Sonographisch gesteuerte Gefäßpunktionen

Sonde

Für alle Gefäßdarstellungen wird eine Linearsonde verwendet. Sie bietet eine hohe Auflösung und eine für Gefäße ausreichende Eindringtiefe.

Ausnahmen gibt es hin und wieder bei extrem adipösen Patient:innen, bei denen die Gefäße mehrere Zentimeter in der Tiefe liegen können. In diesen Fällen kann man auf eine Konvexsonde ausweichen.

Ansichtsachse

Im Vergleich zu anderen Organen, sind Gefäße relativ einfach darzustellen. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten:

• Kurze Achse: Die Sonde wird im 90-Grad Winkel aufgesetzt. Das zu punktierende Gefäß wird so im Querschnitt dargestellt und erscheint als kreisrunde/ovale Struktur
• Lange Achse: Die Sonde wird parallel aufgesetzt. Das Gefäß wird im Längsschnitt dargestellt und erscheint als längliche rechteckige Form

Die Darstellung in der langen Achse kann schwierig sein, da vor allem kleine Gefäße so schwer darzustellen sind.

 Tipp

Gerade als Anfänger:in reicht die Darstellung in der kurzen Achse in der Regel vollkommen aus.

Vor der Punktion muss eine Vene zweifelsfrei auch als solche identifiziert werden. Versehentlich arteriell applizierte Medikamente können zu schwersten Komplikationen bis zur kompletten Ischämie distal der Punktionsstelle führen.

Folgende Punkte sind wichtige Unterscheidungsmerkmale:

Lokalisation

Sieht man von den typischen Palpationsstellen der A. radialis und A. ulnaris ab, findet man oberflächlich in der Regel nur venöse Gefäße. Dies ist das unsicherste Kriterium und es gibt häufige Ausnahmen.

 Achtung

Viele Patient:innen besitzen eine oberflächliche Arterie am Unterarm. Diese liegt nur wenige Millimeter unter der Haut und kann einen sehr variablen Verlauf haben. Oft ist sie über den gesamten Verlauf tastbar.

Komprimierbarkeit

Venen sind komprimierbar. Bei oberflächlichen Venen reicht bereits oft das Gewicht des Schallkopfes aus, um das Lumen abzudrücken. Venen in der Tiefe können in der Regel durch sanften Druck vollständig komprimiert werden. Bei Arterien ist dazu ein deutlich höherer Druck erforderlich (mind. der systolische Blutdruckwert).

Pulsation

Venen pulsieren nicht. Ein pulsierendes Gefäß spricht sehr stark für eine Arterie. Durch eine sanfte Kompression kann die Pulsation wesentlich besser dargestellt werden. Bringt man die Arterie durch Kompression in eine ovale Form, wird sie bei jeder Pulswelle „aufgestemmt“ und wieder annähernd kreisförmig.

Liegt eine Vene in direkter Nachbarschaft zu einer Arterie, so kann die Pulswelle zum Teil auf die dünnwandige Vene übertragen werden und eine Pulsation vortäuschen. Durch Kompression der Vene ist eine Unterscheidung aber nach wie vor möglich.

Eine sehr seltene Ausnahme sind arteriovenöse Fisteln, sowohl pathologische als auch operativ angelegte (Dialyse-Shunt). In diesem Fall besteht eine nicht physiologische Verbindung von arteriellem und venösem System und es kommt zu einer Pulsation der Vene. In der Regel ist diese Situation aber bereits ohne Ultraschall prominent erkennbar. Dann sollte auf die kontralaterale Seite ausgewichen werden.

 Achtung

Bei sehr hypotonen Patient:innen oder ausgeprägter Arteriosklerose kann die Pulsation kaum zu erkennen sein!

Farbdoppler-Modus

Dieser Modus ist hervorragend geeignet, um venöse und arterielle Gefäße sicher unterscheiden zu können. Dabei wird die Bewegungsrichtung der Erythrozyten farblich dargestellt. Dies geschieht synchron mit der Pulswelle.

Fließt das Blut weg von der Sonde, wird es blau dargestellt.

Fließt es auf die Sonde zu, wird es rot dargestellt.

 Achtung

Die Farbzuordnung kann je nach Geräteeinstellung auch umgekehrt sein!

Je nachdem, in welche Richtung man den Schallkopf kippt, kann man Gefäße so in beiden Farben darstellen. Arterien sind aufgrund der schnelleren Fließgeschwindigkeit sehr viel besser im Farbdoppler darstellbar als Venen.

Die Farbdopplersonographie ist zur Unterscheidung von Venen und Arterien die mit Abstand am besten geeignete Methode und sollte im Zweifel großzügig eingesetzt werden.

Wie bei allen anderen Strukturen basiert die Darstellung von Nadeln auf dem Prinzip der Reflexion der Ultraschallwellen. Da Nadeln eine hohe Dichte aufweisen, sind sie sonographisch als echoreiche Struktur erkennbar.

Da die Schallwellen nur dann zum Schallkopf zurückkehren, wenn sie in einem nahezu senkrechten Winkel reflektiert werden, ist der Einfallswinkel entscheidend für die Sichtbarkeit. Wird die Nadel zu flach eingeführt, wird der Schall vom Schallkopf weg reflektiert, die Nadel „verschwindet“ dann im Bild.

Typische Artefakte:

• Bajonett-Artefakt: Sehr häufig. Die Nadel scheint am distalen Ende abgeknickt zu sein und ähnelt dabei einem Bajonett. Die eigentliche Spitze ist jedoch unsichtbar und liegt in der Verlängerung des proximalen Nadelabschnitts
• Schallschatten: Besonders große Nadeln werfen wie andere echoreiche Strukturen einen Schallschatten und sorgen somit für eine Bildauslöschung

• Reverberationen: Der Schall wird zwischen Nadel und Sonde hin und hergeworfen. Dadurch entstehen hinter der Nadel viele parallele echoreiche Linien

Man unterscheidet 2 verschiedene Techniken, um Gefäße zu punktieren. Diese werden entsprechend der Darstellung in der langen oder kurzen Achse in die In-Plane-Technik und die Out-of-Plane-Technik eingeteilt.

In-Plane-Technik

Bei der In-Plane-Technik wird die Nadel entlang der Schallebene (lange Achse) eingeführt, sodass sie über ihre gesamte Länge im Ultraschallbild sichtbar ist. Der Schallkopf wird so positioniert, dass das Zielgefäß mittig im Bild liegt, und die Nadel anschließend aus einer Linie mit dem Schallstrahl – meist in einem flachen Winkel – vorgeschoben wird. Dadurch lässt sich der Verlauf der Nadelspitze in Echtzeit verfolgen, was eine präzise Kontrolle der Punktionsrichtung ermöglicht.

Der größte Vorteil liegt in der höheren Sicherheit und Genauigkeit, insbesondere bei tief liegenden Gefäßen. Voraussetzung ist jedoch eine stabile Handführung und ein gutes räumliches Verständnis, da bereits geringe Abweichungen aus der Schallebene dazu führen können, dass die Nadelspitze aus dem Bild verschwindet. Der ideale Einstichpunkt befindet sich meist unmittelbar neben der Längsachse des Schallkopfs, wobei der Einstichwinkel zur Haut so gewählt wird, dass die Nadel über die gesamte Länge im Bildverlauf erfasst bleibt.

Entscheidend für den Erfolg ist eine absolut mittige Positionierung der Nadel. Bereits kleine Abweichungen führen dazu, dass sie im Bild nicht mehr sichtbar ist. Korrekturen der Nadel sind nur schwer möglich und haben meist zur Folge, dass Nadel und Schallebene nicht mehr parallel ausgerichtet sind. Verschiebt man stattdessen die Sonde, um die Nadel wieder ins Sichtfenster zu bekommen, funktioniert das nur auf Kosten der Gefäßdarstellung, die nun nicht mehr mittig ist.

All diese Faktoren machen die In-Plane-Technik sehr anspruchsvoll. Sie ist deswegen für Anfänger:innen eher weniger zu empfehlen.

Out-of-Plane-Technik

Bei der Out-of-Plane-Technik wird die Nadel im 90°-Winkel zur Schallebene eingeführt. Im Ultraschallbild erscheint sie daher nicht als Linie, sondern nur als punktförmiges Echo, wenn die Schallwelle die Nadelspitze trifft.

Ein entscheidender Nachteil besteht darin, dass die exakte Position der Nadelspitze schwerer zu kontrollieren ist. Gelangt die Nadelspitze über die Schallebene hinaus, ist im Bild immer noch ein Punkt sichtbar, es wird dann aber nur der Nadelkörper statt die Spitze dargestellt. Das kann dann leicht zu einem Verfehlen oder Durchstechen der Vene führen.

Gerade tief liegende Gefäße sind mit dieser Technik anspruchsvoll, da man mit der Nadel erst eine gewisse Strecke „blind“ durchstechen muss, bis die Nadelspitze sichtbar wird. Sobald die Nadelspitze sichtbar wird, liegt sie meistens (außer mit viel Glück) nicht direkt an der Gefäßwand. Für dieses Problem können folgende Tricks angewandt werden:

• Winkelnavigation: Nachdem die Tiefe des Gefäßes ermittelt wurde, wird der gleiche Abstand von der Schallebene für den Einstich gewählt. Schiebt man die Nadel im 45°-Winkel vor, erscheint die Nadelspitze nahe der Gefäßwand.
• Walk-down-Manöver: Die Nadel wird leicht zurückgezogen, bis die Spitze nicht mehr sichtbar ist. Nun wird der Winkel steiler gewählt und die Nadel erneut vorgeschoben. Sie wird jetzt an einer tieferen Position sichtbar werden. Auf diese Weise „tastet“ man sich bis an die Gefäßwand heran
• Walk-down mit Sondengleiten: Die Sonde wird in Stichrichtung (weg von Einstichstelle) bewegt, bis die Nadelspitze verschwunden ist. Jetzt wird die Nadel nachgeschoben, bis die Spitze an einem tieferen Punkt wieder zum Vorschein kommt. Dies wird so lange wiederholt, bis man die Gefäßwand erreicht. Der große Vorteil ist hierbei, dass nur ein Stichkanal entsteht
• Walk-down mit Sondengleiten und Achsenwechsel: Die Königsdisziplin. Sobald die Nadelspitze die Gefäßwand erreicht hat, wird die Sonde um 90° gedreht, sodass das Gefäß nun in der langen Achse in-plane punktiert werden kann. Für diese Methode ist sehr viel Übung erforderlich, sie bietet aber auch am meisten Sicherheit