Unterschenkelfrakturen

Eine Tibiakopffraktur (AO 41) wird durch direkte Krafteinwirkung im Rahmen eines Hochrasanztraumas oder einer indirekten Krafteinwirkung (kombiniert aus Valgus- / Varusstress mit einer Stauchungs- und Rotationsbewegung) verursacht. Meist sind sie unikondylär und am ehesten ist die laterale Kondyle betroffen.

Ähnlich wie bei der distalen Femurfraktur sollte besonders nach einer Gelenkbeteiligung, einer Schädigung von benachbarten Gefäßen oder Nerven (A. poplitea, N. peroneus), Kniebinnenschäden (Menisci, Kreuzbänder, etc.), einem Kompartmentsyndrom oder einer offenen Fraktur Ausschau gehalten werden.

 Tipp

Bei Verdacht auf eine Tibiakopffraktur sollte initial auf eine Testung der Bandstabilität und Bewegung verzichtet werden!

Klassifikation

 Klassifiziert werden die Frakturen nach der AO-Klassifikation:

 Achtung

Tastbare periphere Fußpulse schließen eine intimale Gefäßläsion der Beinarterien nicht aus!

 Tipp

Eine begleitende Fußheberparese kann ein Hinweis auf eine frakturbedingte Schädigung des N. peroneus (N. fibularis) sein. 

Diagnostik

Diagnostisch kommt zunächst ein Röntgenbild des Knies in 2 Ebenen in Betracht. Äußert sich der Verdacht auf eine intraartikuläre Beteiligung sollte eine CT-Untersuchung des Knies ergänzt werden.

Bei Luxationsfrakturen oder Hinweisen auf eine Gefäßläsion sollte eine CT-Angiografie des Knies durchgeführt werden und je komplexer sich die Fraktur und intraartikuläre Beteiligung äußert, desto sinnvoller wird die Ergänzung eines Knie-MRT zur Detektion intraartikulärer Begleitläsionen.

Therapie

Bei der Therapie sollte folgender Grundsatz bedacht werden: Angestrebt wird ein Erhalt der Gelenkfläche, der Beinachse und Beinlänge, sowie ein geschlossener Weichteilmantel bei erhaltener Durchblutung und Nervenversorgung. 

Bei nicht dislozierten Frakturen ohne Gelenkbeteiligung kann dies beispielsweise auch mittels konservativer Therapie erreicht werden.

• Ruhigstellung in einer Oberschenkelgipsschiene bis zum Abschwellen der Weichteile 
• Anschließend Umstellung auf eine Hartrahmenorthese (Teilbelastung ca. 6 Wochen, Röntgenkontrollen zum Beispiel nach 1, 2 und 6 Wochen)
• Früh-funktionelle Mobilisierung, beispielsweise in der Motorschiene

Bei höhergradigen Frakturen (Stufen > 2,5mm, Absenken > 5°, Verbreiterung Tibiakopf > 5mm, koronare / sagittale Achsabweichung > 5°) ist die Therapie in der Regel operativ. Wie in der Frakturversorgung typisch sind Kriterien für eine Notfalloperation offene Frakturen, Gefäß- und Nervenschäden, ein Kompartmentsyndrom, geschlossene nicht reponierbare Luxationsfrakturen sowie die Versorgung im Rahmen eines Polytraumas. 

• Fixateur externe (meist bei Notfalloperationen mit zweizeitiger definitiver Versorgung)
• Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung und minimalinvasive Schraubenosteosynthese (gering dislozierte unikondyläre Frakturen)
• Kombination aus Platten- und Schraubenosteosynthese (häufig und fast immer bei dislozierten Frakturen)
• Therapie von Begleitverletzungen: Meniskus-Refixation, Versorgung höhergradiger Seitenbandverletzungen mittels Naht, keine primäre Kreuzbandplastik

Obwohl der Unterschenkel aus dem Tibia- und Fibulaknochen besteht, wird die Stabilität im Schaftbereich hauptsächlich durch den Tibiaknochen erreicht. Isolierte Frakturen des Fibulaschaftes sind daher meist stabil und können eher vernachlässigt werden (konservative, teils funktionelle Therapie). Im Bereich des Sprung- und Kniegelenks jedoch spielt die Fibula im Rahmen der Gelenkstabilität eine wichtige Rolle, daher bedürfen gelenknahe Fibulafrakturen (besonders im Bereich des Sprunggelenks) einer zielgerichteten Therapie.  

Tibiaschaftfrakturen (AO 42) können entweder durch einen direkten Anprall (häufig den Charakter einer mehrfragmentären oder Querfraktur mit hoher Weichteilschädigung bis zur offenen Fraktur) oder durch eine indirekte Krafteinwirkung mit Rotationsbewegung bei fixiertem Fuß (häufig Spiralfraktur mit geringer Weichteilschädigung) entstehen.

Generell führt der dünne Weichteilmantel im Bereich des Schienbeins (vor allem ventral meist deutlich tastbarer Knochen unter der Haut) zu häufigen Begleitverletzungen wie offenen Frakturen, ausgeprägten Weichteiltraumata oder einem Kompartmentsyndrom.

 Info

Isolierte Tibiaschaftfrakturen haben bei konservativer Therapie ein hohes Risiko für eine sekundäre Varusfehlstellung, kombinierte Unterschenkelschaftfrakturen hingegen für eine sekundäre Valgusfehlstellung.

 Info

Bei Verdacht auf eine Unterschenkelschaftfraktur sollte am Unfallort vor der zügigen Verlegung in ein Traumazentrum folgendes erfolgen:

• Ggf. geschlossene Reposition unter Analgesie durch axialen Zug
• Ruhigstellung z.B. durch eine Vakuumschiene
• Steriler (Kompressions-) Verband bei offenen Frakturen
• Stabilisierung und Kontrolle der Vitalparameter, venöser Zugang  

Klassifikation

Die Klassifikation erfolgt analog zu den Femurschaftfrakturen (siehe Kapitel Femurschaftfrakturen AO 32) nach der AO-Klassifikation, wobei einfache A Frakturen (A1 Spiralfraktur, A2 Schrägfraktur, A3 Querfraktur), von Keil-B-Frakturen (B1 Keil intakt, B2 Keil fragmentiert) und mehrfragmentäre C- Frakturen (C1 intaktes Zwischenfragment, C2 mehrfragmentäres Zwischenfragment) unterschieden werden.

Diagnostik

Nach einer Anamnese mit Fokus auf den Traumamechanismus und Risikofaktoren sollte besonders bei Weichteilschädigung eine zügige radiologische Diagnosesicherung erfolgen, um eine zeitnahe Therapie zu ermöglichen. Hierzu bietet sich ein Röntgenbild des Unterschenkels in 2 Ebenen mit angrenzendem Knie- und Sprunggelenk an. Eine ergänzende CT-Untersuchung wird nur bei unklarem Frakturverlauf oder Verdacht auf eine Gelenkbeteiligung ergänzt.

Therapie

Eine konservative Therapie (initial Oberschenkelgipsschiene, zirkulärer Oberschenkelgips nach Abschwellung, Belastungsaufbau nach 6 Wochen; Röntgenkontrollen z.B. nach 1, 2 und 6 Wochen) stellt eine Ausnahme dar und sollte nur bei nicht dislozierten einfachen Frakturen (A2 und A3 mit Fehlstellung < 5°, Fehlrotation < 10°, Verkürzung < 1cm) und gleichzeitigen Kontraindikationen gegen eine Operation gewählt werden.

Ansonsten erfolgt die Therapie operativ. Wie fast immer bei Schaftfrakturen großer Röhrenknochen stellt eine Versorgung mittels Marknagel den Goldstandard dar. Alternativ können Plattenosteosynthese-Verfahren (eher bei periprothetischen Frakturen) in Betracht kommen. Bei Notfalloperationen mit signifikantem Weichteiltrauma erfolgt hingegen meist die Versorgung mittels Fixateur externe. Fibulaschaftfrakturen des distalen Drittels werden häufig plattenosteosynthetisch mitversorgt, oberhalb davon hingegen meist konservativ.

 Definition

Der Begriff "Pilon tibiale" bezeichnet die distale Gelenkfläche des Schienbeins (Tibia), die mit dem Sprungbein (Talus) das obere Sprunggelenk bildet. Eine Pilon-tibiale-Fraktur (kurz: Pilon-Fraktur) ist eine komplexe Fraktur dieser distalen Tibiaregion.

Bei dieser schwerwiegenden Verletzung handelt es sich um eine intraartikuläre Fraktur der distalen Tibia. Ursache ist fast immer ein hochenergetisches Trauma mit axialer Krafteinwirkung auf das Sprunggelenk. Dabei kommt es zur Kraftübertragung über die Talusrolle auf die distale Tibia mit Sprengung der Gelenkfläche. 

 Info

Aufgrund des Unfallmechanismus erfolgt meist die initiale Reposition und Schienung am Unfallort sowie eine zeitnahe Verlegung in ein Traumazentrum.

Klassifikation

Von den nach AO 43 klassifizierten distalen Tibiafrakturen zählen daher die B- und C-Frakturen (partiell / vollständig intraartikulär) zu den Pilon-Frakturen (A-Frakturen hingegen extraartikulär).

Diagnostik

Zur Röntgendiagnostik sollte neben einer Darstellung  des Unterschenkels inkl. Knie und OSG in 2 Ebenen  auch eine Röntgendiagnostik des Fußes in 3 Ebenen erfolgen. Zur operativen Planung und Beurteilung der Fragmente  wird fast immer eine CT-Untersuchung ergänzt.

 Info

Bei Pilon-Frakturen sind fast immer Frakturen der distalen Fibula als Begleitverletzungen zu erwarten. Aufgrund der fehlenden Supination / Pronation beim Unfallmechanismus sind die Bänder hingegen meist intakt.

Therapie

 Achtung

Aufgrund der Gelenkbeteiligung haben Patient:innen nach Pilon-Fraktur selbst nach operativer Therapie ein hohes Risiko, eine posttraumatische Arthrose zu entwickeln!

Die Versorgung ist fast immer operativ. Da die Weichteile sehr häufig stark betroffen sind kommt initial beispielsweise ein Fixateur externe (über oberem und unterem OSG) in Betracht..

Nach Weichteilabheilung wird durch eine Kombination von Schrauben- und Plattenosteosynthese (ggf. arthroskopisch assistiert) und teils mit Auffüllen von Knochendefekten (Spongiosaplastik) ein Gelenkwiederaufbau mit medialer Abstützung und ggf. Fibularekonstruktion angestrebt.

Kommt eine Gelenkrekonstruktion nicht infrage, kann eine Arthrodese (Versteifung) diskutiert werden. Nach operativer Gelenkrekonstruktion erfolgt meist eine Entlastung über 6-8 Wochen, mit anschließender Teilbelastung und allmählichem Belastungsaufbau.

 Achtung

Die Komplikationsrate nach konventioneller Therapie ist mit ca. 50% sehr hoch! Ca. 40% der Patient:innen müssen revidiert werden.