Wiederholung Woche 1

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Wiederholung Zelle und Gewebe

Die Zelle:

Der menschliche Körper besteht aus etwa 10–100 Billionen Zellen. Je nach Aufgabe sehen Zellen unterschiedlich aus, Nervenzellen zum Beispiel ganz anders als Muskelzellen.

Trotz dieser Vielfalt haben die meisten Zellen einen ähnlichen Grundaufbau. Zu den wichtigsten Bestandteilen gehören:

• Zellmembran:
  • Umgibt die Zelle und trennt das Zellinnere (intrazellulärer Raum) vom Außenraum (extrazellulärer Raum)
  • Besteht aus einer Lipiddoppelschicht (zwei Schichten von Fettmolekülen)
  • Funktion: Barriere, Filter und Signalempfänger
• Zytoplasma:
  • Füllt das Innere der Zelle
  • Besteht aus:
    • Zytosol (flüssiger Anteil): enthält Wasser, Eiweiße, Fette, Zucker und gelöste Ionen
    • Zellorganellen: vergleichbar mit den „Organen“ der Zelle → jedes hat eine bestimmte Aufgabe
    • Zytoskelett: ein Netzwerk aus Eiweißfasern, das der Zelle Form und Stabilität gibt
• Zellkern (Nukleus):
  • Steuerzentrale der Zelle
  • Enthält die DNA mit allen genetischen Informationen
  • Kontrolliert Zellaktivität und Zellteilung

• Diffusion = Moleküle bewegen sich von einem Bereich höherer Konzentration zu einem Bereich niedrigerer Konzentration
  • Beispiel: der Sauerstoffgehalt im Blut und in den Zellen
• Osmose = bei der Osmose diffundiert Wasser durch eine semipermeable Membran von einem Bereich höherer Wasserkonzentration zu einem Bereich niedrigerer Wasserkonzentration
  • Beispiel: der Wasserhaushalt in den Nieren

Das Gewebe:

Unterschieden werden vier Hauptgewebearten, die sich in Aufbau und Funktion grundlegend unterscheiden:

1. Epithelgewebe
2. Binde- und Stützgewebe
3. Muskelgewebe
4. Nervengewebe

Zelltod:

• Apoptose: die Apoptose ist ein kontrollierter Prozess des Zellsterbens, der genetisch programmiert und wichtig für das Überleben von Zellen und Organen ist
• Nekrose: im Gegensatz zur Apoptose tritt eine Nekrose auf, wenn eine Zelle so stark beschädigt ist, dass alle Zellfunktionen irreversibel ausfallen

 Merke

Relevanz im Einsatz:

Zellen benötigen ständig Sauerstoff zur Energiegewinnung (ATP-Produktion in den Mitochondrien). Bei Sauerstoffmangel (Hypoxie) stellen Zellen ihren Stoffwechsel auf anaerobe Energiegewinnung um. 

• Bei einem Kreislaufstillstand beginnt das Nervengewebe (z.B. Gehirn) bereits nach 3–5 Minuten ohne Sauerstoff irreversibel zu sterben
• Schnelle Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) ist entscheidend, um Hirnschäden zu verhindern
• Auch bei Hypoxie durch Atemstörungen (z.B. COPD, Lungenembolie, Ertrinken) ist schnelles Handeln nötig, um Gewebeuntergang zu verhindern

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Wiederholung Hygienische Händedesinfektion

Das Konzept der 5 Momente der Händehygiene:

Das Konzept der "5 Moments for Hand Hygiene" wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt, um das Infektionsrisiko in Gesundheitseinrichtungen zu minimieren. Die fünf Momente sind spezifische Zeitpunkte, an denen eine Händedesinfektion durchgeführt werden muss, um die Verbreitung von Krankheitserregern zu verhindern. Diese Momente umfassen:

1. Vor Patientenkontakt: Schutz der Patient:innen vor Erregern, die durch das Pflegepersonal übertragen werden könnten
2. Vor einer aseptischen Tätigkeit: Sicherstellung, dass keimfreie Verfahren nicht durch die Hände des Pflegepersonals kontaminiert werden
3. Nach Kontakt mit Körperflüssigkeiten: Schutz des Pflegepersonals und anderer Patient:innen vor möglicherweise infektiösen Flüssigkeiten
4. Nach Patientenkontakt: Vermeidung der Weiterverbreitung von Erregern, die während der Pflege aufgenommen wurden
5. Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung: Reduzierung der Erregerübertragung, auch wenn kein direkter Patientenkontakt stattfand

 Info

Hygienische vs. chirurgische Händedesinfektion

• Hygienische Händedesinfektion: Ziel ist die Reduktion der transienten Hautflora (vorübergehend vorhandene Mikroorganismen), um die Übertragung von Krankheitserregern zu verhindern. Sie dauert etwa 30 Sekunden, wobei das Desinfektionsmittel gründlich verteilt wird, bis die Hände trocken sind
• Chirurgische Händedesinfektion: Wird vor chirurgischen Eingriffen durchgeführt, um sowohl die transiente als auch die residente Hautflora (dauerhaft vorhandene Mikroorganismen) zu reduzieren. Die Einwirkzeit beträgt in der Regel 1,5 bis 3 Minuten, und die Desinfektion umfasst auch Unterarme bis zum Ellenbogen, um eine maximale Keimreduktion zu gewährleisten

Händewaschen vs. Händedesinfektion:

 Tipp

Händedesinfektion sollte bevorzugt angewendet werden, da sie effektiver ist als Händewaschen. Waschen der Hände ist nur bei sichtbarer Verschmutzung notwendig.

• Händewaschen: Entfernt sichtbaren Schmutz und reduziert die Keimzahl
  • Besonders wichtig nach Verschmutzungen, vor dem Essen oder nach der Toilette, Kontakt mit Türklinken in der Öffentlichkeit und nach dem Kontakt mit Tieren oder Menschen
  • Sollte nicht zu häufig durchgeführt werden, da sie die natürliche Hautbarriere schädigt und die Keimbelastung deutlich weniger reduziert als die Händedesinfektion
  • Im Alltag in der Regel ausreichend
• Händedesinfektion: Tötet effektiv Krankheitserreger ab und ist insbesondere in medizinischen Einrichtungen unerlässlich, um Infektionen zu vermeiden

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Wiederholung Dokumentation

Ziele und Bedeutung der Dokumentation:

• Beweisen und Nachweisen
• Weitergabe von Informationen
• Bedeutung für Patient:innensicherheit
• Beitrag zur Qualitätssicherung

Rechtsgrundlagen: 

• Dokumentationspflicht, ergibt sich aus:
  • Sozialgesetzbuch V (SGB V): regelt unter anderem die Abrechnung und Nachweispflicht gegenüber den Kostenträgern, wofür eine vollständige Einsatzdokumentation erforderlich ist
  • Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): § 630f BGB schreibt die lückenlose, wahrheitsgemäße Behandlungsdokumentation vor, einschließlich Aufklärung, Einwilligung und aller relevanten Maßnahmen
  • Landesrettungsdienstgesetz des jeweiligen Bundeslandes: enthält spezifische Vorgaben für den Rettungsdienstbetrieb, einschließlich Dokumentations- und Meldepflichten
  • Notfallsanitätergesetz (NotSanG): definiert die Berufspflichten von Notfallsanitäter:innen, darunter die Pflicht zur vollständigen und nachvollziehbaren Dokumentation aller durchgeführten Maßnahmen
• Berufsrechtliche und arbeitsrechtliche Bedingungen, z.B. Vorgaben der ÄLRD beachten
• Datenschutz beachten
• Für eine rechtlich sichere Einsatzdokumentation gelten folgende Grundanforderungen:
  • Korrektheit: alle Angaben müssen der Wahrheit entsprechen und fachlich zutreffend sein
  • Vollständigkeit: sämtliche relevanten Daten, Befunde und Maßnahmen müssen erfasst werden
  • Lesbarkeit: bei handschriftlicher Dokumentation ist ein gut lesbares Schriftbild sicherzustellen
  • Möglichkeit zum Archivieren: die Dokumentation muss den formalen Anforderungen entsprechen, um langfristig sicher archiviert werden zu können
  • Nachvollziehbarkeit: die Einträge müssen logisch und strukturiert erfolgen, sodass auch Dritte den Ablauf verstehen können
• Dokumentation von großer Bedeutung im Straf-, Zivi- und Arbeitsrecht, hier vor allem Beweislastumkehr relevant:
  • Kommt es zu einem Rechtsstreit, ist eine vollständige und präzise Einsatzdokumentation entscheidend, da sie maßgeblich über die juristische Bewertung des Handelns des Rettungsfachpersonals bestimmt. Von besonderer juristischer Relevanz im Zusammenhang mit der Einsatzdokumentation ist die Beweislastumkehr gemäß § 630h BGB

Dokumentationssysteme im Rettungsdienst:

• Papierbasiert vs. digitale Dokumentation

 Achtung

In einigen Bundesländern besteht eine gesetzliche Verpflichtung zur digitalen Einsatzdokumentation, wodurch Einsätze ausschließlich elektronisch erfasst werden müssen.

Inhalte der Einsatzdokumentation:

Die Einsatzdokumentation gliedert sich in zwei Hauptbereiche:

1. Patienten- und Einsatzdaten:
   1. Hier werden alle relevanten Informationen zur Identifizierung der Patient:innen und zum Einsatz selbst erfasst.
   2. Dazu gehören:
      1. Vollständige Patientendaten wie Name, Geburtsdatum, Anschrift und Kostenträger
      2. Einsatzbezogene Angaben wie Einsatznummer, eingesetztes Rettungsmittel, Besatzung und weitere relevante organisatorische Details
2. Medizinische Inhalte:
   1. Eine lückenlose und strukturierte, medizinische Einsatzdokumentation sollte folgende Punkte umfassen:
      1. Vitalfunktionen zu Beginn, im weiteren Verlauf sowie bei der Übergabe
      2. Beschreibung der Auffindesituation
      3. Anamnese (gemäß SAMPLER-Schema und / oder xABCDE)
      4. Körperlicher Untersuchungsbefund initial sowie gegebenenfalls im Verlauf und bei Übergabe
      5. Dokumentation des apparativen Monitorings
      6. Arbeitsdiagnose
      7. Aufzeichnungen zu erfolgten Aufklärungen, erteilten Einwilligungen oder geäußerten Ablehnungen
      8. Therapeutische Maßnahmen mit Begründung für die Durchführung oder das Unterlassen einzelner Schritte
      9. Verlaufsbeschreibung
      10. Festhalten aufgetretener Komplikationen
      11. Sonstige relevante Besonderheiten
      12. Verbleib der erkrankten Person sowie detaillierte Übergabeinformationen

 Info

Häufige Fehler bei der Dokumentation entstehen oft durch ungenaue, lückenhafte oder wertende Formulierungen. Sie lassen sich vermeiden, indem klare, objektive und vollständige Beschreibungen verwendet werden, die alle relevanten Details enthalten.

Im Folgenden werden beispielhafte Situationen übersichtlich dargestellt, um den Unterschied zwischen präziser und unzureichender Dokumentation deutlich zu machen.

Behandlungs- oder Transportverweigerung:

Die Transport- oder Behandlungsverweigerung durch eine erkrankte Person erfordert vom Rettungsdienstpersonal ein besonders umsichtiges und strukturiertes Vorgehen. Dabei müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, darunter:

• der aktuelle medizinische Zustand
• die Einwilligungsfähigkeit
• mögliche psychosoziale Einflussfaktoren
• der Entscheidungsprozess
• sowie eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation
• Dokumentation mit Unterschrift des Patienten, der Patientin und ggf. Zeugen (Angehörige oder Kollegen)

 Info

Grundsätzlich gilt der freie Patientenwille als bindend, da er Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts ist. 

• Anleitung + Fragen zur Entscheidungshilfe beachten

 Tipp

Checkliste zur Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit

Die folgenden Fragen dienen als Orientierungshilfe bei der Beurteilung, ob eine Person in der Lage ist, wirksam in medizinische Maßnahmen einzuwilligen. Wird mindestens eine Frage mit „Ja“ beantwortet, sollte zur weiteren Abklärung notärztliches Personal hinzugezogen werden.

1. Minderjährigkeit (unter 18 Jahre) ohne gesetzliche Betreuung in Gesundheits- oder Aufenthaltsfragen
2. Anzeichen einer bestehenden oder unmittelbar drohenden Hilflosigkeit
3. Auffälligkeiten wie Schlaftrunkenheit oder Schlafwandeln
4. Verdacht auf Alkohol- / Drogenmissbrauch oder deutliche Medikamentenbeeinflussung
5. Symptome eines Fieberdeliriums
6. Plötzlich neu auftretende Desorientierung
7. Vorliegende retrograde Amnesie
8. Krampfanfall mit möglichem Zusammenhang zum aktuellen Einsatzgeschehen
9. Bewusstseinsveränderung im Rahmen einer Hypo- oder Hyperglykämie
10. Ausgeprägte Schmerzen
11. Deutliche psychische oder körperliche Erschöpfung
12. Vor Kurzem bestehende Bewusstlosigkeit
13. Anzeichen für Suizidgedanken
14. Gefahr für Dritte durch das Verhalten der Person
15. Lebensbedrohlicher Zustand oder Gefahr schwerwiegender gesundheitlicher Schäden
16. Persönliche Zweifel oder Unsicherheit des Rettungsdienstpersonals bezüglich des weiteren Vorgehens
17. Demenz

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Wiederholung Pharmakologie für den Rettungsdienst

Pharmakologische Grundbegriffe:

• Indikation:
  • Medizinisch begründeter Anwendungszweck eines Arzneimittels
• Kontraindikation:
  • Zustände oder Erkrankungen, bei denen die Gabe eines Arzneimittels nicht oder nur mit Vorsicht erfolgen darf
  • Absolute Kontraindikation: Der Wirkstoff darf keinesfalls verabreicht werden
  • Relative Kontraindikation: Die Gabe ist nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung möglich, zum Beispiel in lebensbedrohlichen Situationen
• Wechselwirkung:
  • Gegenseitige Beeinflussung bei gleichzeitiger Verabreichung mehrerer Arzneimittel möglich
• Paradoxe Wirkung:
  • Medikament löst eine gegenteilige Reaktion aus, als ursprünglich beabsichtigt
• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW):
  • Unerwünschte Effekte eines Arzneimittels neben der beabsichtigten Hauptwirkung 
• Maximaldosis:
  • Oberste empfohlene Menge eines Arzneimittels, die nicht überschritten werden sollte
• Dosis-Wirkungs-Kurven:
  •  Zusammenhang zwischen der zugeführten Menge (Dosis) und der Wirkung eines Pharmakons
• Potenz:
  • Maß für die Wirkstärke eines Pharmakons in Abhängigkeit von der Dosis
• Therapeutische Breite:
  • Maß für die Sicherheit eines Pharmakons
• Ceiling (Sättigungseffekt):
  • Nach Erreichen der maximalen Wirkung eines Pharmakons kann trotz weiterer Dosissteigerungen die erwünschte Wirkung nicht weiter gesteigert werden
  • Cave: Unerwünschte Nebenwirkungen können weiterhin zunehmen
• Pharmakodynamik:
  • Wechselwirkung des Pharmakons/Arzneimittels mit dem Organismus
  • Lehre über die Wirkung von Arzneimitteln
• Rezeptortypen:
  • Ionotrope Rezeptoren (bspw. nikotinerger Acetylcholinrezeptor, GABA_A-Rez.)
  • Metabotrope Rezeptoren (bspw. G-Protein-gekoppelte Rezeptoren)
  • Rezeptortyrosinkinasen (bspw. Epidermal-Growth-Factor-Receptor (EGFR), Insulinrezeptor)
  • Nukleäre Rezeptoren (bspw. Steroidrezeptor)
• Rezeptoraffinität:
  • Neigung, mit welcher ein Ligand an einen Rezeptor bindet

Agonisten und Antagonisten:

Die Antagonisten werden unterschieden in

1. Kompetitive Antagonisten: Konkurrieren konzentrationsabhängig mit physiologischen Liganden um die Bindungsstelle
2. Nicht-kompetitive Antagonisten: allosterische Konformationsänderung des Rezeptors durch Bindung außerhalb der Rezeptorbindungsstelle
3. Funktionelle Antagonisten: Zwei Wirkstoffe mit unterschiedlichen Zielstrukturen und gegensätzlicher Wirkung
4. Partialagonisten: binden an die Rezeptorbindungsstelle, haben allerdings einen geringeren Maximaleffekt bzw. Wirksamkeit im Vergleich zu einem vollen Agonisten

Pharmakokinetik:

 Definition

Die Pharmakokinetik beschreibt alle Prozesse, denen ein Pharmakon im Körper unterliegt. Dazu gehören u.a. die Resorption, die Distribution, die Metabolisierung sowie die Ausscheidung des Pharmakons.

 Merke

Merkspruch: LADME

1. Liberation (Freisetzung)
2. Absorption (Resorption)
3. Distribution (Verteilung)
4. Metabolismus (Biotransformation)
5. Exkretion (Ausscheidung)

• Liberation:
  • Freisetzung eines Arzneistoffs aus der Arzneiform
• Absorption:
  • Beschäftigt sich mit der Aufnahme eines Pharmakons ins Blutplasma
  • Für die Beschreibung der Resorption eines Arzneimittels kann dessen Bioverfügbarkeit genutzt werden
    • Bioverfügbarkeit = wie viel Prozent der Ausgangskonzentration eines extravasal verabreichten Pharmakons im systemischen Kreislauf erscheinen und damit am Wirkort verfügbar ist
    • Bioverfügbarkeit abhängig von:
      • First-Pass-Effekt
      • Substanzeigenschaften

 Merke

First-Pass-Effekt

• Verstoffwechselung einer Substanz in der Leber, bevor sie am Wirkort ankommt
• Besonders relevant bei oral verabreichten Pharmaka → Resorption und Transport über Pfortadersystem zur Leber
• Kein First-Pass-Effekt bei Umgehung des Pfortaderkreislaufs z.B. sublingualer, intramuskulärer, transdermaler, rektaler sowie intravenöser Gabe
• First-Pass-Effekt reduziert bei Leberfunktionsstörung (bspw. Leberzirrhose)

• Distribution:
  • Pharmaka können sich in der angegebenen Reihenfolge ausbreiten und so zu ihrem Wirkort gelangen:
    • Intravasaler Raum: beinhaltet 3-3,5 L Wasser (ca. 4 % des KG)
    • Interstitieller Raum: beinhaltet 11-13 L Wasser (ca. 15 % des KG)
    • Intrazellulärer Raum: beinhaltet 30-35 L Wasser (ca. 40 % des KG)
• Metabolisierung:
  • Die Metabolisierung kann unterteilt werden in:
    • Entgiftung (Hauptfunktion): Steigerung der Wasserlöslichkeit und Ausscheidung durch Galle oder Niere
    • Giftung: Entstehung von giftigen Metaboliten durch Biotransformation (Bsp.: bei Überdosierung von Paracetamol)
    • Aktivierung: Prodrugs werden erst durch Biotransformation in ihre aktive Form überführt (Bsp.: Clopidogrel)
• Ausscheidung:
  • Möglich über die Nieren, die Lunge, die Galle und den Darm 

Organisatorische Grundlagen:

• Sachgerechter Umgang mit Medikamenten:
  • Wesentlicher Bestandteil der rettungsdienstlichen Arbeit
  • Sichere Anwendung
  • Korrekte Lagerung und Kontrolle
  • Korrekte Dokumentation 
  • Entsorgung
• Verfallsdatenkontrolle:
  • Alle Arzneimittel müssen in regelmäßigen Abständen auf ihr Verfallsdatum überprüft werden
  • Abgelaufene Medikamente dürfen nicht mehr verwendet werden und sind umgehend aus dem Bestand zu entfernen
  • Idealerweise erfolgt die Kontrolle monatlich oder nach Wachenvorgabe, dokumentiert in einer Checkliste oder einem digitalen System

Umgang mit Betäubungsmitteln:

Der Umgang mit Betäubungsmitteln ist im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und in der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) geregelt.  Die ordnungsgemäße Lagerung, Dokumentation, Anwendung und Entsorgung ist verpflichtend.

 Definition

Die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) ist eine Rechtsverordnung zum Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Sie regelt im Detail die Verschreibung, Abgabe, Anwendung und Dokumentation von Betäubungsmitteln in der medizinischen Versorgung.

• Lagerung:
  • Müssen getrennt von anderen Arzneimitteln gelagert werden
  • In einem verschlossenen, gesicherten BtM-Fach mit dokumentiertem Zugriffsschutz (z.B. Schlüsselausgabe, digitale Kontrolle)
  • Ampullarien in Einsatzfahrzeugen müssen ebenfalls gesichert und eindeutig gekennzeichnet sein
  • BtM-Bestände in der Wache sind in einem verschlossenen BtM-Schrank aufzubewahren
• Dokumentation:
  • Jeder Zugang, jede Entnahme und jeder Verbleib (Anwendung, Verlust, Rückgabe, Entsorgung) müssen lückenlos dokumentiert werden
  • Dokumentationspflicht gilt auch für angebrochene oder zerbrochene Ampullen
  • Verwendet werden z.B. BtM-Bücher oder digitale Systeme
  • Einträge müssen vollständig, lesbar, zeitnah und nachvollziehbar sein
• Entsorgung:
  • Leere Ampullen in bruchsicheren Abwurfbehälter → später zentrale Entsorgung
  • Nicht verwendbare BtM (z.B. abgelaufen oder beschädigt) werden dokumentiert und über die Krankenhausapotheke oder ein autorisiertes Unternehmen entsorgt
• Kontrolle und Verantwortung:
  • Eine verantwortliche Person (z.B. Arzt) muss benannt sein
  • Pflicht zur Durchführung regelmäßiger Bestandskontrollen (z.B. täglich, wöchentlich oder monatlich)
  • Unregelmäßigkeiten oder Verluste müssen sofort gemeldet und dokumentiert werden

Arzneimittelbeauftragte:

Jede rettungsdienstliche Einrichtung muss gemäß den gesetzlichen Vorgaben eine sachkundige Person für den Arzneimittelbereich benennen, den:die sogenannten Arzneimittel-Beauftragten.

• Aufgaben der Arzneimittel-Beauftragten:
  • Überwachung der rechtlichen Vorgaben beim Umgang mit Arzneimitteln
  • Strukturierte Verwaltung des Medikamentenbestands
  • Sicherstellung der sachgerechten Lagerung sowie ggf. ordentliche Entsorgung abgelaufener oder nicht mehr verwendbarer Medikamente
  • Dokumentation des Arzneimittelverkehrs

 Merke

Rechtliche Aspekte

Arzneimittelgesetz:

• Gesetzlichen Grundlagen für den sicheren Umgang mit Arzneimitteln beim Menschen und beim Tier 
• Regelt unter anderem die Anforderungen an Qualität, Zulassung, Abgabe und Kennzeichnung 
• Enthält Vorschriften zum Schutz der Verbraucher:innen, zur Überwachung durch die Behörden, sowie zur Haftung im Schadensfall

Apothekengesetz:

• Regelt unter anderem die Arzneimittelversorgung des Rettungsdienstes
• Rettungsdienste haben Anspruch auf eine fachgerechte Belieferung mit Medikamenten sowie auf eine begleitende pharmazeutische Betreuung durch eine Apotheke

Betäubungsmittelgesetz:

• Regelt den Umgang mit besonders wirksamen und suchterzeugenden Arzneimitteln
  • Einsatz ist streng kontrolliert
  • Missbrauch steht unter Strafe
• Unter das BtMG fallen vor allem starke Schmerzmittel wie Morphin oder Fentanyl

Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV):

• Rechtsverordnung zum Betäubungsmittelgesetz (BtMG)
• Regelt im Detail die Verschreibung, Abgabe, Anwendung und Dokumentation von Betäubungsmitteln in der medizinischen Versorgung