Code Pulmo - Atemwegserkrankungen jenseits der Notfallroutine

Das Lungenkarzinom (Bronchialkarzinom) ist eine der häufigsten Todesursachen unter den malignen Erkrankungen und betrifft vor allem ältere Patient:innen mit einer langjährigen Raucherbiografie. Neben dem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) als häufigster Form existieren kleinzellige Varianten (SCLC), die rasch progredient verlaufen. Die Symptomatik ist häufig unspezifisch, was zu einer späten Diagnosestellung führt. 

 Merke

Der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms ist Rauchen.

Symptome:

• Progrediente Dyspnoe, Husten mit oder ohne Blutbeimengung (Hämoptyse)
• Thorakale Schmerzen, Heiserkeit, Stridor bei zentralem Tumorwachstum
• B-Symptomatik: Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust

 Info

B-Symptomatik

Die B-Symptomatik ist eine Symptomtrias, die insbesondere bei malignen Lymphomen, aber auch bei anderen Krebserkrankungen auftreten kann:

1. Nachtschweiß (nass schwitzend, dass die Bettwäsche gewechselt werden muss)
2. Fieber (> 38 °C)
3. Gewichtsverlust (von mind. 10 % des Körpergewichts innerhalb von 6 Monaten)

Maßnahmen im Einsatz

• Sauerstoffgabe bei SpO₂ < 92 %, jedoch bei Vorerkrankungen wie COPD streng titriert (Ziel SpO₂: 88-92 %)
• Bei blutigem Auswurf: Absaugung erwägen und Lagerung zur betroffenen Seite zur Aspirationsprophylaxe
• Vitalzeichenmonitoring (RR, SpO₂, EKG)
• Psychologische Begleitung bei Verdacht auf Erstmanifestation oder palliativen Verlauf
• Kommunikation mit Angehörigen und ärztlichem Hintergrunddienst

Komplikationen

• Bronchialobstruktion mit konsekutiver Atelektase und Infektanfälligkeit
  • Pneumonie
• Pleuraergüsse mit Einschränkung der Atemmechanik
  • Schnelle Hilfe verschafft hier eine Oberkörperhochlagerung, um die apikalen Bereich der Lungen belüften zu können
• Blutungen 

Die Lungenkontusion ist eine häufige Folge stumpfer Thoraxtraumata. Sie führt zu kapillarer Einblutung ins Alveolarinterstitium mit Ausbildung eines lokalen Ödems. Die ventilatorische Funktion kann hierdurch erheblich eingeschränkt sein, wobei Symptome initial oft fehlen und sich im Verlauf verschlechtern.

Symptome:

• Thoraxschmerzen, respiratorische Beschwerden, ggf. Hämoptoe
• Krepitationen, Hämatome oder Rippenserienfraktur als Hinweis auf ein schweres Trauma
• Paradoxe Atembewegungen bei begleitender Rippenserienfraktur

 Achtung

Verzögerte Symptomatik beachten: auch asymptomatische Patient:innen können im Verlauf dekompensieren

Maßnahmen im Einsatz

• Hochlagerung des Oberkörpers zur Verbesserung der Atemmechanik
• Sauerstoffgabe titriert nach Sättigung und klinischer Symptomatik
• Analgetikagabe zur Vermeidung einer Schonatmung (z.B. Esketamin oder Opioide)
• Ggf. Atemunterstützung mit CPAP bei zunehmender Dyspnoe
• Schonender Transport unter kontinuierlicher Überwachung

Komplikationen

• Verschlechterung durch verzögertes Ödemwachstum
  • Durch die Verzögerung kann es auch sein, dass eine direkte Schlussfolgerung zwischen akut bestehenden Beschwerden und dem vorliegenden Krankheitsbild initial schwerfällt
• Sekundäre Pneumonie aufgrund eingeschränkter Clearance
• Entwicklung eines ARDS (acute respiratory distress syndrome = akutes Lungenversagen) mit respiratorischer Insuffizienz

Die Zwerchfellruptur stellt eine seltene, aber gefährliche Folge stumpfer Traumata dar. Meist betroffen ist die linke Seite aufgrund der schützenden Leber auf der rechten Seite. Abdominalorgane wie Magen, Darm oder Milz können durch die Ruptur in den Thoraxraum verlagert werden, was zur Kompression der Lunge und kardiopulmonaler Instabilität führt.

Symptome:

• Atemnot bei unklarem Thorax-/Bauchtrauma
• Paradoxe Atmung oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite
• Instabiler Kreislauf, Übelkeit

Diagnostik:

• Palpation: Abwehrspannung im Abdomen
• Auskultation: ggf. Darmgeräusche im Thorax

Maßnahmen im Einsatz

• Oberkörperhochlagerung zur Entlastung der Lunge
• Kein Beuteldruck-Maskenventil ohne Sicherung des Atemwegs → rasche Intubation erwägen
• Bei bewusstlosen Patient:innen: rasche Atemwegssicherung und Kreislaufstabilisierung
• Zielklinikwahl: Traumazentrum mit chirurgischer Versorgung

Komplikationen

• Respiratorische Dekompensation
• Strangulation oder Ischämie abdomineller Organe mit nekrotischer Transformation
• Verdrängung des Mediastinums mit kardialer Beeinträchtigung

 Definition

Asphyxie ist eine lebensbedrohliche Hypoxie infolge einer Störung der Atmung oder des Gasaustauschs, häufig verursacht durch Atemwegsverlegung oder andere Formen der Ateminsuffizienz.

Typische Beispiele sind:

• Strangulation
• Ertrinken
• Verlegung der Atemwege 
• Einklemmung / Verschüttung

 Achtung

Innerhalb weniger Minuten droht ein hypoxischer Kreislaufstillstand.

Symptome:

• Zyanose, Strangulationszeichen
• Tachykardie mit Übergang in Bradykardie, schließlich Asystolie
• Bei Kindern: häufig initiale Bradykardie durch Vagusreiz und insbesondere juguläre Einziehungen
  • Auch bei Erwachsenen kann es bei einer akuten mechanischen Atemwegsverlegung zu einer sogenannten inversen Atmung kommen:
  • Dabei verhält sich die Bauchbewegung konträr zum physiologischen Vorgang
    → Einatmung: Bauch wölbt sich vor + Brust zieht sich nach innen
    → Ausatmung: Bauch zieht sich nach innen + Brust wölbt sich nach außen
• Bewusstseinseintrübung

Maßnahmen im Einsatz

• Atemwegssicherung je nach Bewusstseinslage (Absaugung, Intubation, ggf. Koniotomie)
• Sauerstoffgabe mit hohem Flow, ggf. PEEP bei Lungenödem
• Reanimation bei Herz-Kreislaufstillstand
• Identifikation und Behandlung der Ursache (z.B. Fremdkörperentfernung)
• Notarztindikation bei unklarer Bewusstlosigkeit oder persistierender Hypoxie

Komplikationen

• Hypoxischer Hirnschaden
• Sekundäre Lungeninfektion durch Aspiration
• Posthypoxisches Myokardversagen

Die akute Bronchitis ist häufig viral (z.B. Rhinoviren, Influenza) und betrifft die großen Atemwege. Der Verlauf ist meist unkompliziert, bei vulnerablen Gruppen kann sie jedoch in eine Pneumonie übergehen oder eine Exazerbation chronischer Erkrankungen auslösen.

Symptome:

• Husten (trocken oder produktiv), Brustschmerz
• Allgemeine Abgeschlagenheit, ggf. Fieber
• Dyspnoe bei prädisponierten Patient:innen
• Ausschluss schwerer Verläufe bei geriatrischen oder multimorbiden Personen

 Info

Husten ist nicht gleich Husten

Trockener Husten, auch als unproduktiver Husten bezeichnet, ist eine Form des Hustens, bei der kein Schleim oder Sekret abgehustet wird. 

Demgegenüber steht ein produktiver Husten, bei dem Schleim oder Sekret aus den Atemwegen abgehustet wird. Der Begriff "Sputum" bezeichnet eine Mischung aus Schleim, Sekret und Zellen, die aus den Atemwegen abgestoßen werden.

Maßnahmen im Einsatz

• Anamnese: Beginn, Verlauf, Begleitsymptome, Vorerkrankungen
• Klinische Untersuchung zur Differenzierung von Pneumonie, Asthma, COPD
  • Insbesondere der Verlauf, der Auskultationsbefund sowie Begleitsymptome helfen bei der Differenzierung
• Sauerstoffgabe bei SpO₂ < 92 %
• Ggf. Inhalationstherapie mit Beta-2-Mimetika
• Aufklärung über Verlauf, ggf. Empfehlung zur hausärztlichen Abklärung

 Merke

Quick and Dirty: Auskultation Atmung 

Hier eine kleine Merkhilfe für wichtige Atemnebengeräusche: 

Erkrankung	Atemnebengeräusch
COPD	Giemen, Brummen ubiquitär (=überall)
Asthma bronchiale	Exspiratorsicher Stridor  → klingt wie ein Pfeifen
Pneumonie	Feinblasige Rasselgeräusche  → klingt eher wie kleine Wasserbläschen, wie Luft durch einen Strohhalm in Flüssigkeit zu pusten
Lungenödem	Grobblasige Rasselgeräusche  → klingt eher wie große Wasserblasen, wie ein Wasserkocher oder eine Wasserpfeife (Shisha)

Wichtig: Die Auskultation sollte immer an mehreren Punkten erfolgen. Der Auskultationsbefund bildet nur Pathologien ab, die wenige Zentimeter vom Stethoskop entfernt sind und bildet entsprechend nicht direkt den ganzen Thorax ab. 

Komplikationen

• Bakterielle Superinfektion:
  • Dabei tritt zunächst eine virale Infektion auf
  • Das vulnerable Gewebe wird dann zusätzlich durch Bakterien infiziert
• Pneumonieentwicklung, v. a. bei geschwächtem Immunsystem
• Exazerbation chronischer Erkrankungen

Die Pneumonie ist eine häufige Ursache für Rettungsdiensteinsätze. Sie kann ambulant erworben (CAP = community acquired pneumonia) oder nosokomial (HAP = hospital acquired pneumonia) auftreten. Typische Erreger sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, aber auch SARS-CoV-2. 

 Merke

Die Symptomatik ist abhängig vom Allgemeinzustand und Komorbiditäten.

Symptome:

• Dyspnoe, Fieber, Husten mit eitrigem Auswurf
• Ggf. Hypotonie, Tachypnoe, Vigilanzminderung (v.a. Sepsis)
• Atemhilfsmuskulatur und Nasenflügeln bei Kindern

Diagnostik: 

• Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche

 Tipp

Exkurs: qSOFA

Der qSOFA-Score (quick Sepsis Related Organ Failure Assessment) dient der schnellen Einschätzung des Sepsis-Risikos bei

 Patient:innen mit Infektionen. Ziel ist es, frühzeitig eine mögliche septische Organdysfunktion zu erkennen und dadurch eine zeitkritische Therapie einzuleiten.

Maßnahmen im Einsatz

• Sauerstoffgabe titriert auf SpO₂ > 92 %
• Ggf. CPAP bei respiratorischer Insuffizienz
• Volumenersatz bei Sepsis (z.B. kristalloide Infusionen)
• Monitoring (RR, HF, SpO₂, Temperatur)
• Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe, ggf. Isolierung

Komplikationen

• Sepsis und septischer Schock
• ARDS (acute respiratory distress syndrome = akutes Lungenversagen)
• Pleuraempyem oder Abszessbildung

Das Emphysem entsteht durch Zerstörung alveolärer Strukturen. Die Compliance der Lunge nimmt zu, der Gasaustausch verschlechtert sich. Emphysem-Patient:innen weisen ein erhöhtes Risiko für pneumothorakale Ereignisse und respiratorische Dekompensation auf.

Symptome:

• Atemnot mit verlängertem Exspirium
• Fassthorax, ausgeprägter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

 Merke

Auf Exazerbation oder Infekt achten.

Diagnostik:

• Perkussion: hypersonorer Klopfschall
• Auskultation: verminderte Atemgeräusche

Maßnahmen im Einsatz

• Sauerstoffgabe streng kontrolliert (nicht > 2–3 l/min bei CO₂-Retention)
• Inhalative Therapie (Salbutamol + Ipratropium)
• NIV (nicht-invasive Ventilation) bei Erschöpfung oder respiratorischer Azidose
• Bei Pneumothorax-Verdacht: Auskultation und Notarztindikation

Komplikationen

• CO₂-Narkose
• Pneumothorax durch bullöse Ruptur
• Respiratorische Azidose bei Erschöpfung