Tracheostomaversorgung: Leitfaden für optimale Pflege

Zusammenfassung

Ein Tracheostoma ist eine chirurgisch geschaffene Verbindung zwischen Luftröhre und Haut. Es kommt in der präklinischen Versorgung zwar selten vor, birgt aber ein hohes Risiko bei Komplikationen. Für Notfallsanitäter:innen bedeutet das, die besondere Anatomie, die vielfältigen Kanülentypen und die typischen Probleme wie Verlegung, Dislokation oder Blutung sicher zu erkennen und das Management zu beherrschen.

Priorität haben immer die Oxygenierung und Ventilation der Patientin / des Patienten - strukturiert nach dem xABCDE-Schema. Dabei spielen praktische Schritte eine zentrale Rolle: Sprechventil entfernen, HME-Filter (Heat and Moisture Exchanger) bzw. feuchte Nase einschätzen oder abnehmen und gegebenenfalls die Innenkanüle prüfen sowie frühzeitig und effektiv absaugen. Gleichzeitig muss entschieden werden, ob eine Maskenbeatmung über das Stoma oder den Mund möglich ist und wie ein Cuff geprüft oder eine Notfallkanüle vorbereitet wird.

Eine gute Team- und Patient:innenkommunikation, eine klare Aufgabenverteilung und die Einbindung von Angehörigen oder Pflegepersonal erhöhen die Sicherheit. Dieser Artikel vermittelt die Versorgung und den Umgang mit Tracheostoma in der Präklinik - praxisnah und Schritt für Schritt. Ziel ist, dass du im Einsatz ruhig und strukturiert handeln kannst.

Fallbeispiel

Um den Einstieg in das Thema Tracheostomaversorgung etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

Stichwort: Atemnot bei Tracheostoma
Ort: Privates Wohnhaus, Schlafzimmer im 1. Stock
Alarmzeit: 14:30 Uhr
Anrufer:in: Ehepartnerin des Betroffenen
Anzahl der Betroffenen: 1
Zusatzinfo: Patient hat ein Tracheostoma aufgrund einer Kehlkopfoperation vor einem Jahr. Der Patient ist 65 Jahre alt und hat eine bekannte COPD

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen am Einsatzort werden die Rettungskräfte von der Ehepartnerin des Patienten empfangen.

Die Lage ist wie folgt:

Patient sitzt auf dem Bett im Schlafzimmer
Atmung offenbar gequält und schwer
Die Ehepartnerin berichtet, dass der Patient seit etwa 20 Minuten zunehmend schlechter Luft bekommt und das Tracheostoma möglicherweise verstopft ist

Tracheostoma im Rettungsdienst — Dieses Bild wurde mit der KI-Software DALL·E (OpenAI) erstellt. Es wurde automatisch generiert und dient ausschließlich illustrativen Zwecken.

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit XXX aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

Achtung — Abbildung verwendet gemäß Flaticon-Premium-Lizenz. Dieses Bild darf ggf. nur mit einer entsprechenden Flaticon-Premium-Lizenz außerhalb der Medi Know-Materialien verwendet werden.

Achtung
Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Grundlagen Tracheostoma

Grundlagen und Indikationen

Ein Tracheostoma bietet einen direkten Zugang zu den unteren Atemwegen. Dabei werden natürliche Barrieren, die Keime im Luftstrom abfangen und das Eindringen in die tieferen Atemwege verhindern, wie der lymphatische Rachenring (Tonsillen), das Flimmerepithel und der Kehlkopf (Larynx), umgangen. Da das Tracheostoma unterhalb des Kehlkopfes (Larynx) liegt, ist die Fähigkeit zu husten eingeschränkt. Es ist wichtig im Umgang mit dem Tracheostoma hygienisch vorzugehen und sterile Materialien beim Verbandswechsel, Absaugen und Kanülenwechsel zu verwenden. Das gilt im klinischen, wie auch im häuslichen Umfeld.

Für die außerklinische Beatmung sollte ein Tracheostoma stabil sein. Daher ist es ratsam, bei einer geplanten Tracheostomaanlage für die außerklinische Beatmung ein operativ angelegtes, epithelialisiertes Tracheostoma zu schaffen. Dilatationstracheotomien sind aufgrund ihrer Neigung zur Schrumpfung und dem Risiko einer fehlerhaften Kanülenlage nur dann akzeptabel, wenn sie nachweislich eine ausreichende Stabilität nach längerer Kanüleneinlage bieten. Bei einem dilatativ angelegten Tracheostoma sollte ein sicherer Kanülenwechsel durch medizinisches Assistenzpersonal allein möglich sein.

Besonders bei Patienten mit mehreren Erkrankungen, die nach einem erfolglosen, verlängerten Weaning behandelt werden, muss der zusätzliche Sicherheitsgewinn durch eine operative Umwandlung eines zuvor dilatativ angelegten Tracheostomas sorgfältig gegen die Risiken und Belastungen des operativen Eingriffs abgewogen werden.

Es gibt zwei grundlegende Varianten des Tracheostomas: beim kommunizierenden Tracheostoma (tracheotomierte:r Patient:in mit erhaltenem Larynx) bleibt die Trachea nach kranial zum Mund-Rachen-Raum offen. Die Kanüle verbindet die vordere Trachealwand mit der Haut, Glottis und subglottischer Bereich sind intakt. Bei entblocktem Cuff kann Luft über Mund / Nase strömen, sodass präklinisch sowohl Maskenbeatmung als auch orale / nasale Intubation grundsätzlich möglich sind, alternativ kann über das Stoma beatmet werden. Beim definitiven Tracheostoma nach totaler Laryngektomie besteht ein vollständiger Verschluss zum Mund-Rachen-Raum: die Trachea ist vom Pharynx getrennt und mündet ausschließlich an der Haut. Der obere Atemweg endet blind. Da die laryngeale Verbindung zur Lunge anatomisch fehlt, sind Oxygenierung und Ventilation nur über das Stoma möglich. Jede Beatmung über Mund oder Nase bleibt wirkungslos. Für die präklinische Einschätzung ist ein fehlender Atemstrom an Mund / Nase ein wichtiger Hinweis.

Die Anlage eines Tracheostomas wird vor allem bei langzeitbeatmeten Patient:innen erwogen, wenn die Beatmungsdauer voraussichtlich über 21 Tage hinausgeht. Idealerweise fällt die Entscheidung bis zum 7. Tag der endotrachealen Beatmung. Die Tracheotomie zählt zu den häufigsten Eingriffen bei beatmeten Patient:innen auf der Intensivstation (ICU), da sie das Weaning, das Sekretmanagement und die Pflege erleichtert sowie das Aspirationsrisiko reduziert. Weitere Indikationen sind Anomalien oder Verletzungen der oberen Atemwege (Nasenwege, Pharynx, Larynx), welche eine sichere endotracheale Beatmung erschweren oder unmöglich machen, sowie Mittelgesichtsfrakturen und Schädelbasisfrakturen. Auch bei langfristig fehlenden Schutzreflexen, etwa nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma, kann ein Tracheostoma zur Sicherung der Atemwege und zur verlässlichen Ventilation erforderlich sein.

Verfahren

Definition
Die Tracheotomie bezeichnet einen medizinischen Eingriff, bei dem ein Tracheostoma geschaffen wird. Es werden zwei verschiedene Formen unterschieden, die je nach klinischer Notwendigkeit und Dauer der Atemunterstützung gewählt werden können:
Dilatative Punktionstracheotomie
Plastisch-chirurgische Tracheotomie

	Dilatative Punktionstracheotomie	Plastisch-chirurgische Tracheotomie
Merkmale	Minimal-invasiv mit geringem Komplikationsrisiko Punktion der Trachea von außen (oft gestützt durch Bronchoskopie) Erweiterung dann mit Plastikdilatator Kostengünstig	Chirurgische Durchführung Stabile Lage (durch Naht mit der Haut) Reduzierter Atemwegswiderstand Leichtere Entwöhnung
Nutzung	Meist für kurz- oder mittelfristige Beatmungsdauer Ohne Kanüle instabil	Dauerhaft oder vorübergehend nutzbar Ohne Kanüle eher stabil
Verschluss	Spontaner Verschluss durch Zukleben oder normale Wundheilung	Kein spontaner Verschluss, sondern nur chirurgisch

Abb. 1 Tracheostoma / Trachealkanüle mit Halteband

Trachealkanüle in einem Röntgenbild des Thorax — Jmarchn, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons

Info
Jede Methode hat ihre spezifischen Indikationen und Vorteile, und die Wahl der Technik hängt von den individuellen Bedürfnissen des Patienten und der geplanten Dauer der Atemunterstützung ab.

Kanülenarten

Silberkanülen:
- Verwendung bei Langzeittracheotomierten, die keine Beatmung brauchen
- Eher selten
- Sehr starr
Kanülen aus Kunststoff:
- Höherer Tragekomfort
- Flexibler
- Sekretablagerungen und Beschlagen der Kanülenwand während Exspiration sichtbar
Trachealkanülen mit Cuff:
- Mit aufblasbarer Manschette zur Abdichtung der Trachea bei Beatmung oder Aspirationsgefahr
- Atmung erfolgt nur über Kanüle
- Kontrolle des Cuffs mittels Cuffdruckmessgerät
Trachealkanülen ohne Cuff:
- Zum Offenhalten eines Stomas
- Zum Aufsetzen eines Heat and Moisture Exchanger, feuchte / künstliche Nase (HME)
- Zur Verwendung eines Sprechventils
Trachealkanüle mit Innenkanüle („Seele“, Inlet):
- Zur Reinigung oder bei Verwendung eines Sprechventils kann Innenteil entfernt bzw. ausgetauscht werden
Kanülenlänge:
- Standardlänge entsprechend der Kanülengröße
- Kürzere oder längere Kanülen erhältlich

Achtung
Trachealkanülen mit Metallspirale in der Kanülenwand müssen vor einer MRT ausgewechselt werden!

Komplikationen

Bei der Anlage und Pflege eines Tracheostomas können verschiedene Komplikationen auftreten, die sowohl kurzfristige als auch langfristige Probleme verursachen können.

Hier sind einige der häufigsten Risiken und Komplikationen:

Komplikation	Bedeutung
Gefahr der Dekanülierung	Unbeabsichtigtes Entfernen der Trachealkanüle, was zu einer akuten Atemnot führen kann, insbesondere wenn das Stoma noch nicht stabil ist
Verlegung der Trachealkanüle	Blockierung der Kanüle durch Schleim, Blut oder andere Sekrete, was die Atmung behindern kann
Infektionen am Stomaeingang	Bakterielle Infektionen können sich an der Eintrittsstelle des Tracheostomas entwickeln, was zu Rötung, Schwellung und Eiteraustritt führen kann
Hautemphysem	Ansammlung von Luft im subkutanen Gewebe um das Tracheostoma, oft durch Leckagen oder falsche Platzierung der Kanüle verursacht
Hypergranulationen	Übermäßiges Wachstum von Granulationsgewebe um das Stoma, das zu Reizungen und Schwierigkeiten bei der Kanülenpflege führen kann
Trachealstenose	Verengung der Luftröhre, die sich nach längerer Kanülenlage entwickeln kann und die Atmung beeinträchtigt
Tracheomalazie	Erweichung und Kollaps der Trachealwände, oft durch chronischen Druck der Kanüle verursacht, was die Atemwege instabil macht
Ulzera an der Trachealschleimhaut	Geschwüre oder Läsionen an der Schleimhaut der Trachea, die durch mechanische Reizung oder Druck der Kanüle entstehen können

Diese Komplikationen erfordern eine sorgfältige Überwachung und Pflege des Tracheostomas und der Trachealkanüle sowie regelmäßige ärztliche Kontrollen, um frühzeitig eingreifen zu können und die Lebensqualität des Patienten zu erhalten.

Achtung
Aufgrund der Gefahr einer Dekanülierung besteht bei tracheotomierten Patient:innen die Notwendigkeit, ein Notfallset aus sterilen Ersatzkanülen unterschiedlicher Größe, einem Kilian-Nasen-Spekulum / Trachealspreizer zum Offenhalten, Gleitgel und einer Spritze zum Nachblocken der Kanüle sowie eine Absaugvorrichtung in Bettnähe bereitzuhalten!

Präklinischen Maßnahmen

Präklinische Maßnahmen bei Patient:innen mit Tracheostoma folgen konsequent dem xABCDE-Schema und berücksichtigen dabei stets den Stomatyp. Bei einem kommunizierenden Tracheostoma sind Oxygenierung und Beatmung prinzipiell über das Stoma oder den Mund / die Nase möglich, bei einer definitiven Laryngektomie ausschließlich über das Stoma. Vor jeder Maßnahme werden Sprechventil und HME-Filter entfernt. Ein Monitoring mit SpO₂ und, wenn verfügbar, Kapnometrie ist obligatorisch. Frühzeitiges Absaugen verbessert die Sicht und die Ventilation.

Sauerstoffgabe und Beatmung

Kommunizierendem Tracheostoma: Sauerstoff je nach Situation über O2-Maske über Stoma bzw. Adapter, alternativ über Gesichtsmaske möglich
Definitiver Laryngektomie: Sauerstoff ausschließlich über das Stoma geben, Gesichtsmaske über Mund / Nase ist wirkungslos
Für Beutel-Maske-Beatmung: dichten Beutel mit Kindermaske direkt auf dem Stoma oder 15-mm-Adapter anschließen, PEEP nach Bedarf nutzen
HME-Filter und Sprechventil vor Oxygenierung und Beatmung konsequent abnehmen
Frühzeitig an Präoxygenierung denken, insbesondere vor Absaugen oder Kanülenwechsel
Hypoxie trotz Maßnahmen als mögliche Verlegung werten und unmittelbar Absaugen bzw. Kanülenprobleme ausschließen

Intubation über Mund / Nase oder Stoma

Kommunizierendem Tracheostoma: eine endotracheale Intubation über Mund / Nase ist grundsätzlich möglich, jedoch immer Risiko-Nutzen abwägen und Expertise berücksichtigen
Bei definitiver Laryngektomie ist eine Intubation nur über das Stoma sinnvoll
Falls notwendig, Intubation über das Stoma mit cuffbarem, eher kleinem Tubus in Betracht ziehen, Lage mit Kapnometrie sichern und Tubus sorgfältig fixieren
Wenn Intubation nicht sicher möglich ist, Priorität auf effektive Beutel-Masken-Beatmung über das Stoma und rasche Klinikanmeldung legen

Absaugen bei Verdacht auf verlegtes Tracheostoma

Indikation: Abfall der SpO₂ oder zunehmende Dyspnoe, hörbare Sekretgeräusche oder fehlender Luftstrom am Stoma, hoher Beatmungswiderstand bzw. steigende Beatmungsdrücke, sichtbare Sekretbildung, ineffektiver Husten
Benötigtes Material:
- Steriler Absaugkatheter in passender Größe (bei Erwachsenen häufig 10–14 Ch)
- Absauggerät mit einstellbarem Unterdruck
- Handschuhe
- Sauerstoff für Prä- und Zwischenoxygenierung
- Weiche Kompressen oder Tupfer
- Ersatz-Innenkanüle, falls vorhanden
Durchführung:
- Hygienisch arbeiten und Monitoring anlegen
- Sprechventil / HME-Filter entfernen und präoxygenieren
- Innenkanüle, falls vorhanden herausnehmen und reinigen bzw. ersetzen
- Katheter ohne Sog vorsichtig bis zum leichten Widerstand vorschieben, dann beim Zurückziehen mit sanfter Rotationsbewegung absaugen
- Einzeldurchgang maximal etwa zehn Sekunden
- Zwischen den Durchgängen oxygenieren
- Insgesamt nur wenige zielgerichtete Versuche → bei persistenter Obstruktion an Kanülenwechsel denken und eine Hand stets an der Kanüle belassen
- Komplikationen wie Blutung, Bradykardie oder ausgeprägten Husten beachten und Maßnahme ggf. abbrechen

Trachealkanülenwechsel

Info
Erster Kanülenwechsel bei operativer Tracheotomie
Immer ärztlich durchzuführen, um ggf. Komplikationen der Tracheostomaanlage zu erfassen.
Zeitpunkt: ca. 7–10 Tage nach Anlage
Nüchternheit: bei starkem Hustenreiz, Übelkeit und Erbrechen Patienten bevorzugt nüchtern belassen

Indikationen:

Beschädigte Kanüle
Undichter Cuff
Verlegung der Kanüle → Absaugen hat zu keiner Besserung geführt, bzw. Ursache nicht behebbar
Versehentliche Dekanülierung, bspw. bei zu kleinem Kanülendurchmesser

Merke
Es ist ratsam einen Kanülenwechsel durch erfahrenes ärztliches Personal zu zweit durchzuführen. In manchen rettungsdienstlichen Bereichen gehört dieser Teil der Versorgung allerdings zu den Maßnahmen, die ein NFS durchführen darf. Die Inanspruchnahme von Hilfe im klinischen Rahmen ist dennoch immer eine Option.

Info
Die Trachealkanülen sollten aufgrund der hohen Infektionsgefahr unter möglichst sterilen Bedingungen gewechselt werden.

Material:

Sterile Trachealkanüle in der angeordneten Größe
Lichtquelle, Laryngoskop und Stethoskop
Absaugpumpe
Wasserlösliches Gleitmittel oder NaCl 0,9 %
Bei Kanüle mit Cuff: 20-mL-Spritze zum (Ent‑)Blocken des Cuffs, Cuffdruckmessgerät
Notfallausrüstung: kleinere Trachealkanüle als Notfallkanüle, Trachealspreizer, Handbeatmungsbeutel mit Mund-Nasen-Maske, ggf. Notfallmedikamente wie bspw. Bronchospasmolytikum
Sterile Handschuhe, Händedesinfektionsmittel
Kompressen oder Schlitzkompressen

Vorbereitung Patienten:

Patient:in informieren, Einverständnis prüfen
Positionierung: 20–40° Oberkörperhochlage, Hals leicht überstreckt (ca. 30 Grad)
Sorgfältige Mundreinigung und Absaugen des Mund-Rachen-Raumes
Ggf. vor dem Kanülenwechsel präoxygenieren
Monitoring, insb. Pulsoximeter
Vorbereitung der neuen Kanüle: Kanüle auf Funktionalität und Cuff auf Dichtigkeit prüfen, Einführhilfe einstecken, ggf. Kanülenschild in richtige Position bringen, Gleitmittel auftragen

Durchführung:

Merke
Das routinemäßige Absaugen ohne klare Indikation soll vermieden werden. Dennoch ist dauerhaft eine Absaugbereitschaft herzustellen.

Halteband im Nacken lösen, Trachealkanüle weiterhin manuell fixieren
Einliegenden Cuff mit leerer Spritze entblocken
Kanüle nach vorne unten herausziehen
- Tipp: Kanüle beim Ausatmen entfernen für ein angenehmeres Gefühl
Bei ggf. Wiedereinzusetzen ist die Kanüle zu reinigen und auf Veränderungen zu prüfen, ansonsten zu verwerfen

Info
Das Entfernen der Kanüle löst meist einen Hustenreiz aus. Fangt beim Husten ausgeworfenes Sekret mit einer Kompresse ab, saugt aber auch hier nicht routinemäßig die Person ab. Beim Absaugen der Trachea können leicht Verletzungen entstehen.

Haut auf Verletzungen oder Infektionszeichen inspizieren, etwaige Verschmutzung oder Hautschuppen möglichst mit einer weichen Kompresse entfernen
Neue Kanüle vorsichtig einführen
- Dafür initial die Trachealkanüle 90° zur finalen Lage einführen
- Ist der Cuff nur noch zu einem Drittel sichtbar, Kanüle so drehen, dass die Spitze kaudal liegt (also Richtung Lunge führt)
Kompresse bis zur Hälfte einschneiden oder Schlitzkompresse verwenden
- Kompresse zwischen Trachealkanüle und Haut anbringen
Kanüle mit Halteband fixieren, eine Hand immer an der Kanüle belassen
Cuff blocken (Cuffdruck soll 20-30 mmHg H₂O betragen)
Ggf. Innenkanüle einsetzen

Nachbereitung und Überwachung:

Cuffdruck kontrollieren
Atmung beobachten und Vitalparameter kontrollieren, Lunge auskultieren und Belüftung beider Lungen prüfen, Befinden erfragen
In den nächsten Stunden: auf vermehrte Sekretbildung und (Nach‑)Blutungen achten

Achtung
Auch nach einem erfolgreichen Wechsel der Trachealkanüle sollte die betroffene Person ärztlich vorgestellt werden. Die Ursachenklärung der Blockade sowie eine adäquate Erfolgskontrolle des Wechsels sind durch den Rettungsdienst nicht durchführbar.

Besonderheiten

Die genannten Punkte beziehen sich auf wichtige Pflege- und Sicherheitsmaßnahmen für Personen mit einem Tracheostoma. Hier sind die einzelnen Maßnahmen kurz erläutert:

Atemluft ausreichend erwärmen und anfeuchten:
- Da die Atemluft bei einem Tracheostoma nicht durch die Nase strömt, wo sie normalerweise erwärmt und befeuchtet wird, ist es wichtig, die Atemluft künstlich zu befeuchten und zu erwärmen
- Dies kann durch spezielle Filter oder Befeuchtungssysteme (HME-Filter / „Feuchte Nase“) erreicht werden, um die Atemwege zu schützen und das Wohlbefinden zu verbessern
Kein Baden aufgrund der Erstickungsgefahr, wenn das Tracheostoma unter Wasser gerät:
- Beim Baden besteht die Gefahr, dass Wasser in das Tracheostoma eindringt, was zu Erstickungsgefahr führen kann
- Auch in der Dusche und bei der täglichen Pflege sollte das Tracheostoma gut vor Wasser geschützt werden
Nur Nassrasuren, immer weg vom Stoma rasieren:
- Bei der Rasur sollte darauf geachtet werden, dass keine Haare oder Rasierschaum in das Tracheostoma gelangen. Nassrasuren sind oft sicherer, und es sollte immer in einer Richtung weg vom Stoma rasiert werden, um das Risiko einer Kontamination zu minimieren

Info
Diese Maßnahmen sind entscheidend, um die Sicherheit und das Wohlbefinden von Personen mit einem Tracheostoma und einer Trachealkanüle zu gewährleisten und Komplikationen zu vermeiden. Sie sollten den Patient:innen bekannt sein.

Prüfungswissen

Grundlagen Tracheostoma:

Direkter Zugang zu den unteren Atemwegen, Umgehung der natürlichen Filter (Tonsillen, Flimmerepithel, Larynx)
Unterhalb des Larynx angelegt → Hustenfähigkeit eingeschränkt, erhöhtes Infektions- und Aspirationsrisiko
Strenge Hygiene erforderlich, sterile Materialien bei Verbandswechsel, Absaugen und Kanülenwechsel in Klinik und Häuslichkeit
Zwei Stomatypen: Kommunizierend mit offenem Weg zum Mund-Rachen-Raum vs definitiv nach Laryngektomie mit komplettem Verschluss nach oben
Konsequenz: Beim kommunizierenden Stoma Beatmung über Stoma oder Mund/Nase möglich, beim definitiven Stoma ausschließlich über das Stoma
Klinischer Hinweis auf Laryngektomie: Fehlender Atemstrom an Mund und Nase