Sepsis (RettSan)

Um den Einstieg in das Thema Sepsis etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Verschlechterung des Allgemeinzustandes
• Ort: Alten- und Pflegeheim
• Alarmzeit: 14:05 Uhr
• Anrufer: Pflegefachkraft
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo: Fieberhafter Infekt, männlich, 87 Jahre alt

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt der Patient in seinem Pflegebett und ist auf Ansprache erweckbar.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient antwortet nur mit kurzen Sätzen und wirkt desorientiert
• Die Haut zeigt eine generalisierte Blässe und ist kaltschweißig
• Der Urin im Beutel des Dauerkatheters ist dunkel verfärbt

Die Pflegefachkraft berichtet, dass der Patient seit dem Vortag deutlich vigilanzgemindert sei. Seit einigen Tagen sei der Urin deutlich dunkel verfärbt. Im Laufe des Morgens habe er Fieber entwickelt, daraufhin habe sie den Notruf abgesetzt.

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits unauffällig Keine Verletzungen oder Abnormalitäten sichtbar Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Nebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO₂: 95 % Atemfrequenz: 24/min	Mittelbares B-Problem
C	Hautkolorit: blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard: 102/min RR: 85/60 mmHg	Akutes C-Problem
D	Mäßig ansprechbar, verlangsamt GCS 13: Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 39,2 °C Symptome: Schwäche, Abgeschlagenheit, Vigilanzminderung, Fieber, trüber, übelriechender Urin Allergien/Infektionen: Keine bekannten Allergien Medikamente: Ramipril, Tamsulosin, Amlodipin Patientengeschichte: Prostatahyperplasie (BPH), transiente Versorgung mittels transurethralem Dauerkatheter, arterielle Hypertonie, Niereninsuffizienz Stadium 3 Letzte Mahlzeit: Frühstück Ereignis: Seit dem Vortag zunehmende Müdigkeit und Abgeschlagenheit Risikofaktoren: Transurethraler Dauerkatheter	Mittelbares E-Problem

 Definition

Sepsis

Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlgeleitete oder überschießende Wirtsantwort auf eine Infektion entsteht.

 Definition

Septischer Schock

Ein septischer Schock ist definiert als eine trotz adäquater Volumentherapie persistierende arterielle Hypotension, die eine Therapie mit Vasopressoren erforderlich macht, um einen mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) von ≥ 65 mmHg aufrechtzuerhalten.

 Info

Eine Sepsis entsteht in der Regel nicht plötzlich, sondern entwickelt sich als Komplikation einer bestehenden Infektion.

In den meisten Fällen liegt die Ursache einer Sepsis in einer Infektion, die durch Bakterien, seltener Pilze oder Viren ausgelöst wird.

Infektionsquellen

Die Infektionsquellen in absteigender Häufigkeit sind:

• Pneumonie 
• Gastrointestinale Infektionen, z.B. Appendizitis, Peritonitis, Cholezystitis
• Harnwegsinfektionen: besonders bei älteren Menschen oder Katheterträger:innen
• Haut- und Weichgewebeinfektionen, z.B. Cellulitis, Abszesse, Wundinfektionen
• Fremdmaterialassoziierte Infektionen, z.B. Katheter- oder Protheseninfektionen
• ZNS-Infektionen, z.B. Meningitis oder Enzephalitis

Infektion und Immunantwort

Am Anfang steht eine Infektion, meist durch Bakterien. Normalerweise bekämpft das Immunsystem die Erreger lokal, also am Ort der Infektion. Dazu setzen Immunzellen Botenstoffe frei, die dort eine Entzündung auslösen.

Übermäßige Immunaktivierung

Bei einer Sepsis gerät diese Abwehrreaktion außer Kontrolle. Die Erreger oder ihre Toxine gelangen in den Blutkreislauf. Die Entzündung breitet sich auf den gesamten Körper aus:

1. Immunzellen erkennen die Erreger im Blut und werden im ganzen Körper aktiviert
2. Die Abwehrzellen geben große Mengen an Botenstoffen ab, die die Entzündung verstärken 
3. Diese Botenstoffe aktivieren weitere Immunzellen. So entsteht eine systemische Entzündungsreaktion, die nicht mehr nur die Erreger, sondern auch körpereigenes Gewebe schädigt

Schäden an den Blutgefäßen

Die Zytokine schädigen das Endothel (= Innenauskleidung der Blutgefäße). Daraus entstehen zwei Probleme, die sich gegenseitig verstärken:

• Vasodilatation: Die Gefäße weiten sich im ganzen Körper. Das Blut verteilt sich auf ein größeres Gefäßsystem, der Blutdruck fällt
• Kapillarleck: Die Gefäßwände werden durchlässig. Flüssigkeit und Albumin treten ins Gewebe aus. In den Gefäßen fehlt diese Flüssigkeit und es kommt zu einem Volumenmangel

Das Herz versucht, den Blutdruckabfall mit einer höheren Herzfrequenz auszugleichen. Deshalb ist die Tachykardie ein frühes Zeichen der Sepsis.

Minderdurchblutung der Organe

Sinkt der Blutdruck, werden die Organe nicht mehr ausreichend durchblutet. In den Zellen entsteht eine Hypoxie. Ohne Sauerstoff fehlt den Zellen die Energie, die Organe arbeiten nicht mehr richtig.

Der Sauerstoffmangel zeigt sich an mehreren Organen:

• Gehirn: Vigilanzminderung und neu aufgetretene Verwirrtheit
• Lunge: Tachypnoe als frühes Zeichen, im Verlauf eine Hypoxämie
• Nieren: Verminderte Urinausscheidung
• Haut: Kalte, marmorierte Haut und verlängerte Rekapillarisierungszeit, weil der Körper die Durchblutung auf die lebenswichtigen Organe konzentriert (= Zentralisation)

 Info

Versagen mehrere Organe gleichzeitig, entsteht ein Multiorganversagen.

Gerinnungsstörungen

Die Entzündung aktiviert zusätzlich die Blutgerinnung. In den kleinen Gefäßen bilden sich zahlreiche winzige Blutgerinnsel, die die Durchblutung der Organe weiter verschlechtern. Dabei verbraucht der Körper große Mengen an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten. Sie fehlen anschließend für die normale Blutstillung. Deshalb kann es gleichzeitig zu Gerinnseln und Blutungen kommen.

Dieses Krankheitsbild heißt disseminierte intravasale Gerinnung oder Verbrauchskoagulopathie. Hinweise darauf sind kleine punktförmige Hautblutungen (= Petechien) sowie Blutungen aus Einstichstellen, Zahnfleisch oder Schleimhäuten.

 Achtung

Septischer Schock

Senken Vasodilatation und Kapillarleck den Blutdruck so weit, dass die Organe auch nach Volumengabe nicht mehr ausreichend durchblutet werden, entsteht ein septischer Schock bis hin zum Multiorganversagen. Früh erkennbar ist er an Tachykardie, Hypotonie, verlängerter Rekapillarisierungszeit, kalter marmorierter Haut und Vigilanzminderung.

 Tipp

Rasche Verschlechterung

Eine Sepsis kann sich innerhalb kurzer Zeit verschlechtern, auch wenn die betroffene Person zunächst stabil wirkt. Deshalb die Vitalparameter engmaschig wiederholen und bei Red Flags frühzeitig nachfordern.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei Sepsis

• Übermäßige Immunaktivierung: Erreger im Blut → systemische Entzündungsreaktion
• Schäden an den Blutgefäßen: Vasodilatation und Kapillarleck → Hypotonie und Volumenmangel
• Zell- und Organschäden: Hypoperfusion → Hypoxie → Organdysfunktion bis zum Multiorganversagen
• Gerinnungsstörungen: Mikrothromben und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren → DIC mit Thrombosen und Blutungen

 Merke

Leitsymptom: Infektzeichen in Verbindung mit einer Kreislauf- oder Vigilanzveränderung.

Je nach Ausprägung können weitere Zeichen auftreten: 

• Unruhe, Schwäche, Abgeschlagenheit
• Übelkeit, Erbrechen
• Schwitzen oder Kaltschweißigkeit
• Appetitlosigkeit
• Schwindel
• Untertemperatur: Körpertemperatur unter 36 °C trotz Infektion
• Marmoriertes Hautkolorit („Mottling")

Einige Symptome sind fokusspezifisch und weisen auf einen bestimmten Infektionsherd hin:

 Tipp

Untypische Verläufe

Besonders bei älteren oder immungeschwächten Patient:innen kann die klinische Symptomatik trotz schwerer Erkrankung nur mild ausgeprägt sein.

 Achtung

Red Flags

• Hypotonie: systolischer Blutdruck unter 100 mmHg
• Vigilanzminderung oder neu aufgetretene Verwirrtheit (GCS unter 15)
• Tachypnoe: Atemfrequenz über 22/min
• Kalte, marmorierte Haut und verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Petechien oder Purpura: nicht wegdrückbare Hautblutungen
• Untertemperatur: Körpertemperatur unter 36 °C trotz Infektion

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

 Merke

Am Einsatzort entscheidet die Frage nach einer akuten Organdysfunktion. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit, eine erhöhte Atemfrequenz, ein niedriger Blutdruck, eine marmorierte Haut oder eine verminderte Urinausscheidung machen aus einer Infektion den Verdacht auf eine Sepsis.

Anamnese

• S (Symptome): Zeichen einer Kreislaufzentralisation (Bewusstseinsstörung, Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, Blässe). Je nach Infektionsfokus zusätzlich Husten, Dysurie, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen oder Wundsekret
• A (Allergien/Infektionen): bekannte Allergie gegen Medikamente (wichtig für die weitere Antibiotikabehandlung)
• M (Medikation): Medikamente, die eine Sepsis begünstigen, z.B. Kortikoide, Immunsuppressiva oder laufende Antibiotikatherapien
• P (Patientengeschichte): Relevante Vorerkrankungen, z.B. Diabetes mellitus, Nieren- oder Leberinsuffizienz, COPD, Tumorerkrankungen
• L (Letzte Mahlzeit): Trinkmenge und Nahrungsaufnahme beurteilen, Erbrechen oder Durchfall können auf Dehydratation hinweisen
• E (Ereignis): Beginn und Verlauf der Infektion, bereits erfolgte Behandlungen, kürzliche Eingriffe bzw. Katheteranlagen
• R (Risiko): Prädisponierende Faktoren, z.B. höheres Alter, Immunsuppression, chronische Wunden, Fremdmaterial oder kürzliche Operationen
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen. Besonders Frauen im Wochenbett haben ein erhöhtes Risiko für eine puerperale Sepsis

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Blässe und Marmorierung („Mottling"): Hinweis auf periphere Minderperfusion im septischen Schock
• Petechien oder Purpura: mögliches Zeichen einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC)
• Sichtbare Infektionsquellen: z.B. Erysipel, eitrige Wunden oder auffällige Kathetereinstichstellen
• Trüber oder auffälliger Urin: möglicher Hinweis auf einen Harnwegsinfekt

Palpation:

• Verlängerte Rekapillarisierungszeit: Hinweis auf eine gestörte Gewebeperfusion
• Kalte, feuchte Haut: Zeichen der Kreislaufzentralisation im Schockzustand
• Schwacher Puls: Hinweis auf hämodynamische Instabilität

Perkussion:

• Meist unauffälliger Befund: Klopfbefunde können auf Pneumonie oder Pleuraerguss hinweisen

Auskultation:

• Lunge:
  • Feinblasige Rasselgeräusche: Hinweis auf Pneumonie
  • Abgeschwächtes Atemgeräusch: Hinweis auf möglichen Pleuraerguss
• Abdomen:
  • Abgeschwächte oder fehlende Darmgeräusche: Hinweis auf paralytischen Ileus
  • Verstärkte Darmgeräusche: Möglich bei Enteritis oder mechanischem Ileus

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden bei Sepsis engmaschig erhoben und wiederholt. Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf.

 Info

Nicht auf jedem Rettungsmittel ist ein 12-Kanal-EKG verfügbar, zum Beispiel auf dem KTW.

Orientierende neurologische Untersuchung

Eine Minderdurchblutung des Gehirns im Rahmen der Sepsis zeigt sich früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die Patientin oder der Patient in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Das ist zugleich ein Maß für die Schwere der Atemnot
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Zur Einschätzung einer möglichen Sepsis können verschiedene Scores und Screening-Tools eingesetzt werden. Sie helfen dabei, Risikopatient:innen frühzeitig zu erkennen, Organfunktionsstörungen abzuschätzen und mögliche Infektionsquellen systematisch zu erfassen. 

Wichtige Instrumente sind dabei:

• LUCCAASS: Akronym zur systematischen Suche nach dem möglichen Infektionsfokus bei Sepsisverdacht
• qSOFA-Score: schnell und einfach anwendbares Screening-Tool zur Risikoabschätzung bei Sepsis, jedoch mit begrenzter Sensitivität
• NEWS2-Score: ausführlicheres Frühwarnsystem mit höherer Sensitivität zur Erkennung kritisch kranker Patient:innen

 Info

Der qSOFA-Score (quick Sequential Organ Failure Assessment) ist ein einfaches Screening-Tool zur schnellen Einschätzung eines erhöhten Risikos für eine Sepsis außerhalb der Intensivmedizin.

 Tipp

Der qSOFA-Score ist schnell anwendbar, hat jedoch eine begrenzte Sensitivität und eignet sich daher eher zur Risikoabschätzung als zum Ausschluss einer Sepsis.

 Info

Zum Erkennen einer Sepsis hat sich in der Präklinik neben dem mittlerweile weitverbreiteten qSOFA-Score zunehmend auch der NEWS (National Early Warning Score) als Screening-Tool etabliert. Der NEWS2 ermöglicht durch die Bewertung vitaler Parameter eine frühe Identifikation kritisch erkrankter Patientinnen und unterstützt die Einschätzung des Schweregrades. 

 Info

Das LUCCAASS-Akronym unterstützt die systematische Suche nach dem Infektionsfokus bei septischen Patient:innen. Durch die strukturierte Untersuchung können potenzielle Infektionsquellen schnell erkannt und diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen gezielt eingeleitet werden.

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Angepasste Lagerung:
  • Hämodynamisch stabil: Bequeme Lagerung nach Patient:innenzustand, häufig Oberkörperhochlagerung bei Dyspnoe
  • Hämodynamisch instabil: Flachlagerung, ggf. Schocklagerung unter Beachtung der Kontraindikationen
• Beruhigen und betreuen: die betroffene Person beruhigen, über die nächsten Schritte informieren und nicht allein lassen
• Vitalwerte erheben: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck und Blutzucker und Temperatur
• Sauerstoffgabe: bei Hypoxämie oder respiratorischer Insuffizienz Sauerstoff applizieren und titrieren, mit dem Zielbereich 92 bis 96 %
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Fiebersenkung: bei hohem Fieber physikalisch, etwa durch kühle Umschläge an den Extremitäten, ohne die betroffene Person auszukühlen
• Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen. Auskühlung verschlechtert die Gewebeperfusion

 Achtung

Think Sepsis, Say Sepsis!

Der Verdacht auf eine Sepsis sollte immer klar und eindeutig an das aufnehmende Personal kommuniziert sowie im Protokoll deutlich dokumentiert werden.

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jeder Sepsis eingesetzt.

 Merke

Bei septischem Schock muss die intravenöse Antibiotikatherapie innerhalb der ersten Stunde nach Diagnosestellung begonnen werden. Jede Stunde Verzögerung reduziert die Überlebenswahrscheinlichkeit um etwa 8 %. Ein sofortiger Therapiebeginn ist daher entscheidend für das Outcome der Patient:innen.

Der Transport bei Sepsis sollte zeitkritisch in eine Klinik mit Intensivkapazität, interdisziplinärer Versorgung und Möglichkeit zur sofortigen antibiotischen Therapie erfolgen.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da jede Belastung den Sauerstoffbedarf erhöht und den instabilen Kreislauf zusätzlich belastet. Bei Kreislaufinstabilität flach bzw. in Schocklagerung, bei Dyspnoe mit erhöhtem Oberkörper
• Kontinuierliches Monitoring: Blutdruck, EKG, SpO₂ und Atemfrequenz werden während der gesamten Fahrt überwacht
  • Besonders auf einen Blutdruckabfall und eine zunehmende Vigilanzminderung achten, da sie den Übergang in einen septischen Schock anzeigen
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

• Verdacht auf Sepsis klar benennen („Say Sepsis")
• Vitalparameter und Verlauf, dazu der qSOFA-Score
• Vermuteter Infektionsfokus, z.B. Harnwegsinfekt oder Pneumonie
• Vorerkrankungen, Risikofaktoren und Allergien (wichtig für die Antibiotikatherapie)
• Sauerstofftherapie: Beginn, Flussrate und Verlauf der Sättigung
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt anhand von Fieber, Tachypnoe, Hypotonie und neu aufgetretener Vigilanzminderung bei liegendem Dauerkatheter den Verdacht auf eine Sepsis. Der trübe, übel riechende Urin weist auf einen Harnwegsinfekt als Infektionsherd hin. 

Mit einer Atemfrequenz von 24/min, einem Blutdruck von 85/60 mmHg und einem GCS von 13 sind alle drei Kriterien des qSOFA-Scores erfüllt, die Kreislaufsituation spricht für einen beginnenden septischen Schock. Das NEF wird über die Leitstelle nachgefordert.

Der Patient wird wegen der Kreislaufinstabilität flach mit erhöhten Beinen gelagert. Das Monitoring wird angelegt, das 12-Kanal-EKG zeigt eine Sinustachykardie von 102/min. Der Blutzucker liegt bei 138 mg/dl, die Temperatur bei 39,2 °C. Die Sättigung liegt mit 95 % im Zielbereich, eine unterstützende Sauerstoffgabe mit einer Nasenbrille wird aufgrund der Schocksituation unterstützend eingeleitet. Zum Wärmeerhalt wird der Patient mit einer Decke zugedeckt.

Parallel richtet die Rettungssanitäterin das Material für den intravenösen Zugang und bereitet eine vorgewärmte Vollelektrolytlösung vor. Der Notfallsanitäter legt den Zugang und verabreicht 500 ml Vollelektrolytlösung i.v. Die Rettungssanitäterin kontrolliert danach Blutdruck und Rekap-Zeit und teilt die Werte im Team mit. Nach dem Eintreffen der Notärztin werden weitere 500 ml Vollelektrolytlösung i.v. verabreicht. 

Unter der Volumentherapie steigt der Blutdruck auf 100/65 mmHg, die Herzfrequenz sinkt auf 96/min und der Patient ist mit einem GCS von 14 besser ansprechbar. Auf Noradrenalin kann aufgrund des ausreichenden Kreislaufs verzichtet werden, ein Antibiotikum wird nach lokaler Regelung nicht präklinisch verabreicht. Er wird flach auf der Trage gelagert und in den RTW gebracht. Während des Transports werden die Vitalwerte kontinuierlich kontrolliert. 

Ziel ist eine Klinik mit internistischer Fachabteilung und Intensivkapazität. Die Notärztin meldet den Patienten mit dem Sepsisverdacht in der Notaufnahme voran.

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema und enthält unter anderem den klar benannten Sepsisverdacht, den vermuteten Infektionsfokus, den Verlauf der Vitalparameter, bekannte Allergien und die verabreichte Volumentherapie.

Definition

 Definition

Sepsis

Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlgeleitete oder überschießende Wirtsantwort auf eine Infektion entsteht.

 Definition

Septischer Schock

Ein septischer Schock ist definiert als eine trotz adäquater Volumentherapie persistierende arterielle Hypotension, die eine Therapie mit Vasopressoren erforderlich macht, um einen mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) von ≥ 65 mmHg aufrechtzuerhalten.

Ursachen

• Entstehung: Komplikation einer bestehenden Infektion, in den meisten Fällen durch Bakterien, seltener durch Pilze oder Viren
• Infektionsquellen in absteigender Häufigkeit: Pneumonie, gastrointestinale Infektionen, Harnwegsinfektionen, Haut- und Weichgewebeinfektionen, fremdmaterialassoziierte Infektionen, ZNS-Infektionen

Pathophysiologie

• Übermäßige Immunaktivierung: Erreger oder ihre Toxine gelangen ins Blut, Immunzellen setzen große Mengen Zytokine frei, es entsteht eine systemische Entzündungsreaktion
• Schäden an den Blutgefäßen: Vasodilatation senkt den Blutdruck, das Kapillarleck führt zum Volumenmangel. Die kompensatorische Tachykardie ist ein frühes Zeichen
• Minderdurchblutung der Organe: Hypoperfusion und Hypoxie führen zur Organdysfunktion bis zum Multiorganversagen. Zeichen: Vigilanzminderung, Tachypnoe, verminderte Urinausscheidung, kalte marmorierte Haut (Zentralisation)
• Gerinnungsstörungen: Mikrothromben und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, dadurch Thrombosen und Blutungen (DIC). Erkennbar an Petechien

Symptome

• Leitsymptom: Infektzeichen in Verbindung mit einer Kreislauf- oder Vigilanzveränderung
• Weitere Zeichen: Unruhe, Schwäche, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen oder Kaltschweißigkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, Untertemperatur unter 36 °C, marmoriertes Hautkolorit („Mottling")
• Fokusspezifische Zeichen: Pneumonie mit Dyspnoe, Husten und feinblasigen Rasselgeräuschen. Urogenitalsystem mit verfärbtem Urin und Flankenschmerz. Haut mit Erysipel, Wunden oder Petechien
• Untypische Verläufe: bei älteren oder immungeschwächten Patient:innen trotz schwerer Erkrankung nur milde Symptomatik möglich

 Achtung

Red Flags

• Hypotonie: systolischer Blutdruck unter 100 mmHg
• Vigilanzminderung oder neu aufgetretene Verwirrtheit (GCS unter 15)
• Tachypnoe: Atemfrequenz über 22/min
• Kalte, marmorierte Haut und verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Petechien oder Purpura: nicht wegdrückbare Hautblutungen
• Untertemperatur: Körpertemperatur unter 36 °C trotz Infektion

Diagnostik

• Inspektion: Blässe und Marmorierung, Petechien oder Purpura, sichtbare Infektionsquellen, trüber Urin
• Palpation: verlängerte Rekapillarisierungszeit, kalte feuchte Haut, schwacher Puls
• Perkussion: in der Regel unauffällig
• Auskultation: feinblasige Rasselgeräusche bei Pneumonie, veränderte Darmgeräusche bei Ileus
• Vitalparameter: Tachypnoe als frühes Zeichen, Tachykardie mit schwachem Puls, Blutdruck normal bis erniedrigt, Fieber ≥ 38 °C oder Untertemperatur ≤ 36 °C, Blutzucker bei Vigilanzminderung bestimmen
• qSOFA-Score: je ein Punkt für Atemfrequenz über 22/min, Vigilanzminderung (GCS unter 15) und systolischen Blutdruck unter 100 mmHg. Ab zwei Punkten ist die Wahrscheinlichkeit einer Sepsis erhöht. Der Score allein reicht nicht aus
• NEWS2-Score: sieben Parameter mit je 0 bis 3 Punkten, ab 7 Punkten hohes Risiko für eine Sepsis
• Differenzialdiagnosen: hypovolämischer Schock (Volumenverlust ohne Infektzeichen), anaphylaktischer Schock (Auslöser, Quaddeln, Giemen), kardiogener Schock (Brustschmerz, gestaute Halsvenen), Hypoglykämie, Delir

Therapie

• Basismaßnahmen:
  • Angepasste Lagerung: stabil und bei Dyspnoe Oberkörperhochlagerung, instabil Flachlagerung, ggf. Schocklagerung unter Beachtung der Kontraindikationen
  • Beruhigen und betreuen: informieren, nicht allein lassen
  • Monitoring anlegen: SpO₂, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck, Temperatur und Bewusstseinslage, Messungen wiederholen
  • Sauerstoffgabe: bei Hypoxämie oder respiratorischer Insuffizienz, Zielbereich 92 bis 96 %
  • 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben, Befundung durch das Team
  • Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF
  • Fiebersenkung: physikalisch, ohne auszukühlen
  • Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen
  • Think Sepsis, Say Sepsis: den Verdacht klar kommunizieren und dokumentieren
• Weitere Versorgung:
  • Vollelektrolytlösung: 30 ml/kg KG intravenös in den ersten 3 Stunden bei Hypotonie oder Hypoperfusion. Infusion wenn möglich angewärmt, Blutdruck und Rekap-Zeit kontrollieren
  • Noradrenalin: intravenös über Perfusor, Initialdosis 0,1 µg/kg KG/min, an den klinischen Zustand angepasst. bei Hypotonie trotz Volumentherapie, Ziel-MAP mindestens 65 mmHg. Aufziehmethode: 1 mg auf 49 ml NaCl 0,9 % → 20 µg/ml
  • Ceftriaxon: 2 g intravenös als Kurzinfusion, nur nach lokaler Regelung. Allergien erfragen
  • Antibiotikatherapie: bei septischem Schock innerhalb der ersten Stunde, jede Stunde Verzögerung senkt die Überlebenswahrscheinlichkeit um etwa 8 %

Transport und Übergabe

• Zielklinik: zeitkritisch in eine Klinik mit Intensivkapazität und sofortiger antibiotischer Therapie
• Lagerung und Monitoring: nicht selbst zum Fahrzeug gehen lassen, Lagerung wie bei den Basismaßnahmen. Monitoring bleibt angeschlossen, auf Blutdruckabfall und zunehmende Vigilanzminderung achten
• Übergabe nach SINNHAFT: Verdacht auf Sepsis klar benennen („Say Sepsis"), Vitalparameter und Verlauf mit qSOFA-Score, vermuteter Infektionsfokus, Vorerkrankungen, Risikofaktoren und Allergien, Sauerstofftherapie, verabreichte Medikamente und Maßnahmen
• Dokumentation: vollständig im Einsatzprotokoll

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Sepsis (NotSan)
• Schock (NotSan)
• qSOFA-Score zur Sepsis-Risikoeinschätzung
• Lagerung (RD)
• Terminologie (RD)