Psychose (RD)

Um den Einstieg in das Thema Psychosen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: "Psychische Ausnahmesituation"
• Ort: Wohnung, Mehrfamilienhaus
• Alarmzeit: 21:34
• Anrufer:in: Ehemann
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • 60-jährige weibliche Patientin
  • Ehefrau würde unter Halluzinationen leiden und sei sehr sprunghaft

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht der Ehemann vor der Haustür und weist euch den Weg. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Ehemann berichtet, dass seine Frau seit längerem unter Psychosen leidet
• Seit ein paar Stunden sei sie sehr sprunghaft, hat Halluzinationen und berichtet von Gesprächen und Situationen, die so nicht geschehen seien
• Er weiß sich nun nicht mehr zu helfen, da seine Frau zunehmend aggressiver wird

 Definition

Eine Psychose beschreibt einen Symptomenkomplex, bei dem die Realitätsprüfung aufgehoben ist. Betroffene nehmen ihre Umwelt, Gedanken oder Gefühle verzerrt wahr oder ordnen ihnen eine krankhafte Bedeutung zu. Psychosen treten im Rahmen unterschiedlicher Grunderkrankungen auf und können akut oder chronisch verlaufen.

 Merke

• Psychose ist kein einzelnes Krankheitsbild, sondern ein Symptomkomplex
• Symptome können stark schwanken und situationsabhängig sein
• Eine klare, einfache Sprache erleichtert den Kontakt

Psychotische Symptome können unterschiedliche Ursprünge haben:

1. Primär psychiatrische Erkrankungen, wie schizophrene oder affektive Störungen
2. Häufig sind auch substanzinduzierte Psychosen, insbesondere durch Alkohol, Cannabis, Amphetamine oder Kokain
3. Darüber hinaus kommen organische Ursachen, wie ein Delir, neurologische Erkrankungen, Infektionen oder metabolische Entgleisungen infrage
4. Medikamente können ebenfalls psychotische Symptome auslösen

Einteilung:

• Exogene Psychose:
  • Akute organische Psychosen:
    • Nach adäquater Behandlung in der Regel reversibel
    • Plötzlicher Beginn
    • Fluktuierende Symptome betreffend des Affektes, der Psychomotorik sowie der Kognition
  • Chronische organische Psychosen:
    • Irreversibel
    • Liegt einer chronischen und irreversiblen Veränderung des Gehirns zugrunde
    • Mögliche Ursachen: Hirntumore, Infektionen, Epilepsie, Schädelhirntrauma, vaskuläre oder endokrine Störungen
    • Typisches Beispiel: Demenz
• Endogene Psychose:
  • Nicht organisch bedingt
  • Häufig multifaktorielle Genese: Genetik, Somatik, psychosoziale Faktoren, Neurotransmitter
  • Die genaue Pathophysiologie ist bisher noch ungeklärt
  • Typisches Beispiel: Formenkreis der Schizophrenie, affektive Psychosen (z. B. Manisch-depressive Patient:innen, Depression mit Psychose, Manie), schizoaffektive Störungen

 Achtung

• Bei Erstmanifestation immer an organische Ursachen denken
• Substanzkonsum aktiv und wertfrei erfragen
• Alter, Akuität und Bewusstseinslage geben wichtige Hinweise

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

Im gesunden Zustand beruhen Wahrnehmung, Denken, Affekt und Verhalten auf einem fein abgestimmten Zusammenspiel verschiedener Hirnareale und Neurotransmittersysteme. Eine zentrale Rolle spielen dabei der Präfrontalkortex, das limbische System (insbesondere Amygdala und Hippocampus) sowie subkortikale Strukturen wie die Basalganglien.

Der Präfrontalkortex ist wesentlich für die Realitätsprüfung, die Impulskontrolle, die Handlungsplanung und die Bewertung von Sinneseindrücken verantwortlich. Er ermöglicht es, innere Gedanken von äußeren Reizen zu unterscheiden und Verhalten an soziale Regeln und situative Anforderungen anzupassen.

Das limbische System ist vor allem für die emotionale Bewertung von Reizen, Motivation und emotionale Gedächtnisprozesse zuständig. Es verknüpft Wahrnehmungen mit Gefühlen und verleiht Erlebnissen subjektive Bedeutung.

Die neuronale Kommunikation erfolgt über Neurotransmitter, die in einem dynamischen Gleichgewicht stehen.

• Dopamin: reguliert Motivation, Antrieb und die Gewichtung von Reizen
• Glutamat: fungiert als wichtigster exzitatorischer Neurotransmitter und ist entscheidend für Lernen und kognitive Integration
• GABA (Gamma-Aminobuttersäure): wirkt hemmend und stabilisiert neuronale Netzwerke
• Serotonin: beeinflusst Stimmung, Impulskontrolle und Stressverarbeitung

Durch dieses Gleichgewicht können äußere und innere Reize angemessen gefiltert, interpretiert und in einen realistischen Kontext eingeordnet werden. Die Person ist fähig, zwischen innerem Erleben und objektiver Realität zu unterscheiden.

Die exakte Pathophysiologie ist unbekannt. Man geht davon aus, dass Psychosen auf einer gestörten neurobiologischen Signalverarbeitung, insbesondere im dopaminergen System beruhen. Zusätzlich sind glutamaterge und serotonerge Mechanismen beteiligt.

Diese Dysregulation führt zu einer fehlerhaften Reizverarbeitung und Bedeutungszuweisung, wodurch alltägliche Wahrnehmungen als bedrohlich oder besonders bedeutsam erlebt werden. Psychosen entstehen durch eine Störung der neuronalen Regulation von Wahrnehmung, Bedeutung und Realitätsprüfung. Zentrales Merkmal ist eine fehlerhafte Zuordnung von Bedeutung zu inneren und äußeren Reizen.

 Info

Pathophysiologie im Details:

1. Eine Schlüsselrolle spielt das dopaminerge System. Insbesondere im mesolimbischen System kommt es zu einer Überaktivität der dopaminergen Signalübertragung. Dadurch erhalten neutrale oder alltägliche Reize eine übermäßige subjektive Bedeutung. Diese Fehlgewichtung führt zu Wahnideen und Halluzinationen, da Betroffene Zusammenhänge wahrnehmen, die objektiv nicht bestehen
2. Gleichzeitig ist die dopaminerge Aktivität im Präfrontalkortex häufig vermindert. Dies schränkt die kognitive Kontrolle, das strukturierte Denken und das kritische Überprüfen von Wahrnehmungen ein. Klinisch zeigt sich dies unter anderem in Denkstörungen, Konzentrationsproblemen und affektiver Verarmung
3. Zusätzlich bestehen Störungen im glutamatergen System, insbesondere eine verminderte Funktion von NMDA-Rezeptoren (N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor, Glutamatrezeptor). Diese Störung beeinträchtigt die Kommunikation zwischen verschiedenen Hirnarealen und führt zu einer mangelhaften Integration von Wahrnehmung, Gedanke und Emotion
4. Funktionelle und strukturelle Veränderungen betreffen vor allem den Präfrontalkortex und den Hippocampus. Diese tragen zu Gedächtnisstörungen, emotionaler Fehlbewertung und einer erhöhten Stressvulnerabilität bei

Für den Rettungsdienst ist wesentlich, dass psychotische Symptome kein willentliches Verhalten darstellen. Das Erleben ist für die betroffene Person real und zwingend. Stress, Schlafmangel, Intoxikationen oder somatische Erkrankungen können die Symptomatik akut verstärken und eine psychotische Episode zu einem medizinisch relevanten Notfall machen.

• Psychotische Patient:innen wirken häufig angespannt, misstrauisch oder stark verunsichert. Das Denken kann zerfahren oder inhaltlich bizarr erscheinen. Die Sprache ist teilweise schwer nachvollziehbar, thematisch sprunghaft oder von wahnhaften Inhalten geprägt. Halluzinationen äußern sich nicht selten indirekt, etwa durch scheinbares Lauschen, Selbstgespräche oder abruptes Reagieren auf nicht erkennbare Reize
• Der Affekt ist oft unangemessen oder nicht zur Situation passend. Patient:innen können stark ängstlich, gereizt oder emotional verflacht erscheinen
• Die Krankheitseinsicht ist in der Regel eingeschränkt oder nicht vorhanden

 Achtung

Von besonderer Bedeutung ist die Einschätzung von Eigen- und Fremdgefährdung. Hinweise hierauf sind aggressive Gestik, verbale Drohungen, paranoide Inhalte, Befehlshalluzinationen oder deutliche Impulsdurchbrüche. Gleichzeitig dürfen ruhige oder rückzugsorientierte Patient:innen nicht unterschätzt werden, da auch hier eine akute Gefährdung bestehen kann.

Der klinische Eindruck ersetzt keine psychiatrische Diagnose, liefert jedoch essenzielle Informationen für Transportentscheidung, Sicherungsmaßnahmen und die Übergabe in der Klinik.

Die präklinische Diagnostik zielt auf eine orientierende Einschätzung des psychischen Zustands und den Ausschluss akuter somatischer Gefahren ab. Dazu gehören die Beurteilung von Bewusstsein, Orientierung, Denkablauf und Verhalten, die Erhebung der Vitalparameter inklusive Blutzucker sowie eine kurze Eigen- und Fremdanamnese. Eine Einschätzung der Eigen- und Fremdgefährdung ist zentral.

 Achtung

• Psychiatrische Symptome ersetzen keine Notfalldiagnostik
• Hypoglykämie, Hypoxie und Intoxikationen immer ausschliessen
• Auffällige Aussagen möglichst wortgetreu dokumentieren

Im Rettungsdiensteinsatz steht die Sicherstellung der Vitalfunktionen sowie die Deeskalation der akuten psychotischen Symptomatik im Vordergrund. Psychosen äussern sich häufig durch Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und erhebliche Angst, was das Risiko für Eigen- oder Fremdgefährdung erhöht. Eine kausale Therapie erfolgt präklinisch nicht.

Die Behandlung ist symptomorientiert und situationsabhängig. Bei starker psychomotorischer Unruhe oder Aggression kann eine medikamentöse Sedierung erforderlich sein. In Deutschland kommen hierbei leitlinienkonform vor allem Benzodiazepine sowie Antipsychotika zum Einsatz, unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung sowie in Rücksprache mit einem Arzt/ einer Ärztin.

 Achtung

Zwangsmassnahmen sind ultima ratio und müssen verhältnismässig, dokumentiert und rechtlich abgesichert erfolgen.

 Merke

• Ruhig, klar und wertfrei kommunizieren
• Halluzinationen oder Wahninhalte nicht bestätigen, aber das Erleben ernst nehmen
• Reizarme Umgebung schaffen, Zuschauer fernhalten
• Vitalparameter engmaschig überwachen, insbesondere nach Sedierung
• Intoxikationen und somatische Ursachen stets mitdenken

Psychotische Patient:innen weisen ein erhöhtes Risiko für Eskalation, Fluchtverhalten und Gewalttaten auf. Gleichzeitig besteht die Gefahr, dass somatische Notfälle übersehen werden, da psychische Symptome im Vordergrund stehen. 

 Achtung

Sedierende Medikamente können Atemdepression, Hypotonie oder Bewusstseinsstörungen verursachen. Auch maligne Verläufe wie das maligne neuroleptische Syndrom oder delirante Zustände müssen differenzialdiagnostisch bedacht werden.

 Merke

• Eigenschutz hat Priorität, ggf. Polizei hinzuziehen
• Psychose ist keine Ausschlussdiagnose für somatische Erkrankungen
• Nach Sedierung kontinuierliche Atemwegs- und Kreislaufkontrolle
• Körpertemperatur beachten bei stark agitierter Symptomatik
• Transport nur bei ausreichender Sicherung aller Beteiligten

 Definition

Psychose = Störung der Realitätswahrnehmung mit Wahn, Halluzinationen und Ich-Störungen

Häufige Ursachen:

• Schizophrene Störungen
• Substanzinduzierte Psychosen
• Organische Hirnerkrankungen
• Affektive Störungen mit psychotischen Merkmalen

Präklinische Schwerpunkte:

• Vitalfunktionen sichern
• Deeskalation
• Sedierung bei Gefahr
• Ausschluss somatischer Ursachen

Rechtliches:

• Unterbringung nur bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung
• Verhältnismäßigkeit und Dokumentation zwingend erforderlich

 Tipp

Kommunikation und Auftreten im RD:

• Ruhig, langsam und in kurzen, klaren Sätzen sprechen
• Sich mit Namen und Funktion vorstellen
• Blickkontakt anbieten, aber nicht erzwingen
• Abstand wahren und Fluchtwege offenlassen
• Keine Ironie, kein Lachen, keine Wertungen

Umgang mit Wahn und Halluzinationen:

• Wahninhalte nicht bestätigen und nicht diskutieren
• Das emotionale Erleben anerkennen, nicht den Inhalt
• Aussagen wie „Ich sehe das anders“ oder „Ich kann das nicht wahrnehmen“ verwenden
• Keine Konfrontation mit der vermeintlichen Realität erzwingen
• Patient:innen nicht korrigieren oder belehren

Deeskalation und Sicherheit:

• Eigenschutz hat immer Priorität
• Reizarme Umgebung schaffen, unnötige Personen entfernen
• Ruhige Körperhaltung, keine hektischen Bewegungen
• Keine überraschenden Berührungen
• Polizei frühzeitig hinzuziehen bei Eskalationsanzeichen

Einschätzung von Gefährdung:

• Aktiv nach Eigen- und Fremdgefährdung fragen
• Auf Befehls- oder Kommentierhalluzinationen achten
• Drohungen, Paranoia und Impulsdurchbrüche ernst nehmen
• Auch scheinbar ruhige Patient:innen sorgfältig einschätzen
• Beobachtungen klar dokumentieren

Medizinische Aspekte im Einsatz:

• Psychose schließt somatische Ursachen nicht aus
• Hypoglykämie, Intoxikationen, Infektionen und Schädel-Hirn-Trauma mitdenken
• Vitalparameter regelmäßig kontrollieren
• Nach Sedierung Atemweg und Kreislauf engmaschig überwachen
• Medikamentenwirkung und Nebenwirkungen beachten

Rechtliches und Organisation:

• Rücksprache mit ärztlichem Personal
• Zwang nur bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung
• Verhältnismäßigkeit und Dokumentation beachten
• Entscheidungen im Team klar kommunizieren
• Übergabe strukturiert und sachlich durchführen
• Wortlaut relevanter Aussagen möglichst originalgetreu weitergeben

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Klinischer Ausblick Psychotherapie