge Patienten (< 8 Jahre) sowie ältere Menschen (> 60 Jahre)

 Info

Volumenmangelschock bei großflächigen Verbrennungen

• Hitzeeinwirkung → Nekrose der Haut → Kapillarschädigung → erhöhte Permeabilität (Kapillarleck) = Verlust von Flüssigkeit und Eiweißen (Ödembildung)
• Mikrozirkulationsstörung → Abfall Herzzeitvolumen (HZV) → Gewebeischämie = Volumenmangelschock

 Achtung

Da es regionale Unterschiede in der Therapie gibt, orientieren wir uns hier an den DBRD-Musteralgorithmen.

Für deine Prüfung sind jedoch deine gültigen Behandlungsalgorithmen maßgeblich, aus denen du Therapie und relevante Kontraindikationen ableitest.

Wundversorgung:

• Lokaltherapie mit sterilen, nicht-klebenden Verbänden
  • Meist Aluminium-bedampfte Kompressen
  • Mullkompressen können mit der Wunde verkleben und einen Gewebeschaden vergrößern

Wärmeerhalt:

• Ziel: Hypothermie verhindern
• Haut kann selbst nicht mehr die Körpertemperatur regulieren
• Rettungsdecken, aber auch wärmende Decken und die Heizung des Transportmittels, helfen, die Temperatur zu stabilisieren
• Auch gewärmte Infusionen kommen hier zum Einsatz

 Achtung

• Eine der größten Gefahren bei Verbrennungen ist die Unterkühlung!
• RTW vorheizen!

Erweitertes Atemwegsmanagement:

 Merke

Endotracheale Intubation

Bei Anzeichen eines Inhalationstraumas wie Verbrennungen im Gesicht, Verrußung von Nase und / oder Rachen, verkohlten Nasenhaaren oder einem inspiratorischen Stridor als Hinweis auf eine beginnende Atemwegsverlegung, sollte die Intubationsindikation großzügig gestellt werden. Eine Verzögerung der Atemwegssicherung kann die Intubation erheblich erschweren oder sogar unmöglich machen.

Gleichzeitig ist eine präklinische Atemwegssicherung an sich ein risikobehafteter Eingriff, der sorgfältig abgewogen werden muss. Dabei sollten die beginnende Atemwegsverlegung und der respiratorische Zustand der erkrankten Person gegen die verfügbaren Ressourcen, den Transportweg, die Kompetenzen des Teams und die eigenen Fähigkeiten abgewogen werden, um die bestmögliche Entscheidung zu treffen.

Can’t intubate, can’t ventilate (CICV):

Bei einem Inhalationstrauma kommen den Atemwegen zentrale Bedeutung zu. Hitze oder Reizstoffe können schnell zu einer starken Schwellung der oberen Atemwege führen. Da ein solches Ödem oft dynamisch entsteht, ist an die frühzeitige Atemwegssicherung zu denken. Mit zunehmender Schwellung wird die Intubation immer schwieriger.

Man sollte stets auf schwierige Intubationsbedingungen vorbereitet sein und entsprechendes Equipment griffbereit halten. Brandverletzungen im Gesichts- und Halsbereich können durch Eiweißdegeneration zu Gewebekontrakturen führen, die die Beweglichkeit von Kopf und Hals erheblich einschränken.

 Merke

Scheitert die endotracheale Intubation, kann eine Notfall-Koniotomie notwendig werden.