Probeklausur: Traumatologische Notfälle

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Arbeitsunfall mit dem Einsatzstichwort „schwere Handverletzung“ alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf einen 41-jährigen Patienten, der sich bei Arbeiten an einer Kreissäge verletzt hat. Dabei kam es zu einer kompletten Amputation der linken Hand auf Höhe des Handgelenks. Der Unfall ereignete sich vor etwa 10 Minuten.

Der Patient ist wach und ansprechbar, wirkt jedoch blass und stark schmerzgeplagt. Ein Kollege hat bereits einen provisorischen Druckverband angelegt. Die amputierte Hand wurde von den Kollegen in eine Tüte gepackt.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Erläutern Sie das Vorgehen zur Blutstillung bei starken Extremitätenblutungen. Gehen Sie hierbei eskalierend vor. (6 Punkte)
2. Beschreiben Sie die sachgerechte Versorgung des amputierten Körperteils. (4 Punkte)
3. Erläutern Sie, wie sich eine Hypothermie auf die Blutgerinnung auswirkt und welche klinischen Konsequenzen sich daraus ergeben können. (6 Punkte)
4. Beschreiben Sie Ihr präklinisches Vorgehen nach erfolgreicher Blutstillung hinsichtlich Volumentherapie und Blutdruckmanagement bei diesem Patienten. Begründen Sie Ihre Entscheidung unter Berücksichtigung der aktuellen traumatischen Blutungssituation. (6 Punkte)

Vorgehen bei stark blutender Wunde

1. Sofortmaßnahmen: Hochlagerung der betroffenen Extremität und direkte manuelle Kompression der Blutungsquelle
   1. Ggf. Arterie abdrücken: Bei schwerer Blutung Abdrücken der Hauptarterie proximal der Verletzung:
      → Obere Extremität: A. brachialis / untere Extremität: A. femoralis
2. Druckverband: Anlage eines Druckverbands mit punktueller Kompression, ggf. in Kombination mit Hämostyptikum
3. Tourniquet: Bei nicht kontrollierbarer Blutung ggf. Anwendung eines Tourniquets
4. Reevaluation: Blutung regelmäßig überprüfen und ggf. Maßnahmen anpassen

 Merke

„Life before limb“

„Life before limb“ ist ein präklinisches und klinisches Grundprinzip in der Traumaversorgung und bedeutet übersetzt: Das Leben hat Vorrang vor der Extremität.

Dieses Prinzip besagt, dass die Stabilisierung vitaler Funktionen (z.B. Atemwegssicherung, Kreislaufstabilisierung, Blutungskontrolle bei zentralen Verletzungen) immer oberste Priorität hat, selbst wenn dies bedeutet, eine Extremität nicht retten zu können.

 Info

Amputate sollen möglichst zeitnah versorgt werden, um die Replantationschancen zu optimieren. 

Das Vorgehen erfolgt nach einem standardisierten Schema, um eine sichere Kühlung und Gewebeschonung zu gewährleisten:

1. Sterile Versorgung des Amputats:
   1. Das Amputat vorsichtig in sterile, feuchte Kompressen einwickeln (z.B. mit steriler NaCl 0,9 %-Lösung befeuchtet)
2. Verpackung in den ersten Beutel (Innenbeutel):
   1. Das eingewickelte Amputat in einen sauberen, wasserdichten Plastikbeutel legen
   2. Beutel luftdicht verschließen
3. Vorbereitung des Außenbeutels:
   1. Den zweiten, größeren Plastikbeutel zu etwa 1/3 mit Eiswürfeln und zu 2/3 mit Wasser füllen
4. Innenbeutel in Eiswasser legen:
   1. Den ersten Beutel mit dem Amputat in den Eiswasserbeutel legen
   2. Ohne direkten Kontakt zwischen Eis und Amputat
5. Außenbeutel verschließen:
   1. Den äußeren Beutel ebenfalls sicher verschließen
6. Beschriftung des Beutels:
   1. Den äußeren Beutel gut lesbar mit folgenden Informationen beschriften:
      1. Name der erkrankten Person
      2. Zeitpunkt der Kühlung

 Achtung

Häufige Fehler im Umgang mit Amputaten 

• Direkter Kontakt zwischen Amputat und Eis → Gefahr von Kälteschäden
• Lagerung des Amputats in Flüssigkeiten → Risiko von Aufquellen des Gewebes
• Desinfektion des Amputats → Zusätzliche Gewebeschädigung
• Einfrieren des Amputats → Irreversible Zellschäden
• Unzureichend verschlossener Innenbeutel → Eindringen von Wasser oder Keimen möglich

Eine Hypothermie beeinträchtigt mehrere Komponenten der Blutgerinnung und kann dadurch zu einer erhöhten Blutungsneigung führen.

1. Beeinträchtigte Thrombozytenfunktion:
   1. Bei erniedrigter Körpertemperatur kommt es zu einer verminderten Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten, wodurch die primäre Hämostase gestört wird
2. Verlangsamte enzymatische Gerinnungskaskade:
   1. Die Gerinnungsenzyme arbeiten temperaturabhängig. Bei Hypothermie laufen die enzymatischen Reaktionen der Gerinnungskaskade langsamer ab
3. Verlängerte Gerinnungszeiten:
   1. Dadurch können Gerinnungszeiten verlängert sein und die Bildung eines stabilen Blutgerinnsels verzögert sich

 Merke

Klinische Konsequenzen:

• Erhöhte Blutungsneigung
• Erschwerte Blutstillung bei Traumapatient:innen
• Verstärkter Blutverlust
• Entwicklung einer traumabedingten Koagulopathie

Der Patient zeigt klinische Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Hypotonie, Tachykardie, verlängerte Rekap-Zeit, blasse und kaltschweißige Haut) infolge der Amputation.

• Die Volumentherapie erfolgt mit kristalloiden Infusionslösungen in Bolusgaben (z.B. 250 ml) mit anschließender Reevaluation der Kreislaufparameter
• Ziel ist eine Stabilisierung der Organperfusion und eine Anhebung des systolischen Blutdrucks auf etwa ≥ 90 mmHg (Anstreben von Normotension)

 Merke

Eine permissive Hypotonie ist in diesem Fall nicht indiziert, da es sich um eine äußere, prinzipiell kontrollierbare Blutung handelt. Eine ausreichende Kreislaufstabilisierung ist daher notwendig, um eine Minderdurchblutung lebenswichtiger Organe zu verhindern.

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Reitunfall alarmiert.

Vor Ort finden Sie eine 19-jährige Patientin vor. Laut Begleitpersonen wurde sie beim Reiten vom Pferd abgeworfen und ist auf den Rücken gestürzt. Der Unfall ereignete sich vor etwa 10 Minuten.

Die Patientin liegt am Boden in Rückenlage, ist wach und ansprechbar, klagt jedoch über starke Schmerzen im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule. Außerdem berichtet sie über ein Kribbeln in beiden Beinen und gibt an, diese nur eingeschränkt bewegen zu können.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Was versteht man unter einem neurogenen Schock und welche typischen Symptome treten dabei auf? (5 Punkte)
2. Beschreiben Sie kurz den Unterschied zwischen einem neurogenen Schock und einem spinalen Schock. (4 Punkte)
3. Beschreiben Sie Ihr Analgesiekonzept im Rettungsdienst anhand Ihres gültigen Behandlungsalgorithmus. Gehen Sie hier auf Dosierung und relevante Kontraindikationen ein. (10 Punkte)
4. Nennen Sie drei mögliche sekundäre Verletzungen, die im Zusammenhang mit einem schweren Wirbelsäulentrauma auftreten können. (3 Punkte)

 Definition

Neurogener Schock

Der neurogene Schock gehört zur Gruppe der distributiven Schockformen und beruht auf einer Fehlverteilung des zirkulierenden Blutvolumens. Er kann bei Wirbelsäulenverletzungen oberhalb des 6. Brustwirbelkörpers (Th6) auftreten. Ursache ist der Ausfall der sympathischen Innervation, wodurch es zu einem Überwiegen des Parasympathikus kommt. Klinisch zeigt sich dies in einer Vasodilatation mit Hypotonie und gleichzeitiger Bradykardie.

 Definition

Der spinale Schock beschreibt das akute Versagen der Rückenmarksfunktion nach einer Schädigung. Unterhalb der Läsion kommt es zu einem vollständigen Funktionsverlust mit schlaffer Lähmung, Sensibilitätsstörungen und Areflexie. Dieses Bild ist typisch für die Anfangsphase eines Querschnittsyndroms und kann sich im Verlauf verändern.

Merkmale:

• Schlaffe Lähmung unterhalb der Läsion
• Sensibilitätsausfall unterhalb der Läsion
• Areflexie (Reflexlosigkeit)
• Blasen- und Mastdarmatonie (Urin- und Stuhlverhalt oder unkontrollierter Abgang)

 Info

Der spinale Schock ist nicht mit dem neurogenen Schock zu verwechseln, bei dem es sich um eine hämodynamische Komplikation handelt. Allerdings besteht die Gefahr, dass ein spinaler Schock in einen neurogenen Schock übergeht.

 Achtung

Da es regionale Unterschiede in der Therapie gibt, orientieren wir uns hier an den DBRD-Musteralgorithmen.

Für deine Prüfung sind jedoch deine gültigen Behandlungsalgorithmen maßgeblich, aus denen du Therapie und relevante Kontraindikationen ableitest.

Relevante Kontraindikationen:

Sekundäre Verletzungen

• Ödem und Blutung im Rückenmarksgewebe → steigender Gewebedruck
• Ischämie durch gestörte Mikrozirkulation, Kompression spinaler Gefäße
• Freisetzung entzündlicher Mediatoren (Zytokine, freie Radikale) → Verschärfung der Gewebeschädigung
• Zelluläre Degeneration (Apoptose von Neuronen und Gliazellen)
• Glutamattoxizität und Ionenverschiebung (z.B. Kalzium, Natrium) → neuronale Übererregung und Zellschädigung
• Sekundärer Funktionsverlust durch sich ausbreitende Schädigung spinaler Leitungsbahnen

 Info

Neben diesen Antworten gibt es natürlich noch viele weitere richtige Antwortmöglichkeiten.

Tipp: Nutze gerne unseren AI-Tutor am Ende des Artikels, um deine Antworten individuell überprüfen zu lassen.

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem häuslichen Unfall alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf einen 53-jährigen Patienten, der beim Absteigen von einer Leiter mit dem Fuß umgeknickt ist. Laut Angehörigen kam es dabei zu einem lauten Knacken im Bereich des rechten Sprunggelenks. Der Unfall ereignete sich vor etwa 15 Minuten.

Der Patient sitzt am Boden und klagt über starke Schmerzen im rechten Sprunggelenk. Der Fuß ist deutlich geschwollen und fehlgestellt. Eine Belastung des Beines ist nicht möglich.

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Nennen Sie jeweils drei sichere und drei unsichere Frakturzeichen. (6 Punkte)
2. Nennen Sie vier Ziele der Immobilisation von Extremitätenverletzungen in der Präklinik. (4 Punkte)
3. Ist bei dieser Sprunggelenksverletzung eine präklinische Reposition indiziert? Begründen Sie Ihre Entscheidung. (4 Punkte)
4. Welche klinischen Zeichen weisen auf einen pDMS-Ausfall bei einer Extremitätenverletzung hin? Nennen Sie entsprechende Untersuchungsbefunde. (6 Punkte)
5. Definieren Sie das Kompartmentsyndrom und erläutern Sie kurz den zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismus. (8 Punkte)

Sichere und unsichere Frakturzeichen

Bei der Inspektion und Palpation lassen sich sichere und unsichere Frakturzeichen oft rasch voneinander unterscheiden.

Das Ziel der Immobilisation von Extremitätenverletzungen ist es, durch die Ruhigstellung der betroffenen Körperregion folgende Effekte zu erzielen:

• Schmerzreduktion durch Vermeidung von Bewegungen im Frakturbereich
• Verhinderung weiterer Gewebeschäden, insbesondere an Gefäßen, Nerven und Muskeln
• Vermeidung von Frakturverschiebungen (Dislokationen) oder sekundären Frakturkomplikationen
• Reduktion von Blutverlust, vorwiegend bei offenen oder stark dislozierten Frakturen
• Verbesserung des Transports durch sichere und stabile Lagerung
• Schutz vor sekundären Verletzungen, etwa durch Bewegung oder unsachgemäße Handhabung

• Bei einer Luxationsfraktur des Sprunggelenks liegt fast immer eine relevante Weichteilkompression vor, häufig in Kombination mit einer Fraktur
• Um eine drohende Schädigung von Haut, Nerven und Gefäßen zu verhindern, muss eine Reposition bereits präklinisch unbedingt erfolgen, idealerweise durch einfachen, vorsichtigen Längszug

 Info

Ziele einer Reposition im Rettungsdienst

• Schmerzlinderung: durch die anatomische Korrektur kann mechanischer Druck auf Nerven und Gewebe reduziert werden, was zu einer deutlichen Schmerzreduktion führt
• Blutungsreduktion: insbesondere venöse Blutungen lassen sich durch die Volumenverringerung im verletzten Areal eindämmen → das reduziert den Blutverlust
• Weichteile vor Folgeschäden schützen: eine Reposition verhindert, dass scharfe Frakturenden Muskeln, Gefäße oder Haut weiter verletzen und senkt das Risiko für Infektionen
• Durchblutung sicherstellen: Fehlstellungen können Gefäße abdrücken. Durch die Reposition kann die arterielle Versorgung distal der Verletzung wiederhergestellt werden
• Neurologische Funktion erhalten oder verbessern: Nerven, die durch Fehlstellungen komprimiert oder überdehnt sind, können durch eine achsengerechte Stellung entlastet werden → Sensibilität und Motorik können sich dadurch normalisieren

 Defintion

Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom entsteht durch eine pathologische Drucksteigerung innerhalb eines geschlossenen osteofaszialen Kompartiments. Dieses Kompartiment ist durch straffe Faszien begrenzt, die nur eine sehr begrenzte Dehnung zulassen.

Typische Auslöser, im Rahmen eines Extremitätentraumas sind:

• Frakturen (insbesondere Tibia- und Unterarmfrakturen)
• Traumatische Weichteilverletzungen mit Einblutung

Durch die Einblutung oder das Ödem innerhalb des Kompartiments steigt der intrafasziale Druck über ein kritisches Maß an, wodurch die kapilläre Perfusion des Gewebes eingeschränkt oder vollständig unterbrochen wird.

 Info

Was passiert beim Kompartmentsyndrom?

1. Druckanstieg im osteofaszialen Kompartiment: Blut oder interstitielle Flüssigkeit sammelt sich in einem Muskelkompartiment → Faszien lassen kaum Dehnung zu → intrakompartimenteller Druck ↑
2. Kollaps der Venen: Venen besitzen eine dünne Wandstruktur und kollabieren früh bei Druckerhöhung → venöser Abstrom ist behindert → venöser Rückstau im Kapillarbett
3. Kapillare Leckage & Ödembildung: durch den venösen Rückstau steigt der Kapillardruck → es kommt zur transsudativen Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium → interstitielles Ödem → Teufelskreis der Druckzunahme
4. Reduktion des arteriellen Einstroms: wird der Gewebedruck (Kompartmentdruck) höher als der kapilläre Perfusionsdruck, wird der arterielle Zustrom eingeschränkt → hypoxische Gewebeanspannung.
5. Ischämische Zellschädigung: durch die anhaltende Ischämie kommt es zur zellulären Hypoxie
   • Nervenzellen degenerieren nach ca. 2–4 Stunden
   • Myozyten (Muskelzellen) nekrotisieren nach ca. 6 Stunden
   • Gefahr der irreversiblen Schädigung mit Kontrakturen, Funktionseinbußen bis hin zur Amputation

Beschreibung

Sie werden als RTW zu einem Fahrradunfall alarmiert.

Vor Ort treffen Sie auf eine 37-jährige Patientin, die laut Passanten beim Bremsen die Kontrolle über ihr Fahrrad verloren hat und über den Lenker gestürzt ist. Dabei prallte sie mit dem linken Unterbauch gegen den Lenker. Der Unfall ereignete sich vor etwa 20 Minuten.

Die Patientin sitzt auf dem Boden, ist wach und ansprechbar, klagt jedoch über zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch. Bei der Untersuchung fällt eine deutliche Prellmarke im Bereich des linken Unterbauchs auf. Die Patientin wirkt blass und klagt über Schwindel

xABCDE-Schema

 Info

Fragen:

1. Welche inneren Verletzungen müssen bei einem stumpfen Bauchtrauma besonders in Betracht gezogen werden? Nennen Sie drei konkrete Beispiele. (3 Punkte)
2. Welche klinischen Zeichen können auf eine intraabdominelle Blutung hinweisen? Nennen Sie vier Stück. (4 Punkte)
3. Erläutern Sie Ihr Vorgehen hinsichtlich Volumentherapie und Blutdruckmanagement bei intraabdominellen Blutungen. (4 Punkte)
4. Beschreiben Sie die Besonderheiten einer Milzverletzung bei stumpfem Bauchtrauma. Worauf muss im präklinischen Verlauf besonders geachtet werden? (5 Punkte)
5. Sie entscheiden sich für die Gabe von Tranexamsäure. Beschreiben Sie Indikation, Dosierung, Wirkmechanismus sowie mögliche Kontraindikationen dieses Medikaments. (5 Punkte)

 Tipp

Häufige Verletzungen

• Bei stumpfen Abdominaltrauma sind vor allem parenchymatöse Organe betroffen, insbesondere die Milz (in etwa 32 %) und die Leber (rund 20 % der Fälle)
• Verletzungen des Urogenitaltrakts und der Nieren treten bei bis zu 40 % der stumpfen Bauchtraumen auf
• Die häufigste Ursache für stumpfe Harnblasenverletzungen sind Verkehrsunfälle, die in etwa 90 % der Fälle verantwortlich sind
• Patient:innen mit einer stumpfen Harnblasenverletzung haben in rund 70 % der Fälle eine begleitende Beckenfraktur und in etwa 44 % zusätzlich mindestens eine weitere intraabdominelle Verletzung

Klinische Hinweise auf eine intraabdominelle Blutung können sein:

• Abdominalschmerzen und Druckschmerz im Bauchbereich
• Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (z.B. Hypotonie, Tachykardie, blasse und kaltschweißige Haut)
• Abwehrspannung bzw. zunehmende Bauchdeckenspannung
• Prellmarken oder Hämatome im Abdomenbereich (z.B. Lenkerprellmarke)

 Info

Neben diesen Antworten gibt es natürlich noch viele weitere richtige Antwortmöglichkeiten.

Tipp: Nutze gerne unseren AI-Tutor am Ende des Artikels, um deine Antworten individuell überprüfen zu lassen.

• Es erfolgt eine restriktive Flüssigkeitsgabe, um eine übermäßige Blutdruckerhöhung, eine Verschlechterung der Gerinnung und ein damit verbundenes schlechteres Outcome zu vermeiden
• Das Ziel ist ein systolischer Blutdruck von etwa 80 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Druck (MAD) von ca. 65 mmHg im Sinne einer permissiven Hypotonie

Bei stumpfem Bauchtrauma ist die Milz eines der am häufigsten verletzten Organe und kann zu einer intraabdominellen Blutung führen. Eine Besonderheit der Milzverletzung ist die Möglichkeit einer zweizeitigen Milzruptur.

Dabei kommt es zunächst zu einer subkapsulären Blutung unter der Milzkapsel, während die Kapsel zunächst intakt bleibt. Nach einer gewissen Zeit kann die Milzkapsel sekundär rupturieren, wodurch es plötzlich zu einer massiven intraabdominellen Blutung kommen kann.

Im präklinischen Verlauf muss daher besonders auf zunehmende Schockzeichen geachtet werden, wie Tachykardie, Hypotonie, blasse und kaltschweißige Haut sowie eine verlängerte Rekapillarisationszeit. Auch zunehmende Bauchschmerzen oder Druckdolenz im linken Oberbauch können Hinweise auf eine Verschlechterung sein.

 Achtung

Zweizeitige Milzruptur

Nach einem stumpfen Bauchtrauma besteht stets die Gefahr einer zweizeitigen Milzruptur. Diese tritt verzögert auf, teilweise erst Stunden oder Tage nach dem Unfall und kann zu einer plötzlichen, lebensbedrohlichen Blutung führen.

→ Daher ist auch bei zunächst unauffälligen Vitalzeichen eine engmaschige Überwachung zwingend erforderlich, wenn der Verdacht auf eine Milzverletzung besteht!

 Info

Die folgenden Angaben orientieren sich an den aktuellen Leitlinien sowie den Informationen der jeweiligen Fachinformationen. Ergänzend solltest du zur optimalen Vorbereitung auf das Examen deine gültigen Behandlungsalgorithmen berücksichtigen.