Thoraxtrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Thoraxtrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Verkehrsunfall PKW“
• Ort: Bundesstraße
• Alarmzeit: 12:53 Uhr
• Anrufer:in: Passanten
• Anzahl der Betroffenen: 2
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 57 Jahre alter Patient
  • Feuerwehr, Polizei, 2x RTW und RTH ebenfalls alarmiert

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen zeigt sich ein Frontalzusammenstoß zweier stark beschädigter PKW. In dem silberfarbenen Fahrzeug wird die erkrankte Person derzeit durch die Feuerwehr befreit. Eine weitere verletzte Person befindet sich bereits im RTW und wird dort von der Besatzung erstversorgt. Ihr seid mit dem NEF unterwegs und werdet beim Eintreffen vom Einsatzleiter angewiesen, die RTW-Besatzung bei der Versorgung zu unterstützen. 

Beim Betreten des RTWs ist die Lage wie folgt:

• Der Patient ist wach und ansprechbar, aufgrund massiver Atemnot spricht er allerdings kaum
• Er klagt über starke Schmerzen im Thorax und zunehmende Atemnot
• Er hat ein Hämatom rechts lateral am Thorax in Höhe der 5. - 7. Rippe
• Der Patient präsentiert sich insgesamt blass und in einem kritisch instabilen Zustand

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Thoraxtrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion rechtsseitig paradox Hämatom Thorax rechts lateral, Höhe 5.-7. Rippe Gestaute Halsvenen sichtbar Regelmäßige Atmung Auskultatorisch: Links vesikuläres Atemgeräusch Rechts deutlich abgeschwächt Palpatorisch: Krepitation rechts auf Höhe des Hämatoms Thorax dort instabil SpO2: 74 % Atemfrequenz:  29/min	Akutes  B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume: Hämatom rechts thorakal Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 137/min	Akutes C-Problem
D	Wach, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Hämatom am Thorax rechts Mehrere oberflächige Verletzungen im Gesicht und an den Extremitäten Schmerzen am Thorax und an den Beinen Temperatur: 37,1 °C Symptome: Atemnot instabiler Thorax Akute Schmerzen Tachykardie Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück, um ca. 10:00 Uhr Ereignis: Verkehrsunfall PKW Risikofaktoren: Keine	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Thoraxtrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Ein Thoraxtrauma bezeichnet eine durch stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung von außen verursachte Verletzung des Brustkorbs und / oder der im Thorax gelegenen lebenswichtigen Organe. Dabei können prinzipiell alle Organe oder Strukturen des Thorax betroffen sein, insbesondere Lunge, Pleura, Herz und große intrathorakale Gefäße, aber auch mediastinale Strukturen wie Trachea und Ösophagus.

Klassifikation:

Die Klassifikation des Thoraxtraumas erfolgt primär nach der Art der Gewalteinwirkung:

• Stumpfes Thoraxtrauma: verursacht durch indirekte Krafteinwirkung ohne Durchdringung der Haut
• Penetrierendes Thoraxtrauma: Durchdringung der Brustwand mit Eröffnung des Thorax (oft mit Eintritt von Luft oder Blut in den Thoraxraum)

Thoraxtraumata können auch nach den betroffenen Strukturen klassifiziert werden. Dabei unterscheidet man:

• Verletzungen des Brustkorbs: Rippenfraktur / Rippenserienfraktur, Sternumfraktur, Zwerchfellruptur, Phrenikusparese
• Verletzungen des Mediastinums: Contusio cordis (Herzprellung), traumatische Aortenruptur, Ösophagusverletzungen, Perikardtamponade
• Verletzungen der Lunge: Lungenkontusion, (Spannungs-) Pneumothorax, Hämatothorax

Epidemiologie:

• In Deutschland und Europa entstehen über 90 % der Thoraxtraumata infolge stumpfer Gewalteinwirkung, meist durch Unfälle
• Penetrierende Verletzungen wie Stich- oder Schusswunden sind zwar selten, gelten jedoch als eigenständiger Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität
• Schwere Thoraxtraumata sind insgesamt mit einer erheblichen Morbidität und Letalität verbunden
• Dritthäufigste traumabedingte Todesursache in Deutschland (nach Schädel-Hirn-Trauma und Verbluten)
• Etwa 25 % aller polytraumatisierten Patient:innen versterben an den direkten Folgen einer thorakalen Verletzung

 Merke

Verletzungen des Thorax treten sowohl als isolierte Monoverletzungen als auch im Rahmen eines Polytraumas auf. Etwa 45 % der polytraumatisierten Patient:innen mit einem Injury Severity Score (ISS) über 16 (kann im Rettungsdienst nicht ermittelt werden, nur nach kompletter Diagnostik im Krankenhaus ermittlebar) weisen ein relevantes Thoraxtrauma auf.

Die Ursachen solcher Traumata lassen sich in stumpfe und penetrierende Gewalteinwirkungen unterteilen, die jeweils unterschiedliche Verletzungsmuster nach sich ziehen.

Stumpfe Gewalteinwirkung:

• Verkehrsunfälle (PKW, LKW, Motorrad, Fahrrad)
  • Hier vor allem thorakaler Anprall an Lenkrad oder Armaturenbrett
• Erfassen durch ein Fahrzeug im Rahmen eines Fußgängerunfalls
• Tritte oder Schläge gegen den Thorax
• Stürze aus großer Höhe
• Explosionstrauma (Druckwelle ohne direkte Penetration)

Penetrierende Gewalteinwirkung:

• Stichverletzungen (z.B. Messerattacken, Unfälle mit scharfen Gegenständen)
• Schussverletzungen
• Pfählungsverletzungen (z.B. durch Stürze auf spitze Gegenstände oder im Rahmen von Verkehrsunfällen)
• Verletzungen durch spitze Werkzeuge oder Maschinen
• Suizidversuche mit scharfen Gegenständen
• Explosionsverletzungen (z.B. durch Splitter) 

 Info

In Europa sind stumpfe Verletzungen mit etwa 90 % deutlich häufiger. Hauptursachen sind hierbei Verkehrsunfälle und Stürze.

 Merke

Reminder: Anatomische und physiologische Grundlagen

Der Thorax besteht aus:

• Der Brustwand (Haut, oberflächliche Blutgefäße, knöcherner Thorax, Muskeln, Faszien)
• Der Brust- oder Thoraxhöhle (Cavitas thoracis)
• Den enthaltenen Thoraxorganen

Thoraxorgane:

• Mediastinale Organe (zentral gelegen):
  • Herz
  • Große Gefäße: Aorta, Truncus pulmonalis, Vv. cava superior et inferior
  • Trachea
  • Ösophagus
  • Ductus thoracicus
  • Nerven: N. vagus, N. phrenicus, Truncus sympathicus, Nn. cardiaci
• Pulmonale Anteile (jeweils seitlich des Mediastinums):
  • Lunge: rechter Lungenflügel mit 3, linker mit 2 Lappen
  • Bronchialsystem: Hauptbronchien, Lappen- und Segmentbronchien
  • Lungengefäße: A. pulmonalis, Vv. pulmonales

• Pleura:

  

  • Lungenfell (Pleura visceralis): Umhüllt die Lunge und ist daher das innere Blatt der Pleura. Am Lungenhilus geht das Lungenfell in das Rippenfell über, dabei entsteht eine Umschlagfalte (= Ligamentum pulmonal)
  • Rippenfell (Pleura parietalis): Äußere Blatt der Pleura, bedeckt die Brusthöhle
  • Zwischen den beiden Pleurablättern befindet sich der Pleuraspalt (Cavitas pleuralis), darin befindet sich jeweils 5-10ml Flüssigkeit. Diese Flüssigkeit dient als „Schmiermittel“, wodurch die Reibung der Pleurablätter während der Atmung minimiert wird
  • Im Pleuraspalt besteht ein Unterdruck, zusammen sorgen diese Adhäsionskräfte dafür, dass sich die Pleurablätter reibungsfrei verschieben können und sich gleichzeitig nicht trennen. Daher bleibt die Lunge offen und „hängt“ an der Thoraxwand
• Zwerchfell:
  • Zentrale Trennstruktur zwischen Thorax- und Abdominalhöhle
  • Wichtigster Atemmuskel

Thoraxskelett:

• 12 Rippenpaare:
  • I. - VII. Rippenpaar („echte Rippen“): direkt mit Sternum verbunden
  • VIII. - X. Rippenpaar („falsche Rippen“): indirekte, flexible, knorpelige Verbindung über Rippenbogen mit dem Brustbein
  • XI. - XII. Rippenpaar („freie Rippen“): frei endend, überlappen den Oberbauch, keine Verbindung zum Sternum
• Wirbelsäule als dorsale Begrenzung
• Sternum & Sternoklavikulargelenk als vordere Begrenzung, Verbindung zum Schultergürtel

Pathophysiologie

Durch mechanische Gewalteinwirkung können gleichzeitig oder einzeln folgende Strukturen geschädigt werden:

• Atemwege
• Lunge und Pleuraspalt
• Herz und Gefäße 

Die Folge sind akute Störungen der Ventilation und Oxygenierung, eine gestörte Druckverteilung im Thoraxraum sowie potenziell massive Blutverluste oder hämodynamische Instabilität → bis hin zum vollständigen Kreislaufversagen. 

Thoraxtraumata führen daher häufig zu einer Kombination aus respiratorischer Insuffizienz und Schockgeschehen und stellen eine akut lebensbedrohliche Situation dar.

In der folgenden Abbildung werden die wichtigsten pathophysiologischen Veränderungen und deren potenziell lebensbedrohliche Folgen bei Thoraxtraumata übersichtlich dargestellt. Sie orientiert sich am ABC-Schema und verdeutlicht, wie Verletzungen im Bereich der Atemwege, der Lunge und der Kreislauforgane zu akuter respiratorischer Insuffizienz und Kreislaufversagen führen können.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Thoraxtrauma 

• Respiratorische Insuffizienz durch:
  • Eingeschränkte Atemtätigkeit
  • Verletzung der Atemwege
  • Verletzung der Lunge
• Kreislaufversagen / Schock durch:
  • Blutverlust
  • Spannungspneumothorax
  • Perikardtamponade

Typische Zeichen

 Merke

Leitsymptom: Dyspnoe und ggf. Zyanose als Ausdruck der respiratorischen Beeinträchtigung

• Hämatome, Prellmarken als Hinweis auf mögliche Frakturen oder Organverletzungen
• Sichtbare Stich‑, Schuss‑ oder Pfählungsverletzungen im Thoraxbereich
• Tachypnoe als kompensatorisches Zeichen bei Hypoxie
• Hypoxie, häufig trotz Sauerstoffgabe
• Thorakale Schmerzen, oft atemabhängig
• Abgeschwächtes Atemgeräusch als Hinweis auf (Spannungs-) Pneumothorax
• Obere Einflussstauung, z.B. bei Spannungspneumothorax oder Herzbeuteltamponade
• Hautemphysem, tastbares Krepitieren bei Verletzung luftleitender Strukturen
• Stridor oder Heiserkeit bei Verletzungen des Kehlkopfs oder der oberen Atemwege
• Tachykardie und Hypotonie als Zeichen beginnender Schocksymptomatik
• Paradoxe Atmung bei instabiler Thoraxwand
• Querschnittssymptomatik bei begleitender Wirbelsäulenverletzung

 Tipp

An abdominale Beteiligung denken!

Bauchschmerzen und Abwehrspannung können auf eine Beteiligung des Abdomens hinweisen, insbesondere bei Frakturen der 5. bis 12. Rippe, da hier das Risiko für Verletzungen intraabdomineller Organe wie Leber, Milz oder Zwerchfell besteht.

Generalisierte Zeichen

• Typische Begleitverletzungen nach Trauma, z.B. Schürfwunden, Prellungen, …
• Vegetative Symptome:
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Angst / Panik
  • Zittern
  • Schwitzen

 Achtung

„Red Flags“

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch
• Zyanose
• Hämodynamische Instabilität
• Vigilanzminderung
• Paradoxe Atmung
• Penetrierende Verletzungen

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Dyspnoe, Hämatome/Prellmarken, atemabhängige thorakale Schmerzen, Tachypnoe, ggf. abgeschwächtes Atemgeräusch, ggf. obere Einflussstauung
  • Stumpfes Thoraxtrauma?
    → Prellmarken, Hämatome (z.B. durch Sicherheitsgurt oder Lenkrad), Schürfwunden im Thoraxbereich
  • Penetrierendes Thoraxtrauma?
    → Sichtbare Wunden (Stich-, Schuss-, Pfählungsverletzungen), Blutung?
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation): Dauermedikation, vor allem relevant:
  • Antikoagulantien
  • Thrombozytenaggregationshemmer
• P (Patientengeschichte):
  • Bekannte Gerinnungsstörung?
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme? → Relevant für Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Genauen Traumahergang beachten, z.B. stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung?
• R (Risiko): Antikoagulation, hohes Alter
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patient:innen beachten → Schwangerschaftsspezifische Komplikationen eines Traumas beachten, z.B. vorzeitige Plazentaablösung

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Thoraxtrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

 Info

Die körperliche Untersuchung entspricht grundsätzlich dem Vorgehen bei polytraumatisierten Patient:innen. In diesem Abschnitt wird ausschließlich auf die orientierende Untersuchung des Thorax und häufige Verletzungsmuster eingegangen. Weitere Informationen findest du im Artikel: Polytrauma (RD).

Inspektion:

• Asymmetrisches Atemmuster → betroffene Seite „hinkt nach“
• Hinweise auf äußere Verletzungen

• Obere Einflussstauung
  • Aufgrund der verminderten Rückflussmöglichkeiten zum Herzen sind die Halsvenen oft gestaut
• Bei Rippenserienfraktur: paradoxe Atmung
  • Bei der Inspiration weitet sich der Thorax
  • Bei der Exspiration bewegt sich der Thorax normalerweise nach innen
  • Bei einer Rippenserienfraktur wird ein paradoxes Atemmuster provoziert, bei dem die frakturierten Rippenfragmente sich entgegengesetzt zur normalen Atembewegung verhalten
  • An der Stelle bewegen sich die frakturierten Rippen bei der Inspiration nach innen und bei der Exspiration nach außen

 Tipp

Hämatome im Thoraxbereich sind wichtige äußerlich sichtbare Hinweise auf mögliche schwerwiegende, tieferliegende Verletzungen und sollten präklinisch stets systematisch inspiziert und dokumentiert werden.

Palpation:

• Eventuell Instabilität des Thorax
• Hautemphysem mit Knistern („Schneeballknirschen“)
• Krepitation bei Rippenfraktur

Perkussion:

• Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite bei (Spannungs-) Pneumothorax
• Hyposonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite bei Hämatothorax

Auskultation:

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite bei (Spannungs-) Pneumothorax
• Eventuell pulssynchrones Klicken (hörbares Ausdehnen und Zusammenziehen der Luft im Pleuraspalt bei jedem Herzschlag) bei (Spannungs-) Pneumothorax

Vitalparameter:

 Info

Die Vitalparameter von Patient.innen mit einem Thoraxtrauma sind sowohl von der Art und Schwere der Verletzung als auch von der jeweiligen Schockphase abhängig. Diese können in der initialen Kompensationsphase noch unauffällig erscheinen, während sie im fortgeschrittenen Stadium zunehmend entgleisen und deutliche Hinweise auf eine drohende Kreislaufdekompensation geben.

• Kompensationsphase:
  • Tachykardie
  • Normotension oder leicht erniedrigter Blutdruck
  • Tachypnoe
  • Peripher kühle Haut, verlängerte Rekap-Zeit
  • Kaltschweißigkeit
• Dekompensationsphase:
  • Hypotonie
  • Bradykardie oder ausgeprägte Tachykardie
  • Ateminsuffizienz
  • Marmorierte, zyanotische Haut
  • Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit
• Hypothermie, v.a. bei längerer Bewegungseinschränkung oder kalter Umgebungstemperatur möglich 

 Achtung

An kontinuierliche Reevaluation denken

Wenn die erkrankte Person nach der Ersteinschätzung als „stabil“ eingestuft wird, muss dieser Zustand aktiv aufrechterhalten und regelmäßig neu bewertet werden. Eine klinische Verschlechterung kann jederzeit eintreten. Dabei sollte insbesondere an folgende potenziell lebensbedrohliche Entwicklungen gedacht werden:

• Zunehmender Pneumothorax, der sich zu einem Spannungspneumothorax entwickelt
• Initial unauffällige Perikardtamponade, die symptomatisch wird
• Schleichende Blutungen mit Übergang in einen hämorrhagischen Schock
• Respiratorische Erschöpfung bei kombinierter Belastung durch gesteigerte Atemarbeit und Kreislaufinstabilität

Häufige Verletzungsmuster 

Häufig auftretende Verletzungen im Rahmen eines Thoraxtraumas werden nachfolgend übersichtlich dargestellt. Sie können einzeln oder kombiniert vorliegen.

 Achtung

Viele dieser Symptome sind unspezifisch und überschneiden sich. Eine strukturierte präklinische Untersuchung mit Fokus auf Atemmechanik, Thoraxexkursion, Auskultation und Kreislaufstatus ist essenziell für die frühzeitige Erkennung lebensbedrohlicher Thoraxverletzungen.

Bildgebung

Ultraschall:

 Tipp

Die Durchführung der eFAST-Untersuchung bereits in der präklinischen Phase ermöglicht die frühzeitige Identifikation lebensbedrohlicher innerer Blutungen oder Luftansammlungen und unterstützt somit entscheidend die Priorisierung, Behandlung und Auswahl der Zielklinikwahl von Traumapatient:innen.

Die E-FAST Sonographie (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine fokussierte Untersuchung von Traumapatient:innen. Hierbei werden 4 Regionen untersucht, in denen sich freie Flüssigkeit ansammeln kann. Bis zum Beweis des Gegenteils ist jede Flüssigkeitsansammlung als Blutung zu werten.

1. Rechtsseitiger Flankenschnitt: perihepatisch & hepatorenal (Morison-Pouch)
2. Linksseitiger Flankenschnitt: perisplenisch & splenorenal (Koller-Pouch)
3. Suprapubischer Längs-/Querschnitt:
   ♀Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) bzw.
   ♂Excavatio rectovesicalis (Proust-Raum)
4. Subxiphoidal: perikardiale Flüssigkeit
5. Pleura: zur Detektion eines Pneumothorax (physiologisch: „Ameisenlaufen“ = Pleurabewegungen; Barcode-Zeichen im M-Mode → Hinweis für einen Pneumothorax)

 Merke

Das übergeordnete Ziel der Versorgung eines Thoraxtraumas ist die Sicherstellung einer suffizienten Oxygenierung und Ventilation sowie die Verhinderung einer Kreislaufdekompensation. Eine kontinuierliche Reevaluation ist essenziell, da sich der Zustand jederzeit verschlechtern kann (z.B. durch Spannungspneumothorax, Perikardtamponade, Blutverlust)

Symptomatische Therapie

Die folgenden Maßnahmen werden häufig angewandt:

• Sauerstoffgabe / Atemwegssicherung: bei Patient:innen mit einer verminderten Sauerstoffsättigung (Hypoxie) wird Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern und die Funktion lebenswichtiger Organe sicherzustellen
  → Beim Thoraxtrauma ist eine Normoxie anzustreben
• Temperaturmanagement: eine Hypothermie führt zu einer reduzierten Enzymaktivität der Gerinnungskaskade, was eine verstärkte Blutungsneigung begünstigen kann
  → Daher wird prähospital eine Normothermie angestrebt, wobei bei Bedarf ein aktiver Wärmeerhalt durchgeführt wird
• Intravenöser Zugang: beim Thoraxtrauma ist die Anlage von 1 bis 2 großlumigen i.v.-Zugängen essenziell.
  → Voraussetzung für Volumensubstitution, ggf. Gabe von Blutprodukten, Verabreichung von Medikamenten
• Kristalloide Infusionslösungen: die Flüssigkeitstherapie ist essenziell zur Optimierung der Perfusion und zur Vermeidung einer Hypotonie
  → Beim Thoraxtrauma ist eine Normotonie anzustreben
  → Bei einer nicht beherrschbaren Blutung → permissive Hypotension (Ziel RR_syst. ~80 mmHg oder MAD ~65 mmHg)
• Analgesie: beim Thoraxtrauma ist eine frühzeitige und wirksame Schmerztherapie entscheidend, um eine effektive Spontanatmung zu ermöglichen.
  → Durch die Schmerzreduktion wird eine Schonatmung verhindert, was die Oxygenierung unterstützt

Offene Thoraxverletzung

 Merke

Ziel bei der Versorgung offener Thoraxverletzungen ist es, die weitere Luftaspiration in den Pleuraspalt zu verhindern.

Wichtig bei der Versorgung offener Thoraxverletzungen ist, dass weiterhin Luft aus dem Pleuraspalt entweichen kann. Wird die Wunde luftdicht verschlossen, ohne eine Ventilfunktion zu ermöglichen, besteht die Gefahr, dass sich ein Spannungspneumothorax entwickelt

Wundversorgung:

• Wundabdeckung mit einem okklusiven Verband, z.B. Folienverband oder spezieller Thoraxverband
  • Nur drei Seiten verklebt → sogenannter Ventilverband
  • Luft kann entweichen, aber nicht mehr eindringen (Einwegventil)

 Tipp

Thoraxpflaster mit Ventilfunktion

Im präklinischen Bereich werden normalerweise spezielle kommerzielle Thoraxpflaster mit Ventilfunktion zur Versorgung offener Thoraxverletzungen, vorgehalten und eingesetzt.

Eigenschaften:

• Einwegpflaster mit integrierter Ventilfunktion (z.B. 1-, 3-Kammer-Ventile oder Hydrogel-Ventile)
• Selbstklebend, luftdicht, teils transparent
• Hohe Klebkraft ermöglicht sicheres Anbringen
• Schnelle Anwendung auch unter schwierigen Bedingungen

Pneumo- und Hämatothorax

Die Therapie eines Pneumo- oder Hämatothorax richtet sich wesentlich nach dem klinischen Zustand der Patientin bzw. des Patienten und insbesondere danach, ob eine Spontanatmung vorliegt oder ob die Person beatmet wird:

• Spontanatmende Patient:innen mit stabilem Allgemeinzustand und ohne Zeichen einer respiratorischen oder hämodynamischen Dekompensation können häufig zunächst beobachtend behandelt werden. Voraussetzung ist eine engmaschige Überwachung und die Möglichkeit eines raschen Eingreifens bei Verschlechterung
• Beatmete Patient:innen haben ein deutlich erhöhtes Risiko, dass sich ein zunächst unkomplizierter Pneumothorax in einen Spannungspneumothorax entwickelt. Daher ist hier eine sofortige Entlastung mittels Thoraxdrainage indiziert, unabhängig von der Größe des Pneumo- oder Hämatothorax bzw. den Symptomen im Moment der Feststellung

 Info

Pneumothorax und RTH-Transport:

Beim Transport von Patient:innen mit Pneumothorax im Rettungshubschrauber (RTH) besteht ein erhebliches Risiko für die Entwicklung eines Spannungspneumothorax.

Klinische Relevanz:

• Der Luftdruck sinkt mit zunehmender Flughöhe → intrathorakale Luft dehnt sich aus (Boyle-Mariotte-Gesetz)
• Ein nicht entlasteter Pneumothorax kann sich durch diese Volumenzunahme in einen lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax umwandeln

Vorgehen vor dem Flug:

• Bereits entlasteter Pneuneumothorax: Thoraxdrainage sichern (Lagekontrolle, Funktion prüfen)
• Klinischer Verdacht auf Pneumothorax oder Trauma mit hohem Risiko: Anlage einer Thoraxdrainage
• Spontanatmende, stabile Patienten + Thoraxtrauma: Bodengebundener Transport in Erwägung ziehen

Relevanz für erstversorgende Team bei Nachbestellung RTH zum Transport:

Bei der Anforderung eines RTH-Transports sollte frühzeitig an notwendige Vorbereitungen gedacht werden. Erfolgt die Anlage der Thoraxdrainage erst nach Eintreffen des Hubschraubers, geht wertvolle Zeit verloren, und der potenzielle Zeitvorteil des Lufttransports entfällt. 

→ Daher sollte die Drainage, wenn indiziert, möglichst vor Eintreffen des RTH gelegt werden.

Spannungspneumothorax

 Merke

Das Ziel der Behandlung ist die schnelle Druckentlastung des Pleuraspalts und die hämodynamische Stabilisierung. 

Zusammengefasst erfordert die Therapie eines Spannungspneumothorax: 

• Eine sofortige Druckentlastung durch Nadelthorakostomie
• Gefolgt von einer Thoraxdrainage zur definitiven Therapie

 Achtung

Die Dekompression sollte bei dringendem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax auch vor weiterem Monitoring oder der Sicherstellung eines großlumigen venösen Zugangs angestrebt werden. Dennoch müssen diese Basismaßnahmen im weiteren Verlauf durchgeführt werden, um eine optimale Versorgung der Patient:innen zu gewährleisten.

Nadeldekompression (Nadelthorakostomie):

Indikation:

• Notfallmaßnahme der 1. Wahl bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax
• Sie sollte möglichst nicht durch andere Maßnahmen aufgeschoben werden, da jede Verzögerung lebensgefährlich sein kann

Durchführung:

• Desinfektion der Punktionsstelle:
  • Dies sollte, sofern möglich, auch im Rahmen dieser dringlichen Indikation nicht vernachlässigt werden

• Wahl der Punktionsstelle:
  • Die Kanüle wird in den 4. oder 5. Interkostalraum in der mittleren oder vorderen Axillarlinie (Bülau-Position) auf der betroffenen Seite eingeführt
  • Alternativ kann auch der 2. Interkostalraum an der Medioklavikularlinie (der sogenannten Monaldi-Position) genutzt werden

 Tipp

Eselsbrücke

Um Nerven und Gefäße möglichst nicht zu verletzen, sollte die Nadel kranial der Rippe in den Thorax eingeführt werden. Der Merkspruch dazu lautet: „Unter der Rippe parkt ein VAN“, wobei VAN für Vene, Arterie und Nerv steht, da diese Strukturen unmittelbar kaudal der Rippen verlaufen.

Thoraxdrainage (Thorakostomie):

 Achtung

Nach der initialen Nadeldekompression muss der Spannungspneumothorax dauerhaft durch eine Thoraxdrainage behandelt werden, um die Luft kontinuierlich aus dem Pleuraspalt abzuleiten und eine erneute Druckerhöhung zu verhindern.

Indikation:

• Dies ist die definitive Therapie bei einem Spannungspneumothorax
• Auch nach einer initialen Nadeldekompression ist die Behandlung durch eine Thoraxdrainage unerlässlich

Durchführung:

• Eine Thoraxdrainage wird im 4. oder 5. Interkostalraum in der vorderen oder mittleren Axillarlinie (auf Höhe der Mamille) platziert. Dieser Punkt wurde nach dem Erstbeschreiber als Bülau-Position benannt
• Die Drainage wird nach der Platzierung mit einem Heimlich-Ventil verbunden, das den Einweg-Ablauf der Luft aus dem Pleuraspalt ermöglicht

 Info

Heimlich-Ventil 

Im Inneren des Heimlich-Ventils befindet sich ein Gummischlauch, welcher zwar die Leitung von Luft aus dem Körper heraus zulässt, allerdings keine Luft durch das Ventil in das Thoraxinnere einfließen lässt. Dies verhindert, dass Luft in den Pleuraspalt zurückströmt, und fördert die Reexpansion der kollabierten Lunge.

• Die Drainage verbleibt normalerweise für mehrere Tage, bis keine Luftleckage mehr auftritt und die Lunge vollständig reexpandiert ist
• Nach dem Einführen sollte man ein Zischen hören, wenn die Luft aus dem Pleuraspalt entweicht
• Die Nadel wird mit Pflasterband gesichert und sollte nur als temporäre Lösung dienen, bis eine Thoraxdrainage gelegt werden kann

Weitere Maßnahmen

• Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
• Allgemeine Versorgung von Begleitverletzungen

 Tipp

Lagerung von Patient:innen mit einem Thoraxtrauma

Die Lagerung von Patient:innen mit Thoraxtrauma richtet sich nach der Art und dem Ausmaß der Verletzung.

• Bei Verdacht auf Begleitverletzungen der Wirbelsäule: Achsengerechte Lagerung + Immobilisation
• Rippenserienfraktur: Lagerung auf der betroffenen Seite erwägen
• Nach Ausschluss von Wirbelsäulenverletzungen:  atemerleichternde Oberkörperhochlagerung möglich

Kinder und geriatrische Patient:innen 

Thoraxtraumata zeigen je nach Alter der betroffenen Person teils erhebliche Unterschiede in Anatomie, Physiologie und klinischem Verlauf. Kinder und geriatrische Patient:innen weisen charakteristische Besonderheiten auf, die bei der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden müssen. 

Die folgende Tabelle bietet einen strukturierten Überblick über diese Unterschiede und hebt deren diagnostisch-therapeutische Relevanz hervor. Sie soll eine gezielte, altersangepasste Versorgung im präklinischen wie klinischen Kontext unterstützen.

Besonderheiten bei Kindern:

Besonderheiten bei geriatrischen Patient:innen:

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall und richtet sich nach der Schwere des Thoraxtraumas, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Idealerweise sollte der Transport in ein geeignetes Traumazentrum mit spezieller Expertise in der Versorgung von Thoraxtraumata erfolgen.

Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen. 

Besonders bei einem nicht dekomprimierten Pneumothorax ist auf mögliche Zustandsverschlechterungen zu achten.

Erfolgt der Transport unter Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus abhängig von der Schwere des Thoraxtraumas
• Idealerweise in ein geeignetes Traumazentrum mit spezieller Expertise
• Hämodynamisch instabile Patient:innen trotz Therapie + penetrierendes Trauma → nächstgelegenes Traumazentrum
• Ggf. Immobilisation
• Ggf. Transport mittels RTH erwägen

Definition:

 Definition

Ein Thoraxtrauma bezeichnet eine durch stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung von außen oder innen verursachte Verletzung des Brustkorbs und/oder der im Thorax gelegenen lebenswichtigen Organe. Dabei können prinzipiell alle Organe oder Strukturen des Thorax betroffen sein, insbesondere Lunge, Pleura, Herz und große intrathorakale Gefäße, aber auch mediastinale Strukturen wie Trachea und Ösophagus.

Ursachen:

Die Ursachen solcher Traumata lassen sich in stumpfe und penetrierende Gewalteinwirkungen unterteilen, die jeweils unterschiedliche Verletzungsmuster nach sich ziehen.

Stumpfe Gewalteinwirkung:

• Verkehrsunfälle (PKW, LKW, Motorrad, Fahrrad)
  • hier vor allem thorakaler Anprall an Lenkrad oder Armaturenbrett
• Erfassen durch ein Fahrzeug im Rahmen eines Fußgängerunfalls
• Tritte oder Schläge gegen den Thorax
• Stürze aus großer Höhe
• Explosionstrauma (Druckwelle ohne direkte Penetration)

Penetrierende Gewalteinwirkung:

• Stichverletzungen (z.B. Messerattacken, Unfälle mit scharfen Gegenständen)
• Schussverletzungen
• Pfählungsverletzungen (z.B. durch Stürze auf spitze Gegenstände oder im Rahmen von Verkehrsunfällen)
• Verletzungen durch spitze Werkzeuge oder Maschinen
• Suizidversuche mit scharfen Gegenständen
• Explosionsverletzungen (z.B. durch Splitter) 

Pathophysiologie:

Durch mechanische Gewalteinwirkung können gleichzeitig oder einzeln folgende Strukturen geschädigt werden:

• Atemwege
• Lunge und Pleuraspalt
• Herz und Gefäße 

Die Folge sind akute Störungen der Ventilation und Oxygenierung, eine gestörte Druckverteilung im Thoraxraum sowie potenziell massive Blutverluste oder hämodynamische Instabilität → bis hin zum vollständigen Kreislaufversagen. 

Klinischer Eindruck:

 Merke

Leitsymptom: Dyspnoe und ggf. Zyanose als Ausdruck der respiratorischen Beeinträchtigung

• Hämatome, Prellmarken als Hinweis auf mögliche Frakturen oder Organverletzungen
• Sichtbare Stich‑, Schuss‑ oder Pfählungsverletzungen im Thoraxbereich
• Tachypnoe als kompensatorisches Zeichen bei Hypoxie
• Hypoxie, häufig trotz Sauerstoffgabe
• Thorakale Schmerzen, oft atemabhängig
• Abgeschwächtes Atemgeräusch als Hinweis auf (Spannungs-) Pneumothorax
• Obere Einflussstauung, z.B. bei Spannungspneumothorax oder Herzbeuteltamponade
• Hautemphysem, tastbares Krepitieren bei Verletzung luftleitender Strukturen
• Stridor oder Heiserkeit bei Verletzungen des Kehlkopfs oder der oberen Atemwege
• Tachykardie und Hypotonie als Zeichen beginnender Schocksymptomatik
• Paradoxe Atmung bei instabiler Thoraxwand
• Querschnittssymptomatik bei begleitender Wirbelsäulenverletzung

 Tipp

An abdominale Beteiligung denken!

Bauchschmerzen und Abwehrspannung können auf eine Beteiligung des Abdomens hinweisen, insbesondere bei Frakturen der 5. bis 12. Rippe, da hier das Risiko für Verletzungen intraabdomineller Organe wie Leber, Milz oder Zwerchfell besteht.

Diagnostik:

 Info

Die körperliche Untersuchung entspricht grundsätzlich dem Vorgehen bei polytraumatisierten Patient:innen

Inspektion:

• Asymmetrisches Atemmuster → betroffene Seite „hinkt nach“
• Hinweise auf äußere Verletzungen
• Obere Einflussstauung
  • Aufgrund der verminderten Rückflussmöglichkeiten zum Herzen sind die Halsvenen oft gestaut
• Bei Rippenserienfraktur: paradoxe Atmung
  • Bei der Inspiration weitet sich der Thorax
  • Bei der Exspiration bewegt sich der Thorax normalerweise nach innen
  • Bei einer Rippenserienfraktur wird ein paradoxes Atemmuster provoziert, bei dem die frakturierten Rippenfragmente sich entgegengesetzt zur normalen Atembewegung verhalten
  • An der Stelle bewegen sich die frakturierten Rippen bei der Inspiration nach innen und bei der Exspiration nach außen

 Tipp

Hämatome im Thoraxbereich sind wichtige äußerlich sichtbare Hinweise auf mögliche schwerwiegende, tieferliegende Verletzungen und sollten präklinisch stets systematisch inspiziert und dokumentiert werden.

Palpation:

• Eventuell Instabilität des Thorax
• Hautemphysem mit Knistern („Schneeballknirschen“)
• Krepitation bei Rippenfraktur

Perkussion:

• Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite bei (Spannungs-) Pneumothorax
• Hyposonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite bei Hämatothorax

Auskultation:

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite bei (Spannungs-) Pneumothorax
• Eventuell pulssynchrones Klicken (hörbares Ausdehnen und Zusammenziehen der Luft im Pleuraspalt bei jedem Herzschlag) bei (Spannungs-) Pneumothorax

Therapie:

 Merke

Das übergeordnete Ziel der Versorgung eines Thoraxtraumas ist die Sicherstellung einer suffizienten Oxygenierung und Ventilation sowie die Verhinderung einer Kreislaufdekompensation. Eine kontinuierliche Reevaluation ist essenziell, da sich der Zustand jederzeit verschlechtern kann (z.B. durch Spannungspneumothorax, Perikardtamponade, Blutverlust)

Je nach Krankheitsbild folgende Therapie:

• Spannungspneumothorax → Nadeldekompression (Nadelthorakostomie):
• Pneumo- oder Hämatothorax:
  • Spontanatmende Patient:innen → Engmaschige Überwachung, bei Verschlechterung: Thoraxdrainage
  • Beatmete Patient:innen → Anlage Thoraxdrainage
• Offene Thoraxverletzungen → Thoraxverband mit Ventilfunktion 

Besondere Situationen:

• Anatomische und physiologische Besonderheiten bei geriatrischen und pädiatrischen Patient:innen beachten, beispielsweise:
  • Geringere Weichteilabdeckung bei Kindern → höheres Risiko Organverletzung
  • Starre, ggf. osteoporotische Rippen → Höheres Risiko knöcherner Verletzungen, auch bei Bagatelltrauma

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Schockraumversorgung, hier vor allem Erkennung und Behandlung von potenziell lebensbedrohlichen Befunden:
  • Atemwegsobstruktion
  • Spannungspneumothorax
  • Offener Pneumothorax
  • Instabiler Thorax (z. B. Rippenserienfraktur mit paradoxer Atmung) bzw. ausgeprägte Lungenkontusion
  • Massiver Hämatothorax
  • Herzbeuteltamponade

Transport:

• Zielkrankenhaus abhängig von der Schwere des Thoraxtraumas
• Idealerweise in ein geeignetes Traumazentrum mit spezieller Expertise
• Hämodynamisch instabile Patient:innen trotz Therapie + penetrierendes Trauma → nächstgelegenes Traumazentrum
• Ggf. Immobilisation
• Ggf. Transport mittels RTH erwägen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Schockraum
• Leitsymptom Husten
• Leitsymptom Thoraxschmerz