Strukturen des deutschen Gesundheitssystems

 Definition

Die Finanzierungssysteme der Gesundheitsversorgung beschreiben die verschiedenen Modelle, mit denen Gesundheitsleistungen organisiert und finanziert werden, um die Bevölkerung gegen Krankheitsrisiken abzusichern.

Je nach Finanzierung unterscheidet man drei Grundtypen (in der Praxis oft Mischformen):

Sozialversicherungssystem (Bismarck-Modell):

• Finanzierung über gesetzliche Krankenversicherung
• Beiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern, abhängig vom Einkommen
• Leistungserbringung durch private und öffentliche Anbieter
• Vertragsärzte sichern ambulante Versorgung

→ z. B. Deutschland, Frankreich, Österreich

Staatlicher Gesundheitsdienst (Beveridge-Modell):

• Finanzierung über Steuern
• Nationaler Gesundheitsdienst
• Versorgung über staatliche Einrichtungen
• Für Bürger weitgehend kostenlos zugänglich

Semashko-Modell:

• Zentral geplantes staatliches System
• Staat = Anbieter, Finanzierer und Verwalter
• Finanzierung über Steuern
• Freier Zugang für alle

Privates System:

• Marktwirtschaftlich organisiert, keine Versicherungspflicht
• Finanzierung überwiegend durch private Mittel
• Versorgung durch private Anbieter
• Steuerung über Markt- und Wettbewerbsmechanismen

• In Deutschland besteht Krankenversicherungspflicht
• Ca. 90 % gesetzlich versichert (GKV), ca. 10 % privat (PKV)
• Ziel: keine finanziellen Nachteile durch Krankheit (Behandlung + Verdienstausfall)
• System basiert auf Wettbewerb zwischen:
  • Ärzten
  • Krankenhäusern
  • Krankenkassen
  • Pharma- und Geräteherstellern

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

• Teil der Sozialversicherung
• Pflicht für:
  • Arbeitnehmer unter Einkommensgrenze
  • Rentner, Arbeitslose, Studenten
• Wahlrecht für:
  • Selbstständige
  • Gutverdiener (über Einkommensgrenze)

 Merke

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Solidarprinzip.

• Beitrag richtet sich nach Einkommen
• Alle erhalten gleiche Leistungen
• Beitrag:
  • Ca. 14,6 % des Einkommens
  • Je zur Hälfte Arbeitgeber & Arbeitnehmer
• Familienversicherung kostenlos (Kinder, Ehepartner)

Leistungen:

• Behandlung nach Bedarf (Notwendigkeit)
• Möglichkeit für Zusatzversicherungen
• Freie Arztwahl

 Merke

Besonderheiten

• Sachleistungsprinzip:
  • Patient zahlt nicht direkt
  • Abrechnung über Krankenkasse
• Einführung von medizinischen Versorgungszentren:
  • Bessere Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen

Private Krankenversicherung (PKV)

 Merke

In der privaten Krankenversicherung gilt das Äquivalenzprinzip.

• Beitrag abhängig von:
  • Alter
  • Gesundheitszustand
  • Leistungsumfang
• Jede Person zahlt eigenen Beitrag

Besonderheiten:

• Kostenerstattungsprinzip: Patient zahlt zuerst selbst, bekommt im Nachhinein das Geld zurück
• Mehr Einblick in Behandlungskosten
• Eintritt meist nur bei hohem Einkommen möglich

Risikoselektion:

• Versicherungen bevorzugen:
  • Junge, gesunde Menschen
• Grund: zahlen mehr ein, verursachen weniger Kosten

Ambulante vs. stationäre Versorgung:

Ambulant (Arztpraxis):

• Behandlung ohne Krankenhausaufenthalt
• Freie Arztwahl
• Abrechnung über Krankenkasse (kein direktes Bezahlen)

Stationär (Krankenhaus):

• Behandlung im Krankenhaus
• Kosten werden von Krankenkasse übernommen

 Merke

Die Kosten der stationären Versorgung sind in den letzten Jahren gestiegen und machen den größten Anteil der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung aus. Gleichzeitig hat sich die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus verkürzt.

 Merke

Integrierte Versorgung

Die integrierte Versorgung dient dazu, die ambulante und stationäre Behandlung besser zu vernetzen. Dies geschieht durch eine Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer (z. B. Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken) und gemeinsame Vereinbarungen, etwa über pauschale Vergütungen für bestimmte Patientengruppen.

Fallpauschalen (DRG-System)

 Definition

DRG = Diagnosebasierte Fallpauschale für stationäre Krankenhausbehandlungen.

• Patient:innen werden anhand von Diagnosen, Eingriffen, Alter, Komplikationen und weiteren Merkmalen einer DRG-Gruppe zugeordnet
• Für jede DRG erhält das Krankenhaus grundsätzlich einen festgelegten Vergütungsbetrag, unabhängig davon, wie lange die Patient:innen tatsächlich im Krankenhaus bleiben
• Die Vergütung ergibt sich vereinfacht aus: Bewertungsrelation (Relativgewicht) × Landesbasisfallwert
• Dadurch sollen Wirtschaftlichkeit und Transparenz gefördert werden
• Problematisch kann sein, dass finanzielle Anreize zu kürzeren Aufenthalten oder einer Ausweitung lukrativer Leistungen entstehen können

Gesundheitskosten

Direkte Kosten:

• Zum Beispiel:
  • Arztbesuche
  • Medikamente

Indirekte Kosten:

• Zum Beispiel:
  • Arbeitsausfall
  • Produktivitätsverlust

Risikostrukturausgleich (RSA)

 Definition

Der Risikostrukturausgleich (RSA) sorgt dafür, dass Krankenkassen mit unterschiedlich kranken und kostenintensiven Versicherten nicht benachteiligt werden.

• Ziel: Unterschiede zwischen Krankenkassen ausgleichen
• Heute: Geldverteilung über Gesundheitsfonds

 Tipp

Fall-Beispiel

Eine Krankenkasse mit vielen chronisch kranken Versicherten hat voraussichtlich höhere Ausgaben als eine Kasse mit überwiegend gesunden Versicherten. Durch den RSA erhält sie entsprechend höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds.

Ziel: Krankenkassen sollen nicht dadurch einen finanziellen Vorteil haben, dass sie überwiegend gesunde Versicherte aufnehmen.

Rentenversicherung (GRV)

 Definition

Die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) ist die zentrale Altersvorsorge für Arbeitnehmer:innen in Deutschland.

Die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) ist die wichtigste gesetzliche Säule der Altersvorsorge in Deutschland. Sie wird überwiegend im Umlageverfahren finanziert: Die Beiträge der aktuell Erwerbstätigen werden im Wesentlichen zur Finanzierung der laufenden Renten verwendet. Zusätzlich erhält die Rentenversicherung Bundeszuschüsse. Neben Altersrenten werden unter anderem auch Renten wegen Erwerbsminderung sowie Hinterbliebenenrenten gezahlt. Eine zentrale Herausforderung stellt der demografische Wandel dar, da sich das Verhältnis zwischen Beitragszahlenden und Rentenbeziehenden zunehmend verändert.

• Teil der Sozialversicherung
• Pflicht für Arbeitnehmer
• Zahlt Rente im Alter

 Merke

GRV = Umlageverfahren: Die Erwerbstätigen von heute finanzieren die Renten von heute.

Weitere Leistungen:

• Prävention
• Rehabilitation (z. B. nach Krankheit)
• Erwerbsminderungsrente